전신질환이 없는 건강한 환자에서 나타난 단독 면화반 1예

pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.12.1898

= 증례보고 =

전신질환이 없는 건강한 환자에서 나타난 단독 면화반 1예

박새미⋅조인환⋅박태관⋅온영훈 순천향대학교 의과대학 부천병원 안과학교실

목적: 전신질환이 없는 건강한 환자에서 나타난 단독 면화반 1예를 보고하고자 한다.

증례요약: 고혈압, 당뇨 등의 특이 병력이 없는 43세 여자환자가 내원 하루 전 발생한 우안의 아래쪽 시야 결손을 주소로 내원하였다.

우안 안저 소견에서 상이측 혈관궁 부위에 면화반이 관찰되었으며 빛간섭단층촬영에서 면화반 부위가 망막신경섬유층내 융기된 고반 사부위로 나타났다. 시야검사에서 면화반보다 넓은 궁상 모양의 시야결손이 발견되었다. 면화반은 전신질환과의 관련성이 높기 때문 에 다양한 전신검사를 시행하였으나 류마티스인자 양성을 제외하고 정상이었다. 내원 2주 후 증상은 호전되었으며, 안저 소견에서도 면화반의 크기가 감소되었다. 내원 6개월 후 면화반은 소실되었으나, 상응하는 위치에 시신경과의 연결이 없는 틈새 모양의 국소망막 신경섬유층결손이 관찰되었다. 내원 1년 후 시신경 및 국소망막신경섬유층결손의 변화는 없었으나 이전의 시야결손은 더 이상 관찰되 지 않았다.

결론: 본 증례는 전신질환과의 관련성이 높은 면화반이 특이 병력이 없는 건강한 환자에서 단독으로 나타나 일정 기간 후 망막신경섬 유층의 영구적인 변화를 남기고 자연적으로 소멸된 경우를 보여준다.

<대한안과학회지 2012;53(12):1898-1903>

￭ 접 수 일: 2012년 4월 25일 ￭ 심사통과일: 2012년 6월 7일

￭ 게재허가일: 2012년 10월 19일

￭ 책 임 저 자: 온 영 훈

경기도 부천시 원미구 조마루로 170 순천향대학교 부천병원 안과

Tel: 032-621-5425, Fax: 032-621-5435 E-mail: [email protected]

면화반(cotton-wool spot)은 세포양소체(cystoid body) 가 망막신경섬유층(retinal nerve fiber layer)내에 축적되 어 나타나는 병변으로 다양한 전신질환과 관련되어 나타난 다.¹ 대표적으로 면화반은 HIV 관련 미세혈관병증에서 나 타나며, 당뇨병 및 고혈압성 망막병증을 포함한 다양한 망 막병증에서 초기 징후로 나타날 수 있다.^2,3 면화반은 종종 망막출혈, 삼출물 또는 부종 등과 같은 다른 망막병증의 특 징들과 함께 나타나지만 면화반 단독으로 발견되는 경우도 있다.^2,4따라서 면화반이 단독으로 발견되면 건강한 사람이 더라도 전신질환의 동반 가능성을 알려주는 매우 중요한 징후일 수 있으므로 반드시 전신질환에 대한 검사가 이루 어져야 한다.^5,6

저자들은 특이 병력이 없는 건강한 환자에서 단독으로 면화반이 발견되었으나, 전신 검사에서 전신질환을 시사하 는 이상 소견이 없었고, 일정 기간 후 자연적으로 소멸되면 서 면화반의 상응하는 위치에 국소망막신경섬유층결손 (localized retinal nerve fiber layer defect)이 발생하는 사 례를 경험하였다. 현재까지 국내에서 전신질환과 관련 없이

나타난 단독 면화반의 자연 경과에 대하여 보고한 적이 없 기에 문헌 고찰과 함께 본 증례를 보고하는 바이다.

증례보고

고혈압, 당뇨 등의 특이 병력이 없는 43세 여자 환자가 내원 하루 전 발생한 우안의 아래쪽 시야 결손을 주소로 내 원하였다. 환자의 생체 징후는 안정적이었으며, 피부나 점 막에 의심스러운 병변 부위는 관찰되지 않았다. 내원 당시 최대교정시력(best corrected visual acuity)은 양안 1.0 이 었으며, 안압은 정상 범위에 있었다. 전안부 소견에서 방수 흐림이나 염증 세포와 같은 특이 소견은 관찰되지 않았다.

