Abstract : The kidney is an excretory organ that eliminates substances from outside or produced in the body via renal excretory process. In addition, the kidney has an important role in the process that eliminates drugs or their metabolites. Thus, impaired renal function may induce the change in drug effects or adverse effects. Therefore, dosage or dosing interval adjustment is important in the consideration of impaired renal function.
In Severance hospital, there are many in patients with severe disease or who are receiving a number of drugs. The frequency of drug usage that needs taking into account the patients’renal function is also high. Thus, it is recommended that dosage or dosing interval adjustment needs to depend on drug guidelines and the role of pharmacists is important in intervention.
This study represented the results of drug evaluation using Severance hospital’s DUR (Drug Utilization Review) program by pharmacists from January 1 to January 31, 2011. The result rep- resents that appropriate drug usage was 49.0% taking into account patients’renal function.
Based on this study, we suggest that doctors should monitor drug usage more carefully in renal impairment and pharmacists should intervene more actively using the DUR program.
원내 DUR 프로그램을 통한 신기능 변화에 따른 약사의 중재활동
연세대학교 세브란스병원 약무국
Study on Drug Usage for Impaired Renal Function using a Drug Utilization Review program
Tae Hee Kim, Yoon Jung Shin, Eun Hyung Yoon, Jong Hee Ko, Ji Hyune Ahn, Eun Sun Son, Sung Eun Kim, Hyun Ju Seok
Department of Pharmacy, Yonsei University Healthcare System, 50 Yonsei-ro, Seodeamun-gu, Seoul, 120-752, Korea
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연구 배경 및 목적
신장은 체내에서 생성된 혹은 외부로부터 흡수된 물질을 사구체 여과, 세뇨관 재흡수 및 분비과정을 통해 체외로 배설하는 신체기관이다. 또한 체내로 흡 수되는 많은 약물의 활성형 또는 대사체의 배설과정 에도 중요한 역할을 담당한다. 이에 신기능 저하는 약물의 clearance 변화를 유발하게 되고 이로 인해 약물치료효과가 변화되거나 부작용이 발생할 수 있 다. 따라서 임상적으로 환자의 신기능을 고려한 약물 용량 및 투여간격의 조절은 중요한 의미를 가진다.
상급종합병원인 본원의 입원환자 특성상 중증질환, 다제 약물을 처방받는 환자가 많고, 신기능에 따라 용량조절이 필요한 약물의 사용빈도 또한 높다. 따라 서 이러한 약물이 환자 신기능에 따라 약물별로 권장 하는 지침에 적합하게 사용되고 있는 지에 대한 검토 의 필요성과 약사의 중재역할이 강조되었다.
이에 본원에서는 2009년 10월부터 원내 DUR (Drug Utilization Review) 프로그램을 통해 약사 의 중재활동이 필요한 11가지 항목에(약물상호작용, 노인금기, 소아금기, 용량 및 용법 적절성, 임부와
수유 금기, 간기능이나 신기능에 따른 용량 및 투여 간격의 적절성, 알러지, 중복처방) 대한 입원환자의 처방검토가 이루어지고 있다(Fig. 1).
본 연구에서는 DUR 프로그램을 통해 신기능 고려 가 필요한 약물처방이 각 약물별로 제시하는 지침에 따른 적합성을 평가한 자료를 후향적으로 분석하였 다. 이를 통해 본 연구 결과가 안전한 약물사용을 위 한 기초 자료로 활용될 수 있도록 보다 적극적인 약 사들의 중재활동 필요성을 강조하고자 한다.
연구방법 1. 연구 대상
2011년 1월 1일부터 1월 31일까지 본원 DUR 프로 그램을 통해 신기능에 따라 용량 혹은 투여간격 조절 이 필요한 약물을 처방받은 입원환자 중 신기능 저하 판단기준에 2가지 이상 부합되는 환자를 연구 대상 으로 선정하였고, 판단기준 항목은 각각 BUN 25mL/dL 초과, SCr 1.40mg/dL 초과, CrCl [Key words] DUR(Drug Utilization Review), Renal impairment, Pharmacists’intervention
투고일자 2012. 4. 29; 심사완료일자 2012. 5. 8; 게재확정일자 2012. 7. 6
Fig. 1 DUR process
75mL/min 미만으로 설정하였다.
