혈액투석 중인 만성 신부전 환자에서

(1)

대한소화기학회지 1999;33:78 - 89

1)

접수: 1998년 5월 18일, 승인: 1998년 7월 25일

연락처: 이준혁, 135-710, 서울시 강남구 일원동 50번지, 삼성서울병원 소화기내과 Tel: (02) 3410-3408, 3409, Fax: (02) 3410-3849

※ 본 연구는 성균관대학교 의과대학 임상연구비 지원으로 이루어진 것임.

혈액투석 중인 만성 신부전 환자에서 G 형 간염 바이러스의 감염률 및 임상적 의의

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실, 서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소*

이준혁・고광철・백승운・이종철・최규완 이윤하・김윤구・오하영・이효석*・김정룡*

P r e v a le n c e a n d Cl i n i c a l S i g n i fi c a n c e o f H e p a t i t i s G Vi r u s In fe c t i o n i n P a t i e n t s w i t h Ch r o n i c R e n a l F a i l u r e

U n d e r g o i n g H e m o d i a ly s i s

J o on Hy o e k Le e , M.D., Kw a n g Ch e o l Ko h , M.D., S e u n g Wo on P a i k , M.D., J on g Ch u l Rh e e , M.D., Ky oo Wa n Ch o i, M.D., Yu n Ha Le e , M.D.,

Yu n Gu Ki m , M.D., H a Yu n g Oh , M.D., H y o -S u k Le e , M.D.*

a n d Ch u n g Yo n g Kim , M.D.*

Department of Medicine, Sung Kyun Kwan University College of Medicine, Samsung Medical Center; Department of Internal Medicine and Liver Research Institute,

Seoul National University College of Medicine*, Seoul, Korea

Background/Aims: We aimed to elucidate the prevalence and risk factors of HGV infection in

patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis, and to define the potential etiologic-role of HGV in the development of chronic liver disease. Methods: One-hundred and seventy-eigh patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis were included. After extraction of RNA from serum, reverse transcription polymerase chain reaction was performed using the primers from the NS5a region. The PCR products were analyzed by liquid hybridization. Results: The prevalence was 9.0% (16/178). The prevalence rates were not statistically different according to the presence (8.5%) or abscence (10.8%) of past history of blood transfusion, patient' s age or maintenance duration of hemodialysis (p>0.05). Anti-HBc-positive patients (12.4%, 16/129) showed significantly higher prevalence rate (p=0.01) of HGV infection than anti-HBc-negative patients (0%, 0/49). Twelve of the 14 HGV positive patients without co-infection showed persistently normal ALT level during a year of follow-up. Conclusions: The prevalence of HGV in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis is significantly higher than that of volunteer blood donors. HGV may share the route of transmission with adulthood HBV infection. The etiologic-role of HGV in the

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이준혁 외 9인. 만성 신부전 환자에서의 HGV 감염률 79

서 론

우리 나라의 만성 간질환의 원인으로는 B형 간염 바이러스(이하 HBV)가 약 70%로서 대다수를 차지 하고 있고, 약 10-20%는 C형 간염 바이러스(이하 HCV)에 의한 것이며, 나머지 약 10-20%는 그 원인 이 밝혀지지 않고 있는 비B비C 간질환인 것으로 알 려져 있다.1 1980년대에 HBV에 대한 백신이 개발되 어 일반 대중에 공급됨으로써 소아 연령에서의 HBV 보유율이 1981년의 7.3%에서 1994년의 3.8%

로 감소 추세를 보이고 있으므로,2 HCV 감염과 비B 비C 간질환의 중요성이 상대적으로 부각되고 있다 고 할 수 있다.

최근, 비B비C 간염 바이러스의 존재를 찾기 위한 많은 노력이 있던 중, 원인 불명의 만성 간염을 가진 한 환자의 혈청(PNF2161)에서 면역선별법(immu- noscreening method)를 이용하여 새로운 RNA 바이 러스가 cloning되었고 G형 간염 바이러스(이하 HGV)라고 명명되었다.3 HGV는 국내외로 비B비C 간염의 3-23%에서 감염이 증명되고 있으나3-9 HGV 가 간염의 원인 바이러스인가에 대해서는 의문점이 제시되고 있는 것이 사실이다.10,11 그러나, HGV의 감염이 발견된 후 수개월에 걸쳐서 HGV 바이러스 혈증과 함께 ALT (alanine aminotransferase)의 상승 을 관찰할 수 있는 급성 간염이 발생한 증례들이 보 고되어 있고,3 만성적인 alkaline phosphatase와 gamma-GT의 상승과 조직학적으로 비특이적인 소담도 의 염증 소견을 보인 환자군에서 HGV의 감염 빈도 가 높다는 보고가 있는 등,12 간염의 발생에 있어서 HGV의 역할을 완전히 부인할 수도 없으므로 HGV 감염의 정확한 임상적 역할을 밝히는 것은 매우 중 요한 문제라고 할 수 있겠다.

