경미로 접근법

증례6 증례3 증례4

성균관대학교 의과대학, 삼성서울병원 이비인후-두경부 외과학교실

조양선, 이낙준, 최지은

Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea,

Yang-Sun Cho, MD, PhD., Nak Joon Lee, MD, Ji Eun Choi, MD

경미로 접근법

Translabyrinthine Approach

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개 요

경미로 접근법을 전정초종에 대해서 처음 시행한 것은 1911년에 Franciscus Hubertus Quix이 처음인데 이 당시에는 합병증으로 인한 사망률이 매우 높아서 그 후로도 한동안 시행되지 않았다.

그 후 양측으로 볼 수 있는 수술 현미경 및 고속 드릴의 발전에 힘입어 미세 수술이 가능해 졌으며 1964년에 William F. House은 소뇌교 각 (cerebellopontine angle)에 발생한 전정신경초종 50례의 경험

을 발표하였다.

이 접근법은 여러 경측두골 접근법들 중에서 소뇌 교각까지의 경로가 가장 짧으며 소외 및 측두엽의 견인이 없이 소뇌 교각부에 접근할 수 있는 술식이다. 청력을 보존할 수 없다는 단점 이 있으나 소뇌교각부에 바로 접근할 수 있을 뿐 아니라, 안면신경 을 뇌간 (brain stem)부터 경유돌공 (stylomastoid foramen)까지 전장에 걸쳐서 노출 시킬 수 있고 또한 내이 구조를 전체적으로 볼 수 있다는 장점이 있다. 이 방법으로 85-98%에서 종양을 완전 제거 할 수 있으며, 수술 결과는 안면신경 유착 정도와 종양의 크기와 밀 접한 관련이 있다.

이 글에서는 수술적 치료를 중심으로 저자의 술 기, 경험 및 관련 문헌고찰한 내용을 기술하였다.

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적응증

경미로 접근법은 청력을 희생하는 대신 좋은 시야를 가질 수 있기 때문에 술전 청력이 좋지 않은 전정신경초종이 일차적인 적응증이 되며, 전정신경초종 이외에도 뇌수막종, 포피유사낭, 사구종양, 지 방종

등 소뇌교뇌각에 발생하는 다른 종양에 대해서도 이용할 수 있다. 또한 안면신경의 노출이 용이하기 때문에 안면신경의 종양이 나 외상에 의한 손상에 대한 수술 시에도 적합하여, 안면신경 감압 술, 신경 문합술, 신경 이식술 등에 쓰일 수 있다.

J Korean Skull Base Society 9권 1호 : 7~12, 2014

논문 접수일 : 2014년 5월 1일 심사 완료일 : 2014년 5월 25일 주소 : 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원

이비인후과학 교실

135-710 서울시 강남구 일원동 50번지 Tel : 02-3410-3579, 3577

Fax : 02-3410-3879 E-mail : yscho@skku.edu

조양선 MD, PhD

교신저자

종설1 종설2 종설3 증례1 증례2

전정신경초종을 위한 접근법은 종양의 크기와 잔존청력에 따라 경미로 접근법, 후S상정맥 접근법, 중두개와 접근법 등을 선택할 수 있는데 이 중 경미로 접근법은 종양의 크기에 관계 없이 잔존청력이 기능적으로 의미가 없다고 판단되는 경우에 이용한다.

기능적으로 의미 없는 청력 (non-serviceable hearing)의 정의 는 대개 50dB 보다 나쁘고 어음분별력이 50% 미만인 경우를 의미 하지만, 술자에 따라 30dB 보다 나쁘고 어음분별력이 70% 미만인 경우를 지칭할 수도 있다.

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수술 술기

1) 자세 및 절개

경미로 접근법은 전신 마취 하에 시행한다. 안면 신경 감시 장치

를 설치하고, 도뇨관을 삽입하고 하지에 압박 장치를 둘러 깊은정맥 혈전증을 예방하고 절개 한시간 전에 광범위 항생제를 주사한다.

