— 214 — 대한고관절학회지제13권제2호
Vol. 13, No. 2, June, 2001
Chiari 골반 절골술
박이윤이수
성균관대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
Chiari 절골술은 1 9 5 0년 오스트리아의 K a r l C h i a r i에 의해 개발된 골반 절골술의 하나로, 1955 년 문헌에 처음 소개되었고, 1974년 C h i a r i는 2 0 0 례의 수술결과를 처음으로 영문잡지에 발표하였다1 ).
Chiari 골반 절골술은 선천성 혹은 후천성 대퇴골 두의 탈구 및 이형성증에 bony coverage를 증가시 키고, 관절중심을 내측으로 전이시킴으로써 대퇴골 두의 안정성을 높이고 통증을 경감시킬수 있는 수술 법으로 많은 저자들에 의해 그 유용성이 보고되고
있다1 ) , 3 ) - 7 ). 이 수술은 일종의 관절낭 성형술( c a p s u-
lar arthroplasty)로 새롭게 형성된 관절지붕밑으 로 관절낭이 접혀 들어가 섬유연골화 함으로서 관절 연골의 역할을 하게된다. 대퇴골두의 내측 전이는 체중 중심의 지렛대를 짧게 함으로써 둔부 외전근의 효율성을 증가시키고, 대퇴골두에 가해지는 관절 압 력(joint pressure)의 총량을 감소시킴으로써 관절 지붕이 넓어지는 효과와 함께 관절의 퇴행성 변화의 속도를 줄이고 통증을 경감시킬수 있다는 생역학적 장점이 다른 골반 절골술보다 우월하다 할 수 있다.
그러나 이 절골술은 일종의 구제수술( s a l v a g e p r o c e d u r e )로 대퇴골두의 변형이 있거나 대퇴골두 와 비구가 조화되지 않는 관절(incongruous joint)
에 시행하는 것이 바람직하며 그 이유는 새롭게 커 버된 비구가 정상적인 초자관절(hyaline cartilage) 로 이루어지지 않기 때문이다.
Chiari 수술은 관절외에서(extraarticular) 시행되 는 수술로 그 수기가 어려우므로 수술수기에 따라 결 과에 많은 영향을 미친다. 수술의 전제조건으로는 적 어도 운동범위상 9 0도 이상의 굴곡이 가능하고, 굴곡 구축이 심하지 않아야 하며, 진성비구(true acetabu- l u m )의 외연이 너무 높지 않아야 성공율이 높다.
이 수술의 단점으로는 진성비구의 경사화( o b l i q- u i t y )가 증가하는 경향으로 인하여 약간의 하지 단 축효과가 생기고, 골반내측으로의 골편 전위로 여성 에게는 정상분만에 장애를 초래할수도 있다7 ).
하지만 이러한 활강 절골술(sliding osteotomy) 은 특히 성인에게 있어 불안정한 관절을 매우 안정 적으로 바꾸어 줌으로써 관절 기능의 향상과 통증 감소에 매우 효율적인 치료법의 하나로 알려져 있으 며, 추후 관절 재건수술시에도 양호한 골양( b o n e s t o c k )을 제공한다는 이점이 있다3 ).
수술이 가능한 연령군은 4 ~ 6세 이후부터 성인까 지로 특별히 연령제한은 없다. 그러나 4 0 ~ 4 5세 이 전에 수술을 시행한 경우에 더 결과가 양호한 것으 로 알려져 있다6 ).
※ 통신저자 : 박 윤 수
서울특별시 강남구 일원동 5 0번지 성균관대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel : 02)3410-3504, Fax : 02)3410-0061 E-mail : yspark@smc.samsung.co.kr
적응증
Chiari 절골술의 적응증으로는 관절이 정상적으로 복원되기 힘든 부조화된 관절(incongruent joint) 로 인공관절을 시행하기에는 너무 어린 경우이며
1) 선천성 고관절 탈구 및 아탈구 환자
2) L e g g - P e r t h e s씨 병 이후에 coxa magna와 동반된 아탈구
3) 소아마비, 뇌성마비등과 동반된 아탈구 4) 비구이형성에 동반된 골관절염 등이 그 적응증
이라 할 수 있다.