HGV의 주요 감염 경로는 수혈이나 정맥 약물 남

용(intravenous drug abuse)과 같은 비경구적 경로인 것으로 알려져 있다.3 만성 신부전 환자들은 요독증 으로 인하여 면역 상태가 전반적으로 저하되어 있으 며,13,14 빈혈로 인한 반복적인 수혈을 받는 경우가 많다. 특히 지속적으로 혈액투석을 받고 있는 환자 들의 경우, 반복적인 혈관 천자로 인하여 체액 및 혈 액의 누출이 자주 일어나는 등 혈액투석실내에서 여 러 가지 비경구적 위험 요소에 노출되어 있기 때문 에 바이러스성 간염에 걸릴 확률이 높은 것으로 알 려져 있다.15

혈액투석을 받는 만성 신부전 환자군에서의 HGV 감염은 지역에 따라 3.1-55.0%의 감염률을 보 여,3,16-20 지역의 특성에 따라 상당한 차이를 보이는 것으로 알려져 있으나, 우리 나라에서 혈액투석을 받고 있는 만성 신부전 환자군에서의 HGV 감염률 은 아직 밝혀져 있지 않다. 이에 본 연구자 등은 혈 액 투석을 받는 만성 신부전 환자군에서의 HGV 감 염률을 조사하고, HGV 감염의 위험 인자들을 밝히 며, HGV에 감염된 만성 신부전 환자들의 임상적 경 과를 조사하여 HGV의 만성 간질환에 대한 원인적 역할에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

대상은 1996년 9월 1일에서 1997년 6월 30일까지 의 기간에 삼성의료원 혈액투석실에서 1개월 이상 혈액투석을 받고 있거나 혈액투석을 받았던 경력이 있는 178예의 만성 신부전 환자들이었다. 대상 환자 들의 평균 연령은 53.7세(18-82세)이었고, 남자가 111명, 여자가 67명이었다. 대상 환자들의 특성은 Table 1과 같다.

모든 예에서 HBV의 혈청학적 표지자인 HBsAg, anti-HBc, anti-HBs는 상품화된 방사면역법 kit(각각 development of chronic liver disease may be considerably poor. (Kor J Gastroenterol 1999;33:78

- 89)

Key Words: Hepatitis G virus, Chronic renal failure, Hemodialysis, Reverse transcription poly

merase chain reaction, Prevalence

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80 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 1, 1999

AUSRIA II, CORAB, AUSAB, Abbott Labaratories, North Chicago, IL, USA)를 사용하여 측정하였으며, anti-HCV는 상품화된 3세대 효소면역법(enzyme- linked-immunosorbent assay) kit (Lucky HCD 3.0, Lucky Pharmaceutical Division, Daeduk, Korea)를 이 용하여 측정하였다.

모든 예에서 투석의 기간, 간질환의 과거력, 수혈, 최근에 사용한 간독성 약물, 정맥 약물 남용 등에 관 한 자세한 병력을 얻었으며 병록을 검토하여 간질환 의 유무를 확인하였다. 또한, 최근 1년간의 간기능 검사에서 변화를 면밀히 검토하였다.

2. 방 법

1) H G V RNA 의 역전사 중합효소 연쇄반응(r e- v e r s e t r a n s c r ipt ion poly m e r a s e c ha in r e a c t ion , RT - P CR)

모든 대상 환자의 혈액을 수차례에 걸쳐 일괄적 으로 채취하여 혈청을 무균적으로 분리하고 -70℃에 서 보관한 후 실험시 37℃에서 빠르게 녹여서 사용 하였다. RNA의 분리는 140 μl의 혈청으로 상품화된 HCV RNA Isolation Kit (Qiagen GmbH, Hilden, Germany)를 이용하여 제조자의 프로토콜에 따라 시 행하였다. RT-PCR에 이용된 감각 시발체(sense primer, 420-70-1-77F)는 NS5a의 77-101번째 뉴클레오 티드 서열(5' -CTCTTTGTGGTAGTAGCCGAGAGAT- 3' ), 반감각 시발체(anti-sense primer, 470-20-1- 211R)는 211-188번째 서열(5' -CGAATGAGTCAGA- GGACGGGGTAT-3' ), 보합결합에 사용된 소식자 (probe)는 152-172번째 서열(5' -TCGGTTACTGA-

GAGCAGCTCAGATGAG-3' )을 이용하였다.

역전사 반응은 10 μl의 RNA 수용액을 4.8 μl RNase-free water (Promega, Madison, WI, USA), 3 μl 10X PCR buffer II (500 mM KCl, 10 mM Tris- HCl, pH 8.3; Perkin-Elmer-Cetus, Norwalk, CT, USA), 7 μl 25 mM MgCl2 (Perkin-Elmer-Cetus, Norwalk, CT, USA), 1.5 μl 20 mM dNTP (Phar- macia Biotech, Uppsala, Sweeden), 1.5 μl 0.1 M dithiothreitol (Gibco/BRL, Gaithersburg, MD, USA), 1.5 μl 100 mM random hexamer primer (Promega, Madison, WI, USA), 0.5 μl 40 U/μl rRNAsin (recombinant ribonuclease inhibitor; Promega, Ma- dison, WI, USA), 및 0.2 μl 200 U/μl Moloney Murine Leukemia Virus Reverse Transcriptase (Gibco/BRL, Gaithersburg, MD, USA)와 섞어서 30 μl의 반응 혼합물을 만들고 실온에서 10분, 42℃에 서 15분 반응시켰고 99℃에서 5분간 효소를 비활성 화시킨 후 4℃에서 빠르게 냉각시켜서 complemen- tary DNA (cDNA)를 만들었다. 중합효소 연쇄반응 을 위하여 7 μl 10X PCR buffer II (Perkin- Elmer-Cetus Co., Norwalk, CT, USA), 각각 1 μl의 100 μM 470-20-1 77F 및 470-20-1 211R, 5U Taq polymerase (Amlplitaq; Perkin-Elmer-Cetus Co.;

Norwalk, CT, USA) 및 60 μl 멸균 3차 증류수를 섞 어서 70 μl의 PCR master mix를 만들었다. cDNA를 80℃로 데운 후 PCR master mix를 첨가하였고 94℃

에서 1분간 초기 변성(initial denaturation)을 시킨 후 94℃에서 15초, 55℃에서 30초, 55℃에서 30초씩 45 cycle을 실시하였으며 72℃에서 10시간 반응시켰다.

