갑상선기능항진증 분야의 20세기 회고 및 21세기 전망

대한내분비외과학회지：제 1 권 제 1 호

□ 종 설 □

Vol. 1, No. 1, April, 2001

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내분비학 중 갑상선학은 20세기에 가장 괄목할만한 발 전을 이루었다. 방사성동위원소의 의학적 이용, 특히 ¹³¹I 의 인공적 생산이 보편화 되면서 갑상선호르몬의 생산과 분비 과정이 밝혀졌고, 방사면역측정법이 개발되면서 혈 액에서 갑상선호르몬을 정확하게 측정할 수 있고 그 방법 이 상품화되면서 갑상선질환의 진단 및 감별진단이 용이 해졌다. 20세기 후반에 면역학, 분자생물학 등 기초과학 분야가 발전하면서 갑상선질환의 병인에 대한 이해가 깊 어졌다. 특히 갑상선기능항진증과 하시모토 갑상선염 등 자가면역성 갑상선질환의 발생 기전이 밝혀지기 시작하 였으며, 최근에는 유전성 갑상선질환의 분자생물학적 해 석과 갑상선암의 발생 기전에 관한 연구들이 괄목할 정도 로 발전하고 있다. 치료 부분에서는 항갑상선제의 개발, 방사성요오드 치료법 개발 및 수술 기법의 발전으로 모든 갑상선질환의 치료가 가능해졌다.

본 종설에서는 갑상선기능항진증의 병인, 진단 및 감별 진단 방법과 치료 면에서 20세기에 이루어진 업적을 정리 하고 21세기를 전망하고자 한다.

자가면역성 병인론

갑상선기능항진증의 증상 및 징후가 교감신경 항진의 소견과 유사하므로 20세기 초에는 교감신경 자극의 결과 로 생각하였다. 그러나 교감신경을 절단하여도 갑상선기 능항진증의 증상이 완전히 소실되지 않기 때문에 교감신 경 자극 가설은 곧 사라지게 되었다. 1930년경에 뇌하수 체에서 TSH가 분비되고, TSH가 갑상선의 기능을 자극함 이 알려지면서 TSH의 과다 분비가 갑상선기능항진증의 원인으로 제시되었다. 이후 20여년 동안 갑상선기능항진 증이 갑상선 외부로부터의 자극, 즉 TSH의 자극에 의한다 는 가설이 지속되었다.

1956년 Adams와 Purves는 갑상선기능항진증 환자의 혈 청 TSH 농도를 측정하다가 TSH 보다 장시간 갑상선을 자 극하는 물질을 발견하고 “long acting thyroid stimulator (LATS)”로 명명하였다. 당시는 환자의 혈청내 TSH의 생

물학적 활성을 측정하기 위해 기니아피그에 ¹³¹I을 투여하 여 갑상선을 요오드화하고 이어서 환자의 혈청을 투여하 여 기니아피그 혈액으로 방출되는 ¹³¹I의 방사능을 계측하 였다. 일반적으로 TSH를 투여하면 2시간 경에 그 활성이 최고에 도달하고 곧 그 활성이 소실된다. Adams와 Purves 는 안구돌출증을 갖고 있는 갑상선기능항진증 환자의 혈 청이 TSH와는 달리 12시간 이상 지속적으로 갑상선을 자 극함을 발견하고, 이 환자의 혈청에는 TSH와 다르게 장기 간 갑상선을 자극하는 물질이 따로 존재한다고 생각하였 다. 이러한 사실은 1958년에 McKenzie에 의해 확인되었으 며, McKenzie는 기니아피그 대신 마우스를 이용하여 LATS 측정법을 정립하였다. 1964년 Kriss등은 LATS가 IgG임을 밝혔고, 이어서 여러 학자들에 의해 LATS가 갑상선세포 막에 결합하여 갑상선호르몬 생성과 분비를 촉진함이 확 인됨으로서 LATS는 갑상선세포막의 TSH 수용체에 대한 자가항체임이 밝혀졌다. 1974년 Smith등은 갑상선세포막 의 TSH 수용체와 ¹³¹I-TSH의 결합을 환자의 IgG가 억제하 는 정도로 측정하는 방사수용체측정법을 개발하여 상품 화하였으며, 이러한 방법으로 측정한 TSH 수용체 항체를 TSH binding inhibitor immunoglobulin (TBII)라고 부르고 있 다. 이후 환자의 IgG가 배양한 갑상선세포를 자극하여 cAMP 생산을 증가시키는 정도로 측정하는 갑상선자극항 체 측정법이 정립되었다.

