13. 배설및생식기능장애아동간호배설및생식기능장애아동간호

13. 배설 및 생식기능 장애 아동 간호

1) 네프론

2) 소변

1. 신장의 해부와 생리

1-1) 네프론

그림 23-1> 비뇨기계 구조 그림 23-2> 네프론의 구조

1-1) 네프론

⑴ 신장의 기능단위로서,

사구체를 포함하며 혈액공급을 수반하는 관의 복합체

⑵ 네프론의 기능

그림 23-3> 네프론의 기능

구성 기능

신소체 사구체 수분과 혈액으로부터 나온 단백질을 제외한 모든 용액을 분비 보우만주머니 이중벽으로 된 게실로 사구체를 둘러싸고 있음

신 세 뇨 관

근위세뇨관

사구체에서 여과된 수분, 당, 아미노산, 비타민, 단백질의 80% 재흡수 나트륨, 염화물, 아스코르빈산의 대부분

크레아티닌의 분비

헨리고리 부가적 수분의 재흡수[수분은 중성이 됨]

부가적인 나트륨고 염화물의 재흡수

원위세뇨관 필수적인 수분, 나트륨, 염화물, 인산염, 황산염의 재흡수 칼륨, 수소이온, 암모니아의 분비

⑴ 연령에 따른 소변 배설량

[수분의 섭취, 신장, 건강상태, 연령에 영향받음]

⑵ 신장질환 발생 시 사구체나 세뇨관기능은 약화되고, 과량 분비된 크레아티닌, 요소, 암모니아, 퓨린과 같은 비 단백질 질소성분인 물질이 혈액 속에 남음

1-2) 소변

표 23-1> 아동의 연령에 따른 일 소변 배설량

연령 소변량[mL]

6개월 - 2세 540-600 2 - 5세 500-780 5 - 8세 600-1200 8 - 14세 1000-1500 14세 이후 1500

1) 연령별 임상증상

2) 소변검사[물리적]

3) 소변검사[화학적]

4) 소변검사[현미경 검사]

5) 신기능에 대한 혈액검사

6) 신기능에 대한 방사선 검사

7) 신기능에 대한 기타 검사

2. 비뇨기계 기능장애의 사정

2-1) 연령별 임상증상

표 23-2> 연령별 요로장애 임상증상

신생아[-1개월] 영아기[1-24개월] 아동기[2-14세]

구토 빈뇨 황달 탈수 간질발작 수유부족 호흡곤란

빠른 호흡[산증]

불충분한 체중증가 다른 기형이나 증상 신장이나 방광비대

자연 기흉이나 종격동 기흉 빈약한 요 흐름

배뇨 시 날카로운 울음

구토 빈뇨 발열 창백 탈수 수유부족 과도한 갈증 소변의 악취

신장이나 방광비대 지속적 기저귀 발진 불충분한 체중증가

배뇨 시 긴장이나 날카로운울음

구토 부종 창백 피로 혈뇨 고혈압 테타니 간질발작 성장부진 식욕부진 안면부종 과도한 갈증 배뇨시 통증

유뇨증, 실금, 빈뇨 복부와 등의 통증

2-2) 소변검사[물리적]

표 23-4> 신기능에 대한 소변검사

물리적 정상범위 이상 이상요인

요량

연령에 따라 다름 신생아: 30-60㎖

아동: 방광용적 [약 30㎎=연령+2]

다뇨증 당뇨병에서 요당치와 관련한 삼투성 요인

핍뇨증

패쇄성 질환에 의한 요정체 요로폐쇄로 인한 급성 심부전

신경성 방광에나 폐쇄성 장애로 방광을 완전히 비 움

무뇨증

비중

정상적 수분섭취 [1016-1022]

신생아: 1001-1020 아동: 1001-1030

높다

탈수

단백질, 포도당 존재

방사선검진 후 조영제 존재

낮다

다량의 수분섭취 윈위세뇨관 기능부전 항이뇨호르몬 부족 이뇨

1010 고정 만성사구체질환

2-2) 소변검사[물리적]

표 23-4> 신기능에 대한 소변검사

삼투성 신생아:50-600mOsm/L

아동: 50-1400mOsm/L 높거나 낮음 비중보다 더 민감한 지표로 비중의 이상요인과 동일

외양 맑고 엷은 황색에서 짙은 황금색

탁함 침전물 함유

연분홍부터 다갈색

손상이나 질병으로 생긴 혈액

근육의 심한 파괴로 생성된 마이오글로빈

옅은색 희석

어두운색 농축

붉은색 손상

2-3) 소변검사[화학적]

표 23-4> 신기능에 대한 소변검사

화학적 정상범위 이상 이상요인

pH

신생아: 5-7 아동: 4.8-7.8 평균: 6

약산이나 중성

대사성 산성증이 동반되면 세뇨관 산성증 요로감염

알칼리성 대사성 알카리증이 동반되면 칼륨 결핍증

단백질 없음 존재

사구체 투과성의 이상 대부분의 신장질병 개인에 따라 기립성

포도당 없음 존재

당뇨병

농축된 포도당 수액제 주입 사구체 신염

신세뇨관 재흡수

케톤 없음 존재 급성 대사성 요구가 있는 상태 당뇨병성 케톤산증

백혈구 가수분해

효소

없음 존재 효소 검출법으로 용해된 백혈구와 온전한 백혈구 확인

아질산염 없음 존재 요에서 대부분의 세균이 질산을 아질산염으로 변화

2-4) 소변검사[현미경 검사]