PCR 생성물은 3% 한천겔(agarose gel)에서 전기 영동을 하여 135 bp의 증폭 밴드의 유무를 확인하였 으며, 3% 한천겔 전기영동에 나타난 여러 종류의 비 특이적인 증폭 밴드들 중에 HGV-RNA의 증폭 산물 이 존재함을 내부의 소식자를 이용한 액체 보합결합 (liquid hybridization)으로 확인하였다. 먼저 100 μg/l 의 소식자 0.5 μl를 2.5 μl 10 mCi/mL 32P-ATP (Amersham, USA), 5 μl T4 polynucleotide kinase buffer (Promega, Madison, WI, USA), 1.5 μl의 10 U/μl T4 polynucleotide kinase (Promega, Madison, WI, USA) 및 40.5 μl의 3차 멸균 증류수에 섞어서 Table 1. Demography of the Subjects (n=178)

Mean age (year)

Median duration of HD (months) History of transfusion

Underlying liver disease Chronic hepatitis B Chronic hepatitis C Cryptogenic liver cirrhosis Budd-Chiari syndrome

53.7 (18-82)*

17.5 (1-162)*

141 (79.2%) 25 (14.0%) 13 ( 7.3%) 9 ( 5.1%) 2 ( 1.1%) 1 ( 0..6%)

*, The range; HD, hemodialysis.

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Lee et al. Prevalence of HGV Infection in Patients with Chronic Renal Failure 81

37℃에서 30분간 반응시킨 후 G-25 sephadex column (Boeringer Mannheim GmbH, Mannheim, Germany)을 이용하여 정제하였다. 동위원소가 부착 된 소식자를 106 cpm/3 μl가 되도록 멸균 3차 증류 수로 희석한 후 3 μl 0.15 M NaCl과 3 μl 5X gel loading dye (40% sucrose, 0.25% bromophenol blue) 에 섞었고 10 μl의 PCR 생성물과 함께 95℃에서 5 분, 55℃에서 15분간 보합결합시켰다.

보합결합 생성물의 분리는 10% nondenaturing polyacrylamide gel을 이용하여 전기영동하였고 Ko- dak XAR-5 film (Eastman Kodak., Rochester, NY, USA)과 2장의 intensifying screen을 이용하여 4℃에 서 12시간 이상 자가방사기록(autoradiography)을 실 시하여 특이 밴드의 유무를 관찰하였다.

2) 자료 처리 및 분석

유병률은 백분율과 95% 신뢰 구간(confidence interval; 이하 95% C.I.로 함)으로 표시하였다. 평균 검사치의 차이는 Student' s t-test로 검정하였고, 각 군간의 유병률의 차이는 χ2 검정으로 비교하였다.

통계적 유의성은 p값이 0.05 미만인 경우에 인정하 였다.

결 과

1. 양성 대조군을 이용한 H GV RT - P CR의 검출한계 결정

HGV의 470-20-1 부위의 양성 대조 RNA (106 copies/μl)를 10배씩 순차적으로 희석하여 핵산 추출 과정과 RT-PCR을 거쳐 한천겔 전기영동과 액체 보 합결합 분석에서 각각 검출 한계를 결정하였다. 3%

한천겔 전기영동과 액체 보합결합 분석에서 모두 102 copies/100 μl reaction로 희석하였을 때까지 135 bp의 증폭 밴드를 관찰할 수 있었다(Fig. 1).

2. HGV 감염률 및 HGV 감염 환자들의 임상적 특성

대상 환자 178명 중 16명에서 HGV가 양성이어서 HGV감염률은 9.0% (95% C.I.; 4.8-13.2%)이었다.

HGV 양성인 환자의 평균 연령은 52.7세(36-70세)이 었고 남자가 12예(75.0%), 여자가 4예(25.0%)이었 다. 중앙 혈액투석 기간은 24.5개월(2-91개월)이었 다. HGV 양성인 환자들의 B형 간염 바이러스 표지 자들을 보면, HBsAg은 1예(6.3%), anti-HBs는 9예

Fig. 1. The detection limit of the HGV RT-PCR assay. (A) Agarose gel electrophoresis of the positive control PCR product, (B) 10% polyacrylamide gel electrophoresis of the positive control PCR product after liquid hybridization using the 32P labeled internal probe. Note that both agarose gel electrophoresis and liquid hybridization assay have detection limit of 102 copies/100μl reaction.

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82 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 1 호 1999

(56.3%), anti-HBc는 16예(100%) 모두에서 양성이었 으며, anti-HBc만 양성인 예가 7예(43.8%)이었다.

Table 2. Clinical and Laboratory Characteristics of 16 Patients on Maintenance Hemodialysis Infected with HGV

Patient' s No. Age/Sex Dialysis (months)

Transfusion

history ALT* (IU/L) HBsAg/anti-

HBs/anti-HBc Anti-HCV 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

60/M 61/F 36/F 52/M 47/M 65/M 45/M 66/M 39/M 40/M 49/M 55/F 70/M 53/F 59/M 46/M

2 6 10 12 13 22 24 25 31 36 36 44 46 60 91 22

－

＋

－

＋

－

＋

7 10 10 30 7 12 39 14 58 9 26 49 37 20 37 125

－/＋/＋

－/－/＋

－/＋/＋

－/－/＋

－/＋/＋

－/－/＋

－/＋/＋

－/－/＋

－/＋/＋

＋/－/＋

－

＋

－

* The highest value during the last 12 months of follow-up period. ALT, alanine aminotransferase.

Fig. 2. The age specific prevalence of HGV infection in hemodialysis patients. There was no statistical difference in prevalence according to age groups (p>0.05).

