관혈적 정복술에 의한 소아 상완골 과상부 골절의 치료
김정렬ㆍ이준모ㆍ이주홍ㆍ신필수
전북대학교 의과대학 정형외과학교실, 의과학 연구소
= Abstract =
Treatment of Supracondylar Fractures of the Humerus in Children by Open Reduction
Jung Ryul Kim, M.D., Jun Mo Lee, M.D., Joo Hong Lee, M.D. and Pil Soo Sin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Institute for Medical Sciences, Chonbuk National University, Chonju, Korea
Purpose : To analyze the results of open reduction in displaced supracondylar fractures of the humerus in children, and to propose guidelines for an open approach to supracondylar fractures.
Materials and Methods : Twenty-six children (average age 6.7 years), who had open reduction of severely displaced supracondylar fractures were reviewes retrospectively over a 2- year period (1993 to 1997). Elbow range of motion, carrying angle, and radiographic measurement of the Baumann angle were assessed, then each distal humerus were compared to uninjured side.
Results : At follow-up, the Baumann angle and carrying angle differed by an average of 2 degrees and 4 degrees respectively compared with the unaffected arm. Range of motion was satisfactory in 96% of patients, and there was no significant cubitus varus.
C o n c l u s i o n s : Open reduction of severely displaced supracondylar fractures is a safe and effective procedure, for which orthopedists should lower their threshold, given certain
※통신저자 : 김정렬
전북전주시덕진구금암동 634-18 (561-180) 전북대학병원정형외과학교실
Tel : (0652) 250-1760 Fax : (0652) 271-6538 Vol.12, No.4, November, 1999
서 론
소아의상완골과상부골절은 정확한정복을요하 며 골절이 치유될 때까지 정복을 유지시켜야 한다.
치료에있어서는정복의획득이어렵고, 골절이정복 되었다 하더라도 골편 고정이 불안정하여 재전위가 있을수있고 , 신경및혈관손상 , Volkmann 허혈성구 축, 주관절내반변형, 화골성근염, 주관절의강직등 의 합병증이 나타날 수 있다. 이러한 합병증을 줄이 기위해불필요한조작과반복되는도수정복으로인 하여혈관이나신경에손상을주지않도록즉각적이 고 정확한 도수 정복을 하는 것이 원칙이라 하겠다.
도수정복후경피 K 강선고정술이부정유합의합병 증이적고임상결과도좋은것으로보고되고있지만 도수정복이불가능한경우나도수정복으로만족할 만한결과를얻지못한경우는관혈적정복술을시행 하여정확한정복을얻어야한다. 관혈적정복술역시 감염, 화골성근염, 신경및혈관의손상 , 주관절강직 등의 합병증을 일으킬 수 있지만, 최근 합병증 발생 빈도의감소가많이보고되고 있어관혈적정복술의 적응증에대한영역은넓어지고있다3 , 4 , 7 , 8 , 1 2 , 1 3 , 2 4 ).
이에저자들은심한전위를보인소아상완골과상 부골절을대상으로관혈적정복술에대한임상적결 과를분석해보고관혈적정복술에대한치료지침을 제시하고자한다.