표 23-4> 신기능에 대한 소변검사

현미경검사 정상범위 이상 이상요인

백혈구수 ≤ 1 or 2 다형핵 백혈구 5이상/field 림프구

요로의 염증성 과정

동종이식체 거부, 악성종양 적혈구수 ≤ 1 or 2 4-6/원심분리 외상, 결석, 사구체 손상

감염, 신생물 세균 없거나 조금 100,000이상

원심분리한 시료㎖ 요로감염

원주 가끔 있음

과립성원주 신세뇨관이나 사구체 장애

진행된 신장 질환에서 퇴행성 과정 세포성 원주,

백혈구, 젹혈구

신우신염 사구체 신염

초자양 원주 일시적 단백뇨

2-5) 신기능에 대한 혈액검사

표 23-3> 신기능에 대한 혈액검사

검사 정상범위[㎎/㎗] 이상 이상요인

혈액요소 질소[BUN] 신생아: 4-18

아동: 5-18 상승

급성 혹은 만성 신장병 닩백 이화작용 증가 탈수

출혈

과량의 단백질 섭취 부신피질호르몬 요법

크레아티닌

영아: 0.2-0.4 아동:0.3-0.7 청소년: 0.5-1

증가 심한 신장 손상

요산 아동: 2-5.5 증가 심한 신장 질환

2-6) 신기능에 대한 방사선 검사

표23-5> 신기능에 대한 방사선 검사

검사 목적 검사절차 간호

요배양과 민감성 병원체의 확인 및 약물결정 무균상태의 검사물수집

금식 필요없음 검사물을 즉시 보냄 치골상부에서 방광천치로 요 수집

신장/방광 초음파

외부 방사선이나 방사성 동위원소 의 노출 없이 신실질, 신우,

확장된 요관 방광병 확인

방광 위쪽과 요관을

따라 신실질에 초음파 투 과

비침습적 과정

고환[음낭]초음파

고환을 포함한 음낭 내용물 및 크기확인

염전에 의한 허혈과 고환, 부고환염에 의한충혈 감별

음낭 내용물과 고환에

초음파 투과 비침습적 과정

정찰사진 신장의 윤곽, 결석유무, 방광의 이물질 존재 유무 확인

복부, 신장의 신우, 요관, 방광에 대한 평면 방사선 사진촬영

일반 방사선 사진

배뇨

방광요도 활영술 [VCUG]

방광 및 요도의 유곽 확인 요관 역류 및 배뇨기능확인

도뇨관을 통해 방사선 불투과물질을 주입한 후 배뇨 전·중·후 사진촬영

도뇨에 대한 준비

2-6) 신기능에 대한 방사선 검사

표23-5> 신기능에 대한 방사선 검사

검사 목적 검사절차 간호

방사성 핵종 방광 조영술

방사성 불투과 물질에 알레르기 있는 아동에게 VCUG대신

요관역류 확인

방사성 핵종을 함유한 액체를 도뇨관을 통해 주입한 후 배뇨 전·중·후 사진촬영

도뇨에 대한 준비 방사성 핵종을 조영제 대신 사용

방사성 동위원소 영상검사

DTPA 방사선 동위원소 사용 사구체 여과율 측정

상부요로 폐쇄유무와 위치 판단을 위해 다양한 신기능과 신장배설 능력추정 DMSA 방사선 동위원소로 신장반흔과 다양한 신기능 관찰

MAG3 DTPA[상부요로 폐쇄평가]

DMSA[다양한 신기능진단]

정맥 내로 방사성 불투과 물질을 주입

신기능 평가를 위하여 흡수 및 배설상태 분석

정맥주입을 시행·보조 정맥주입상태 감시 DTPA 방사선 동위원소 스캔의 경우 도뇨가 필요

2-6) 신기능에 대한 방사선 검사

표23-5> 신기능에 대한 방사선 검사

검사 목적 검사절차 간호

경정맥성 신우촬영술

[IVP]

요로관찰

신장, 요관, 방광의 통합성 후복강의 신생물이 요관의 위치를 변경시킬 때 관찰

방사성 불투과 물질을 정맥주입 세뇨관으로 분비·농축

주입 후 5,10,15분에 X-선 촬영 요로폐쇄 의심 시 30,60분 후 추가 촬영

검사준비

2세이하: 고형식이 제한, 검사당일 아침 평소보다 적게 수유

2-14세: MN부터 금식

단층촬영[CT]

신장의 수직이나 수평의 단면을 보여주며

특히 낭종과 종양을 구분

narrow-beam X-선 컴퓨터 분석으로 부위에 대한 정밀한 구조확인

Noncontrast scan은 비침습적

Contrast-enhanced CTscan은 I VP와 비슷

방광경 검사

방광과 하부 요로의 병소검사 요관 개구부, 방광벽, 삼각근, 요도관찰

요도를 통해 삽입한 작은 방광경 을 통해 방과과 하부 요로관찰

밤 12시 이후 금식 수술 전 준비

2-6) 신기능에 대한 방사선 검사

표23-5> 신기능에 대한 방사선 검사

검사 목적 검사절차 간호

역행성

신우 조영술 신배, 요관, 방광 관찰 요관 도관을 통해

방사성 불투과물질 주입 방광경 검사에 대한 준비

신혈관 조영술 신장 혈관 관찰

특히 신동맥 협착 관찰

대퇴동맥[신생아는 제대동맥]에 위치한 도관을 통해 신동맥으로 방사성 불투과 물질을 주입하고 신동맥으로 진행

지시가 있을 경우 하제 투여 수술 전 투약

방사성 불투과 물질에 대한 반응 관찰

검사 후 활력증상감시

2-7) 신기능에 대한 기타 검사

표23-5> 신기능에 대한 방사선 검사

검사 목적 검사절차 간호

Whitaker perfuson test [관류검사]