(6)

Anti-HCV는 1예(6.3%)에서만 양성이었다(Table 2).

3. H G V 감염률에 관련된 인자들

HGV 감염의 유병률은 40대에서 가장 높은 빈도

를 보이고 연령이 증가함에 따라 점차로 감소하는 경향을 보였으나, 통계적으로 각 연령간에 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p>0.05, Fig. 2). 남자에서는 12.6% (95% C.I.; -6.9-32.1%), 여자에서는 5.9%

(95% C.I.; 0.3-11.5%)에서 HGV가 양성이어서 성별 에 따른 유병률의 차이도 없었다(p=0.28). 대상 환자 들을 혈액투석의 유지 기간에 따라 각 12개월 간격 으로 구분하여 각각의 유병률을 조사하여 보았으나 혈액투석의 유지 기간에 따른 유병률의 차이는 관찰 되지 않았다(p>0.05, Fig. 3). 수혈의 병력이 있는 군 에서의 HGV 유병률은 8.5% (95% C.I.; 3.9-13.1%), 수혈의 병력이 없는 군에서는 10.8% (95% C.I.; 7.4- 14.2%)로서 수혈 병력의 유무에 따른 HGV의 유병 률의 차이도 관찰되지 않았다(p=0.59).

기존 간질환이 없는 환자군에서의 HGV 유병률은 9.2% (95% C.I.; 4.6-13.8%)이었다. 만성 B형 간질환 이 있는 군에서는 7.6% (95% C.I.;0-22.0%), 만성 C 형 간질환이 있는 군에서는 11.1% (95% C.I.; 0- 38.6%)에서 HGV가 양성이었다. 전체적으로 기존 간질환의 유무에 따른 HGV의 유병률의 차이는 관 찰되지 않았다(p=0.84, Table 3). HBV에 대한 감염 경력의 표지자인 anti-HBc의 유무에 따른 HGV 감 염의 유병률을 조사해 보았을 때, anti-HBc가 양성인 군(12.4%, 16/129)에서 음성인 군(0%, 0/49)에 비해 Table 3. Prevalence of HGV Infection according to

the Presence of Anti-HBc

HGV (＋) HGV (－) Total Anti-HBc (＋)

Anti-HBc (－)

16 (12.4%) 0 ( 0%)

113 (87.6%) 49 ( 100%)

129 49 p=0.01

Table 4. Prevalence of HGV Infection according to the Etiologies of Concomitant Liver Disease

HGV (＋)(%) Concomitant liver disease (－)

Concomitant liver disease (＋) Chronic hepatitis B

Chronic hepatitis C Miscellaneous*

14/153 ( 9.2%) 2/25 ( 8.0%) 1/13 ( 7.6%) 1/9 (11.1%) 0/3 ( 0%) Total 16/178 ( 9.0%)

*, 2 cases of cryptogenic liver cirrhosis and 1 case of Budd-Chiari syndrome.

Fig. 3. The prevalence of HGV infection according to the maintenance duration of hemodialysis.

There was no statistical difference (p>0.05).

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유의하게 높은 유병률을 보였다(p=0.01, Table 4).

4. H G V 양성인 예들에서의 A LT 치의 변화 최근 12개월간 가장 높았던 ALT치가 정상치(<40 IU/L) 이상인 경우는, 전체 HGV 양성인 환자16예 중에서 3예(18.8%)이었다. HGV만 단독으로 양성인 14예 중 12예(85.7%)에서는 최근 12개월 동안 지속 적으로 정상 ALT치를 보였으며 2예에서만 경하고 일시적 ALT치의 상승을 관찰할 수 있었다(Fig. 4).

Anti-HCV가 양성이었던 1예도 지속적인 정상 ALT 치를 보였으나 HBsAg이 양성이었던 1예는 지속적 으로 높은(80-120 IU/L) ALT치의 변화를 보였다.

고 찰

HGV는 HCV와 유사한 구조를 가지는 Flaviviri- dae과의 single positive-strand RNA 바이러스로서 9,392개의 염기 및 2,873개의 아미노산으로 구성되 어 있다.3 HGV는 HCV와는 구조적으로는 유사하나 26%만의 염기서열 상동성(homology)을 가지므로 서로 다른 종으로 분류되고 있으나, HGV와 비슷한

시기에 비B비C 간염 환자의 혈청으로부터 분리된 GBV-C21,22와는 86%의 염기서열 상동성과 100%의 아미노산 상동성을 가지므로 같은 바이러스의 아형 (subtype)일 것으로 추정되고 있다.3 HGV는 5' 말단 측에 구조영역(structural region)이 있고 3' 말단측에 비구조영역(nonstructural region)이 있다.3 5' 측 말단 에는 비전사영역(untranslated region, 5' -UTR)이 존 재하는데 이 부위의 염기서열은 상당히 일정하게 유 지되고 있는 데 비해서 구조영역은 염기서열의 다양 성을 보이는 특징을 가진다.3 본 연구에서는 HGV의 NS5a 부위에 해당하는 염기서열 중 일부를 시발체 및 소식자로 사용하였는데, 이 부위는 구조영역 보 다는 염기서열의 다양성이 적지만 5' -UTR 부위 보 다는 많은 것으로 알려져 있다.3 같은 검체에 각각 5' -UTR과 NS5a 부위의 염기서열을 이용하여 RT-PCR을 시행하였을 때 그 결과가 일치하지 않는 경우도 있다는 보고5가 있지만, 실제 5' -UTR 부위의 시발체를 이용하여도 NS5a 부위의 시발체를 이용한 경우보다 예민도를 높히지 못하는 것으로 알려져 있 으며(Genelab사와의 개인적 서신), HGV의 경우 HCV에 비해 NS5a 유전적 다변성(genetic variabi- Fig. 4. Changes in ALT levels in HGV-positive patients without

co-infection with HBV and/or HCV (n=14). Note that the majority of patients showed persistently normal ALT levels during 12 months of follow-up: only 2 patients had mild & transient elevation of ALT levels.