그러나 비구의 이형성이 심하여 경사각이 매우 큰 경우, 완전한 탈구등의 경우에는 절골술을 시행하더 라도 그 결과가 좋지 않으므로 비적응증( c o n t r a i n - d i c a t i o n )에 해당된다.
대부분의 환자에서 관찰되는 파행( l i m p )은 주로 Trendelenburg 보행인데 Chiari 절골술 후에도 대부분 지속되는 것이 보통이다.
Delp 등2 )은 생역학적인 분석을 통하여 절골선이 1 0도 이상의 경사각을 보일 때, 특히 외전근의 길이 감소와 함께 근력이 약화되므로 주의를 요한다 하였 다. Matsuno5 ), Graham 등3 )은 경전자 도달법 (transtrochanteric approach)을 이용하면 수술이 용이하며 필요한 경우 대전자부를 원위이전( d i s t a l t r a n s f e r )시켜 수술후 많은 환자에서 파행의 소실을 볼수 있다 하였다.
수술 계획
수술전 철저한 문진과 이학적 검사가 필수적이며 통증이 장시간 보행후 근육피로에 의한 f a t i g u e p a i n인지, 휴식후에도 지속되는 심한 관절통인지 구 분하여야 한다. 이학적 검사는 외전근의 근력평가와 9 0도 이상 굴곡이 가능한지 보아야 하고, 특히 보행 평가를 세심히 하여야 한다. 대부분의 환자에서 보 이는 파행( l i m p i n g )이 Trendelenburg 파행인지 통증성 파행(antalgic limp)인지 구분하는 것이 매 우 중요하다. 통증성 파행은 수술후 소실되는 것이 보통이나 T -파행인 경우 수술후에도 대부분 지속되 기 때문이다. 따라서 Trendelenburg 검사가 양성
인 경우 이것의 원인이 통증 때문인지, 외전근의 근 력약화 현상인지, 또는 관절 불안정성( i n s t a b i l i t y ) 때문인지를 감별하여야 한다.
방사선학적 검사는 보통 골반 전면 사진을 선 자 세로 찍어 평가하고, 특히 비구의 전벽( a n t e r i o r w a l l )을 잘 보기 위하여는 측면 사진이 중요하다.
컴퓨터 단층촬영과 3차원 재구성사진은 수술전 계획 을 세우는데 보조적인 역할로 도움이 된다8 ).
수술수기상 주의점
골반절골술의 시작부분과 각도가 매우 중요한데 관절낭을 침범하지 않는 범위에서 비구의 외연에 가 깝게 절골술을 시작하는 것이 좋으며 약 5 ~ 1 0도의 경사도를 갖고 전진하여야 하며, 측면에서 볼 때 d o m e모양의 절골술이 되어야 3차원적으로 대퇴골두 의 피복( c o v e r a g e )이 좋아질 수 있다. 절골선의 경 사각이 너무 크게 되면 피복정도는 좋아지나, 하지 단축과 T -파행이 수술후 커질 수 있으므로 주의를 요한다. 절골술후 대퇴골두의 내측 전이는 많이 시 킬수록 좋은데 절골부 두께의 거의 100% 가까이 전 위가 되도록 하고 이때 이식골편을 절골부위에 삽입 하여 대퇴골두의 안정도와 절골부의 유합에 도움이 되게 될 수 있다. 절골부를 전이 시킬 때 특히 대퇴 골두 전면의 피복도를 증가시키기 위하여 절골부의 근위 절편을 전.외방으로 잡아당기고, 다리는 외전 시킨 채 후.내방으로 밀어 넣는 것이 중요하다. 절골 부를 전위시킨뒤 대개 2 ~ 3개의 S -핀이나 나사못으 로 고정하는데, 저자의 경우 두개의 cannulated 나 사못으로 고정하게 되면 특별히 수술후 고정이 필요 치 않으며 대개 이틀 후 목발보행을 시작할 수 있다.
수술 결과
Chiari 절골술 후 통증의 소실은 대부분에서 즉시 관찰되며 파행의 소실은 일부환자에서 볼 수 있다.
수술 결과의 특징은 엑스레이 필름에서 보이는 것보 다 훨씬 양호하고, 극적인 점이 있어 많은 저자들이 우수한 결과를 보고하고 있다.
