일과성 고관절 활액막염의 임상 및 방사선 소견 김성수·이재원

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일과성 고관절 활액막염의 임상 및 방사선 소견

김성수・이재원

동아대학교 의과대학 정형외과학교실

목 적 : 일과성 고관절 활액막염의 임상 및 방사선 소견에 대하여 후향적으로 조사하고자 하였다.

대상 및 방법 : 총 69명, 72례를 대상으로 평균 14개월(12~38개월)간 추시하였다. 병력, 이학적 검 사, 혈액 검사 및 방사선학적 소견 등을 추시 조사하였다.

결 과 : 내원 당시의 평균 연령은 6.6세(15개월~14세)로 5~8세 사이가 68%였다. 입원 기간후 37.5

℃ 이상의 고열을 보인 경우는 12례(16%)였으며 혈액학적 검사상, 백혈구수는 10000/ul 이상인 경우 가 10례(13%), erythrocyte sedimentation rate는 20 mm/hr 이상이 27례(39%), C-reactive protein은 5 mg/l 이상인 경우가 18례(26%)였다. 단순 방사선 검사상 16례(21.5%)에서 고관절 주 위 연부 조직의 팽윤이 있었으나, 전례에서 고관절의 외회전과 외전을 관찰할 수 있었다. 재발은 11례에 서 처음 증상 발현후 2개월부터 15개월사이에 발생하였으며 그중 9례가 6개월 이내에 발생하였다.

결 론 : 일과성 고관절 활액막염은 자가 한정성 질환이기는 하나 다른 질환들을 감별한 후 진단되어지는 병이므로 비전형적인 증상을 보이거나 재발한 경우에는 보다 세심한 주의가 필요하다. 일과성 고관절 활 액막염의 방사선 사진상 연부조직 팽윤 소견은 고관절의 외전과 외회전에 의한 연부 조직층의 위치 변화 소견으로 사료된다.

색인 단어 : 고관절, 일과성 활액막염

서 론

일과성 고관절 활액막염은 소아기에 발생하는 고 관절의 비특이성 염증질환으로 1 8 9 2년 L o v e t t와 M o r s e^{1 4 )}가 처음으로 보고한 이래 o b s e r v a t i o n hip, irritable hip, coxitis fugax, transitory hip arthritis^{1 8 )} 등의 동의어로 불려지며 많은 저자 들에 의해 연구되었다. 그럼에도 불구하고 아직까지

이 질병의 원인이나 진단에 대한 명쾌한 해답은 없 는 실정이며3 , 5 , 6 , 9 , 1 1 ), 정형외과 영역에서 이 질환에 대 해 국내에서 발표된 논문은 거의 전무한 상태이다.

이에 저자들은 후향적 연구를 통해 본원에서 입원 치료한 일과성 고관절 활액막염 환자들의 임상 경과 및 방사선 소견을 분석하여 보다 정확한 진단에 도 움이 되고자 하였다.

연구대상 및 방법

1 9 9 0년 8월부터 1 9 9 9년 1 1월까지 본원에서 입원 치료한 환자중에서 다른 질환으로 진단이 바뀐 환자 를 제외하고, 양측을 침범한 3례를 포함하여 6 9명 7 2례를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 1 4개월 ( 1 2개월~ 3 8개월) 이었다. 남자 4 3명(62.3%), 여 자 2 6명( 3 7 . 7 % )으로 남녀 성비는 1.7:1 이었다. 내

※ 통신저자 : 김 성 수

부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 동아대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel : 82-51-240-5167

Fax : 82-51-254-6757

E-mail : [email protected]

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원 당시의 평균 연령은 6 . 6세( 1 5개월~ 1 4세)였으며 5세에서 8세 사이가 4 5명( 6 8 % )으로 가장 많았다.

병력 및 동반 질환 여부, 주증상, 이학적 검사, 혈액 검사 소견 및 단순 방사선 소견 등을 추시 조사하였 다. 치료에도 불구하고 증상의 호전이 없거나 오히 려 더 악화되는 경우에서는 화농성 고관절염 및 레 그-퍼테씨병 등과의 감별을 위해서 4례의 초음파 검 사, 44례의 골주사 검사, 11례의 관절액 천자 검사 및 6례의 자기 공명 영상 촬영 등을 시행하였으며, 또한 이들 결과들과 단순 방사선상의 연부 조직 팽 윤과의 연관 관계를 조사하였다. 자기 공명 영상에 서는 T1, T2 강조 영상 및 조영 증강후 T 1관상면 강조 영상등을 통해 활액막의 조영 증강 정도, 고관 절의 삼출액의 정도 및 관절 주위골의 골수의 신호 강도 등을 관찰하였다.