이와 같이 갑상선기능항진증은 TSH 수용체에 대한 자 가항체인 TSH 수용체 항체가 TSH 대신 갑상선세포막에 결합하 여 갑상선의 기능 및 성장을 자극하여 갑상선기능 항진증과 미만성 갑상선종을 초래하는 기관-특이성 자가 면역질환으로 밝혀졌다. 그 증거로는 90% 이상의 환자에 서 혈청내에 TSH 수용체 항체가 검출되며, TSH 수용체 항체는 태반을 통과하여 신생아에서 일시적인 갑상선기 능항진증을 유발하고, 갑상선기능항진증을 치료하여 관해 상태에 도달하면 TSH 수용체 항체는 감소 내지 소실되며 반면 재발할 때는 TSH 수용체 항체가 다시 나타난다는 점등을 들 수 있다.

갑상선기능항진증의 원인 및 병인이 자가면역 현상에 의함이 밝혀졌지만 아직 많은 부분이 남아 있다. 첫째는, TSH 수용체 항체가 어떻게 생성되는가, 즉 무엇이 갑상선 자가항체 생성을 유발하는지는 아직 밝혀져 있지 않다.

갑상선기능항진증 분야의 20세기 회고 및 21세기 전망

서울대학교 의과대학 내과학교실 조 보 연

유전적 소인에 대한 많은 연구 결과들이 발표되었으나 뚜 렷한 인자는 없고 단지 여러 가지 유전적 소인들이 복합 적으로 작용할 것으로 생각되고 있다. 일란성 쌍생아에서 모두 갑상선기능항진증이 발생하는 빈도는 적게는 22%에 불과하므로 유전적 소인 이외에 환경 인자들이 같이 작용 할 것으로 생각된다. 따라서 21세기에는 갑상선기능항진 증과 관련된 유전 인자 및 환경 인자들에 대한 연구가 지 속될 것으로 생각된다. 인체 유전자 지도가 완성되고, 각 유전자의 기능이 밝혀지면 이 문제 해결에 큰 전기가 될 것으로 생각된다. 둘째는, TSH 수용체 항체의 역가와 갑 상선기능항진증의 임상상, 즉 갑상선기능항진증의 정도, 갑상선종의 크기 및 안구돌출 유무와 정도 사이에 상관관 계가 없고, 특히 치료 중 TSH 수용체 항체의 역가 감소 내지 소실이 예후를 정확하게 반영하지 못한다는 점이다.

현재까지의 TSH 수용체의 항원결정기 검색의 결과를 종 합해보면 환자 마다 항원결정기가 다르고, 또한 동일 환 자에서도 항원결정기가 다른 여러 종류의 항체가 존재한 다고 생각된다. 즉, TSH 수용체 항체의 항원결정기가 이 질적인 점으로 환자의 상이한 임상상 및 예후를 설명할 수 있지만 아직 그 증거들이 불충분하다. 따라서 21세기 에는 TSH 수용체 항체의 다양한 항원결정기를 찾아서 지 도를 완성하고, 항원결정기의 차이에 따른 임상상과 예후 의 차이를 검색하는 연구가 활발히 진행될 것으로 예상된 다. 이러한 연구가 성공적으로 진행되면 진단 당시에 예 후를 예측하여 적절한 치료법을 적용할 수 있을 것으로 예상된다. 또한 항원결정기가 확인되면 펩티드 백신을 만 들어 유전적 소인이 있는 사람에서 갑상선기능항진증의 발병을 예방할 수 있는 방법이 개발될 것으로 생각된다.