1 9 7 4년 C h i a r i는 2 0 0명의 환자에서 절골술 시행 후 약 3분의 2에서 양호 또는 우수의 결과를 얻었고
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Chiari 골반 절골술
나머지 3분의 1에서도 증상의 호전을 보였다고 보고 하였다1 ). 그 이후에 발표된 많은 저자들의 보고를 요약하였다(Table 1).
저자의 제한적인 경험으로는 1 3례를 2 ~ 5년 추시 한 결과, 평균연령은 3 1 . 9세( 1 8 ~ 4 4세)로 전부 여 자였고 Harris Hip Score는 수술전 평균 6 9점에서 술후 평균 9 3점으로 큰 향상이 있었으며, 3분의 2의 환자에서 파행은 수술후에도 지속되었다. 합병증으 로는 1례에서 이식골편의 전위가 관찰되었으며, 두 개의 cannulated 나사못으로 고정한 결과 술후 이 틀째부터 목발보행이 가능하였고, 6주후에는 전체중 부하로 걸을 수 있었다.
요 약
Chiari 수술은 대퇴골두의 변형이 있거나, 관절의 조화도가 없는( i n c o n g r u e n t )고관절 이형성증에 실 시할 경우에 통증의 감소를 기대할 수 있으며, 특히 4 0세 이전에 시행할 경우에 그 결과가 더 양호하다.
이 수술은 생역학적으로 관절에 가해지는 압력을 줄이고, 추후 인공관절등 재건수술시 관절용적을 넓 히고 골 여유분(bone stock)을 증가 시킴으로서 다 른 절골술에 비하여 그 장점이 있다.
수술결과는 모든 절골술이 그러하듯이 수술수기에 비례하므로 정확한 원칙을 이해하고, 수기를 습득한 후 시행한다면 많은 수의 환자에서 적어도 1 0 ~ 1 5년
간 통증의 완화를 기대할 수 있는 좋은 수술이라 생 각된다.
REFERENCES
11) Chiari K : Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin Orthop, 98:55-71, 1974.
12) Delp SL, Bleck EE, Zajac FE and Bollini G : Biomechanical analysis of the Chiari pelvic osteotomy. Clin Orthop, 254:189-198, 1990.
13) Graham S, Westin GW, Dawson E and Oppenheim W L : The Chiari osteotomy. Clin Orthop, 208:249- 258, 1986.
14) Koyama K, Higuchi F and Inoue A : M o d i f i e d Chiari osteotomy for arthrosis after Perthes’ dis - ease. Acta Orthop Scand, 1998.
15) Matsuno T, Ichioka Y and Kaneda K : Modified Chiari pelvic ostetomy: A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg., 74-A:470-478, 1992.
16) Migaud H, Duquennoy A, Gougeon F and Pasquier G : Outcome of Chiari pelvic osteotomy in adults. Acta Orthop Scan, 1995.
17) Rejholec M, Stryhal F, Rybka V and Popelka S : Chiari osteotomy of the pelvis : A long-term study. J Ped Orthop, 10:21-27, 1990.
18) Vigliani F, Bonaga S and Marin G : Preoperative and postoperative evaluations by means of three- dimensional computed tomography in cases of Chiari osteotomy. Clin Orthop, 266:104-110, 1991.
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Table 1. Result of Chiari Osteotomy
Author Year Cases F-U Result Complication
Chiari 1974 200 >2yrs 2/3 good to excellent 8 nerve palsy
1/3 improved
Graham 1986 58 (av. 40mos) 26 excellent, 28good 2 screw breakage
4 poor 2 wound infection
Calvert 1987 49 av. 14yrs 57% min or no pain
50% sl limp
Rejholec 1990 104 15-25yrs 40% hip pain 1 infection
(av. 18yrs) 41% ROM limit 1 peroneal N. palsy 74% T-sign(+) 2 non-union
Matsuno 1992 100 6-14yrs 78% good to excellent
(av. 9.3yrs)
Migaud 1995 90 2-15yrs 39% pain free 5 nonunion
(av. 6yrs) 42% rare or sl. pain 2 peroneal N. palsy 19% mod or severe pain
Koyama 1998 14 2-12yrs hip score
(av. 6yrs) from 76-to 91