연구대상 및 방법
1 9 9 3년 1월부터 1 9 9 7년 1월까지 소아의 상완골 과 상부 골절로 관혈적 정복술을시행하고 2년 이상추 시 가능한 2 6례를 대상으로 하였다. 골절의 양상은 모두완전전위된 Gartland 분류제 3형이었으며, 관혈 적 정복을요한적응증으로는개방성골절 3례, 도수 정복실패 8례, 신경손상 5례였고, 그외일차적관혈
적정복술을 1 0례에서시행하였으며, 일차적 관혈적 정복술은심한 부종과맥박이촉지되지않은 경우와 pucker sign을 보인 경우에서 시행하였다. 평균 연령 은 6 . 7세였고, 남아가 2 0례, 여아가 6례였으며수상후 수술까지의 기간은평균 4 8 . 5시간이었다. 골절의 양 상은신전형 2 4례, 굴곡형 2례였으며, 신전형에서 골 편의전위는후외방 1 8례, 후내방6례였다. 수상후신 경손상으로는요골신경 손상 3례, 정중신경손상 1 례, 척골신경손상 1례였다. 수술적도달법으로는신 전형골절에서후외방전위를보인 1 7례에서전내측 도달법을시행하였고, 후외방전위를보인1례에서는 전내측도달법으로정확한정복을얻지못하여외측 방도달법을병행하였으며, 신전형후내측전위를보 인 6례에서는 전외측 도달법을 사용하였고, 굴곡형 골절 2례에서는 전내측 도달법을 사용하였다. 도수 정복에 실패한 3례와 일차적 관혈적 정복술을 시행 한 1 0례에서는수술 소견상 1 1례에서는상완근에의 해 정복이 방해되었고, 1례는 전완부 굴곡근의 기시 부에, 나머지 1례는 삼두박근에 의해 골편이 끼워져 정복이방해되었다. 정복후K 강선고정은내측과외 측에서교차한 2개의강선으로고정하였으며, 3례에 서는 2개의 강선 고정으로 불안정하여 외측에 한 개 의 강선 고정을추가하여 3개의 강선 고정을 실시하 였다. 정복의 평가는 전후면 방사선 사진으로 내반, 외반, 내외측 전위 및 각변형을 평가하였고 측면 방 사선 사진을 이용하여 회전 변형과 각변형, 후방 전 위및경사를측정하였다. 연구방법으로는방사선학 적으로 건측과 비교한 B a u m a n n각, 운반각을 분석하 였고, 치료의 결과는 Flynn 등1 0 )의 기준에 의하여 판 정하였다(Table 1).
결 과
정복직후 B a u m a n n각은환측에서2 0°( 1 0 - 2 8°), 건측 appropriate indicators.
Key Words: Humerus, Supracondylar fracture, Open reduction
에서 1 8°( 9 - 2 6°)였고, 최종 추시상 B a u m a n n각은 환측 에서 1 8°( 9 - 2 6°)였다. 운반각은최종추시상환측에서 평균 8°( 0 - 1 5°), 건측에서평균 1 2°( 0 - 1 6°)였으며, 평균 4°의 감소를 보였다. 운반각의 변화는 감소 1 5례, 증 가 4례였고 변화가 없는 경우가 7례였으며, 감소를 보인 1 5례는모두 5°이하의변화를보였고내반변형 은 없었다. 최종 추시상 주관절의 신전은 건측및 환 측에서 평균 - 1 0°, 평균 굴곡은 환측에서 1 4 0°( 1 2 0°- 155), 건측에서 1 4 0°( 1 2 5 - 1 5 5°)였다. 주관절의운동범 위 소실은 1 0°이하 4례, 15°이상 1례였다. Flynn등에 따른치료결과판정상외관성요인 (cosmetic factor)에 의한 분류로우수 2 7례, 양호 1례로전례에서만족스 러운 결과를 얻었으며, 기능적 요인(functional factor) 에 의한분류에서는우수 2 5례, 양호 2례, 불량 1례를 보였다(Table 2). 수상에의한신경손상은 5례로요골 신경손상이 3례, 정중신경손상 1례, 척골신경손상 1 례였으며관혈적정복술시행시수술소견상모두신 경 진탕증( n e u r a p r a x i a )으로 최종 추시상 회복되었으 며영구적신경장애는관찰되지않았다. 도수정복후 심한 부종과 함께 요골 동맥의 맥박이 촉지되지 않
았던 예는 후외방 전위를 보인 신전형의골절에서 1 례가발생하였으며즉시시험탐색술및관혈적정복 을시행하였고시험탐색술결과근위부의골편에상 완동맥이 신연되어 있었으며 골절편 사이에 상완근 이 삽입되어 정복을 방해하고 있어 혈종 제거술 및 감압술을 시행 하였고, 술후 부종 감소와 함께 요골 동맥의맥박을촉지할수있었다. 합병증으로는주관 절강직 1례, 술후창상감염 1례, 표재성핀주위감염 5례가 있었다. 주관절 강직을 보인 1례는 수상후 1 0 일째 관혈적 정복을 시행한 예로 2년 추시상 건측에 비해굴곡제한 2 0°를보였고, 창상감염및표재성핀 주위감염은특별한합병증없이치유되었다.