이때 환자의 BUN, SCr 결과는 약물 투여 당일 검 사 결과를 사용하였고, 투여 당일 검사결과가 없는 환자의 경우에는 투여일과 가장 근접한 날짜의 검사 결과로 평가하였다. CrCl는 Cockcroft-Gault식으 로 산출하였고, 이 중 소아환자는 Schwartz식에 근 거하였다. 또한 환자의 신기능 결과는 신체적 변화에 의해 변동될 수 있는 점을 고려하여 신기능 검사결과 의 변동 값이 신기능 저하 기준에 부합하였다면 동일 환자라 할지라도 다른 환자로 분류하였다.
2. 연구 방법
환자의 성별, 연령, 병동, 주 진단명, 진료과, 처방 약물에 대한 정보를 DUR 프로그램을 통해 후향적으 로 분석하였다. 약물처방이 약물별로 제시하는 지침 에 따라 적절한 약물용량 혹은 투여간격으로 사용되
고 있는 지와 이에 대한 약사의 중재활동에 대해서 분석하였다.
연구결과
연구 기간 동안 검토대상 약물을 처방받은 환자는 2,201명이었고, 이 중 본 연구의 신기능 저하 판단 기준에 따라 신기능 저하로 평가된 환자는 1,174명 이었다. 이 환자들에게 처방된 약물은 3,062건으로 1인당 평균 2.61품목의 약물을 투여받고 있었다.
본원의 DUR 프로그램을 통해 신기능에 따라 약물 용량 혹은 투여간격 조절이 필요한 약물로 검토되는 약물은 총 739품목이며, 이 중 본 연구기간 동안 환 자 신기능 저하에 따라 약사에 의해 처방이 중재된 약물은 총 145품목이었다.
1. 대상 환자군 특성
연구기간 동안 신기능이 저하된 환자는 남자가 764명(65.1%)로 여자보다 높은 비율로 나타났다 (Fig. 2). 연령대 별로 분석한 결과, 60세 이상의 고 령환자가 767명(65.3%)으로 절반 이상의 비율을 나 타냈다(Fig. 3). 주 진단명은 신기능 저하와 밀접한 관련이 있는 비뇨생식기계 관련 질환이 276명 (23.5%)로 가장 높은 비율을 나타냈고, 그 다음으로 암이 216명(18.4%)로 높은 비율을 나타냈다(Fig.
4). 입원 병동별로 분석한 결과, 어린이 병원, 중환자
Fig. 3 Distribution by gender for age Fig. 2 Distribution of gender
Fig. 4 Distribution of main disease
실, 암 병동의 환자가 일반병동에 비해 환자수 대비 처방건수가 높은 비율을 나타냈다(Table 1).
2. 약물용량 혹은 투여간격 조절의 적절성
신기능 고려가 필요한 약물처방 3,062건에 대해 약물별로 권장하는 지침에 적합한지 여부에 대해서 분석하였다. 약물 권장지침에 적합한 처방은 환자의 CrCl가 약물기준치보다 높아 용량 혹은 투여간격 조 절없이 투여된 경우와 환자의 CrCl가 약물기준치 보 다 낮아 환자의 저하된 신기능을 고려해 용량 혹은 투여간격을 조절한 처방을 포함하였다. 약물 권장지 침에 부적합한 처방은 처방의의 임상적 판단 하에 약 물을 약물 사용 지침에 적합하지 않게 사용하는 경우 와 처방의의 판단오류로 부적절하게 처방된 경우를 포함하였다(Fig. 5). 이와 같은 분석결과, 권장지침 에 적합한 처방은 1,500건(49.0%), 부적합한 처방은 1,562건(51.0%)이었다(Fig. 6).
신기능에 따라 용량 혹은 투여간격의 조절이 필요 한 약물처방빈도를 진료과별로 분석하였을 때, 가장 처방빈도가 높은 진료과는 신장내과로 나타났고, 전 체 처방건수가 60건 미만인 15개의 진료과는 기타로 분류하였다(Fig. 7). 진료과별 적합처방 비율은 노년 내과가 212건 중 137건 (64.6%)으로 가장 높은 비율 을 나타냈고, 종양내과가 68건 중 19건(27.9%)로 가 장 낮은 비율을 나타냈다. 또한 처방빈도가 가장 높 았던 신장내과의 경우, 620건의 처방 중 250건 (40.3%)의 처방이 적합한 처방이었다(Table 2). 약
물계열별로는 항생제의 처방비율이 가장 높았고, 전 체 처방건수가 70건 미만인 5개의 약물계열은 기타 로 분류하였다(Fig. 8). 약물계열별로 처방빈도가 높 은 계열 중 적합한 처방비율은 항생제가 792건 중
병동 어린이병원
중환자실 암 병동 일반병동
심혈관 재활병원
합계
환자수(A) 49 109
16 849 109 42 1,174
처방건수(B) 149 323 43 2,169
276 102 3,062
환자수 대비 처방건수(B/A) 3.0 3.0 2.7 2.6 2.5 2.4 2.6 Table 1. Classification of the ratio of ward
Fig 5. Analysis flowchart
Fig. 6 The proportion of appropriate drug usage
Fig. 7 Classification of appropriate drug usage by clinical department
554건(70.0%)로 가장 높은 비율을 나타냈고, 내분 비계가 273건 중 6건(2.2%)로 가장 낮은 비율을 나 타냈다(Table 3).