환자를 양와위로 눕힌 후 환측 귀가 위로 오게 하고 머리를 술자 의 반대편으로 돌려 고정한다. 이개 우방과 상방의 머리를 면도하여 제거하고, 좌측 하복부를 소독하여 복부 지방을 채취할 수 있도록 준비한다.

절개는 이개 후부의 고랑에서 4-5cm 뒤, 위로 2-3cm, 밑으로는 유양돌기까지 오도록 C 모양으로 절개하고(Fig. 1), 술 후 뇌척수액 유출을 막기 위하여 피하조직은 비스듬히 절개한다. 이때, 종양이 크다면 후S상정맥 경막의 노출이 더 많이 필요하므로 절개를 더 뒤 로 해야 할 수 있다.

2) 유양동 삭개술

피부 절개 후 연부 조직에도 절개를 시행한다. 골막 피판을 앞쪽 에서 들어올리며 이개와 함께 앞쪽으로 견인하여 유양돌기를 노출 한다. 중두개와 뇌경막, S상 정맥동을 확인한 뒤 얇은 막만 남기고 모든 골부를 제거한다. 유돌구를 열어준 뒤 외측 반고리관을 확인한 다. 유돌침 쪽에서 이복근능 (digastric ridge)을 확인하고 바로 전 방, 내측 방향으로 안면신경의 유돌분절이 경유돌공으로 주행하는 것을 확인한다. 이를 기준으로 외측 반고리관의 외측까지 안면신경 의 해골화 (skletonization)를 시행한다. 안면신경을 확인 한 후 뒤 편의 함기세포를 제거하고 S상 정맥동을 따라 진행하여 경정맥구를 노출한다. 다이아몬드 절삭기를 이용하여 남아있는 중두개와 뇌경 막판과 S상 정맥동 위의 뼈들을 더욱 얇게 한 후 Rongeur를 이용하 여 뼈를 제거 후 경막을 노출한다. 결과적으로 위쪽으로는 중두개와 경막, 전방으로는 안면신경관, 후방으로는 S상 정맥동, 하방으로는 경정맥구의 정점이 노출되어야 한다. 이 과정에서 함기세포는 최대 한 제거하되 제거하지 못하고 개방된 세포는 Bone wax로 철저하게 막아주어야 한다.

3) 미로 절제술

세반고리관을 순서대로 열어주는 데 외측 반고리관부터 시작하여 후반고리관, 공통각, 상반고리관 순으로 개방하여 전정미로의 절제 를 시작한다(Fig. 2).

먼저 외측 반고리관의 위쪽 부분을 앞에서 뒤로 열어준다. 외측 반고리관의 아래 부분은 안면신경의 유돌분절을 보호하는 골 보호 대로 작용하게 된다.

외측 반고리관를 뒤쪽으로 박리하게 되면 후반고리관을 만나게 되고, 여기서 더 진행하게 되면 공통각을 만날 수 있다.

A C-shaped incision line for the translabyrinthine approach.

Fig. 1

An operative view at the beginning of labyrinthectomy.

The semicircular canals are open in order of lateral, posterior, common crus and superior canal.

Fig. 2

공통각에서 내측, 앞쪽으로 진행하다 보면 전정이 있고, 외측, 상 측으로 진행하면 상반고리관이 있다. 공통각을 따라 전정을 앞쪽으 로 넓게 개방하고 모든 반고리관들이 완전히 연결되도록 한다. 상반 고리관을 제거하는 도중에 활밑틈새 동맥 (subarcuate artery)에서 의 출혈은 양극 전기소작기나 bone wax, 혹은 다이아몬드 절삭기 로 지혈을 시행한다.

다음, 각 반고리관의 팽대부를 개방한다. 이 때 외측 반고리관의 팽대부와 상반고리관의 팽대부의 앞쪽은 남겨둠으로써 안면신경의 미로분절과 고실 분절을 보호할 수 있다. 상반 고리관의 팽대부는 상전정신경, 후반고리관의 팽대부는 하전정신경을 찾을 수 있는 지 표가 되며 각각은 내이도 상하부의 경계 지표가 된다.