진단 및 감별진단

전형적인 갑상선기능항진증은 그 임상상이 비교적 특 이하므로 임상소견만으로도 진단이 가능하다. 그러나 정 확한 진단을 위해서는 혈청내 갑상선호르몬의 증가를 확 인하여야 하며, 동시에 증가된 갑상선호로르몬에 의해서 TSH 분비가 억제된 점을 확인해야 가능하다. 1970년대에 방사면역측정법이 상용화되면서 T3, T4 측정이 일상화됨 으로서 갑상선질환의 진료에 있어 일대 전기가 마련되었 다. 처음에는 혈청 총 T3, T4만 측정이 가능하였기 때문에 TBG의 증감에 따른 영향을 배제하기 위해 T3-레진섭취율 을 같이 측정하여 유리 T4 지수를 계산하여 평가하는 불 편함이 있었다. 그러나 1990년대에 유리 T3, T4를 측정하 는 방법이 상용화되면서 이러한 문제들이 해결되었다.

1970년대에 개발된 TSH 측정법은 정상의 하한치가 0.5

∼1.0 uU/ml로서 정상 이하와의 감별이 불가능하였다. 따 라서 TSH의 억제를 확인하기 위해서는 T3 억제시험이나 TRH 자극시험을 해야 하는 불편함이 있었다. 이 문제는

1986년 경에 면역계수방사측정법이 개발되어 0.05 uU/ml 까지 측정할 수 있게 됨으로서 해결되었다. 최근에는 0.001 uU/ml의 농도까지 정확하게 측정하는 3세대 TSH 측정법 이 활용되고 있다. 결국 유리 T3, T4 측정 뿐만 아니라 혈 청 TSH를 낮은 농도까지 아주 정확하게 측정할 수 있어 갑상선기능항진증의 진단적 정확도를 매우 높일 수 있게 되었다. 따라서 21세기에도 갑상선기능항진증의 진단은 현재 수준으로 지속될 것으로 생각된다.

갑상선기능항진증의 거의 대부분(한국에서는 약 95%) 이 그레이브스병에 의하지만 아급성 갑상선염, 무통성 또 는 산후 갑상선염 등에 의해서도 나타난다. 아급성 갑상 선염은 상기도 감염 후 갑상선의 동통 및 압통을 동반하 는 임상적 특징이 있기 때문에 그레이브스병과의 감별에 는 어려움이 없다. 그러나 무통성 혹은 산후 갑상선염은 자가면역질환의 일종으로 갑상선의 동통이 없고, 항티로 글로불린 및 항미크로솜 항체 등 자가항체가 양성으로 나 타나므로 그레이브스병과의 감별이 어렵다. 1976년에 무 통성 혹은 산후 갑상선염이 self-limited 질환이며, 갑상선 조직의 손상으로 누출된 갑상선호르몬에 의해 일시적으 로 갑상선중독증을 나타내는 경우로 임상 경과는 아급성 갑상선염과 동일하고, 방사성요오드섭취율의 감소가 특징 인 사실이 알려졌다. 특히 산후 2∼3개월 경에 나타나며 출산부의 약 5∼10%에 나타나는 비교적 흔한 질환이다.

대부분 치료 없이 자연적으로 회복되기 때문에 그레이브 스병과의 감별이 중요하다. 이 질환의 경과 및 병인이 알 려지면서 경증의 갑상선기능항진증 환자에서는 그레이브 스병과의 감별을 위해 방사성요오드섭취율 검사나 갑상 선스캔의 중요성이 다시 강조되게 되었다.

치 료 1) 항갑상선제

20세기에 갑상선기능항진증 분야의 가장 획기적인 발전 은 치료법이 정립되었다는 점이다. 1950년대 이전에는 갑 상선아전절제술이 갑상선기능항진증의 유일한 치료법이 었다. 1942년 Hertz와 Roberts가 ¹³¹I 치료법을 도입하고, 1943년 Astwood가 항갑상선제를 치료로 이용하면서 갑상 선기능항진증의 치료에 새로운 전기를 마련하게 되었다.

