VOLUME 11, NUMBER 4, December 2006
Ulnar Neuropathy Caused by Heterotopic Ossification Around the Elbow Joint - A Case Report -
Changhoon Jeong, M.D., Hyoung-Min Kim, M.D., Youn-Soo Kim, M.D., Kee-Haeng Lee, M.D., Chan-Woong Moon, M.D., Min-Wook Joo, M.D., Il-Jung Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery,
Holy Family Hospital, The Catholic University of Korea, Bucheon, Korea
Heterotopic ossification around the elbow may cause loss of range of motion and pain on motion. It would recur easily after the surgery. However, the neurologic symptoms due to the compression of the ulnar nerve has been rarely reported. We report a case of ulnar neuropa- thy due to the heterotopic ossification caused by the trau- ma in childhood.
Key Words: Heterotopic ossification, Ulnar neuropathy
서 론
주관절 주위의 외상에 의해서 척골 신경이 손상받을 수 있는 경우는, 골절 후 가골의 형성, 내과(medial condyle) 혹은 내상과(medial epicondyle) 골절의 불유합 또는 부정유합, 요골 두 골절, 주관절 탈구, 외과(lateral condyle) 골절 후 발생한 외반 변형 등 이 있다1.
상지에서 외상 후 발생하는 이소성 골형성(hetero- topic ossification)은 그 발생 기전이 아직 확실히 밝혀지지 않은 후유증으로 주관절과 근위 요척 관절 주위에 발생하여 주관절과 전완부의 다양한 기능 장애 를 초래할 수 있다. 이중 가장 흔한 기능 장애는 주관 절의 운동 제한이다. 그러나 이소성 골형성이 척골 신 경을 포착하여 신경 증상까지 나타나는 경우는 드문 것으로 알려져 있다2. 저자들은 소아기 외상 후 발생한 이소성 골형성에 의한 척골 신경병증 1예에 대해 이소 성 골을 제거하고 척골 신경의 전방 전위술을 시행하 여 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례 보고
33세 남자 환자가 좌측 제 4, 5 수지의 이상 감각 및 저린감을 주소로 내원하였다. 과거력상 8세 때 교 통 사고로 좌측 상완골 원위부 골절을 입었으나 보존 적 치료 후 별 다른 이상 없이 지냈다고 한다. 수상 20년 후인 5년 전부터 좌측 주관절 부위에 통증이 있 었고, 2개월 전부터 좌측 제 4, 5 수지의 저린감이 심 해졌다고 하였다. 진찰 소견상 좌측 주관절 운동 범위 는 정상이었으나, 굴곡시 탄발음이 있었고, 운반각은 14도로 우측과 거의 유사하였다. 제 4, 5 수지의 감각 이상과 수부 고유근의 약화가 있었으며 주관절 부위에 서 Tinel 징후가 양성이었다. 검사 소견상 혈청 칼슘, 인, 염기성 포스파타제, 소변내 칼슘 농도는 모두 정 상 범위였다. 단순 방사선 사진상 주관절의 내상과 주 위로 약 4.0×1.5 cm 크기의 비교적 경계가 명확하고 성숙한 이소성 골형성이 관찰되었다(Fig. 1). 전산화 단층 촬영상 경계가 명확한 이소성 골형성이 내상과의 후내측으로 주관절 터널 부위에 위치하고 있었다(Fig.
2). 근전도 검사상 척골 신경의 복합근육 활동전위가 주관절을 전후로 느린 전도속도를 보이고, 감각신경 활동전위가 유발되지 않는 만성 척골 신경병증(ulnar neuropathy)을 보였다.
주
주관 관절 절에 에 발 발생 생한 한 이 이소 소성 성 골 골화 화증 증에 에 의 의한 한 척 척골 골 신 신경 경병 병증 증 -
- 1 1예 예 보 보고 고 - -
가톨릭대학교 의과대학 성가병원 정형외과
정창훈∙김형민∙김윤수∙이기행∙문찬웅∙주민욱∙박일중
통신저자: 박박 일일 중중
경기도 부천시 원미구 소사동
가톨릭대학교 의과대학 성가병원 정형외과 TEL: 032-340-2260, FAX: 032-340-2671 E-mail: [email protected]
이소성 골형성에 의한 척골 신경 압박으로 진단을 내리고 수술을 시행하였다. 수술은 내측 접근법을 이 용하였다. 수술 소견상, 척골 신경은 주관절의 후방에 서 이소성 골형성에 의해 심하게 압박받아 모래시계 모양을 보이고 있었고(Fig. 3), 제거된 이소성 골형성 의 크기는 약 4.3×1.9 cm이었다(Fig. 4). 이소성 골형성을 제거한 후(Fig. 5), 재 압박을 방지하기 위 해 척골 신경의 근육 하 전방 전위술을 시행하였다.
술 후 2주부터 주관절의 능동적 및 수동적 관절 운동
을 시작하였고, 이소성 골형성의 재발을 막기 위한 방 사선 치료는 시행하지 않았다. 조직학적 검사에서도 일부 섬유성 조직 및 초자 연골로 둘러싸인 성숙된 골 조직을 보여 이소성 골형성에 합당하였다(Fig. 6).
술 후 20개월 추시에서 척골 신경 압박 증상은 없었 으며, 주관절 운동 범위 역시 정상이었다. 방사선 검 사상 이소성 골형성의 재발 소견은 보이지 않았다 (Fig. 7).
