[제15호 서식]
진 술 요 지 서
당사자 부(夫) (주민등록번호 - ) 등록기준지
주 소 연 락 처
처(妻) (주민등록번호 - ) 등록기준지
주 소 연 락 처
진술의 요지
1. 당사자 쌍방의 이혼의사 존부 :
2. 당사자 사이에 미성년인 자녀(포태 중인 자 포함)의 존재 여부( ) 및 그 자녀에 대한 양육 및 친권자결정에 대한 협의서( ) 또는 가정법 원의 심판정본 및 확정증명서( ) 확인여부 :
3. 이혼에 관한 안내를 받은 연월일 : 년 월 일
년 월 일
주휴스턴총영사관 영사
진 술 요 지 서 (샘플)
당사자 부(夫) 이 갑 돌 (주민등록번호 670123 - 1234567 ) 등록기준지 서울특별시시 서구 우천동 100번지 주 소 우르바니사시온 꼬비마 만사나엘엘 로떼5,
라몰리나, 리마, 페루 전화 번호 99-918-9164
처(妻) 김 깨 비 (주민등록번호 670102 - 2123456 ) 등록기준지 부산광역시 서구 우천동 100번지
주 소 우르바니사시온 몬떼레이 만사나베 로떼22, 싼따아니따, 리마, 페루
전화 번호 99-686-6289
진술의 요지
1. 당사자 쌍방의 이혼의사 존부
OOO이 이혼의사가 있음을 확인함
2. 당사자 사이에 미성년인 자녀(포태 중인 자 포함)의 존재 여부(○) 및 그 자녀에 대한 양육 및 친권자결정에 대한 협의서(○) 또는 가정법 원의 심판정본 및 확정증명서( ) 확인여부
미성년자녀 2명 있고 양육및친권자결정에 대한 협의서를 제출받음 3. 이혼에 관한 안내를 받은 연월일 : 2017년 7월 19일