항갑상선제 치료법은 갑상선기능항진증을 수술 없이 완치시킬 수 있는 계기를 만들었고, 또한 수술 전에 투여 함으로서 수술에 따른 합병증, 특히 수술로 야기되던 갑 상선중독발증의 빈도를 현저히 줄이는 전기를 마련하였 다. 항갑상선제 치료법은 비교적 안전하고 효과도 우수한 편이지만 아직 몇가지 문제점을 갖고 있다. 첫째, 항갑상 선제 치료 후의 관해율이 보고자마다 차이는 있지만 30∼

70%, 평균 50% 내외에 불과하다는 점이다. 둘째, 적절한 치료기간이 설정되어 있지 않은 점이다. 일반적으로 1∼2

조보연：갑상선기능항진증 분야의 20세기 회고 및 21세기 전망 3 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 년 동안 투여하도록 권하고 있지만, 일부 환자들은 6개월

정도의 단기간 투여로 관해에 들어가므로 환자에 따라 치 료기간을 선별할 필요가 있다. 그러나 항갑상선제 치료에 대한 반응을 미리 예측할 수 있는 임상 및 검사실적 지표 가 아직 밝혀져 있지 않다. 따라서 현재로서는 치료자의 경험에 의존하여 치료 종료 시점을 정할 수 밖에 없다. 셋 째, 항갑상선제가 면역억제 혹은 조절 효과가 있느냐는 문제이다. 항갑상선제의 약리작용이 갑상선과산화효소를 억제하여 요오드의 유기화 및 요오드티로신의 연결 과정 을 차단하는 것임에도 불구하고 갑상선기능항진증 환자 에서 관해를 유도하고, 특히 TSH 수용체 항체의 역가 감 소 내지 소실과 체내 및 체외실험에서 면역 억제 효과를 나타내는 점으로 보아 항갑상선제 자체가 면역억제 혹은 조절 효과를 갖고 있음은 의심의 여지가 없다. 그러나 그 기전에 대해서는 아직 확실히 밝혀져 있지 않다. 만약 항 갑상선제 자체가 면역억제 혹은 조절 효과가 있다면 다량 투여할 경우에 더 좋은 효과를 기대할 수 있지만, 최근의 연구 결과로 보면 다량 투여하는 경우와 치료 경과에 따 라 용량을 감소시켜 소량으로 유지하는 경우 사이에 관해 율에 차이가 없다. 따라서 갑상선기능항진증 환자에서 항 갑상선제 치료 중 관찰되는 면역억제 효과가 항갑상선제 자체의 효과인지 혹은 갑상선 내부의 환경 변화에 의한 이차적인 결과인지는 아직 규명되어야 할 과제이다. 이러 한 문제점들은 결국 갑상선기능항진증의 유발물질인 TSH 수용체 항체의 생성 기전이 정확히 밝혀져야 해결될 수 있다.

2) 방사성요오드(¹³¹I)

1938년에 Hertz와 Roberts가 갑상선기능항진증의 진단에

131I을 처음 사용하고 1942년에 치료에 이용한 이후 갑상 선학 분야는 획기적인 발전을 이루었다. 갑상선기능항진 증에서 ¹³¹I 치료는 가장 효과적이며 경제적이지만 후에 갑상선기능저하증이 병발된다는 큰 단점이 있다. 그동안 갑상선기능저하증의 병발을 낮추고 치료 효과는 극대화 할 수 있는 최적의 ¹³¹I 용량을 결절하기 위한 여러 가지 방법들이 모색되었지만 아직 적절한 방법은 없는 실정이 다. 치료 1년 이내에 발생하는 갑상선기능저하증의 빈도 는 투여한 용량에 비례하지만 이후에는 용량에 무관하게 매년 2∼3%씩 증가하기 때문이다. 따라서 가능한 한 충분 한 용량을 투여하여 조기에 갑상선기능항진증을 치료하 고, 즉, 갑상선기능항진증을 갑상선기능저하증으로 바꾸 어서 T4 치료를 하는 것이 더 실제적이라는 견해가 지배 적이다. ¹³¹I 치료 후의 암발생 위험, 생식 기능 장애에 대 한 우려 및 유전적 영향에 대한 부작용은 현재로서는 별 문제가 안되는 것으로 확인되었다. ¹³¹I 치료의 임상적응증 에 대해서도 일반적으로 이견이 없다. 다만 소아나 청소 년 환자에게 적용할 것인지는 일부 논란이 되고 있다. ¹³¹I