전정이 열리면 전정의 바닥에는 내이도가 있고 상부에는 안면신 경이 위치함을 확인할 수 있다. 이때부터 외측은 드릴이 닿지 않도 록 주의함으로써 안면신경을 보호할 수 있다.

미로절제술이 완료되면 내이도 절삭에 앞서 내이도 방향을 잡는 것이 필요한데 구멍 (porus)에서 바닥 (fundus)까지 내이도는 외이 도와 평행하게 위치 한다는 개념이 도움이 된다.

4) 내이도 노출

절삭은 외이도와 평행하게 내측에서 외측 방향으로 시행한다. 상 반고리관의 팽대부가 바닥에서 내이도의 위쪽 경계의 지표로 이용 된다. 경정맥구와 내이도 사이의 함기동을 제거함으로써 내이도의 아래쪽 경계를 확인할 수 있다. 이 도중에 와우도수관을 확인할 수 도 있는데, 그 바로 밑에 설인신경이 있을 수 있으므로 그 이상 전방 으로 나가지는 않는다. 내이도를 감싸고 있는 상, 하, 외측의 모든 골 조직을 넓게 제거하여 내이도를 약 270도 정도 개방한다. 내이도가 충분히 개방되면 구멍 (porus)의 뼈를 완전히 제거하여 내이도 경막

을 노출 시킨다(Fig. 3A).

5) 안면신경의 확인

내이도의 외측에서 가로능선을 확인하는 데 이는 상전정신경과 하전정신경을 위아래로 구분하는 구조이다. 하전정신경을 hook을 이용하여 바닥으로부터 떼어낸다. 그리고 상팽대부신경 역시 90도 hook을 이용하여 후방으로 내이도로부터 박리하여 상팽대부신경과 안면신경을 구분하는 수직능을 확인한다. Hook를 내측으로 밀어 넣 어서 상전정신경과 그 앞쪽으로 진행하는 안면신경 사이의 공간을 확보한 후 상팽대부신경을 외측후방으로 젖히면 안면신경이 시야에 확보된다(Fig. 3B).

6) 종양 절제

내이도가 충분히 개방되어 뇌경막이 완전히 노출되면 뇌경막을 절개하여 상방으로는 상추체정맥동을 따라, 하방으로는 S상 정맥동 을 따라 넓게 개방한다. 이때 절개 넓이는 내부의 종양의 크기를 충 분히 관찰 할 수 있어야 하며 경막의 내측과 외측에 존재하는 혈관 이 다치지 않도록 주의한다. 뇌척수액이 충분히 분출될 때까지 기다 린 후 종양과 지주막, 상, 하전정신경 및 종양의 기원을 확인한 뒤 견 인자를 넣어 종양을 분리한다.

상전정신경 전방의 안면신경을 확인하면서 현미경하에서 종양을 박리하여 절제를 시행하는데, 종양에 의해 안면신경이 전방, 상방으 로 전위되는 경우가 흔하므로, 안면신경을 손상하지 않도록 주의한 다. 내이도 내로 주행하는 안면신경은 내이도를 충분히 열어 상, 하 전정신경을 확인하고 상전정신경과 안면신경 사이의 수직능을 확인 하면 안전하게 분리할 수 있으며, 두 신경 사이는 비교적 용이하게 박리가 가능하다. 전정신경을 종양이 기원한 외측에서 절단한 후 안

A. The dura of the internal auditory canal (IAC) was completely exposed.

B. After exposure of IAC, the superior vestibular nerve was reflected from the Bill’s bar and the facial nerve was exposed at superolateral end of the IAC (dotted structure).