Fig. 1. Preoperative radiograph shows a large elongated calcific density overlying the medial aspect of olecranon (arrow).
Fig. 2. CT scan shows a large elongated ossification just posterior to the olecranon and posteromedial to the cubital tunnel.
Fig. 5. Postoperative radiograph shows complete removal of the heterotopic ossification.
Fig. 4. About 4.3×1.9 cm sized heterotopic ossification is removed.
Fig. 6. Photomicrography demonstrates mature bone trabeculae with overlying dense fibrous tissue and focal hyaline carti- lage (H&E stain, ×40).
Fig. 3. The ulanr nerve is severely compressed by heterotopic ossification (yellow arrow) and it looks like glass-hour appearance (white arrow).
고 찰
이소성 골형성은 두부 외상 환자에서 흔히 발생하 며, 그 외에도 화상, 근골격계 외상, 여러 대사 질환 과 관련되어 있다3-5. 주로 관절 운동의 장애를 일으키 고 통증을 유발하지만 이로 인해 척골 신경 증상까지 야기하는 경우는 흔하지 않다. Della Santa와 Reust6는 장기간 혼수상태에 빠졌던 환자에서, 이소 성 골형성에 의해 발생한 척골 신경병증 2예에 대해 이소성 골형성 제거술과 척골 신경 전방 전위술을 시 행하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였고, Wainapel 등2은 두부 손상 후 발생한 이소성 골형성과 이로 인해 심한 척골 신경 압박을 보인 환자에 대해 수상 4개월 후 수술을 시행하여 좋은 결과를 보였다고 하였다. 또 한 Vorenkamp와 Nelson7은 심한 화상 환자에서 이 소성 골형성에 의한 척골 신경 압박 1예를 보고하였 고, 역시 같은 수술 방법으로 치료하여 좋은 결과를 얻었다고 하였다. 국내에서는 최 등8이 화상 후 발생한 이소성 골에 의한 척골 신경병증에 대해 점진적 신경 손상을 방지하기 위해 초기 척골 신경 전방 전위술을 시행하였다고 하였다.
이소성 골형성은 아직 명확한 발병기전이 밝혀지지는 않았지만 Urist 등9은 외상 그 자체가 bone mor- phogenic protein (BMP)을 매개로 하여 다변성을 가진 간질세포를 조골세포로 분화시키는 연속 반응의 자극제가 된다는 가설을 제기하였다. 이러한 이소성 골 형성의 성숙을 알기 위해서 연속된 방사선 검사나 골 주사 검사, 혈청 칼슘, 인, 염기성 포스파타제 등을 이
용하며 저자에 따라 그 시기는 조금씩 다르나 대개 12 개월에서 18개월 정도로 알려져 있다10. 본 증례에서는 이소성 골형성의 원인으로, 8세 때 교통 사고로 상완 골 원위부 골절을 입었던 것 이외에는 다른 원인을 전 혀 발견하지 못하였다. 소아기 때 입은 외상으로 그동 안 아무런 증상이 없다가 20년이 지나서야 증상이 나 타난 이유에 대해서 현재로서는 설명할 방법이 없다.
저자들은 소아기의 외상 후 발생한 이소성 골형성에 의한 척골 신경병증에 대해 이소성 골 제거 및 척골 신경 전방 전위술을 시행하여 좋은 결과를 얻은 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
참고문헌
01) Park MJ, Jung MW. Ulnar neuropathy combined with post-traumatic conditions of the elbow. J Korean Orthop Assoc. 2002;37:379-84.
02) Wainapel SF, Rao PU, Schepsis AA. Ulnar nerve com- pression by heterotrophic ossification in a head-injured patient. Arch Phys Med Rehab. 1985;66:512-4.
03) Henderson HP, Reid DA. Para-articular ossification in the hand. Hand. 1981;13(3):239-45.
04) Jensen LL, Halar E, Little JW, Brooke MM. Neurogenic heterotopic ossification. Am J Phys Med. 1987;66(6):351- 63.
05) Urist MR, Nakagawa M, Nakata N, Nogami H. Experimental myositis ossificans: cartilage and bone formation in muscle in response to a diffusible bone matrix-derived morphogen.
Fig. 7. Anteroposterior radiograph at 20 months after surgery shows no recurrence.
Arch Pathol Lab Med. 1978;102(6):312-6.
06) Della Santa DR, Reust P. Heterotopic ossification and ulnar nerve compression syndrome of the elbow. A report of two cases. Ann Chir Main Memb Super. 1990;9(1):38- 41.
07) Vorenkamp SE, Nelson TL. Ulnar nerve entrapment due to heterotopic bone formation after a severe burn. J Hand Surg Am. 1987;12(3):378-80.
08) Choi SJ, Yoon TK, Lee YH, Chang JD. Cubital tunnel
syndrome due to post burn ectopic ossification: A case report. J Korean Orthop Assoc. 1999;34:255-8.
09) Urist MR, Lietze A, Mizutani H, Takagi K, Triffitt JT, Amstutz J, et al. A bovine low molecular weight bone morphogenetic protein (BMP) fraction. Clin Orthop Relat Res. 1982;162:219-32.
10) Vince KG, Miller JE. Cross-union complicating fracture of the forearm. Part I: Adults. J Bone Joint Surg Am.
1987;69(5):640-53.