투여로 인한 생식 기능에 장애가 없고 현재까지의 경험에 따르면 유전적 장애가 없기 때문에 연령에 무관하게 필요 하면 적극적으로 권하는 것이 바람직하다는 견해가 미국 에서는 지배적이다. 반면 갑상선기능저하증의 병발로 평 생 T4를 복용해야하는 점을 고려해서 가능하면 30∼40대 이후의 환자에게 사용하는 것이 바람직하다는 견해도 있 다. 따라서 이 문제는 결국 치료자의 경험과 기호에 따라 결정될 수 밖에 없다.

3) 수술

갑상선기능항진증의 수술요법은 20세기 초부터 가장 확 실한 치료법으로 정착되었다. 항갑상선제가 개발되기 전 에는 수술에 따른 합병증, 특히 수술 후 갑상선중독발증 의 빈도가 높아 수술 사망률이 높은 것이 문제점이었다.

그러나 항갑상선제가 개발되면서 수술 전에 갑상선기능 을 정상화시킬 수 있어 갑상선중독발증의 위험은 거의 문 제가 되지 않는다. 또한 수술 경험이 축적되면서 부갑상 선기능저하증이나 반회후두신경 손상 등의 수술 술기에 따른 합병증도 거의 문제가 되지 않는다. 다만 아직도 해 결되지 않는 점으로는 수술 후 재발과 갑상선기능저하증 의 병발을 최소로 하는 점이다. 즉, 얼마만한 양의 갑상선 조직을 남길 것인가? 모든 환자에서 동일하게 일정량의 조직을 남겨도 예후와는 무관한 것인가? 하는 점이다. 이 문제는 지난 수십 년간 여러 학자들이 연구 결과를 발표 하였지만 아직 적절한 해답은 없다.

4) 치료법 선택의 문제

갑상선기능항진증의 치료에 현재 사용되는 항갑상선제, 방사성요오드, 수술의 세 가지 치료법은 각각 장단점이 있어 환자 개개인에 어떤 방법을 적용할 것인지는 환자의 순응도, 연령, 성, 갑상선종의 크기, 증상의 정도, 유능한 외과의가 있는지, 방사성요오드 치료 설비 유무 등 여러 가지 요인들을 고려해서 결정해야 한다. 최근 유럽, 미국, 일본, 한국에서 그레이브스병의 치료에 대한 설문 조사를 보면 지역과 문화 배경에 따른 차이를 알 수 있다. 일본은 88%, 한국은 81%, 유럽은 77%의 의사가 일차 치료로서 항갑상선제를 선호하는데 비해 미국은 30%만이 항갑상선 제로 치료하고 있으며, 반면 방사성요오드 치료는 미국에 서는 69%, 유럽 22%, 한국과 일본은 각각 11%의 의사가 일차 치료법으로 이용하고 있다. 이러한 문제는 앞으로 갑상선기능항진증의 원인, 즉 TSH 수용체 항체의 생성 기 전이 정확히 밝혀지고, 이에 대한 특이 치료법이 개발되 리라고 예상되는 21세기에 해결될 것으로 생각된다.