ALT, alanine aminotransferase.

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lity)이 적은 것으로 보고되고 있어서23 시발체를 어 느 부위에서 선택하였는가에 따른 검사 결과의 차이 는 적을 것으로 판단된다. 본 연구에 이용된 RT- PCR과 액체 보합결합의 검출한계는 102 copies/100 μl reaction으로 이 방법을 개발한 Genelab사의 검출 한계 101 copies/100 μl reaction (개인적 서신)에 비 해 약간 못 미치는 것을 알 수 있다. 그러나 본 연구 에서는 양성 대조 RNA를 이용한 HGV RT-PCR의 검정을 핵산 추출 과정을 포함하는 전 과정을 거쳐 시행하였기 때문에 핵산 추출 과정에서 소실되는 RNA의 양을 감안한다면 Genelab 사의 결과와 비슷 하다고 할 수 있다. 본 연구에서 한천겔 전기영동을 한 경우와 액체 보합결합을 한 경우에 있어서 검출 한계의 차이를 관찰할 수 없었으나, 한천겔 전기영 동만 시행했을 경우 여러 종류의 비특이적 증폭 밴 드가 생겼기 때문에 이 중 HGV에 특이적인 증폭 밴 드가 있는지를 확인하는 절차가 필요했으며, DNA 보합결합 방법 중 막전이(membrane transfer) 없이 비교적 간단히 시행할 수 있는 액체 보합결합법을 이용하였다.

본 연구의 결과 우리 나라에서 만성 신부전으로 혈액투석을 받는 환자군에서의 HGV의 유병률은 9.0%인 것으로 밝혀졌는데, 이는 우리 나라 건강 공 혈자에서의 HGV의 유병률 1.9%6에 비해 유의하게 높으며(p=0.0002), 서구의 10-20%3,16,18,19와 유사하거 나 약간 낮고, 55%의 유병률20을 보이는 인도네시아 와 같은 개발도상국보다는 훨씬 낮음을 알 수 있었 다. 연구 대상 환자들에서 HCV의 감염률도 5.1%로 서 우리 나라 일반인에서의 유병률 1.8%24에 비해 유의하게 높았다. HGV는 HCV와 유사한 감염 경로 를 가지고 있는 것으로 알려져 있기 때문에3 이 두 바이러스가 모두 건강 공혈자에서의 빈도에 비해 높 게 검출되는 것은 당연하다고 생각된다. 그러나, 본 연구 대상 환자들에서 HBV 감염의 빈도는 7.3%로 서 우리 나라 성인에서의 HBV 보유율과 거의 유사 하였다. 이 사실은, 우리 나라를 비롯한 동양권에서 는 HBV의 감염 경로가 주로 모체로부터의 수직 감 염이 주 감염인 반면,25 HGV나 HCV와는 다른 감염 경로를 밟기 때문인 것으로 생각된다. 한편, HGV 감염의 유병률은 현재 HBV의 감염을 대변하는

HBsAg의 유무에 따라 유의한 차이를 보이지 않았 으나, HBV 감염의 경력을 대변하는 anti-HBc의 유 무에 따라 유의한 차이를 보이고 있다(12.6% vs.

0%, p=0.01). HBV는 영아기에 모체로부터 수직 감 염이 된 경우 98%가 만성 보유자로 이행하지만 성 인에 감염이 될 경우 90% 이상에서 HBsAg이 음전 되기 때문에15 HBsAg는 대부분 영아기의 HBV 감염 을 반영하고 anti-HBc는 대부분 성인에서의 HBV 감 염을 반영한다고 할 수 있다. 따라서, 우리 나라 만 성 신부전 환자들에서 HGV 감염은 성인에서의 HBV 감염과 유사한 감염 경로를 밟을 가능성을 시 사한다고 할 수 있다.

HGV 감염은 주로 수혈과 같은 비경구적인 경로 로 전염되고 일단 감염되면 75%에서 지속적인 바이 러스혈증을 유발한다고 알려져 있다.26 따라서 연령 이 높아질수록, 수혈의 병력이 많을수록, 혈액투석 의 기간이 길수록 HGV에 노출될 가능성이 높으므 로 HGV 감염의 빈도가 증가하리라고 예상할 수 있 다. 그러나, 기존의 보고들에서 연령 및 혈액투석의 유지 기간에 따른 HGV 감염률의 차이는 없는 것으 로 보고되고 있고,17,19 수혈의 병력은 HGV 양성인 환자군에서 음성인 환자군에 비해 많다는 보고17도 있으나 차이가 없다는 보고19도 있어서, 수혈 병력에 따르는 HGV 유병률의 차이는 아주 적거나 없음을 알 수 있다. 본 연구에서도 HGV 감염률은 이들 요 소들과는 무관한 것으로 밝혀졌다.