양안 안저 소견에서 시신경유두함몰비 증가 또는 시신경유 두테(neuroretinal rim) 두께 감소 등과 같은 시신경의 이 상 소견은보이지 않았으나, 우안 안저에서 상이측 혈관궁 (superotemporal vascular arcade)부위에 면화반으로 보이 는 하나의 백색 반점이 관찰되었고 좌안 안저에서는 상이측 부위에서 시신경과 연결되지 않는 틈새모양의(slit-like)국 소망막신경섬유층결손이 발견되었다(Fig. 1). 형광안저촬 영에서 백색 반점 부위는 초기에 저형광으로 보이다가 주 변으로 약하게 과형광을 동반하였으며, 망막이나 맥락막의 다른 이상 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 자동시야검사 (Humphrey 24-2)에서 좌안은 정상 소견을 보였으나, 백 색 반점 부위보다 넓은 궁상 모양의 시야 결손이 우안에서

A B

Figure 1. Initial fundus photographs

showed the cotton wool spot in the right eye (A) and localized slit-like retinal nerve fiber layer (RNFL) de- fects in the left eye (B). RNFL thick- ness analysis by SD-OCT showed nor- mal range of mean RNFL thickness in both eyes but deflection of RNFL thickness curve at the superior tempo- ral area corresponding to the localized RNFL defect in the left eye was no- ticed (red circle). Static automated perimetry (SAP) of the right eye at the initial visit showed a focal defect which was located posterior to the lo- cation of cotton wool spot (orange cir- cle) and the SAP of left eye was within normal limits.

발견되었다(Fig. 1). 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영(spectral domain optical coherence tomography; SD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA)에서 면화반은 망막신경 섬유층내 융기된 고반사 부위로 나타났다. SD-OCT를 이 용한 망막신경섬유층두께분석(RNFL Thickness analysis)

에서 양안의 평균 망막신경섬유층두께는 정상 범위였으나 좌안 안저 소견에서 나타난 상이측 망막신경섬유층결손에 상응하는 부위는 편향되어있었다(Fig. 1).면화반은 전신질 환과의 관련성이 매우 높기 때문에 혈압, 피검사, 바이러스 와 자가면역항체에 대한 혈청학적 검사들을 포함하여 다양

Figure 2. Fluorescein angiography at the initial visit. In early phase, focal filling defect in the region of the cotton wool

spot was seen and mild hyperfluorescence surrounding the cotton wool spot appeared as time went.

A B C

D E F

Figure 3. Serial fundus photographs and optical coherence tomography (OCT) scans taken at the initial visit, 1 month and

1 year later. A single white spot was seen in the temporal superior arcade (arrow) of the right eye (A). Fundus photograph 1 month later (B) showed a reduced cotton wool spot (arrow). One year later, the spot disappeared and localized slit-like retinal nerve fiber layer defect which did not reach the disc margin was noticed instead (C). OCT linear scan transversing the cotton wool spot showed elevated hyper-reflective area in the inner retina (D). But 1 month later, decreased hyper-re- flective area in the inner retina was noticed (E). The smaller hyper-reflective area in the inner retina was seen, indicative of inner retinal gliosis but almost normal retinal structure was restored 1 year later (F).

한 전신검사를 시행하였다. 피검사 결과에서 Rheumatoid factor가 양성인 것을 제외하고 HIV 항체 검사 음성을 포함

하여 모두 정상 범위로 나타나 급성 염증성 맥락망막염 (acute inflammatory chorioretinitis) 의심 하에 경구용 스

테로이드(prednisolone 40 mg)를 복용하면서 경과관찰하 기로 하였다. 내원 2주 뒤 환자의 증상은 호전되었으며, 안 저 소견에서도 면화반의 크기가 약간 감소되었다. 내원 한 달 뒤 안저 검사에서 면화반의 크기는 상당히 줄어들었고, SD- OCT에서도 망막신경섬유층내 고반사 부위의 크기 및 두께가 감소된 소견을 보였다. 형광안저촬영에서도 감소된 면화반 부위에 상응하게 저형광 부위가 감소되었다. 내원 두 달 뒤 면화반은 안저 검사에서 거의 흔적만 남을 정도로 사라졌으며, SD-OCT에서도 고반사 부위는 더욱 작아져서 거의 정상 망막에 가까운 두께를 회복하였다. 내원 6개월 후 안저 검사에서 면화반은 더 이상 관찰되지 않고 면화반 의 상응하는 위치에 시신경과의 연결이 없는 틈새 모양의 국소망막신경섬유층결손이 관찰되었으나, 시신경의 변화는 동반되지 않았다. 내원 1년 후 시행한 안저 검사에서도 시 신경 및 국소망막신경섬유층결손의 변화가 진행하지는 않 았으나, 시야검사에서 이전의 결손은 더 이상 관찰되지 않 았다(Fig. 3).