결 과

입원 전 증상의 기간은 평균 4 . 1일( 1일~ 6주)이었 다. 입원전 상기도 감염이 선행한 경우가 2 0례, 가 벼운 외상 후 발병이 1 4례였다. 계절적 발생 빈도는 봄( 3월~ 5월) 18명, 가을( 9월~ 1 1월) 21명, 겨울 ( 1 2월~ 2월) 20명에 비해 여름철에는( 6월~ 8월) 10 명으로 약간 감소하였다. 좌우 발생빈도는 좌측 3 1 례에 비해, 우측이 4 1례( 5 7 % )로 약간 우세하였다.

양측을 침범한 경우는 3례였으며 2례는 동시에, 1례 에서는 1 5개월간의 시차를 두고 양측에 발생하였다.

환자들의 주소로는 서혜부 동통 4 9례(68%), 슬관절 동통 1 3례(18%) 및 파행 1 0례(13%) 등이 대부분 이었으며, 그외 대퇴부 동통( 1 % )을 호소하는 경우 도 있었다. 이학적 검사상 전례에서 고관절 운동 범 위의 제한을 보였으며 특히 내회전 장애가 가장 뚜 렷하였다. 입원중 3 7 . 5℃ 이상의 열이 동반된 경우

는 1 2례( 1 6 % )였으며, 이중 지속적인 열동반과 심한 고관절 동통 및 운동 장애를 보인 1 1례에서 화농성 고관절염과의 감별을 위해 관절 천자 후 시행한 배 양검사 및 그람 염색상 모두 음성으로 나왔다.

혈액 검사 소견으로 평균 백혈구 수는 9707/ul 였 으며 10,000 이상인 경우가 1 0례( 1 3 % )였다. 평균 적혈구 침강속도(Erythrocyte sedimantation r a t e )는 21.4 mm/hr로 20 이상인 경우가 2 7례 ( 3 9 % )였으며, 평균 C-reactive protein(CRP)는 13.3 mg/l로 5 이상인 경우가 1 8례( 2 6 % )였다.

단순 방사선 소견으로 일반적인 양측 고관절 전면 및 측면을 촬영하였으며 7 2례중 6례( 8 % )에서 경한 골질 흡수 소견이 관찰되었다. 건측과 비교하여 2 mm 이상의 연부 조직 팽윤을 보인 경우가 1 6례였 으며, 이들의 방사선 사진에서 건측에 비해 환측 대 퇴골의 외회전 4례, 외전 5례, 외회전 및 외전 7례 의 자세 이상을 보였다. 급성 동통이 사라진 후 검사 한 단순 방사선상 연부 조직의 팽윤 소견은 관찰되 지 않았다.

4 4례의 골주사 검사상 8례에서 bone phase에서 경한 흡수 증가 소견을 보였다. 방사선 사진상 정상 인 3 8례중 골주사 검사상 흡수가 증가한 경우가 3례 였고 방사선 사진상 연부 조직 팽윤이 있는 6례중 5 례에서 골주사 검사에서 흡수가 증가하였다. 4례의 초음파 검사상 2례에서 관절액증가 소견을 보였다.

방사선 사진상 정상인 3례중 1례에서 초음파 검사에 서 관절액 증가 소견이 있었으며 방사선 사진상 연 부 조직 팽윤이 있는 1례에서 초음파 검사에서 관절 액 증가를 보였다. 방사선 사진상 정상인 3례 모두 에서 자기 공명 사진상 정상이었고 방사선 사진상 연부 조직 팽윤이 있는 3례중 2례에서 자기 공명 사 진상 관절액 증가를 보였다(Table 1). 자기 공명 촬 영을 한 6명의 환아 모두에서 환측의 대퇴골 골수의 Table 1. The comparision of radiologic findings and other studies in transient synovitis of the hip

Simple radiography Bone scan MRI* US^† Total

Normal normal increase normal effusion normal effusion

35 3 3 0 2 1 44

Soft tissue bulging 1 5 1 2 0 1 10

*MRI : Magnetic Resonance Image

†US : Ultrasound

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신호강도가 T1 강조영상에서 정상적인 주변의 다른 골수와 같이 고신호 강도를 보였으며 T2 강조 영상 에서는 주변 골수와 같은 등신호 강도로 관찰되었 다. 활막의 조영 증강 정도는 건측 고관절과 비교하 였는데 조영 증강을 시행한 2례 모두에서 활막의 조 영 증강이 관찰되었다. 고관절의 삼출액 역시 건측 과 비교하여 활막의 조영 증강이 관찰된 2례에서 환 측의 삼출액이 더 증가된 비대칭성을 보였다.