C. A view of IAC after gross total removal of the tumor.

A B C

Fig. 3

면신경의 기계적 손상을 피하면서 내측으로 박리하여 종양을 완전 히 제거한다(Fig. 3C). 종양 제거 시 소뇌를 과도하게 견인하거나 뇌 혈관을 손상하지 않도록 주의해야 하는데, 특히 전하소뇌동맥은 안 면신경과 전정와우신경의 사이나 주변에 인접하여 주행하는 경우가 많으므로 세심한 주의를 요한다. 종양의 크기가 큰 경우에는 레이저 기화를 시행하거나, CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Ablator, Valleylab, Boulder, CO)를 사용하여 흡입함으로써 종양 의 크기를 축소시킨 후에 종양의 절제를 시행한다.

7) 종양제거 후 정리

종양을 제거한 후에는 최대한으로 뇌경막을 봉합하고 유돌동구와 전정은 미리 채취한 골막 및 근육 조각으로 막아 뇌척수액이 중이강 으로 흘러들어가지 않도록 한다. 또한 유양 돌기 절제 공간은 복부 지방을 이용하여 폐쇄하고(Fig. 4) 근골막 피판을 단단히 봉합하여 복부지방이 충분히 눌려지도록 한다. 뇌막의 결손이 큰 경우에는 대 퇴근막을 이용하여 경막 결손부위에 봉합하여 뇌척수액 유출을 막 는 방법이 소개되었고, 이 술식을 이용하여 뇌척수액 유출을 줄일 수 있다고 하였다.

그 후 피하층, 피부의 순서대로 봉합하며, 술 후 뇌척수액 유출을 막기 위하여 배액관은 유치하지 않고 압박 드레싱 을 시행하고 수술을 종료한다.

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수술 후 관리

종양의 크기 및 수술의 범위 등에 의해 달라질 수 있으나 기본적 으로 수술이 끝나면 바로 기관 발관을 시행할 수 있다. 술 후 환자가 협조가 되는 즉시 안면신경에 대한 평가를 시행하도록 한다. 저자의 기관에서는 수술 당일은 중환자실에서 매시간 신경학적 검진을 포

함하여 활력징후에 대한 모니터링을 시행한다. 수술 다음날 뇌 컴퓨 터 단층 촬영을 시행하여 뇌출혈 등이 없는지 확인 하고, 이상이 없 으면 일반병실에서 관리한다.

압박 붕대는 5일 후에 제거하며, 복부 지방을 채취한 곳에 대해서 는 모래 주머니를 대고 복대로 압박을 해놓는다.

기본적으로 요추 배액관은 사용하지 않으며 수술 후 뇌척수액 유 출이 의심되면 거치시킬 수 있다. 요추 배액관이 있으면 두개뇌압의 조절이 용이하며 혹시 있을지 모를 뇌막염 등에 대한 검사를 보다 간편하게 시행할 수 있으나 그 동안 환자가 누워있어야 한다는 단점 이 있다. 대개 거치 후 5일 째에 clamping 을 시행하여 수술 부위가 붓는 등의 뇌척수액 누출 소견이 없는 지 확인한고 제거한다.

압박붕대 제거 후 어지럼증이 없다면 도뇨관을 제거하고 보행을 시작하게 하고, 일반적으로 수술 후 1주일 째에 퇴원한다.

수술 후 안면 마비가 생긴 경우에는 특히 눈에 대한 관리가 중요 하다. 인공 눈물을 두 시간 마다 넣도록 하고 자기 전에는 안연고를 넣어 준다. 비닐 랩을 이용해서 습기를 유지해 주는 것이 좋으며 퇴 원 후에는 Moisture chamber 나 비슷한 형태의 안경을 사용하도록 교육한다. 또한 입원 중에 안과 의사에게 협진을 요청하여 검진을 시행하는 것이 좋다.

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합병증

발생 가능한 합병증은 난청, 안면신경 마비, 출혈, 뇌척수액 누출, 뇌수막염 등이 있을 수 있고, 드물게는 사망하는 경우도 보고된 바 있다. 수술의 결과로 청력이 없어지지만 일반적으로 중두개와 접근 법이나 후S상정맥동 접근법과 비교하여 안면신경 기능 손상은 유의 하게 적다. 또 뇌척수액 누출은 후S상정맥동 접근법보다는 적고 사 망률에 있어서는 접근법에 따른 차이는 보이지 않았다.