3. 약사의 중재활동
본 연구기간 동안, 환자의 신기능 고려가 필요한 약 물처방 3,062건 중 약물별로 권장하는 지침에 부적 합한 처방은 1,562건이었다. 이 중 처방의의 임상적
판단 하에 투여가 되는 약물은 1,483건이었고, 약사 가 DUR 프로그램을 통해 처방 검토 후 처방의에게 처방약물의 용량 혹은 투여간격 조절이 필요하다는 검토내용을 전달한 건수는 79건이었다.
처방의의 판단오류로 인한 부적절한 처방으로 판단 된 처방 79건에 대해 약사가 DUR 프로그램을 통해 검토한 내용을 전달하였다. 이 중 54건(68.4%)의 처 방에 대해 의사의 회신을 받았으며, 5가지 회신 선택 항목(환자상태 모니터링 하에 계속 사용하겠음, D/C 후 처방 변경하겠음, 장기간 치료목적으로 복용해온 약제임, 환자치료 Guideline에 근거한 처방임, 회신 내용 없음) 중‘환자상태 모니터링 하에 계속 사용하 겠음’이 34건(63.0%), ‘D/C후 처방변경 하겠음’이 14건(25.9%), ‘환자치료 Guideline에 근거한 처방
약물계열 항생제 소화기계 중추신경계
심혈관계 항알러지약 수액 및 전해질류 혈액생성및응고제
내분비계 기타
처방건수(c) 792 489 598 615 86 72 84 273 53
적합한 처방건수(d) 554 306 372 209 29
7 6 6 11
적합 비율(d*100/c) 70.0 62.6 62.2 34.0 33.7 9.7 7.1 2.2 20.8 Table 3. The proportion of appropriate drug
usage by class of drugs’department
Fig. 8 Classification of appropriate drug usage by drugs’department
진료과 노년내과 혈액내과 이식외과 산부인과 소화기내과
감염내과 신장내과 심장내과 심장혈관외과
재활의학과 종양내과
기타
처방건수(a) 212 272 395 66 271 141 620 250 202 103 68 462
적합 처방건수(b) 137 157 219 36 132
58 250
97 71 34 19 290
적합 비율(b*100/a) 64.6 57.7 55.4 54.5 48.7 41.1 40.3 38.8 35.1 33.0 27.9 62.7 Table 2. The proportion of appropriate drug
usage by clinical department
Fig. 9 Analysis of pharmacists’intervention
임’이 6건(11.1%)으로 나타났다. 결과적으로 의사 회 신 대비 처방이 변경된 건수는 7건(13.0%)으로, 이 는‘D/C후 처방변경 하겠음’회신을 받은 14건 중 7 건으로 50.0%의 비율로 나타났다(Fig. 9).
‘D/C후 처방변경 하겠음’회신을 받은 14건의 처방 중 검토내용이 반영되어 실제 처방이 변경된 7건 중 중추신경계 약물이 4건, 항생제가 2건, 소화기계가 1 건이었고, 회신 이후에도 처방이 변경되지 않은 7건 중에는 소화기계가 6건, 항생제가 1건으로 나타났다 (Table 4). 처방이 변경되지 않았던 소화기계 약물 처 방의 경우, ‘D/C후 처방변경 하겠음’회신 이후 단기 간 투여되다가 환자의 임상적 증상이 회복되어 더 이 상 약물이 투약되지 않은 것으로 나타났다. 회신 이후 변경되지 않은 항생제 처방은 Vancomycin 처방이었 고, 회신 이후 단기간 투여되다가 TDM(Therapeutic Drug Monitoring)이 의뢰되어 그 결과에 따라 투여 용량과 간격이 조절되어 투약되었다.