치료로는 침상 안정 6례, 피부 견인 6 3례 그리고 소염제는 모든 환자에서 사용하였고, 항생제 사용은 내원 당시 심한 고관절 동통이 있는 경우, 적혈구 침 강속도의 증가 및 백혈구수 1 0 0 0 0 /㎕ 이상 혹은 3 7 . 5℃ 이상의 고열이 있을 때, 화농성 고관절염이 배제될 때까지 사용하였다. 퇴원은 고관절 동통이 사라진 후 하였으며 6 5례에서 운동 범위의 완전한 회복을 보였다. 평균 재원 기간은 1 1 . 4일( 2일~ 7주) 이었다. 추시 2개월경에는 모든 환자에서 완전한 운 동 범위의 회복을 보였다. 1년 이상 추시 방사선 사 진상 1례에서 건측보다 전후 및 측면 사진상 직경이 2 mm 이상 증가된 대고(coxa magna)가 관찰되었 으며 그외에는 방사선상 이상 소견을 발견할 수 없 었다. 임상 증상이 소실되고 완전한 고관절의 운동 범위를 회복한 후 재발한 경우는 1 1명 1 1례였으며, 6개월 이내에 재발한 경우가 9례로 가장 많았다. 처 음 증상 발현후 2개월부터 길게는 1 5개월 후 재발한 경우도 있었다.

고 찰

일과성 고관절 활액막염은 소아의 흔한 고관절 질 환으로 5세에서 1 0세 사이에 발생하는 급성의 고관 절 동통의 가장 흔한 원인이다. 수주 내에 자연 치유 되기 때문에 이 질병 자체는 심각하지 않지만 진단 및 치료의 지연으로 인해 심각한 후유증을 남기는 다른 질환과의 감별이 매우 중요하다. 그중 임상적 으로 감별해야할 가장 중요한 질환으로 화농성 고관 절염을 들수 있으며 이 질환은 고열 및 심한 동통, 전신적 감염소견을 보이며, 관절천자로 감별이 가능 하다.

일과성 고관절 활액막염의 검사소견상 3 7 . 5℃ 이 상의 고열은 16%, 10000/㎕ 이상 백혈구수 증가가 13%, 적혈구 침강속도 증가가 39%, CRP 증가는 2 6 %에서 나타났으며, 이들 검사를 가지고는 화농성 고관절염을 배제하기는 어렵다고 사료된다.

전후면의 단순 방사선 사진상 3가지 연부 조직 선 이 보이는데 대퇴골 외측으로 두 개의 선과 내측으 로 1개의 선이 나타난다. 외측 두 개의 선중 바깥쪽 선은 중둔근의 내측을 따라 보이는 지방층선이며 그 내측의 선은 비구순에서 시작한 대퇴근막장근과 대 퇴직근및 봉공근사이의 지방층선으로 관절낭까지 이 어지는 것처럼 보인다. 대퇴골 내측의 연부 조직 선 은 장요근을 따라 이어지는 지방층선이다. 이런 단 순 방사선 소견들에 대해 많은 보고들이 있는데, Fig. 1. The plane radiograph shows an external rotation

of right femur and soft tissue bulging(arrows) of right hip in the transient synovitis of right hip.

Fig. 2. The T1 weighted MRI shows the intermuscular planes(arrows) between tensor fascia lata muscle and gluteus medius muscle in the transient synovitis of right hip.

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V a l d e r r a m a^{1 7 )}는 관절낭의 부종으로 인해 연부 조 직의 팽윤( b u l g i n g )이 나타날 수 있다고 하였고, R e i c h m a n^{1 5 )}은 단순 방사선상 보이는 연부 조직의 팽윤은 방사선 조사나 근육 두께의 차이 혹은 고관 절 염증에 이은 부종에 의한 것이라고 보고하였다.