1) 안면마비

수술 도중 안면 신경에 대한 당김이나 둔상, 전기 소작에 의해 간 접적인 열 손상, 절개 등에 의해 발생할 수 있으며, 종양의 크기가 클 수록 발생률이 늘어난다. 종양이 3cm 미만인 경우에는 대략 10%정 도에서 발생할 수 있고 3cm 이 넘어가는 경우에는 거의 40%가까지 발생하는 것으로 알려져 있는데,

수술 도중 안면신경에 대한 모니 터링을 시행함으로써 그 발생률을 줄일 수 있다. 안면신경이 끊어진 경우는 대이개 신경을 이용하여 문합술을 시도해 볼 수 있고 대이개 신경외에도 비복 신경을 이용한 문합술을 시행 할 수 있는데 비복신 경을 이용한 경우에 더 좋은 결과를 보였다는 보고도 있다.

The mastoid cavity was firmly obliterated with the abdominal fat.

Fig. 4

수술 후 안면 신경 마비가 발생할 확률을 예측할 수 있는 인자로는 종양의 크기가 가장 중요하다. 경미로 접근법으로 수술한 1,244명의 결과를 정리한 Springborg 등의 연구에서는 70.3%에서 H-B grade

Ⅰ-Ⅱ의 결과를 보였는데, 내이도 내 종양은 92.3%, 25mm 이하의 종양에서는 82% 그리고 25mm를 초과하는 종양에서는 55.6%에서 우수한 안면신경 결과를 얻을 수 있었다.

저자들은 삼성서울병원에 서 1997년 3월부터 2013년 12월까지 전정신경초종으로 진단받고 경 미로 접근법으로 전정신경초종 제거수술을 받은 환자 91명 중 외래 에서 1년 이상 경과 추적 관찰이 가능하거나 그 기간 내에 정상 안면 신경 기능을 보인 82명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이 중 술 전 안면신경 기능이 정상이었으며 수술기록상에서 전절제 (gross total removal)를 시도하고 육안적으로 확인된 경우만을 포함하여 최종적으로 81명을 대상으로 안면신경 결과를 분석하였다.

수술 후 1년째에 H-B grade Ⅰ-Ⅱ의 좋은 결과를 보이는 환자는 66명 (81.5%)였다. 종양의 크기에 따른 술 후 안면신경 결과를 분석 하였을 때 종양의 크기를 10mm 이하와 초과인 두 군으로 나누어 수 술 직후 House-Brackmann (H-B) grade I-III인 경우와 IV이상 인 경우를 분석할 때 두 군간에 유의한 차이가 있었으며, 수술 후 1 년 째 H-B grade I-II인 경우와 III이상인 경우로 분석을 해보아도 두 군간에 유의한 차이가 있었다(Table 1). 또한 종양의 크기를

small (≤ 10mm) 그리고 Medium (≤ 25mm)로 나누어서 Linear by Linear association test로 분석하였을 때에도 수술직후 및 1년 째 종양의 크기와 연관이 있었다(Table 2).

종양의 크기가 동일한 경우에는 종양이 얼마나 안면신경에 인접 해 있는가가 이후 마비와 연관이 있다.

또한 본원 경험에 따르면 경미로 접근 중 발견된 안면신경초종인 경우 안면신경임을 확인하 는 과정에서의 손상으로 안면신경의 예후가 더 좋지 않은 것으로 보 인다.

2) 출혈

수술의 초기 단계에서 S상 정맥동에 의한 출혈이 발생할 수 있다.

작은 찢김에 의한 출혈인 경우에는 다이아몬드 절삭기를 이용하여 막을 수 있지만, 크기가 큰 찢김에 대해서는 보다 큰 지혈제 등으로 압박을 가하여 출혈을 조절한다. 이런 경우에는 이후에 동측의 정맥 혈류의 이상을 초래할 수 있다.