결론 및 고찰
신기능의 고려가 필요한 약물을 처방받은 환자 1,174명을 분석한 결과, 60세 이상의 고령환자가 전 체 대상환자의 65.3%로 절반이상의 비율을 차지하였 으며, 주진단명이 비뇨생식기계(23.5%), 암(18.4%)
환자가 다빈도로 나타났다. 따라서 신기능의 저하가 예측되기 쉬운 취약계층에 있어 신기능 고려가 필요 한 약물처방시 환자의 신기능에 따른 용량 및 간격 조 절의 필요성에 대한 인식이 필요할 것으로 사료된다.
신기능 고려가 필요한 3,062건의 처방 중 약물별 로 권장하는 신기능 지침에 부적합한 처방은 51.0%
였고, 이 중 1,483건이 의사의 임상적 판단(POCT 모니터링, Pain control, BP control 등)하에 사용 되는 약물이었다. 이와 같이 임상적 판단으로 신기능 고려가 필요한 약물을 사용할 경우에는 BUN, SCr, CrCl 결과 등 신기능 지표의 지속적인 모니터링이 안전한 약물사용에 더욱 요구될 것으로 사료된다.
약사의 처방검토 후 신기능에 따라 용량 및 투여간 격 조절이 필요하다는 내용의 검토내용을 전달한 처 방은 79건이었고, 검토내용 전달 대비 의사의 회신 을 받은 처방은 54건(68.4%)이었다. ‘D/C 후 처방 변경’회신 처방 14건 중 검토내용 전달 이후 처방변 경이 이루어진 처방은 7건(50.0%)이었다. 나머지 7 건의 처방은 검토내용 전달 이후 즉각적인 처방 변경 은 이루어지지 않았으나 이후 환자 증상 완화, TDM 의뢰를 통해 약물치료 계획이 변경되었다. 처방 변경 이 필요한 처방에 대해 약사의 보다 지속적이고 적극 적인 검토내용 전달과 이를 위해 현 DUR 프로그램 시스템의 개선이 필요할 것으로 사료된다.
반영/미반영
반영
미반영
약물계열 중추신경계
항생제
소화기계
소화기계
항생제
약물 Pregabalin Allopurinol
Acetaminophen/Tramadol
Cilastatin sodium/Imipenem monohydrate Ampicillin sodium/Sulbactam sodium Ranitidine HCl
Ranitidine HCl Magnesium oxide Vancomycin HCl
개별건수 2 1 1 1 1 1 5 1 1
합계건수
4
2
1
6
1 Table 4. Analysis of intervention results
제언
신기능의 저하는 약물의 clearance 변화를 유발하 게 되고 이로 인해 약물의 치료효과가 변화되거나 부 작용 발생을 유발할 수 있으므로 신기능의 고려가 필 요한 약물은 약물 권장 지침에 따르는 것이 임상적으 로 중요한 의미를 가진다.
따라서 의사는 신기능에 따라 용량 혹은 투여간격 조절이 필요한 약물 처방시, 환자의 신기능에 따른 약물용량 혹은 투여간격 조절의 필요성에 대해 인식 하고 임상적 판단으로 투여가 불가피한 경우에는 약 물에 의한 부작용 발생 및 환자상태를 더욱 면밀히 모니터링하며 투여해야 한다. 약사는 신기능에 따라 용량 혹은 투여간격 조절이 필요한 약물 검토시, 처 방의 적절성을 판단하고 이를 의료진에게 보다 지속 적이고 적극적으로 전달해야 하며 이를 위해 현 프로 그램의 개선이 필요할 것으로 사료된다. 본 연구의 결과가 안전한 약물사용을 위한 기초 자료로 활용되 길 바라며, 환자에게 보다 안전한 약물사용이 가능하 도록 의료진과 약사 상호간의 지속적인 노력이 필요 할 것으로 사료된다.
참고문헌
1) 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙, 보건 복지부령 제 39호 (2011)
2) 서울대학교 의과대학 내과학교실 : 내과지침서 제1판 688 (1999)
3) 송규선, 이은경, 박의순 : 신기능상태에 따른 항 균제 적절투여에 관한 기초연구, 병원약사회지, 15(4), 535-540 (1998)
4) Y.W. Francis Lam, Shireen Banerji, Catherine Hatfield and Robert L. Talbert : Principles of Drug Administration in Renal Insufficiency, Clinical pharmacoki- netics, 30-57 (1997)
5) KFDA : 신질환자에 대한 의약품 적정사용 정보 집 (2011)