B r o w n^{2 )} 및 S p o c k^{1 6 )}은 일과성 고관절 활액막염 환 자 및 사체 연구를 통해 사지 위치의 변화에 의해, 특히 외전이나 외회전시 연부 조직의 팽윤이 나타난 다고 보고하였다. 저자의 연구 역시 초기 방사선 사 진 소견상 1 6례에서 고관절 주위 연부 조직의 팽윤 이 있었으나 이 경우 전례에서 외전 및 외회전되어 있는 대퇴골의 변화가 관찰되었으며, 고관절의 동통 이나 경축등으로 인한 대퇴골의 위치 변화때문으로 골반 경사나 폐쇄공의 크기 비교 및 장골의 넓이와 높이 비교, 소전자부의 위치 및 크기 비교등으로 사 진의 비대칭성을 쉽게 찾아 낼 수 있었다(Fig. 1).

대퇴골 외측의 내측 연부 조직 선은 단순 방사선상 관절낭과 이어지는 것처럼 보이나 자기 공명 촬영 결과 T1 강조 영상상 외측의 대퇴근막장근과 내측으 로 봉공근 및 대퇴직근사이에 보이는 고신호 강도의 지방층선으로 해부학적으로 이들 근육들이 앞쪽에 놓여 있기 때문에 관절낭과의 접촉은 없는 것으로 보인다. 대퇴골 외측의 바깥쪽 연부 조직선 역시 자 기 공명 촬영 결과 T1 강조 영상상 중둔근과 대퇴근 막장근 사이의 지방층선임을 알 수 있었고 대퇴골 내측의 연부 조직선은 장요근과 내전근사이의 지방 층선임을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 자기 공명 촬 영을 시행한 6례에서 모두 연부 조직선인 지방의 증 가나 해당 근육의 두께 증가의 소견은 관찰할 수 없 었다. 급성 동통이 사라진 후 중립자세가 가능한 시 기에 검사한 단순 방사선 사진상 의미있는 연부 조 직의 팽윤은 관찰할 수 없었고 고관절에서 외전이나 외회전의 자세변화가 없으면 모든 례에서 연부 조직 의 팽윤 소견은 관찰할 수 없었다. 그러나 고관절에 외전이나 외회전의 자세 변화가 있으면서 연부 조직 의 팽윤이 관찰되지 않는 경우가 몇 례에서 있었는 데 이것은 고관절의 위치 변화 정도와 방사선 투시 각에 의해 지방층선의 출현이 결정되기 때문인 것으 로 생각된다. 또한 초음파 검사와 자기 공명 촬영검 사에서 관절액의 증가를 보인 환자에서 단순 방사선 사진상 연부 조직 팽윤이 없는 경우를 고려하면 연

부 조직의 팽윤소견은 관절액의 증가 소견을 나타내 기 보다는 고관절의 불편함으로 인한 자세변화로 나 타나는 소견으로 사료된다.

H a s e g a w a등^{7 )}에 의하면 일과성 활액막염 환아에 서 1주일내 골주사상 동위원소의 섭취가 감소하는 환아를 발견하고 일시적 대퇴골두의 허혈로 설명한 보고도 있어서 골 주사의 검사시기에 따라 흡수의 정도는 달라질 수 있어 이번 연구만으로 골주사 검 사와 단순 방사선 검사 사이의 어떤 연관 관계를 도 출하기엔 무리가 따를 것으로 생각된다. 방사선학적 검사중에서 일과성 고관절 활액막염의 진단에 가장 많이 이용되는 검사 방법은 초음파 검사로 고관절내 삼출액의 유무나 관절막의 비후를 잘 관찰할 수 있 다는 보고는 있으나^{1 3 )}, 관절액 증가 소견이 본 질환 의 특징적인 소견이 아니고 검사 시점에 따른 유동 성 때문에 초음파 검사의 유용성을 단정하기는 어렵 다고 생각되며, 더구나 본 연구에서는 적은 증례로 인해 검사의 의의에 대한 평가는 불가능하였다.

