- 음성 발성(phonation) : 성대의 진동에 의해 소리가 만들어지는 것 공명(resonance) : 발성된 소리의 증폭
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- ‘공명’ : 후두에서 생성된 음성이 공명강을 지나면서 특정 주파수가 선택적으로 증폭되며 변화되는 과정
‘공명장애’ : 공명기관의 구조적 또는 신경학적 결함이나 기능적 원인에 의해 정상적인 공명을 달성하지 못하는 경우로 정의
- 공명위치 구강음 : 모음과 비강자음 제외한 자음 비강음 : /m, n, ŋ/ (비강공명E 필요)
- 목소리는 의사소통 의도를 전달하기 위하여 중요한 역할을 하는데, ‘공명’에 문제가 생기면 말명료도를 떨어짐
- 원인
연인두 밸브 기능의 문제 (소리E와 기류를 구강과 비강으로 흐를 수 있게 조정하는 데 문제) 공명강(비강, 구강, 인두강)의 문제
▶ I. 공명과 공명장애
- 공명장애의 하위유형
구강공명장애 : 맹관공명
비강공명장애 : 과다비성, 과소비성, 무비성
* 맹관공명 – 혀를 과하게 뒤로 이동시켜 상대적으로 구강공명이 감소되는 경우
▷ 과다비성 (hypernasality)
- 비강 자음(/m, n, ŋ/)을 제외한 구강음을 산출할 때 비강공명이 비정상적으로 과하게 일어나는 경우
- 원인 • 연인두 기능부전(VPI) • CLP (cleft palate) • CP (cerebral palsy) • hearing disorder ▷ 과소비성 (hyponasality)
- 비음을 산출할 때 정상적인 비음성이 부족한 경우
- 원인 • 비인두나 바강 통로의 부분적인 막힘이나 폐색
• 아데노이드비대증, 편도비대증, 비중격만곡증, 비강 점막충혈, 비강 폴립 등
▷ 무비성 (denasality)
- 과소비성이 심해지면 나타남
- 비음공명 /m, n, ŋ/의 결핍으로 구강 동족음 /b, d, g/로 대체됨
- 원인 • 비성자음을 소리낼 때 연인두가 닫혀서 소리나기 때문(정상 – 열려야 함) • 비정상적인 아데노이드의 비대
• 비중격의 변형 • 후비공의 막힘 • 알레르기 비염
▷ 혼합공명 (mixed resonance)
- 과다비성과 과소비성이 혼합되어 나타나는 경우
- 구강음을 산출할 때 과다비성, 비음을 산출할 때 과소비성이 나타남
(1) 의뢰
- 주로 ‘콧소리가 난다’ ‘코 막힌 소리가 난다’ 또는 ‘코맹맹이 소리가 난다’는 것을 주소로 진단평가에 의뢰됨
- 조음 문제나 음성 문제가 있는 것으로 먼저 인식되어 의뢰되었다가 언어치료사의 지적으로 공명 문제를 인지하게 되는 경우도 흔히 있음
- 공명장애가 다양한 원인에 의해서 나타날 수 있기 때문에 의뢰 경로가 다양함
- 공명장애를 보이는 사례들은 의학적, 수술적, 심리적, 의사소통적 측면에서 다양한 문제를 보일 수 있으므로 한 분야의 전문가가 이러한 모든 문제를 다루는 것은 불가능함
따라서 팀 접근에 의한 관리가 이상적임
- 국내에서는 구개열과 악안면기형을 포함한 공명장애 사례가 종합병원의 경우에도 팀 접근보다는 의뢰와 협진 체제를 통해 관리되고 있음
- 내담자의 목소리를 청취하여 공명장애의 여부를 판정하고, 문제의 여부, 의심되는 원인 등에 대한 임시적 판단에 따라 필요하다고 여겨질 경우 관련 전문가에게 의뢰할 수 있음
▶ II. 의뢰 및 선별
(2) 선별
- 공명기능에 대한 선별검사는 대개 말 선별검사 과정의 일부로 진행됨
- 산출된 말소리를 듣고 공명기능을 평가하게 되므로 문제 여부를 파악하기에 적절한 말 샘플을 표집하는 것이 중요
- 공명기능에 대한 선별검사는 주로 지각적 판단에 의존함 (아직 공식화된 지각적 공명 선별검사는 개발되어 있지 않음)
- 주로 고모음 연장 또는 반복, 구강음 단어나 비음 단어를 반복하게 하여 공명장애의 여부를 청진 또는 촉진하여 판정하는 방법이 널리 이용
- 청지각적으로 판단하기 쉽지 않을 경우 대상자가 모음을 산출하는 동안 손가락을 이용하여 대상자의 양쪽 콧구멍을 막았다 떼었다를 반복하면서 모음의 음질의 변화가 있는지 여부를 판단