상부요로 확장을 일으키는 폐쇄 유무 파악

신우와 요관에 조영제주사 신우와 방광의 압력 측정

척수 주사바늘이나 관류 카테터 삽입에 대한 준비

신생검

사구체와 세뇨관의 조직학적 소견제공 신증후군의 유형구별

개방성 혹은 경피로 신장조직 채취

4-6시간 금식

처방에 따라 사전투약 절차에 따른 준비·보조 활력징후 측정

천자부위 압박 24시간 침상안정 복통,압통 관찰

섭취/배설량 모니터링

2-7) 신기능에 대한 기타 검사

표23-5> 신기능에 대한 방사선 검사

검사 목적 검사절차 간호

요 역 학

배뇨장애 특성 파악

실금이나 요정체 유형파악

요로감염, 요정체나 신경성 방광장애로 합병되는 배뇨장애를 파악하는데 도움

방광용적, 보유능력, 배설기능 측정

도뇨에 대한 준비 직장관 삽입은

직장 충만감이나 압박감 유발 괄약근 EMG측정을 위해 주사바늘 삽입 가능 uroflowmetry 배뇨의 효율성 측정

cystometrogram 방광용적 기능을 파악하기 위해 방광압력 비교 sphincterelectromyogram 방광이 충만되어 있고,

배설하는 동안 골반근 기능검사 voiding pressure study 수축압, 괄약근, EMG, 요의 흐름 비교

1) 비뇨기계 질환 예방관리

2) 비뇨기계의 구조적 이상

3) 잠복고환

4) 음낭수종

3. 건강증진과 위험관리

⑴ 여아의 경우 첫 대소변 훈련에서부터 회음부 위생관리에 대한 교육 시행

⑵ 비뇨기계 감염 재발치료 후 6-12개월 동안 예방적 항생제 투여의 중요성

⑶ 급성 연쇄상구균성 사구체신염 예방을 위해 처방된 항생제의 꾸준한 복용의 중요성

3-1) 비뇨기계 질환 예방관리

3-2) 비뇨기계의 구조적 이상

⑴ 개방적 요막관

q 방광-제대 사이의 요막관이 폐쇄되지 않아 발생하며, 남아에게 호발

q 제대 기저부에서 배출되는 깨끗하고 무향의 액체의 산도 측정, 초음파 검사로 확진

q 방광염 예방을 위해 발견 즉시 외과적 결합술 시행

⑵ 방광 외번증

q 사정

3-2) 비뇨기계의 구조적 이상

그림 23-4> 방광 외번증

임신 중 태아기[첫 8주]의 중앙선 폐쇄장애 남아에게 호발

방광의 전방 벽과 하복부 전방을 싸는 피부결여 방광은 밝은 붉은 색을 띄며, 소변보유능력없음 요도의 비정상적 형성, 음경의 기형, 골반 뼈의 결함, 요도상열 등이 동반

방광주위 피부는 산성소변에 의해 쉽게 박리 신장염 초래

3-2) 비뇨기계의 구조적 이상

q 치료적 관리

a. 방광과 복벽전방부의 외과적 봉합술→ 요도성형술 [성공률 낮음]

b. 인공방광 생성

그림 23-5>

소변 저장기[회결장 협착술]

장의 일부분이 분리되어 부착된 요관이 연결됨

조절용관이 카테터와 연결되는 복부개구 만듦

소변을 비우기 위해 하루 3-4회 복부요도에 도뇨

기술적으로 수행히 어려우므로 충분히 교육

q 수술 전 간호

a. 감염가능성 최소화

: 노출된 방광을 N/S 또는 실라스틱 막으로 된 젖은 천으로 덮어줌

b. 소변에 의한 복부피부자극: A&D연고, Karaya접착제, Malox 등으로 보호 c. 양쪽다리를 굴곡 시킨 체위 유지

: 붕대로 고정하며 기저귀 교환 시에도 붕대 적용

d. 목욕 시에도 붕대를 제거해선 안되며 스폰지 목욕 시행

q 수술 후 간호

a. 배설물이 흘러 절개부위가 오염되지 않도록 측위 또는 좌위 취해줌 b. 새로 형성된 방광의 안정을 위해 요도관 설치

c. 필요 시 마취제와 항경련제 투여

d. 골반술 후 외과적 고정장치를 적용하여 골반뼈 융합 촉진

3-2) 비뇨기계의 구조적 이상

3-2) 비뇨기계의 구조적 이상

⑶ 요도하열

(A)요도하열 (B)요도상열 (C)요도하열의 위치 (D)음경굽음동반 그림 23-6> 요도하열의 분류 및 위치

요도하열은 요도구가 음경의 끝에 있는 것이 아니라 음경의 아래 음낭부 또는 회음부에 개구

⑶ 요도하열

q 사정

a. 음경굽음과 잠복고환의 동반여부 확인

b. 음경결함으로 성적결정이 불분명할 가능성이 있는 경우 성세포 핵형판별 시행

q 치료적 관리

a. 인공교정 시 음경 외피부분을 사용 할 수 있으므로 포경수술 금기 b. 외요도구 절개술 시행

c. 교정범위가 넓어질 경우 모든 수술은 3-4세 까지 보류하며, 학령기 이전에 교정시행

d. 음경의 정상적인 성장을 위해 남성 호르몬 크림도포 또는 주사 투여 e. 수술 후 요도관 삽입으로 1주-10일 동안 통증을 동반한 방광경련 발생 f. 통증완화를 위해 필요 시 항경련제 투여