자기 공명 영상 촬영상 조영 증강을 한 2례에서 대퇴골 골수의 정상적인 신호강도, 고관절 활막의 건측에 비한 조영증강 및 활액 증가 등을 관찰할 수 있었다. 활막의 조영증강에 있어서 건측의 활막에서 도 부분적으로는 약한 조영증강이 관찰되었으나 환 측에서 전반적으로 더 강한 조영증강을 볼 수 있었 다. 조영증강 및 활액 증가의 정도를 결정하는데 있 어 아직까지 뚜렷한 기준이 없어 향후 보다 많은 증 례에 대한 추가적인 연구로 객관적인 기준이 필요하 리라 사료된다.

일과성 고관절 활액막염후 2 ~ 6개월 사이에 2 . 5 ~ 1 0 %에서 레그 퍼테씨병이 병발된다는 보고^{8 , 1 1 )} 가 있으나, 관절액의 증가로 인한 압력의 상승이 혈 액 순환의 장애를 초래하여 레그 퍼테씨병을 유발하 는 것보다는 레그 퍼테씨병을 활액막염으로 오진한 경우가 많다고^{1 3 )} 알려지고 있다. 저자의 경우 연구에 는 포함되지 않았지만 입원후 레그 퍼테씨병으로 진 단이 바뀐 경우가 몇 례 있었으나 일과성 고관절 활 액막염을 앓고 오랜 시일이 경과하여 레그 퍼테씨병 이 발병한 경우는 없었으며 모두 일과성 고관절 활 액막염으로 초기에 잘못 진단된 경우였다.

증상의 재발은 동측 혹은 반대측 고관절에 생길 수 있으며 대략 4~17% 정도의 재발율을 보이는데

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1 , 4 , 8 ), 이번 연구에서는 1 5 %의 재발율을 보였다. 처 음 증상의 발현후 재발되는 시기는 어느때나 가능하 나 대개 6개월 이내에 발생되며^{1 0 )} 이번 연구에서도 1 1례중 9례에서 6개월내에 재발하였다. Kallio 등^{1 2 )} 은 추시 관찰 1년경 3 2 %에서 대고가 관찰되었다고 보고하였는데, 저자에 의해 추시된 증례중 1례에서 추시 1 8개월경 대고(coxa magna)를 보였지만 무 증상이며 관절 운동범위도 정상이었다. 대고의 발생 원인과 빈도 그리고 퇴행성 관절염의 후유증에 대해 서는 장기간의 지속적인 추시 관찰이 필요하다고 사 료된다.

결 론

일과성 고관절 활액막염은 자가 한정성 질환이기 는 하나 다른 질환들을 감별한 후 진단되어지는 병 이므로 비전형적인 증상을 보이거나 재발한 경우에 는 보다 세심한 주의가 필요하다. 일과성 고관절 활 액막염의 방사선 사진상 연부 조직 팽윤 소견은 관 절액의 증가 보다는 고관절의 외전과 외회전에 의한 연부 조직층의 위치 변화 소견으로 사료된다.

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ABSTRACT

Clinical and Radiologic Findings of Transient Synovitis of the Hip

Sung Soo Kim, M.D. and Jae Won Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea

Purpose : To evaluate the clinical and radiologic findings of transient synovitis of the hip.

Materials and methods : Total 69 patients,of 72 cases, were followed for an average 14 months,with a range of 12~38 months. History, physical examination, laboratory and radiographic findings were evaluated.

R e s u l t s : Mean age was 6.6 years(15 months to 14 years) and for 68% of the cases the patient was(Ed- as opposed to “68% of the patients were”) between 5 and 8 years old. After admission, high fever above 37.5℃ was developed in 12 cases(16%). In laboratory findings, the values of white blood cell count were above 10000/ul in 10 cases(13%), erythrocyte sedimentation rate was above 20 mm/hr in 27 cases(39%), and C-reactive protein was above 5 mg/l in 18 cases(26%). Soft tissue bulging around the affected hip was found by simple X-ray in 16 cases, in all of which external rotation and/or abduction could be observed. Recurrence developed in 11 cases, of 11 patients, from two to fifteen months after the onset of symptoms; 9 of these cases recurred within 6 months.

Conclusion : Although it is a self-limited disease, more careful examination is demanded in cases of atypical symptoms and recurrence due to its characteristic as an exclusive disease. In simple X-ray, soft tissue bulging in cases of transient synovitis of the hip is regarded as being caused by positional changes of soft tissue layers due to external rotation and/or abduction of the thigh.

Key Words : Hip, Transient synovitis