- 과소비성을 평가할 때에는 콧구멍 개폐 검사에 비음을 이용
- 콧구멍 개폐 검사에서 모음이나 구강음 과제와 비음 과제에서 과다비성과 과소비성이 모두 나타날 때 혼합공명이 있는 것으로 판단할 수 있음
(1) 면담
- 환자가 호소하는 증세와 그 지속기간, 환자의 배경정보, 병력과 수술력 및 음성 사용 사례에 대해 조사하는 과정
- 공명과 관련된 정보를 수집할 수 있는 질문을 제공한 후 관련 과거력에 대해 세부조사를 실시 - 내담자가 아동일 경우 보호자에게서 정보를 수집하고,
청소년 또는 성인일 경우에는 본인이 인지하고 있는 문제와 배경정보를 수집하게 됨 - 공명기능에 대한 질문
ex) 아동이 말할 때 콧소리가 많이 나는지, 콧소리가 나다고 여겨질 경우 코로 말하는 것 같은지, 아니면 감기 걸렸을 때처럼 말하는지 물어볼 수 있음
- 의학적 과거력에 대한 질문
ex) 선천적 문제를 가지고 태어났는지, 어떤 문제였는지, 어떻게 그리고 언제 치료를 받았는지에 대한 질문을 함
- 발달력에 대한 조사 외에도 삼키기와 구강운동 기능에 문제, 평소 호흡을 입으로 하는 것 같은지 않은지, 수면 중 코골이는 없는지, 일과 중에 숨소리가 거칠게 들리지는 않는지, 알레르기나 천식과 같은 질병은 없는지 질문하여 공명장애와 관련된 원인들에 대한 조사
▶ III. 진단 및 평가
(2) 구강 구조 및 기능 검사
- 말산출과 관련된 구강 구조 및 기능 평가
• 경구개와 연구개와 구조를 육안으로 살펴보고 직접 만져 봄으로써 구조적 결함의 여부를 판정
• 불기, 구강음 산출 시 기류의 비강 유출 여부를 비식경이나 다른 시각적 도구를 이용하여 관찰하며, 구강음 산출 시의 연인두 구조의 기능을 살펴봄
- 육안으로 관찰 가능한 구강 구조들을 휴식상태와 ‘아’ 와 같은 모음을 산출할 때 어떻게 움직이는지 관찰함으로써 공명장애와 관련되어 있을 수 있는 구조 및 기능적 문제를 유추함 - 치열, 교합상태, 구개의 초진을 통한 경구개 틈 또는 구개천공, 구개근육의 마비 또는 약화 여부 및 양상, 편도비대 여부 및 정도, 발성 시 연구개의 운동여부 및 양상 등을 주의 깊게 살펴봐야 함
- 특히 구개천공과 연인두 기능부전이 동시에 나타나는 것으로 여겨질 경우에는 껌이나 치과용 왁스 등을 이용하여 구개천공을 일시적으로 폐쇄시킨 뒤에도 이전과 동일한 공명이 나타나는지 여부를 확인하여 구개천공이 공명 문제에 기여하고 있는지 여부를 확인하여야 함
(3) 청지각적 공명평가
- 대상의 공명특성에 해당하는 하위유형에 있어서 그 정도를 평정척도로 판정하거나 전체 검사어 중 공명 문제가 나타난 검사어의 비율을 산출하는 방식으로 이루어짐
- 공명 문제를 명목척도, 서열척도, 등간척도 등 평정척도를 적용하여 청지각적으로 그 정도를 판단하여 산출하는 것을 비음도(nasality)라고 함
- 공명검사를 대한 검사어로는 단모음, 단어, 문장 및 문단을 적용할 수 있음 - 과다비성을 평정하기 위해서는 구강음만이 포함되어 있는 검사어를,
과소비성을 평정하기 위해서는 모음과 비강자음만이 포함되어 있는 검사어를 주로 적용함 - 공명 문제를 판단 할 척도로는 공명 문제가 ‘있다/없다’ 의 이분체계를 적용하고,
공명 문제가 있을 경우 그 유형이 과다비성인지, 과소비성인지, 아니면 혼합공명인지 판단하는 방법이 가장 간단한 유형
- 공명 문제를 평정척도를 이용하여 평가할 수도 있으나, 과소비성과 과다비성을 평가하기 위해 개발된 표준화된 어음자료를 이용하여 전체 단어 중 과다비성 또는 과소비성이 나타난 단어의 비율을 산출하는 방법을 적용할 수 도 있음
- 보다 타당하고 신뢰할 수 있는 있는 평가를 위해 청지각적 평가 결과를 객관화할 수 있는 방법으로 하나 이상의 간접적 평가와 반드시 하나 이상의 직접적 평가를 실시하는 것이 바람직함
(4) 비음치 측정
- 비교적 널리 이용되고 있는 평가방법은 비성치를 수치로 환산해 주는 비음치 측정검사 - 비음치 : Nasal / Nasal + Oral x 100(%)