3-2) 비뇨기계의 구조적 이상

3-3) 잠복고환

(A)잠복고환의 위치 (B)잠복고환

그림 23-7> 잠복고환의 분류 및 위치

하나 또는 두 개의 고환이 복강으로부터 음낭까지 내려가지 않은 것

3-3) 잠복고환

⑴ 사정

q 초기발견이 중요

q 고환이 움츠려있는 것, 이동성 고환과 감별진단 필요

q 고환은 신장과 같은 배아조직에서 발생하므로 신장 기능 평가도 필요

⑵ 치료적 관리

q 생후 3개월에 테스토스테론 혈중 농도가 급속히 상승하며 고환이 하강할 수 있으므로, 치료는 6-18개월까지 연기

q 복강경을 이용한 고환고정술로 교정

q 수술 후 퇴원이 가능하나 다음날 까지 활동 제한

3-4) 음낭수종

정상

초상돌기가 막혀 복강과 초막 안의 공간이 서로 교통이 안됨

음낭수종

초상돌기가 막히지 않아 복강안의 물이 고환초막 내로 들어와 음낭수종형성

투시법을 이용한 음낭수종 진단

그림 23-8> 음낭수종

3-4) 음낭수종

⑴ 경증일 경우 12개월 까지 자연적으로 몸에 흡수

⑵ 수종의 크기가 크고 압력이 높아 보이면 외과적 교정술 적용

⑶ 서혜부 탈장으로 인한 음낭수종의 경우 탈장 치료

1) 요로감염

2) 방광요관의 역류

3) 수신증

4. 비뇨기 감염과 관련된 장애

[요로에 세균이 감염되어 염증유발, UTIs]

⑴ 원인

q 침범부위와 증상에 따라 요도염, 방광염, 요관염, 신우신염을 분류

q 신생아기부터 영아기에는 남아의 발병률이 높고 그 후에는 여아에게 호발

q 여성의 요로감염 예방교육 중요

4-1) 요로감염

4-1) 요로감염

가족지지> 여성의 요로감염 예방

-소변이 요관에 정체되는 것을 막고 자유롭게 배출하도록 하기 위해 물을 정기적으로 섭취 -소변이 방광에 정체되는 것을 막기 위해 적어도 매 4시간 마다 배뇨

-거품목욕이나 여성용 위생분무기는 외음부와 요도를 자극하므로 사용제한

-배변이나 배뇨를 한 후 항문감염이 요도 쪽으로 옮겨지는 것을 예방하기 위해 앞-뒤로 닦음 -성교 후 압력으로 인해 요도로 들어가는 세균제거를 위해 즉시배뇨

-회음부의 자극감소를 위해 합성섬유보다 면속옷 권장 -회음부의 세균 수 감소를 위해 매일 씻음

-요도 근처에 세균이 성장할 수 있으므로 생리대를 적어도 매 4시간마다 교환 -비뇨기계 감염증상[배뇨통, 빈뇨, 혈뇨]이 발생하면 일차보건의료 요원에게 의뢰 -항생제 처방 시 증상이 없어도 투약을 지속하여 세균박멸 필요

⑵ 사정

a. 신생아나 영유아의 경우 비특이적 증상 [고열, 보챔, 설사, 구토, 저체온 등]

b. 나이 많은 아동의 경우 배뇨통, 빈뇨, 작열감, 혈뇨 c. 방광에 국한된 경우[미열, 경미한 복통, 요실금],

신우신염일 경우[고열, 구토, 권태감]

d. 소변검사 상 100,000/㎖이상의 세균검출 시 진단 증상이 있는 경우 10,000/㎖ 에서도 진단 가능 e. 소변검사 상 단백뇨, 혈뇨, 알칼리화[>pH7]

4-1) 요로감염

4-1) 요로감염

⑶ 치료적 관리

a. 항생제 치료 [증상이 사라져도 처방된 항생제의 지속투여]

처음 발생한 요로감염 [10일간 유지],

재발한 요로감염 [6개월-1년간 예방적 항생제 처방]

b. 다량의 수분섭취

c. 배뇨통이 심할 경우 진통제 투여

d. 치료 48시간 후 반응이 없는 경우 신초음파검사 및 항생제 교환 e. 치료시작 후 및 치료완료 후 소변검사를 통해 확인필요

[배뇨 시 방광의 요가 요관으로 역류]

4-2) 방광요관의 역류

그림 23-9> 방광요관역류의 정도

GradeⅠ 요관 역류

GradeⅡ 요관·신우·신배역류 신배원개 정상

GradeⅢ 요관·신우·신배역류 요관확장

GradeⅣ 샌배원개 뭉툭

GradeⅤ 요관 비틀림

내과적 치료가능

합병증 없고 내과적 치료가능 신실질 손상 있음

신실질 손상 있음 수술 필요

신실질 손상 있음

4-2) 방광요관의 역류

⑴ 원인

q 방광의 판막결여, 방광이 수축해도 배뇨근이 약해 요관이 완전히 닫히지 않는 경우

q 잦은 비뇨기계 감염

q 상부요로기형, 하부요로폐쇄

q 신경성 방광

⑵ 사정

q 여아의 경우 요로감염 검사 중 발견되는 경우가 많음

q 남아의 경우 산전 수신증 검사 상 원발성역류인 경우가 많으며 증상이 심각

q 배뇨방광요도 X-ray사진, CT scan, 방광경검사, 방광촤영법으로 진단

⑶ 치료적 관리

q 1-3단계는 보존적이고 비수술적 요법으로 관리

q 5단계일 경우 개복술 시행

q 요관 위치 교정을 위한 복강경수술 시행

q 예방적 항생제 투여

⑷ 수술 후 간호

q 수술 후 치골상부에 두 개의 요도관 삽입 [방광을 비워 수술부위 저항압 예방]

q 수집백은 7일정도 유지하며 두 요도관을 통해 나오는 소변량 관찰

q 수집백은 아동의 방광보다 낮게 유지하도록 교육

q 절개통, 통증을 동반한 방관경련이 있는 경우 항경련제 투여

q 수술 후 경정맥성 신우촬영술[IVP], 배뇨방광요도촬영술[VCUG] 검사시행

4-2) 방광요관의 역류

[요관의 억압의 결과로 신우가 소변으로 확대]