고찰
소아의상완골과상부골절의치료의목적은볼크 만씨구축이나혈관 및신경손상 , 주관절 강직, 내반 변형등의합병증을예방하고우수한외관상및기능 상의결과를얻는것이다.치료에관하여최근까지많 Table 1. Criteria for Flynn et al
Cosmetic factor: Functional factor:
Results/rating carrying-angle loss(degrees) motiom loss(degrees) Satisfactory
Excellent 0-5 0-5
Good 6-10 6-10
Fair 11-15 11-15
Unsatisfactory
Poor >15 >15
Table 2. Overall results by Flynn’s criteria
Cosmetic factor: Functional factor:
Results/rating carrying-angle loss(degrees) motiom loss(degrees) Satisfactory
Excellent 27 25
Good 1 2
Fair 0 0
Unsatisfactory
Poor 0 1
은 치료방법이 제시되어왔으며, 최근에는 도수정복 및 경피적 K -강선 고정술이 가장 널리 사용되고 있 다. Flynn 등1 0 )은 전위된 상완골 과상부 골절에서 경 피적 핀고정술로 9 8 %의 만족할 만한 결과를 얻었다 고 보고하였고, Nacht 등2 1 )은 도수정복후 경피적 고 정술이전위된상완골과상부골절치료에가장안전 하고 믿을만한 방법이라고 하였고, Pirone 등2 3 )은 전 위된상완골과상부골절에서도수정복후석고고정 법, 골 견인술, 경피적핀고정술, 관혈적정복술로치 료한 예를 분석하여 도수정복후 경피적 핀고정술이 가장우수한결과를얻었다고보고하였다. 그러나도 수정복후 경피적핀고정술은정복및 K -강선고정이 쉽지 않고 정복 정도의 판별이 어려우며 합병증 및 후유증의발생을예측하기힘든경우가많으며, 도수 정복이불가능한경우나도수정복으로만족할만한 결과를얻지못한경우는관혈적정복술을시행하여 정확한 정복을 얻어야한다. 관혈적 정복술 역시 감 염, 화골성근염, 신경및혈관의손상 , 주관절강직등 의 합병증을 일으킬수 있지만, 최근 합병증 발생빈 도의감소가많이보고되고있어관혈적정복술의적 응증에대한영역은넓어지고있다. Godley 등1 4 )은관 혈적 정복술 시행후 신경, 혈관 합병증은 없었으며 1 . 4 %의화골성근염의 발생을보고하였고C a r c a s s o n e 등6 )은 관혈적 정복술 시행후 주된 합병증은 주관절 강직이라고하였고, 특히후방도달법을사용한경우 그빈도가증가됨을보고하였다. 그러나최근보고들 에의하면수술적도달법에의한술후주관절강직의 빈도차이는없는것으로보고되고있다4 , 5 , 1 8 , 2 4 ). 관혈 적정복술후내반주변형의발생은과거에는 33% 이 상의 높은 빈도를 보고하였지만2 , 9 , 1 4 , 2 7 ), 이는 부정확 한 정복에 의한 높은 빈도로 생각되며 최근 발생 빈 도는훨씬감소하고있다. 내반변형의원인에대하여 S m i t h2 5 )는내측경사에의한부정유합이, Ippolito 등1 7 ) 은상완골의원위부성장판의성장이균형을이루지 못하여 비대칭적으로 성장이 일어나기 때문이라고 하였다. 그러나W o r l o c k2 8 )은내측경사가직접적으로 주관절의 내반변형을초래하지않는다고하였다. 내 측 및 외측 전위와 후방 경사는 시간이 경과하면 재 형성이 이루어지나 회전변형의 자연교정에 대해서 는논란이있다. 내측전위와골절의분쇄가내반변형 의 발달에 의미 있다고도하나 내반변형이 상완골의