HGV의 감염의 유병률이 연령, 수혈, 혈액 투석의 기간과 무관하거나 아주 작은 차이만을 보이는 것은 두가지 가능성을 염두에 두고 해석할 수 있다고 생 각된다. 첫째, 만성 신부전 환자들에서 HGV의 감염 에는 전반적인 면역 기능의 저하가 비경구적 위험 요소들보다 더욱 중요한 역할을 할 가능성을 가장 먼저 고려해야 할 것이다. 실제, HGV 감염이 원인 불명의 만성 간질환(8-13%), 만성 B형 간염(10%), 만성 C형 간염(17%) 뿐만 아니라 자가면역성 간염 (9%) 및 알콜성 간질환(10%)라 같은 비경구적 위험 요소와 무관한 간질환에서도 비슷한 빈도로 증명되 고 있다는 사실11에서 HGV의 감염에는 비경구적 위 험 요소 이외에도 면역학적 및 위생학적 요소가 관 여하고 있음을 유추해 볼 수 있다. 둘째, 만성 신부

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86 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 1 호 1999

전 환자들에서 비경구적 경로로 HGV가 감염되더라 도 시간이 지남에 따라 HGV의 혈중 역가가 감소하 여 RT-PCR 법으로 측정 가능한 범위 이하로 줄어들 거나 혈중에서 바이러스 자체가 제거되어 비경구적 위험 요소들과 무관하게 일정한 유병률을 보일 가능 성을 생각해 볼 수 있다. 실제, HGV와 유사한 감염 경로를 가지고 있고 효소면역법을 이용한 혈청학적 진단이 가능한 HCV의 경우, 연령, 혈액 투석의 기 간 및 빈도27,28 수혈의 병력27,29에 비례하여 그 유병 률이 증가하는 것으로 알려져 있다. 따라서, HGV의 경우도 보편적인 혈청학적 진단이 가능해지면 더욱 정확하게 이 바이러스에 대한 노출 정도를 판단할 수 있으리라 생각된다.

HGV가 실제로 만성 간질환을 유발하는지에 대해 서는 회의적인 의견들이 많다. 그 이유들로서 첫째, 서구에 있어서 자발적 공혈자들의 경우, ALT>45 IU/L이어서 공혈을 거부당한 공혈자들에서는 1.5%, ALT≤45 IU/L로 공혈이 허락된 공혈자들에서는 1.7%에서 HGV가 양성이어서 ALT치에 따른 유병 률의 차이가 없다는 사실3을 들 수 있다. 둘째, 원인 불명의 만성 간질환 뿐만 아니라 만성 B형 간염, 만 성 C형 간염, 자가면역성 간염, 및 알콜성 간질환에 서 모두 비슷한 빈도로 HGV의 감염이 증명되며,11 국내에서도 원인 불명의 만성 간질환(5.1%), 만성 B 형 간염(4.8%) 및 만성 C형 간염(5.9%)에서 모두 비 슷한 빈도로 HGV가 검출되어5 HGV의 감염이 원인 불명의 간질환에만 특이적으로 관찰되는 소견이 아 니라는 것이다. 셋째, HBV나 HCV에 의한 만성 간 염이 환자가 HGV에 중복 감염된 경우 질병의 경과 가 단독 감염의 경우와 차이점이 없으며,30-34 조직학 적으로도 더욱 심한 염증을 유발하지 않는다는 점이 다.35 넷째, HBV나 HCV와 연관이 없는 간암 조직에 서 HGV-RNA가 검출되지 않는다는 점이다.36 다섯 째, 원인 미상의 간질환 환자에서 HGV가 양성인 환 자보다 음성인 환자가 6배 이상 많다는 점을 들 수 있다.11 여섯째, 수혈 후 간염 63명 중 6명(12.3%)이 HGV에 감염되었음을 보고하였으나 HGV 단독 감 염 예들은 만성 간염으로 진행하지 않았다고 보고하 였다.37 무엇보다도, HGV에 감염된 후 전향적으로 추적된 대부분의 환자들의 75%에서 지속적으로 정

상 ALT치를 보이고, 임상적으로 만성 간질환의 증 거를 보이지 않으며, ALT치의 상승이 관찰되는 소 수에서도 ALT치의 상승의 폭이 크지 않았다는 연구 보고가 가장 결정적이라고 하겠다.26 이 보고에서는 ALT치의 상승과 HGV 바이러스혈증이 흔히 비동시 성으로 나타나고 HCV와 동시에 감염이 되어 있는 경우 오히려 HCV 바이러스 혈증과 비례하여 ALT 치의 상승을 보인다고 하였다.

본 연구의 결과, HGV에 감염된 대다수의 환자들 이 1년간의 추적 기간 동안에 지속적으로 정상 ALT 치를 보였으며 임상적으로 만성 간질환의 증거를 보 이지 않았으므로 HGV가 만성 간염을 유발하지 않 는다는 역학적, 임상적 증거는 충분하다고 판단되나, 두가지 측면에서 이를 반증하는 결정적인 증거가 부 족하다고 생각된다. 첫째, HGV 감염의 경우에도 만 성 B형 간염의 경우38와 같이 바이러스에 감염되고 도 일정 기간 동안 바이러스혈증은 있으나 간의 염 증은 동반되지 않는 만성 보유자 상태로 일정 기간 이 지난 후 활성화될 가능성을 고려해 볼 수 있다.

이러한 경우가 존재한다면 본 연구와 같이 1년간의 추적으로는 만성 간염으로의 진행 여부를 가려내기 어려울 가능성이 있으므로 HGV에 감염된 환자들 의 임상적, 생화학적 변화를 장기간 추적 관찰할 필 요가 있다고 사료된다. 둘째, 만성 B형 간염의 경우 와 유사하게38 활동성 간염이 일정 시간 지속된 후 비활동성 간질환으로 전환되었을 가능성이다. 이 경우에도 역시 지속적으로 정상적인 ALT치를 보일 수 있기 때문에 이를 감별하려면 HGV에 감염된 환 자들을 대상으로 간 조직 생검을 시행해 보아야 할 것이다. 그러나, 본 연구의 대상이 되었던 환자들은 모두 무증상이며 ALT가 정상인 환자들로서 조직 생검을 실시하는 것은 현실적으로 매우 어려운 일 이었다.