5) 자가면역에 대한 새로운 치료법 개발

갑상선기능항진증은 자가항체인 TSH 수용체 항체의 자 극에 의한 것이므로 근본적인 치료로는 TSH 수용체 항체

의 생성 자체를 억제하던지, 그 작용을 억제해야만 가능 하다. 이러한 목적으로 최근 면역학적 치료법이 실험적으 로 시도되고 있으나 아직 실험 단계에 있다. 자가항체를 만들기 위해서는 항원제시세포가 T 세포에 MHC class II 분자와 항원결정기를 제시해야 한다. 따라서 이 과정을 억제하는 시도로서 첫째, MHC class II에 대한 항체 투여, 둘째, 항원결정기와 유사한 구조의 펩티드를 합성하여 투 여함으로서 MHC class II와 항원결정기의 결합을 방해하 는 방법들이 시도되고 있다. 그러나 MHC class II에 대한 항체는 반복 투여시 이에 대한 2차 항체가 생겨서 그 효 과가 소실되는 문제가 있고, TSH 수용체 항체에 대한 항 원결정기는 아직 정확히 밝혀져 있지 않을 뿐 아니라 환 자마다 항원결정기가 다른 이질적인 항체를 복합적으로 갖고 있기 때문에 효과적인 치료법 개발이 아직 어려운 실정이다. 갑상선에 칩입한 T 림프구들이 여러 종류의 시 토카인을 분비하며, 이 시토카인들이 자가면역을 증폭시 키고 또한 조직 손상을 야기하므로 시토카인의 작용을 억 제하려는 시도가 있다. 동물실험에서는 항시토카인 항체 를 투여하여 효과를 보고 있지만 사람에서는 아직 시도되 지 않고 있다. 최근 항갑상선제의 면역억제 또는 조절효 과에 대한 분자 수준의 기전들이 밝혀지고 있어 메치마졸 유도체 개발이 기대된다. 즉, 종전에 사용하던 메치마졸 보다 면역억제 효과가 더 큰 유도체를 만들어 투여하면 TSH 수용체 항체 생성을 차단할 수 있을 것으로 기대된다.

그레이브스 안병증

그레이브스 안병증은 1840년 Von Basedow가 상세히 기 술한 후 그레이브스 갑상선기능항진증의 가장 특징적인 임상소견으로 생각되어 왔다. 그러나 임상적으로 뚜렷한 안구돌출증은 갑상선기능항진증 환자의 30%에서만 관찰 되고, 안병증의 경과가 갑상선기능항진증의 치료 후 경과 와 무관하고, 특히 갑상성기능항진증이 치료되어도 안병 증은 그 자체의 경과를 취하는 점, 갑상선기능항진증이 없는 환자나 하시모토 갑상섬염이나 갑상선기능저하증 환자의 일부에서도 나타나는 점 등으로 보아 그레이브스 안병증이 갑상선기능항진증의 한 임상소견인지에 대해서 는 논란이 있다. 비록 그레이브스 안병증이 자가면역 기 전에 의함이 알려졌지만, 자가항원이 밝혀져 있지 않고, 안병증에서 TSH 수용체 항체의 병인적 역할이 불분명하 기 때문에 갑상선기능항진증과 그레이브스 안병증은 서 로 다른 자가면역질환이며 단지 두 질환이 상호 밀접한 연관이 있을 뿐이라는 생각들이 강하게 제시된 바 있다.

그러나 CT와 MRI 등 영상 기술이 발달하면서 갑상선기능 항진증 환자의 70% 이상에서 CT나 MRI로 안와를 촬영해 보면 안병증의 소견이 나타나고, 안병증의 80%가 갑상선 기능항진증 발병 전후에 발병하며, 정상갑상선기능 그레

이브스 안병증(euthyroid Graves' disease) 환자의 대부분이 적어도 한 가지 이상의 갑상선 장애를 보인다는 점, 안병 증 환자 대부분이 TSH 수용체 항체를 갖고 있으며 또한 그 역가가 높다는 점 등으로 보아 두 질환은 독립된 다른 질환이라기 보다는 동일 질환이라는 견해가 최근에는 더 지배적이다.