원위부 성장판의 비대칭적인 성장의 결과라는 것은 확실하지않으며단지성장판자체가손상을받은경 우에만 내반변형의 발달에확실한 뒷받침을 한다1 5 ). 결론적으로 내반변형의 주된 요인으로는 대부분의 저자들이 불완전한 정복과 그로 인한 부정유합이라 는 것은 의견의 일치는 보이고 있으나 , 내측경사나 회전변형 자체가 내반변형과 직접적으로 관련이 되 어 있는지는 아직도 논란의 여지가 있다. 또한 도수 정복시무리한조작의반복은수상시손상을받은골 절면및성장판에더손상을줌으로써내반변형의발 생에 영향을 줄 수 있다. 문 등1 )은 관혈적 정복후에 4 1례중 1 4례에서 어느정도의 내측 경사나 각변형이 관찰되었으며 정확한 정복의 경우 3 . 7 5 %에서, 부정 확한정복의경우 2 8 . 5 %에서내반변형이발생하였다 고 하였다. 따라서 소아의 상완골 과상부 골절의 치 료에있어신속하고정확한해부학적정복을얻고이 를 잘 유지시키는 것을 원칙으로 간주 할 때 약간의 전위골절을 제외하고는 과감히 관혈적 정복을 시행 하는 것도 꺼릴 것은 없다고 생각한다. 수술적 도달 법은원위골편의후외측전위를보이는경우전내측 도달법을사용하여근위골편의끝에정중신경과상 완 동맥의 손상을 직접 확인하였고, 원위 골편의 후 내측 전위를 보이는 경우 근위 골편의 뾰족한 끝 부 분에 요골신경의손상을 직접확인 하면서도달하였 으며, 후외방 전위를 보인 1례에서는 전내측 도달법 으로정확한정복을얻지못하여외측방도달법을병 행하였다. 핀 고정 방법에 대해서는 Herzenberg 등1 6 ) 은내측과외측에서교차하여삽입한경우가가장고 정력이 좋다고 보고하였고, Fowler와 K a s s a b1 1 )는 외 측에서만핀을 삽입하여 8 5 %에서좋은 결과를 발표 하였다. 내측과 외측의 교차 K 강선 고정은 내측 삽 입시주관절의부종으로인해내상과가잘만져지지 않아 척골 신경 손상 가능성이 많은 것이 문제점이 나, 본 저자들은 전례에서 내외측 교차 K 강선 고정 을시행하였으며, 외측에서먼저고정한후내측의 K 강선 삽입시에는 견관절에서 외회전하여 내측 주관 절 부위를 상측으로 위치한후 내상과부위를 확인하 고척골신경부위를피한후고정하므로서, 내측 K 강 선 삽입으로 인한 척골 신경 손상은 발생하지 않았 다. 본 저자들의 예에서 최종 추시상 운반각의 감소 가 1 5례 있었으나 모두 5°이하였고내반변형은 없었
으며, 1례에서 2년 추시상 2 0°의 굴곡제한이있었고, 1례의 창상감염 및 5례의핀 주위 감염은 특별한합 병증없이치유되었다.
결 론
심하게전위된 Gartland 제 3형의 소아의상완골과 상부골절의치료에있어도수정복으로정확한정복 을 얻을 수 없다면, 무리한 도수 정복의 반복보다는 즉시관혈적정복술을통한정확한정복이요할것으 로 사료되며, 또한 심한 전위와 심한 부종이 있다면 수술적도달법을통한혈종을제거를통한급성부종 을감압함으로서볼크만허혈성구축을막을수있을 것으로생각된다. 관혈적정복술은효과적인치료법 으로사료되나, 수술적치료자체가해부학적정복을 얻는것이아니며관혈적도달법을통한정확한정복 을 얻어야 우수한 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료 된다.
R E F E R E N C E S
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