⑴ 원인

⑵ 증상

q 대부분 무증상

q 요로감염이 반복적으로 발생했던 과거력

q 세뇨관압 증가로 인한 고혈압

q 중증의 경우 옆구리와 복부 통증

⑶ 진단

⑷ 치료

4-3) 수신증

1) 신장의 발육부전

2) 다낭성 신장

3) 신장 형성부전증

4) 말린 대추배 증후군

5) 급성 사구체신염

6) 만성 사구체신염

7) 신증후군

8) 용혈성 요독 증후군 [HUS]

9) 급성 신부전

10) 만성 신부전

5. 신장기능 장애

[장기가 형성되지 않았거나 더딘 성장]

⑴ 신장의 부재는 산전 초음파나 양수과소증일 경우 의심

⑵ Potter’s syndrome 동반: 낮은 귀, 강직성 폐 형성부전, 무뇨증 등

⑶ 양측성 신장부재는 신장이식 필요

5-1) 신장의 발육부전

5-2) 다낭성 신장

[신장조직이 수포성 낭들로 형성되어 크기가 큰 신장의미]

⑴ 원인

⑵ 사정

q 임신기간 중 양수과소증

q Potter facies의 특이한 외모: 넓은 미간, 겸상피부추벽, 낙작한 코, 작은 턱

q 일측성일 경우 소변생성 감소[발견 어려움]

q 낭성의 성장이 혈액순환을 억제하므로 전신성 고혈압 발생

⑶ 진단

⑷ 치료

[신장에 제대로 성장되지 않음]

⑴ 허약한 신장기능을 가진 아동은

신동맥 협착증으로 인해 고혈압 발생

⑵ 양측성일 경우 성인이 된 후에도 신장이식 필요

5-3) 신장 형성부전증

5-4) 말린 대추배 증후군

[자궁 내 비정상적인 요도막 때문에 요도폐쇄]

⑴ 원인

q 남아에게 호발, 신장의 역압과 파괴 유발

q 양수과소로 인해 폐 이형성증 동반

⑵ 증상

q 잠복고환, 심장기형, 거대방광, 비정상적인 사지와 같은 장애 동반

q 복부근육 성장부진으로 복부는 마른자두처럼 주름 형성

q 말기 단계에서 신장질환으로 발전하므로 치료 필요

⑶ 치료

: 폐색증 교정술 후 예후는 좋은 편이나 대부분의 경우 신장이식 필요

[신장에 있는 사구체의 염증]

⑴ 원인

q 연쇄상 구균중 streptococcus, Group A beta-hemolytic streptococci

q 5-10세 남아에게 호발

5-5) 급성 사구체신염

그림 23-11> 급성 사구체 신염의 분류

5-5) 급성 사구체신염

⑵ 증상

q 연쇄상 구균 감염 후 7-14일 후 증상 발현이 되므로 감염 2주일 후 소변검사 시행

q 인후감염은 1-2주, 피부감염은 3주 정도 잠복기 후 증상발현

q 질병경과에 따른 증상

초기증상 후기증상 중증 혈액검사

아침에 부종발생 [얼굴→사지로 진행]

소변색

[홍차색,붉은색,탁한색]

소변침전물

[백혈구, 상피세포, 초자질, 과립, 적혈구 헤포원주 함 유]

핍뇨 발생 소변 비증 증가 과량의 혈장

[심혈관문제, 기좌호흡, 심 장비대, 간비대, 폐부종, 심 잡음 등]

고혈압

[두통, 불안, 경련, 구토, 혼수, 기면 동반]

고혈압에 의한 뇌증상 심전도변화

[PR간격 증가, T파역위]

저알부민혈증 경미한 빈혈 ESR증가

요소, 비단백질성 질소, BUN, 크레아티닌 증가 ASO와 항체의 상승

⑶ 치료적 관리

q 활동성 감염이 아닌 과거에 대한 항원-항체의 염증성 반응이므로 항생제 요법 효과없음

q 신염의 경과와 무관하게 전파차단 목적으로 항생제 요법 적용

q 심부전 발생 시 반좌위를 취하며 Digitalization, 산소공급

q 고혈압 발생 시 혈관확장제 투여

q 급성기[1-4주이내]를 제외하고 활동제한 및 식이제한 필요 없음

q 이뇨제는 효과가 없으며, 매일 몸무게와 섭취량 배설량 측정 및 감시

5-5) 급성 사구체신염

5-6) 만성 사구체신염

⑴ 원인

q 급성사구체신염, 신증후군 후 발생

q 확산이나 부분적 네프론 손상으로 발생

q Alport’s syndrome: 상염색체 우성장애로 생기는 유전적 진행성 사구체 신염

⑵ 사정

q 소변검사 상 단백뇨, 적혈구, 백혈구, 원주, 잠혈, 요비중[1.003 이하] 관찰

q 고혈압

q 혈액검사 상 혈액요소질소·청소율 상승

q 신장 생검 시 사구체 막의 영구적인 파괴

q 타 질환과 연계되지 않은 사구체신염의 경우 만성이 되기까지 무증상

⑶ 치료적 관리

q 급성증상을 보이면 침상안정이 필요하나, 그 외에는 일상적인 활동 가능

q 대증요법 [항고혈압제, 이뇨제, 스테로이드 요법 등]

q 감염에 주의해야 하며 초기증상 발견 시 보고

q 일반적으로 신부전으로 진행되며, 투석 및 신장이식 필요

5-6) 만성 사구체신염

5-7) 신증후군

⑴ 원인

q 사구체 막표면의 장애로 사구체 투과성의 증가로 인한 단백뇨 배출에 기인

q 신중후군 발생의 3가지 형태

1차성/특발성

[소아 신증후군의 90%]