상추체정맥동의 출혈은 대개는 국소 지혈제로 조절이 가능하고, 경정맥구에서의 출혈은 S상 정맥동에서의 출혈과 유사하게 조절하 면 된다.

수술 중에 발생하는 출혈을 무시하고 종료하게 되면 종종 소뇌교 뇌각의 혈종을 만들게 되고 이는 두개내압 혹은 뇌간의 압력을 올

Immediate H-B grade I-III 30 31

p=0.022

H-B grade IV-VI 4 16

1 year 1 year H-B grade I-II 33 33

p=0.002

1 year H-B grade III-VI 1 14

Total 34 47

≤1cm >1cm P value

Table 1. Tumor size and facial nerve outcome (immediate post-operative, and 1 year after surgery (n=81))

H-B grade; House-Brackmann grade

Immediate H-B grade I-III 30 21 8 2

H-B grade IV-VI 4 7 6 3

P<0.05*

1 year H-B grade I-II 33 22 10 1

H-B grade III-VI 1 6 4 4

P<0.05*

Total 34 28 14 5

IC and small medium large Extra-large

Table 2. Tumor size and number of patients who achieved H-B grade I-II immediate postoperatively and at 1 year after the surgery (n=81)

IC; Intracanalicular, H-B grade; House-Brackmann grade. * Linear by Linear association test

려 치명적인 합병증을 초래할 수 있다. 환자의 의식이 흐려지거나 동공이 확장되면 반드시 소뇌교뇌각의 혈종을 의심해야 한다. 환자 의 활력징후가 흔들린다면 바로 절개선을 따라 열고 혈종을 제거하 거나 또는 컴퓨터 단층 촬영을 통해 확인 후 수술장에서 처치를 시 행한다.

3) 뇌척수액 누출

지난 수십년간 경미로 접근법을 이용한 수술 후의 뇌척수액 발생 률은 꾸준히 줄어들어서 1% 미만으로 보고되기도 한다.

뇌척수액 누출이 의심이 되면 먼저 요추 배액관을 3-5일간 거치 하고 두개내압을 낮추기 위한 보존적인 치료를 시행한다. 이후에도 지속이 되거나 양이 많을 경우에는 다시 절개선을 열고 누출이 있는 부위를 찾아내서 막아줘야 한다.

4) 뇌수막염

뇌척수액 누출이 줄어듦에 따라 뇌수막염 발생률도 줄어들어 최 근에는 0-10% 가량으로 보고되고 있다.

술 후 환자가 고열과 경부경직, 두통을 호소할 경우 두부 컴퓨터 단층 촬영과 요추 천자를 시행한다. 뇌수막염이 강력히 의심되는 경 우 즉시 혈액뇌장벽을 통과 할 수 있는 정맥 주사 항생제를 사용한 다. 초기에 염증을 조절하기 위해 스테로이드를 사용할 수도 있다.

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수술 후 삶의 질

작은 크기의 전정신경초종 환자에서 경미로 접근법 (n=18)과 방 사선 치료 (n=22)를 받은 후 Glascow Benefit Inventory (GBI)를 이용하여 삶의 질을 비교한 저자의 연구

에서는 치료 후 청력과 GBI의 신체점수의 연관성이 있었으나 (p=0.029) 두 군 사이에는 각 항목의 점수에서 차이가 없었다.

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요 약

경미로 접근법은 비교적 좋은 시야를 제공하므로 상대적으로 큰 종양의 제거에 유리하고 전정신경초종 뿐만 아니라 다른 소뇌교각 부의 종양에서 안면신경을 전장에 걸쳐 확인할 수 있기 때문에 안면 신경 보존에 유리하다. 합병증으로 이전에는 뇌척수액 누출 및 이로 인한 감염 등이 문제가 될 수 있었으나 최근 수술 술기의 발달로 획 기적으로 줄어들었다.

따라서 경미로 접근은 기능적으로 보존할 잔존청력이 없는 소뇌

교각부의 종양에서 종양의 크기에 관계 없이 우선적으로 고려해 볼 수 있는 수술적 방법이다.

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