* nasal – 비강공명 E * oral – 구강공명 E * 비강 E 클수록 비음치 커짐
- 임상현장에서 비음치 측정에 널리 이용되고 있는 장비 : Nasometer, Nasal View Nasometer
• 이는 말산출 시 비강과 구강으로부터 산출되는 음향 에너지의 비율을 측정하는 장치로, 비강 마이크와 구강 마이크를 통해 코와 입에서 나오는 음향에너지 중 비강 에너지의 양을 백분율로 표시해 주는 컴퓨터 장비
• Nasometer를 실시할 때에는 사용하는 어음자료가 매우 중요한데, 청지각적 공명평가에서 적용한 검사어로 규준의 평균 비성치와 표준편차를 이용하여 공명장애의 여부 및 유형, 심각도를 판정함
(5) 비인두 내시경 검사와 비디오 투시 조영검사
- 말을 산출하는 동안의 공명기관, 특히 연인두의 구조와 기능을 직접 관찰하면서 평가하는 데 이용할 수 있는 장비
- 비인두 내시경
굴곡성이 있는 비내시경을 비강을 통해 삽입하여 비인두강의 해부학적 이상뿐만 아니라 말을 산출하는 동안의 연인두 구멍의 운동을 직접 관찰하면서 평가할 수 있는 장비
- 비디오 투시 조영검사
방사선을 이용하여 연인두 기능장애의 원인을 진단하는 데 이용할 수 있는 절차로, 말을 산출 하는 동안 여러 관찰 면을 통해 연인두 구명의 모든 측면을 시각적으로 관찰 할 수 있음
- 연인두 기능장애를 유발하는 해부학적 · 생리적 결함을 평가하는 데 이용할 수 있기 때문에 공명장애의 원인이 판명되면 최적의 수술 또는 보철 방법을 결정하는 데 많은 도움이 됨 - 검사 수행시 의학적 지식과 전문성이 요구되기 때문에 의료진과의 면밀한 협력체계가 필요 - 평가절차는 1) 지각적 평가를 통해 공명장애의 여부와 심각도를 판정하고,
2) 기계를 이용한 객관적 평가를 통해 공명장애의 여부 및 심각도를 확인하고 3) 필요한 객관적 수치를 얻으며,
4) 공명장애를 유발하는 원인을 판정할 수 있는 생리학적 평가를 통해 치료방법을 선택하는 것
(1) 고려사항
- 국내에서 이루어지고 있는 공명장애 진단 및 평가 절차는 유사하나,
1) 여러 의료기관이나 임상가들이 공통적으로 공통적으로 일관성 있게 적용하고 있는 프로토콜이 부재하며,
2) 임상적 판단에 도움이 되는 여러 연령층을 대상으로 표준화된 준거자료가 부족하다는 것이 임상 실제의 가장 큰 문제점
- 언어자극 요인도 다양하게 영향을 미치게 되는데 동일한 어음자료를 이용한다 할지라도 검사의 상황에 따라 그 결과가 달라질 수 있기 때문에 어음자료의 통일을 통한 완벽한 표준화 자료는 제한될 수 있음
- 정신지체의 경우에는 공명장애가 흔히 나타날 수 있는데, 이들 아동의 경우에도 구조적 생리적 문제보다 연인두 기능의 문제가 대부분임
- 앞으로는…
• 특히 연인두 밸빙 기능에 대한 평가 지침 결과 보고 방법의 통일이 요구됨
• 공명평가 과정에서 진단 평가 이후 공명장애에 대한 적절한 치료방법의 선정, 예후 예측, 치료목표의 수립을 위해서는 공명장애의 원인에 대한 판정이 이루어져야 함
▶ IV. 진단평가 결과 해석
(2) 진단 결과의 활용
- 공명장애 치료접근법의 결정은 평가 결과와 밀접하게 연관되어 있음 공명장애의 치료는 크게는 수술적 접근, 보철, 행동치료로 구분할 수 있음
- 행동치료는 여러 장비를 시각적 피드백 자료로 이용하여 최대한의 공명기능을 달성할 수 있도록 치료하는 공명치료, 혹은 조음치료 과정의 조정을 통해 지각되는 공명특성을 변화 시키는 방법이 이용될 수도 있음
- 평가의 결과는 치료접근법의 선정에 이용될 뿐만 아니라, 시간의 경과와 치료의 제공 이후 나타나는 변화의 추이를 관찰하고 특정 치료법 제공 전후의 효과를 비교하는 데 이용될 수도 있음
- 공명평가 결과, 공명장애의 여부, 심각도, 원인이 판정되면
공명장애가 내담자의 전반적인 말산출에 미치는 영향을 분석하고, 수술이나 보철을 위해서는 관련 의료진에게 의뢰하며, 행동치료 또는 말치료가 필요하다고 여겨질 경우에는 그에 따른 치료목표를 선정하고 치료계획을 구상하게 됨