미세변화형 [85%]

국소성 분절성 사구체 경화증 [10%]

메산지움증식성 사구체 신염 [5%]

2차성 다른 질환 이후에 발생

선천성 출생 시 질환을 가지고 있는 경우

5-7) 신증후군

그림 23-12> 신증후군의 병태생리

5-7) 신증후군

⑵ 사정

q 4가지 특징적 증상

q 부종

a. 안와부종이 나타나고 점차 전신적 부종 발생

b. 피부가 창백해지고, 당기며, 팽팽해짐, 남아는 음낭부종이 두드러짐 c. 영양불량 상태가 되지만 외관상 비만으로 보일 수 있음

q 복수

a. 올챙이 배와 감별진단 [피부가 당기며, 팽팽해짐]

b. 내장부종과 부종성 점막으로 인한 흡수부전으로 설사 유발 c. 폐확장 감소 및 횡격막 압박으로 호흡곤란 호소

d. 위를 압박하여 식욕부진, 구토 유발

q 소변검사 상

q 신생검은 사구체 막의 상흔유무 확인을 위해 시행가능

5-7) 신증후군

표 23-6> 급성 사구체 신염과 신증후군 특성 비교

사정요소 급성사구체신염 신증후군

원인 Group A beta-hemolytic streptococcal 감염에 대한 면역반응

특발성 자가면역

발생 급성 잠행성

혈뇨 다량 희박

부종 약간 심함

고혈압 현저함 경미

고지혈증 희박하거나 경미함 현저함

유발연령 5-10세 2-3세

중재

제한된 활동

필요 시 항고혈압제 투여

급성기 시부전증에 대한 대증요법

Corticosteroid, Cyclophosphamide 투여 이뇨제와 칼륨 보충제 투여

식이 정상 부족시, 저염식이 수분제한

예방 Group A beta-hemolytic streptococcal

감염의 예방이나 완전한 치료 알려지지 않음

5-7) 신증후군

⑶ 치료적 관리

q 스테로이드 요법[Prednisone]

a. 부종감소, 감염예방 효과

b. 월상안, Cushing외모, 목 부위의 비만, 체모증가 유발, 중단 후 회복가능 c. 투여 중단 시 서서히 감량해야 함

[갑자기 중단할 경우 부신기능의 급속한 저하 초래]

d. 단백질 소실량 감시

: 아침 첫 소변의 단백질 검사, 24시 소변검사 시행[1회/주]

q 이뇨제 투여[Furosemide; Lasix]

a. 스테로이드 요법 시 부작용이 있는 아동에게만 이뇨제 투여 b. 과량의 칼륨소실로 저칼륨혈증의 예방을 위해 잦은 혈액검사

시행 및 고칼륨식이 제공

c. 저 알부민혈증으로 알부민을 투여할 경우, 투여 후 이뇨제투여 필요

표 23-7> 고칼륨 식품

식품 예

과일 바나나, 복숭아, 자두, 건포도, 오렌지, 오렌지 주스 채소 당근, 샐러리, 강낭콩, 감자, 케일, 시금치

견과류 호두, 땅콩

육류 고기

유가공시품 우유, 전유, 탈지유, 저염우유

기타 염분이 들어있는 음식, 초콜렛, 코코아, 밀기울

5-7) 신증후군

q Cyclophosphamide; Cytoxan투여: 스테로이드 요법에 반응하지 않는 환아에게 적용

q 급성 부종이 있을 경우에 일시적 저염식이, 적은양의 수분을 자주섭취 권장

q 수분축적 확인을 위해 매일 체중측정 및 섭취량 배설량 감시

⑴ 원인

5-8) 용혈성 요독 증후군 [HUS]

그림 23-14> 용혈성 요독 증후군의 병태생리

5-8) 용혈성 요독 증후군 [HUS]

⑵ 사정

⑶ 치료적 관리

q 심한 핍뇨가 있을 경우 복막투석

q 빈혈교정을 위한 신선한 농축 적혈구 수혈

q 발달을 위해 활동적인 놀이 권장 그림 23-15> 용혈성 요독 증후군 증상

[신기능의 갑작스런 저하로 체액의 항상성을 유지할 수 없는 상태, ARF]

⑴ 원인

q 탈수, 체액 량 복구에 대한 반응으로 신장혈류가 감소되어 발생

q 급성 사구체 신염의 진행으로 발생

q 신부전 원인의 분류

5-9) 급성 신부전

분류 원인

신장 전

순환혈액량 감소에 따라 신장으로 공급되는 혈류량 감소 아동에게 흔히 발생

신손상의 증거는 없고 신관류가 회복되면 가역적으로 변함 신장 내 감염이나 약물에 의한 사구체, 세뇨관, 신혈관 등의 손상 신장 후 폐쇄성 요로 질환에 의해 일어나는 질환