결론적으로 만성 신부전으로 혈액투석을 받는 만 성 신부전 환자들의 HGV 감염의 유병률은 일반인 에 비해 높다고 할 수 있겠다. 본 연구로는 HGV 감 염의 위험인자들을 확실히 밝힐 수는 없었으나 만성 신부전 환자들에서는 비경구적 위험 요소들 보다는 오히려 면역 기능 저하가 더욱 중요한 위험 인자인 것으로 생각되며 우리 나라 성인에서의 HBV 감염

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과 유사한 감염 경로로 전염될 가능성이 있다고 사 료된다. 또한, HGV에 감염된 예들의 추적 검사에서 만성 간질환의 증후를 찾을 수 없었므로 HGV가 간 염을 일으키는 바이러스라기보다는 단순 전염 되는 바이러스로서 간염의 방관자, 또는 고아 바이러스15 일 가능성을 시사하는 소견이라고 생각되며 만성 간 질환과의 연관성이 있다고 하더라도 그 역할은 매우 적을 것이라고 생각된다.

요 약

목적: 최근 발견된 G형 간염 바이러스(HGV)는 간염과의 연관성이 있을 것으로 추정되는 바이러스 로서 만성 간질환을 유발하는지에 대해서는 확실히 밝혀져 있지 않다. 저자 등은 만성 신부전으로 유지 혈액투석을 받고 있는 만성 신부전 환자군에서 HGV 감염의 유병률과 그 위험인자들에 대해 알아 보고 HGV에 감염된 만성 신부전 환자들의 임상적 경과를 조사하여 HGV의 만성 간질환에 대한 원인 적 역할에 대하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법:

1개월 이상 혈액투석을 받고 있거나 혈액투석을 받 았던 적이 있는 178예의 만성 신부전 환자들을 대상 으로 혈청에서 RNA를 추출한 후 HGV의 비구조영 역(NS5a)에 해당하는 염기서열의 시발체 쌍을 이용 하여 역전사 중합효소 연쇄반응(RT-PCR)을 시행하 였고, 32P-ATP로 표지된 소식자를 이용한 액체 보합 결합으로 이 산물이 HGV에 특이함을 확인하였다.

결과: 우리 나라에서 만성 신부전으로 유지 혈액투 석을 받고 있는 환자군에서 HGV 감염의 유병률은 9.0% (16/178)이었다. 수혈 병력이 있는 예의 8.5%

(12/141), 수혈 병력이 없는 예의 10.8% (4/37)에서 HGV가 양성이어서 수혈 병력의 차이에 따른 HGV 의 유병률의 차이는 관찰되지 않았으며(p= 0.59) 연 령 또는 혈액투석의 기간에 따른 HGV 유병률의 차 이도 관찰되지 않았다(p>0.05). Anti-HBc가 양성인 군(12.4%, 16/129)에서 음성인 군(0%, 0/49)에 비해 유의하게 높은 HGV의 유병률을 보였다(p=0.01).

HGV에 감염된 16예 중 HBV와 중복 감염이 있는 1 예에서만 지속적이고 높은 ALT치를 보였고, HGV 만 단독으로 감염된 14예 중 12예에서 지속적으로

정상적인 ALT치를 보였으며, 2예에서만 일시적이고 경한 ALT의 상승을 보였다. 결론: 만성 신부전으로 혈액투석을 받는 만성 신부전 환자들의 HGV 감염 의 유병률은 일반인에 비해 높으며 성인에서의 HBV 감염과 유사한 전염 경로를 밟을 가능성이 있 다고 사료된다. 또한, HGV에 감염된 만성 신부전 환자들의 추적 검사에서 만성 간질환의 징후를 찾을 수 없었으므로, HGV가 만성 간질환을 유발할 가능 성은 희박하다고 생각된다.

색인단어: G형 간염 바이러스, 만성 신부전, 유지 혈액투석, 역전사 중합효소 연쇄반응, 유 병률

감사의 글

본 연구에 필요한 시발체와 소식자를 제공하여 주시고 실험상의 문제점에 대해 많은 조언을 해 주 신 미국 Genelab사의 김정서 박사님과 Andy Yun께 진심으로 감사의 말씀을 드립니다.

참 고 문 헌

1. Kim CY, Lee H-S, Yim KW. HBsAg+ and HBsAg chronic active hepatitis, liver cirrhosis and hepa tocellular carcinoma in Korea; prevalence and in age distribution. Seoul J Med 1992;33:127-131.

2. Lee H-S, Kim CY. Seroepidemiology of HBV and HCV and the decreasing prevalence rate of HBsAg after launching HB vaccination program in Korea International Hepatol Communic 1995;3(suppl):S9.

3. Linnen J, Wages J, Zhang-Keck Z, et al. Molecula cloning and disease association of hepatitis G virus a transfusion-transmissible agent. Science 1996;271:

505-508.

4. 변병훈, 최종영, 박영민, 정인식, 박두호, 김부성. 한국 인에서 GBV-C/HGV의 검출 및 5' -untranslated re gion 염기서열의 다양성. 대한내과학회지 1996;51 (suppl I):80.

5. 이진호. 한국인 만성 간질환 환자에서 G형 간염 바이 러스 감염의 유병률에 대한 연구. 서울대학교 대학원

(11)

의학박사 학위논문, 1997.

6. 홍성표, 차영수, 박재완 등. 한국인 공혈자에서의 G형 간염 바이러스의 감염률. 대한소화기학회지 1996;

51(suppl I):81.

7. Jeffers LJ, Piatak M, Berstein DE, et al. Hepatitis G virus infection in patients with acute and chronic liver disease of unknown etiology. Hepatology 1995;22(suppl):182A.