고 찰

면화반(cotton-wool spot)은 다양한 전신질환 또는 망 막혈관폐색과 관련된 안저 소견에서 나타나는 병변이다. 면 화반은 망막 소동맥의 폐색에 의해 망막신경섬유층의 국소 적 허혈이 초래되고 이것이 국소적 축삭의 손상 및 축삭형 질의 흐름을 방해하여 축삭형질 잔해들이 축적되어 나타나 는 것으로 알려졌다. 형광안저촬영에서 면화반 부위는 저형 광으로 나타나는 반면 주위 모세혈관들은 보통 확장되어있 거나 미세혈관류 상태를 보여 약한 과형광을 보이게 된다.

조직학적으로 면화반은 세포양소체들(cystoid bodies)의 축적으로 이루어져 있는데, 이는 미토콘드리아와 같은 축삭 조직 세포 소기관들의 증식 또는 퇴화에 의해 신경섬유층 내에 생성된 축삭의 비대이다.^2,4,7,8임상적으로 면화반은 회 색 또는 노란색의 반투명하고 부드러운 경계를 갖는 원형 또는 타원형으로 나타나며, 앞쪽 망막으로부터 많은 신경절 세포축삭이 모이는 시신경 주위나 망망신경섬유층에 혈액 을 공급하는 수많은 혈관들이 위치하는 후극 망막부의 주 된 혈관궁을 따라 나타나게 된다.^2,6,9

면화반은 96% 이상에서 전신 질환과 동반되어 나타나기 때문에 정상 안저에서 면화반이 단독으로 존재하는 경우 전신 질환의 가능성을 배제할 수 없으며 반드시 전신적인 검사가 이루어져야 한다.^2,6Shami and UY⁵는 우안 시력저 하를 주소로 내원한 67세 여자환자의 안저 검사에서 양안 에 면화반이 단독으로 발견되었고, 특이 병력은 없었으나 전신 검사에서 다발성 골수종으로 진단받은 예를 보고하여

정상 안저에서 단독으로 존재하는 면화반이 심각한 전신 질환의 지표가 될 수 있으며, HIV 검사를 포함한 철저한 전 신적인 검사가 이루어져야 함을 강조하였다. 그러나 이와 반대로 Remky and Arend³는 시력저하나 시야 결손을 주소 로 내원하여 시행한 안저 검사에서 면화반이 단독으로 발 견되었으나 전신 검사에서 정상 소견을 보인 4례를 보고하 였는데, 모두 치료 여부에 상관없이 일정 기간 후 증상의 소실과 함께 면화반은 사라졌다.

대부분의 면화반은 증상이 없지만, 면화반과 상응하는 부위의 국소 암점이나 면화반을 지나는 축삭 다발내 신호 전달의 장애로 인한 궁상 암점이 나타날 수 있다. 이러한 시야 결손의 두 가지 형태는 국소 허혈의 다른 결과를 반영 하는 것으로써 면화반 부위의 국소 암점은 면화반 아래 속 망막신경세포의 허혈을 나타내는 반면 궁상 암점은 망막신 경섬유층의 허혈 부위를 통과하는 축삭 다발에서 신호 전 달의 장애를 나타낸다.^3,7,10

임상적으로 면화반은 4-12주 내로 사라지지만 내측 망 막의 영구적인 국소 허혈 부위를 남기거나 신경절 세포, 신 경섬유, 내과립층 및 내망상층의 손실 등을 초래할 수 있 다.^1,9국소 허혈로 인한 신경아교세포의 증식은 빛간섭단층 촬영에서 내측 망막 밀도 및 반사도의 변화를 유발할 수 있 다.⁹ Kozak et al^1,9은 빛간섭단층촬영에서 급성 면화반과 면화반이 사라진 이후 동일 부위의 반사도가 다르다는 것 을 보고하였는데 급성 면화반은 빛간섭단층촬영에서 내측 망막의 고반사도 부위로 나타났으며, 면화반이 사라진 이후 에도 이전 병변 부위는 약하지만 정상 망막보다 높은 반사 도를 보였다. 또한 국소 망막허혈은 장기적으로 면화반 부 위에 기능적 변화뿐만 아니라 영구적인 구조적 변화를 유 발하여 망막신경섬유층 두께의 감소를 초래한다.^7,10-12 Gomez et al¹¹은 평균 7-8년 정도 장기적인 경과 관찰을 통해 면화반은 눈에 보이지 않지만 빛간섭단층촬영 및 레 이저 검안경(scanning laser ophthalmoscope)에서 망막신 경섬유층을 포함한 내측 망막두께가 유의하게 감소하고 외 측 망막이 보상적으로 두꺼워짐을 보고하였다. Chui et al⁷ 은 우안 하이측 시야장애를 주소로 내원하여 시행한 안저 검사에서 면화반이 단독으로 발견되었으나 전신 검사에서 이상이 없는 52세 남자환자를 4년 뒤 추적 관찰하여 우안 에 면화반 부위부터 시작하는 망막신경섬유층결손 및 이에 상응하는 시야 결손이 나타난 것을 발표하였다. 또한, 이전 보고들과 일치하여 망막신경섬유층 두께 감소 및 외층 망 막 두께 증가를 보고하였다. Koh et al¹²도 면화반과 관련하 여 나타난 국소 망막신경섬유층결손을 보고하면서 사상판 (lamina cribrosa)과 후공막구멍(posterior sclera fora- men)의 장애로 나타나는 녹내장의 망막신경섬유층결손과