폐쇄를 해결해 주면 회복가능

5-9) 급성 신부전

q 병태생리

⑵ 사정

q 핍뇨 [1시간에 몸무게 ㎏당 1㎖ 이하의 소변배출]

q 질소혈증 [핍뇨에 의해 발생]

→ BUN 상승[100㎖당 80-100㎎ 이상]으로 투석필요

q 소변 크레아티닌 수치 100㎖당 100㎎ 이하[심각한 신부전]

q 고칼륨혈증[혈장 단백 유지를 위한 이화작용의 산물]

q 저칼슘혈증[전체적인 배설량 감소의 결과]

q 요 비중 1.010 고정[신장의 소변 희석·농축 능력상실 의미]

사구체여과율[GFR] 감소 BUN 상승

세뇨관 Na⁺ 재흡수 감소 그러나 원위 세뇨관 Na⁺ 증가

→ Renin 자극 →

Angiotensin [GFR감소, Na⁺

소실감소 신 혈류량 감소]

그림 23-16> 급성 신부전의 병태생리

⑶ 진단적 검사

: 경정맥 신우조영술[IVP], 방사성 원소 정밀검사로 진단

⑷ 치료적 관리

q 급성신부전은 신체 스트레스반응이므로 신체체계 지지에 초점

q 탈수예방을 위한 수액공급 시 심부전 예방을 위해 서서히 주입

q 신기능 회복 전엔 칼륨 제한

[칼슘글루콘산염/중탄산나트륨 IV, Kayexalate PO, 투석]

q 탄수화물 위주의 식이제공[저요단백질, 저칼륨, 저나트륨 식이]

q 매일 몸무게 측정, 섭취량 배설량 기록

5-9) 급성 신부전

5-10) 만성 신부전

[급성신부전의 장기간 지속으로 광범위한 네프론 파괴, GRF]

⑴ 원인 및 병태생리

q 5세 이하

: 선천성 신장이상[신발육부전, 요로폐쇄], 요로계 기형, 방광,

요관역류 등

q 나이 든 아동: 사구체 질환

⑵ 사정

q 다뇨증[신장의 소변농축능력 상실]

q 탈수[나트륨 재흡수 능력 저하]

q 핍뇨, 무뇨[네프론의 소실]

q 산증, 저칼슘혈증, 과인산염 유발

q 골이영양증으로 인한 구루병

⑶ 치료적 관리

q 저단백, 저인, 저염, 저칼륨 식이제공

q 수분섭취를 최소로 제한

q 이뇨제 투여: 염분과 수분의 정도를 제한하고 부종 예방 효과

q 칼슘보충제: 근육경령, 구루병, 근육 강직성 경련 등 예방

q 필요 시 항고혈압제 투여

q 투석을 통해 요소의 제거하며, 필요 시 신장이식

5-10) 만성 신부전

1) 복막투석

2) 혈액투석

3) 신장이식

6. 신질환 관리를 위한 치료방법

⑴ 원리

: 반 투과막을 통한 확산에 의해 체액으로부터 형성된 용액의 분리 및 제거

⑵ 적응증

6-1) 복막투석

혈청 크레아티닌 10㎎/100㎎

혈액 요소질소 100㎎/㎖ 이상 고칼륨혈증 6mEq/L 이상 요독성 뇌증후군 혼미 또는 혼수

6-1) 복막투석

⑶ 복막투석의 수행

q 투석의 절차

a. 처방 된 투석액을 중력배액에 의해 복막강으로 주입[약 10분]

b. 첫 주입 시 카테터 개방성유지를 위해 헤파린 추가 c. 주입된 용액은 복막강에 15-60분 정체

d. 복막카테터에서 수집병으로 배액[약 10분]

e. 주입된 양보다 많은 양이 배액 되어 부종감소 효과 f. 12-72시간 동안 지속

q 투석환자 관리

a. 투석하는 동안 매 시간마다 활력징후 측정

b. 투석액 주입으로 횡격막이 압박을 받으므로 반좌위 권장 c. 복막염 증상 감시[빈맥, 저혈압, 저혈량, 체온상승 등]

d. 감염증상 사정: 카테터 주입부위사정 및 소독, 체온측정

6-1) 복막투석

그림 23-18>

복막투석 카테터의 삽입부위

아동의 배꼽아래 복부를 소독

멸균된 천으로 덮고, 복벽에 국소마취 시행 큰 구멍이 있는 바늘을 복강 내 주입

따뜻한 고농도 포도당용액 또는 투석액 주입 복벽이 팽창되면 복막 카테터 삽입 및 고정 이 카테터는 투석기간 동안 계속 유지

6-1) 복막투석

⑷ 지속적 통원성 복막투석 [CAPD]