8. Nakatsuji Y, Shih JW, Tanaka E, et al. Prevalence and disease association of hepatitis G virus infection in Japan. J Viral Hept 1996;3:307-316.

9. Orito E, Mizokami M, Nakano T, et al. GB viru C/hepatitis G virus infection among Japanese pati ents with chronic liver diseases and blood donors Virus Res 1996;46:89-93.

10. Bisceglie AD. Hepatitis G virus infection: a work in progress. Ann Intern Med 1996;125:772-773.

11. Theodore D, Lemon SM. GB virus C, Hepatitis G virus, or human orphan virus. Hepatology 1997;22 1285-1286.

12. Colombatto P, Randone A, Civitico G, et al Hepatitis G virus RNA in the serum of patients with elevated gamma glutamyl transpeptidase and alkaline phosphatase: a spectrum of liver disease. J Vira Hept 1996;3:301-306.

13. Goldblum SE, Reed WP. Host defences and immu nologic alterations associated with chronic hemo dialysis. Ann Intern Med 1996;334:195-196.

14. Ruddy MC, Rubin AL, Novogrodsky A, Stentel KH Decreased macrophage mediated suppression of lym phocyte activation in chronic renal failure. Am J Med 1983;75:571-579.

15. Koff RS. Viral hepatitis. In: Schiff L, Schiff ER eds. Disease of the liver. Volume 1. 7th ed. Phila delphia: JB Lippincott, 1993:492-577.

16. Bogard M, Louvet M, Kamalodine T, Barbane C Prevalence of hepatitis G virus infection in dialyzed patients: prevalence and rate of co-infection with hepatitis C virus. Hepatology 1996;24(suppl):486A.

17. Masuko K, Matsui T, Iwano K, et al. Infection with GB virus C in patients on maintenance hemo dialysis. N Engl J Med 1996;334:1485-1490.

18. Peterson JE, Zheng J, Fong TL, et al. Prevalence and persistence of Hepatitis G virus in high risk populations. Hepatology 1996;24(suppl 2);417A.

19. Sampietro M, Badalament S, Graziani G, et al Hepatitis G virus infection in hemodialysis patients Kidney Int 1997;51:348-352.

20. Tsuda F, Hadiwandowo S, Sawada N, et al. Infec tion with GB virus C (GBV-C) in patients with chronic liver disease or maintenance hemodialysis. J Med Virol 1996;49:248-252.

21. Simons JN, Leary TP, Dawson GJ, et al. Isolation o novel virus-like sequences associated with human hepatitis. Nat Med 1995;1:564-569.

22. Simons JN, Pilot-Matias TJ, Leary TP, et al. Identi fication of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agents. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92 3401-3405.

23. Viazov S, Riffelmann M, Khoudyakov Y, Fields H Varenholz C, Roggendorf M. Genetic heterogeneity of hepatitis G virus isolates from different part o the world. J Gen Virol 1997;78:577-581.

24. 권소영, 박이병, 박상훈 등. 한국인 성인에서 혈중 C 형 간염바이러스 항체의 발현율과 의의. 대한내과학 회지 1995;48:361-368.

25. Lok ASF. Natural history and control of perinatally acquired HBV infection. Dig Dis 1992;10:46-52.

26. Alter HJ, Nakatsuji Y, Melpolder J, et al. The incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease. N Engl Med 1997;336:747-754.

27. 김 향, 김기택, 유종현 등. 혈액투석 중인 만성 신부 전 환자에서 C형 간염바이러스 항체 양성율과 위험인 자. 대한내과학회잡지 1997;52:833-840.

28. Manette TN, Patrick JC, Miriam JA. Multicenter study of hepatitis C virus infection in chronic hemo dialysis patients and hemodialysis center staff mem bers. Am J Kidney Dis 1993;22:568-573.

29. Yamaguchi K, Nishimura N, Fukuoka N, et al Hepatitis C virus antibodies in hemodialysis patients Lancet 1990;335:1410-1415.

30. Berg T, Naumann U, Heuft HG, et al. Hepatitis G virus infection in patients with chronic hepatitis C

(12)

severity of liver disease and response to α-inte feron. Hepatology 1996;24(suppl):226A.

31. Diamantis I, Basseti S, Erb P, Ladewig D, Gyr K Battegay K. Hepatitis G virus in HCV infected intravenous drug addicts: high prevalence but noinfluence on hepatitis outcome. Hepatology 1996 24(suppl):228A.

32. Marrone A, Shih JWK, Nakatsuji Y, et al. Hepatiti G (HGV) among patients with chronic hepatitis B Hepatology 1996;24(suppl):225A.

33. Tanaka E, Alter HJ, Nakatsuji Y, et al. Effect o hepatitis G virus infection on chronic hepatitis C Ann Intern Med 1996;125:740-743.

34. Zachocal R, Nitschko H, Brodl U, et al. HGV coinfection in chronic hepatitis B and C: differentia

inhibition of viral replication by α-interferon treat ment. Hepatology 1996;24(suppl.):225A.

35. Bralet MP, Roudot-Thoraval F, Pawlotsky JM, et al Histopathologic impact of GB virus C on chronic hepatitis C. Gastroenterology 1997;112:188-192.

36. Perez RG, Brandhage DJ, Gross JB, et al. Role o hepatitis G virus in hepatocellular carcinoma. Hepa tology 1996;24(suppl):414A.

37. Hwang S, Lu R, Chan C, Wang Y, Wu J, Lee S The role of hepatitis G virus infection in patients with acute posttransfusion hepatitis in Taiwan Gastroenterology 1997;112:1260-1264.

38. Chen DS. Natural history of chronic HBV infection new lights on an old story. J Gastroenterol Hepato 1993;8:470-475.