그레이브스 안병증의 병인에 대한 연구는 1990년대 초 까지 답보 상태에 있었다. 안와의 해부학적 구조 특성상 실험적 접근이 어렵고, 안조직을 얻기가 어려우며, 적절한 실험 모델이 없는 점 때문이었다. 최근 면역학 및 분자생 물학적 기법이 발달하면서 이 분야의 연구도 활발하여 몇 가지 진전이 있고, 분자 수준에서 안병증의 자가면역 기 전에 대한 이해가 높아지고 있다. 첫 번째 성과는 후안와 섬유모세포에서 TSH 수용체가 발현하고 있다는 사실이 다. 과거 수년간 후안와 조직에 TSH 수용체가 존재하는지 여부는 논란이 되어 왔으나 최근의 여러 연구에서 TSH 수용체 mRNA 및 그 전사물 내지 단백의 존재가 확인되 고 있어 갑상선기능항진증과 그레이브스 안병증이 공동 의 항원인 TSH 수용체를 매개하여 자가면역 현상이 일어 나는 질환이라는 개념이 정립되고 있다. 두 번째 성과는 T 세포에서 분비되는 시토카인의 자극에 의해 후안와 섬 유모세포가 지방세포로 분화된다는 사실이다. 이는 안병 증에서 안 용적 증가의 한 원인이 된다. 지금까지의 결과 를 종합하면 유전 및 환경 인자들의 작용으로 후안와 섬 유모세포에 MHC class II, 자가항원(TSH 수용체로 추정) 및 유착분자들이 표출되고, 이를 인지하는 T 세포가 활성 화되면 T 세포에서 각종 시토카인들이 분비되어 T 세포 의 활성화 및 섬유모세포의 지방세포로의 분화를 증가시 키고, 또한 섬유모세포로부터 glycosaminoglycan 분비가 증 가하여 결과적으로 후안와 용적을 증가시켜서 안병증을 초래한다고 생각된다.

그레이브스 안병증의 병인에 대한 연구가 최근 괄목할 만한 발전을 이룬베 비해 치료면에서는 큰 진전이 없다.

이는 비록 안병증의 병인에 대해 많은 진전이 있었지만 아직 자가항원의 정체가 확실히 밝혀져 있지 않고, 자가 면역을 유발하는 선행 인자가 무었인지는 전혀 알려진 바 없기 때문이다. 따라서 21세기에는 이 문제에 대한 접근 이 활발히 진행될 것으로 생각된다. 앞으로 그레이브스 안병증의 발생 과정이 정확히 밝혀지면 치료법의 개발도 가능할 것으로 생각된다.

갑상선기능항진증의 치료, 특히 ¹³¹I 치료 후 그레이브스 안병증이 악화되는지 여부는 임상가 사이에 많은 논란이 있었다. 최근 전향적 연구 결과 ¹³¹I 투여 후 상당수의 환 자에서 일시적으로 안병증이 악화되며, 이는 당류코르티 코이드를 겸용 투여하면 예방이 가능하다는 사실이 밝혀 졌다. 따라서 안병증이 심한 환자에서는 가능하면 ¹³¹I 치 료를 미루던지 꼭 필요하면 ¹³¹I 투여 직후 일정기간 당류

조보연：갑상선기능항진증 분야의 20세기 회고 및 21세기 전망 5 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 코르티코이드를 같이 투여할 것을 권하고 있다.

결 론

이상 갑상선기능항진증, 주로 그레이브스병을 중심으로 20세기의 업적들을 살펴보고 몇 가지 문제점들을 지적하 여 보았고, 저자 나름대로의 21세기를 예상하여 보았다.

20세기는 갑상선학 분야가 꽃을 피울 수 있었던 시기였으 며, 특히 그레이브스병의 병인이 밝혀진 점과 방사면역측 정법이 개발되어 갑상선호르몬을 정확하게 일상적으로 측정할 수 있게 된 점은 가장 괄목할 만한 진전이었다. 또 한 항갑상선제와 ¹³¹I 치료법이 정립된 점도 회기적인 발 전이라 할 수 있다. 21세기에는 갑상선기능항진증 발병과 관련된 유전자 및 환경 인자들이 밝혀지고, TSH 수용체 항체의 항원결절기가 밝혀져서, 이를 기반으로 펩티드 백 신이 개발되어 근본적인 치료 및 예방이 가능할 것으로 기대된다. 또한 그레이브스 안병증의 발생기전이 밝혀지 면서 적절한 치료법이 개발될 것으로 기대한다.

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