달리 종말세동맥(terminal arteriole) 또는 세정맥(venule) 의 장애로 결손이 나타나며, 오랜 시간 후에도 결손이 진행 이 없는 것이 특징이라고 하였다. 망막신경섬유층결손이 시 신경과 연결되지 않고 시신경의 진행성 변화가 동반되지 않는 것 또한 다르다고 하였다.

본 증례는 특이 병력이 없는 건강한 중년 여성의 안저 소 견에서 면화반이 단독으로 편측에 나타났으나, 치료 여부에 상관없이 일정 기간 후 자연 소멸된 경우를 보여준다. 피검 사에서 Rheumatoid factor가 양성으로 나와 전신홍반성루 프스, 피부경화증, 결합조직병 등의 가능성을 고려해보아야 하지만, 이들 질환에 합당한 다른 증상들이 없어 배제하였 다. 우안 시야검사에서 궁상 암점이 나타났는데, 이는 면화 반에 의한 시야 결손의 두 번째 형태로 국소 면화반 부위를 통과하는 축삭 다발의 신호 전달의 장애 부위와 일치한 다.^3,7또한 일정기간 경과 후 나타난 시신경과 연결되지 않 는 국소망막신경섬유층 결손은 이전에 있던 면화반에 의한 영구적인 구조 변화로 인해 망막신경섬유층 두께 감소가 초래되어 나타난 것으로 생각한다.^7,10

본 증례에서 볼 수 있듯이 전신질환과 관련없이 면화반 이 단독으로 나타날 수 있으며, 경미한 일시적 증상으로 인 해 실제 임상에서 발견되는 경우가 적을 수 있다. 그러나 건강한 사람에서 단 하나의 면화반이 중요한 전신질환의 신호가 될 수 있으므로 반드시 철저한 전신 검사를 통해 전 신질환의 가능성을 배제하여 한다.

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=ABSTRACT=

A Single Isolated Cotton-Wool Spot not Associated with Systemic Diseases

Sae Mi Park, MD, In Hwan Cho, MD, Tae Kwann Park, MD, PhD, Young Hoon Ohn, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea

Purpose: To present a case of a single isolated cotton-wool spot in a healthy patient.

Case summary: A 43-year-old woman with no systemic disease complained of sudden inferior field defect of the right eye.

On fundoscopic examination of the right eye, a single soft white spot was observed in the superotemporal vascular arcade.

An elevated hyper-reflective area in the inner retina corresponding to a white spot was observed on optical coherence tomography. Automated perimetry revealed an arcuate field defect which was wider than the cotton-wool spot. A complete workup for systemic diseases was within normal range except a positive rheumatoid factor. At the 2-week follow-up, the patient’s subjective symptom improved and the white spot decreased. After 6 months, the cotton-wool spot disappeared and slit-like retinal nerve fiber layer (RNFL) defects corresponding to the location of the cotton-wool spot was noticed. One year later, disc and RNFL defect were unchanged but the previous field defect disappeared.

Conclusions: Isolated cotton-wool spots can occur without serious systemic diseases in healthy patients. A single isolated cotton-wool spot in the present case disappeared spontaneously leaving permanent structural damage on the retina over time.

J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(12):1898-1903

Key Words: Cotton-wool spot, Retinal nerve fiber layer defect, Systemic disease

Address reprint requests to Young Hoon Ohn, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital

#170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea

Tel: 82-32-621-5425, Fax: 82-32-621-5435, E-mail: [email protected]