q 투석의 절차

a. 영구적인 투석관 삽입

b. 투석액이 담긴 주머니를 영구적 투석관에 부착 c. 중력에 의해 처방된 투석액 주입

d. 주입 후 주머니와 같은 사각 케이스에 넣어서 소지 e. 낮 동안 4-6시간, 밤 동안 8시간 정체

f. 정체 후 투석물 주머니에 배액 후 새로운 투석액 주입 반복

q 계속적인 투석과정으로

혈류의 전해질 수치를 일정하게 유지 가능

q 관을 계속적으로 유지하므로 감염의 위험이 높고,

투석액 정체로 신체상 변화 초래

q CAPD에 의한 합병증

6-1) 복막투석

표 23-8> CAPD의 가능한 합병증

문제 사정 중재

감염 관 삽입 부위 발적, 통증, 부종

감염 부위를 배양

50% 희석한 H₂O₃를 하루두번 사용하여 감염부위 관리 의사에게 보고 후, 처방된 항생제 투여

복막염

복통, 체온증가, 오심과 구토,

역류되는 탁한 배액

의사에게 보고

처방된 항생제 투여 장음청진

복막강 자극 수분이 주입될 때 막힘

용액들을 더 천천히 주입

용액의 온도를 체온과 같이 따뜻하게 유지

q CAPD에 의한 합병증

6-1) 복막투석

표 23-8> CAPD의 가능한 합병증

문제 사정 중재

튜브가 꼬임·막힘 잘못 놓인 카테터

수분의 주입과 배액이 어려움

튜브 꼬임 사정 및 체위변경 복압상승을 위해 기침 격려,

투석주머니에 응집 예방을 위해 처방된 헤파린 추가

수분의 과부하 체중증가, 습윤성 기침, 짧은 호흡

구강으로 염분·수분섭취 제한 혈압과 몸무게 사정

몸무게가 다시 감소할 때까지 4.25% 교환용액 사용 수분의 상실 체중감소, 저혈압,

피부탄력 저하, 빈맥

구강으로 염분·수분섭취 증가 혈압과 몸무게 사정

파열된 혈관 혈액이 묻어 있는 투석의 환원

맥박과 혈압 사정 배액에 출혈여부 관찰

응혈된 혈액이 있는 카테터를 처방된 헤파린으로 세척

6-2) 혈액투석

⑴ 원리

그림 23-19> 투석기 작동원리

외막을 확산표면으로 사용하여 신체 노폐물 제거

혈액투석을 위한 카테터는 동맥 안으로 주입되고, 혈 액은 투석 coil을 통과하면서 순환

혈액 속 요소와 전해질은 혈액이 투석 coil을 통과하 면서 반투막을 통한 확산이 이루어진 후

아동의 정맥순환으로 돌아감

⑵ 적응증

: 신부전이나 신장이 제거된 아동에게 2-3일/주 시행 [1회 3시간 소요]

⑶ 카테터 유지

q Shut 부위 멸균소독하며, 물이 닿지 않도록 주의

q 문합 부위 혈청은

Halfstrength hydrogen peroxide 용액으로 세척 후 항생제도포

q 투석부위의 감염증상 사정

q 단시간에 투석진행, 외부 관이 빠지거나 출혈이 발생하지 않도록 주의

q 누관 부위와 이식부위의 진동감각으로 순환상태 확인

6-2) 혈액투석

6-2) 혈액투석

그림 23-20> 동정맥 카테터

(A) 외부의 동정맥 단락

중심정맥에 중심정맥 카테터 삽입 또는

teflon이나 silastic관을 전박정맥과 동맥 모세혈관에 주입

(B) 내부의 동정맥 누공

영구적인 시술로 표피 문합술의 동정맥 누관형성 일반적으로 상완동맥과 상완정맥의 표피문합술 (C) 내부의 동정맥 이식

동맥과 정맥의 내부 문합술 시행

⑷ 합병증

q 패혈증

q 색전증

q 투석 불균형 증상

: 빠른 속도의 투석으로 혼란, 구토, 흐릿한 시야, 환각증상 등

q 뇌부종

q 첫 사용 증상

6-2) 혈액투석

6-3) 신장이식

⑴ 수술 전 간호

q 공여 방법

: 친인척이나 부모에게 받는[생체이식], 사망자나 뇌사자에게 받는 이식

q 기증자의 준비사항

a. 사람백혈구항원 혈액판정법[HLA]

b. 전해질 혈액분석, 전혈구검사, 교차반응검사 c. 요분석, 요배양, 단백질검사를 위한 24시간 소변 d. 신동맥 촬영술, 경정맥성 신우 조영술[IVP]

q 기증 부적합요인

a. 복합 양측성 소신장 동맥 b. 양측성 신질환

c. 신장염

d. 심각한 질환 e. 비만, 고혈압

q 수술 전 아동은 투석을 시행하며, 수혈 받는 것이 권장

6-3) 신장이식

6-3) 신장이식

⑵ 사람백혈구항원

q 혈액구성성분[적혈구, 백혈구 등]을 포함한 핵이 있는 모든 세포 표면에서 발견되는 항원

q 양친 부모들로부터 유전

q 조직적합성: 두 사람이 같은 HLA를 가졌을 경우

q 일란성은 완전한 조직적합성, 가족구성원은 부분적 조직적합성 보임

q HLA가 적합할 때 아동이 조직형태를 기증자의 신장과 비교 후 이식조직 적합검사진행

⑶ 수술 후 간호

q 무균상태 유지

q 이식거부반응 감소를 위해 면역억제 요법 시행

q 이식된 신장이 완전하게 기능할 때까지 혈액투석 시행

⑷ 이식 거부반응

q 이식 거부반응의 단계

q 이식거부반응이 일어나면 신장을 제거 후, 투석시행

q 면역억제 요법에 의해 악성질환의 발병률 높으므로 주의

6-3) 신장이식

단계 증상

초급성 거부반응 이식 후 수 시간 내에 발생

급성 거부반응

수일에서 수개월[3개월] 사이에 발생

수혜자가 면역억제제 약물을 이행하지 않는 경우 발생 열, 단백뇨, 핍뇨, 체증증가, 고혈압, 신장부위 긴장감 발생 혈청 크레아티닌, 혈액요소질소 수치 상승

만성 거부반응

이식 6개월 후 점차적 기능 소실 고혈압, 빈혈 발생

천천히 진행되지만 2-3년에 걸쳐 꾸준히 진행되며 예후나쁨