혈소판 혈소판 혈소판

(1)

혈소판 혈소판 혈소판

혈소판 수혈의 수혈의 수혈의 수혈의 실제 실제 실제 실제 박 박

박 박 용 용 용 용

고려대학교 고려대학교고려대학교

고려대학교 의과대학의과대학의과대학의과대학 안암병원안암병원

안암병원안암병원 혈액종양내과혈액종양내과혈액종양내과혈액종양내과

(2)

목적 목적 목적 목적

혈액종양내과 전문의로서 혈소판 관련 문제에 대한 컨설트 해결 능력 배양

혈액은행 소속 의료진과 혈소판 수혈 관련 문제에 대한 토의 능력 배양

혈액종양환자의 혈소판 감소증에 대한 적절한 치료

전략 습득

(3)

Lim YA, et al. Vox Sanguinis, 2004;86:54–61

(4)

구성 구성 구성 구성

1. 역사적 고찰

2. 혈소판 제제 생산 및 특징

3. 혈소판 수혈의 부작용 및 예방전략

4. 혈소판 수혈의 실제

(5)

역사적 역사적

역사적 역사적 고찰 고찰 고찰 고찰

1910 : W.W. Duke, 전혈 수혈로 출혈을 치료할 수 있음을 보고

(6)

역사적 역사적 역사적

역사적 고찰 고찰 고찰 고찰

1910 : W.W. Duke, 전혈 수혈로 출혈을 치료할 수 있음을 보고 혈소판 분리 및 저장 기술의 미비로 인해 1950년대까지는

치료적 혈소판 수혈이 거의 사용되지 못함

(7)

역사적 역사적 역사적

역사적 고찰 고찰 고찰 고찰

치료적 혈소판 수혈이 거의 사용되지 못함 혈소판 분리 및 저장 기술 개선

–

플라스틱 백, 실리콘 코팅 바늘, 성분채집술

–

상온 보관, 기체 투과성 보관함, 교반 보관, 항응고제 사용

(8)

역사적 역사적 역사적

역사적 고찰 고찰 고찰 고찰

–

상온 보관, 기체 투과성 보관함, 교반 보관, 항응고제 사용 1962 : E.J. Freierich, 예방적 혈소판 수혈로 항암치료시 출혈 부작용을 방지할 수 있음을 보고

(9)

NEJM 1962; 266:905-909

(10)

역사적 역사적 역사적

역사적 고찰 고찰 고찰 고찰

–

상온 보관, 기체 투과성 보관함, 교반 보관, 항응고제 사용 1962 : E.J. Freierich, 예방적 혈소판 수혈로 항암치료시 출혈 부작용을 방지할 수 있음을 보고

이 후 혈소판 수혈이 출혈의 예방과 치료의 표준 치료법으로 확립

(11)

구성 구성 구성 구성

1. 역사적 고찰

2. 혈소판 제제 생산 및 특징

3. 혈소판 수혈의 부작용 및 예방전략

4. 혈소판 수혈의 실제

(12)

농축혈소판 농축혈소판 농축혈소판

농축혈소판 (PLT concentrate) 생산 생산 생산 생산 방법 방법 방법 방법

v

Scherrill J et al, Hematol Oncol Clin N Am, 2007;21:697-729

(13)

성분채집혈소판 성분채집혈소판 성분채집혈소판

성분채집혈소판 (Apheresis PLTs)

Apheresis PLT

Blood, minus PLTs, is returned to

donor

(14)

농축혈소판 농축혈소판 농축혈소판

농축혈소판 vs 성분채집혈소판 성분채집혈소판 성분채집혈소판 성분채집혈소판

농축혈소판 농축혈소판농축혈소판

농축혈소판(PC) 성분채집혈소판성분채집혈소판성분채집혈소판(AP)성분채집혈소판

부피 40-60 ml 200-500 ml

혈소판 함유량 약 1 x 10¹¹ 약 6 x 10¹¹

성인 투여 용량 6-8 단위 1단위

저장기간 5일 5일

생산비용 낮음 높음

백혈구 수 9 x 10⁷ < 5 x 10⁶

백혈구 필터 필요 필요 없음

(15)

성분채집혈소판 성분채집혈소판 성분채집혈소판

성분채집혈소판 장점 장점 장점 장점

여러 단위의 농축혈소판을 수혈하는 것에 비해 한 단위의 성분채집 혈소판 수혈은 공여자 노출의

빈도가 낮다. 따라서…

– 수혈 관련 감염의 위험이 상대적으로 낮다 – 동종면역 발생 위험이 상대적으로 낮다

– 발열, 알레르기 반응의 발생 위험이 상대적으로 낮다

– 수혈 후 혈소판 상승 정도가 일반적으로 더 높다

(16)

구성 구성 구성 구성

1. 역사적 고찰

2. 혈소판 제제 생산 및 특징

3. 혈소판 수혈의 부작용 및 예방전략

4. 혈소판 수혈의 실제

(17)

급성 급성 급성

급성 용혈 용혈 용혈 반응 용혈 반응 반응 반응

ABO 부적합 혈소판 수혈시 발생

주로 혈소판 제제의 혈장내 항A, 항B 항체가 수여자 적혈구와 반응하여 발생

위험 : Plasma rich platelets > buffy coat platelets 의심시 바로 수혈 중단 후 혈액은행 보고

예방

– ABO 적합 (혈소판 제제 내에 수여자 A, B 항원과

반응하는 anti-A, anti-B가 없는) 혈소판 제제 사용

(18)

열성 열성 열성

열성 비용혈성 비용혈성 비용혈성 반응 비용혈성 반응 반응 반응(Febrile Nonhemolytic Transfusion Reaction, FNHTR)

Fever, shaking chill, nausea, vomiting 원인

– 혈소판 제제내 포함된 neutrophil에서 분비되는 cytokine (대부분) – 드물게 수여자의 항백혈구 항체가 혈소판 제제 내 neutrophil과

반응하여 발생 처치

– 수혈 중단, hydration, 다른 혈소판 제제로 변경 – 심한 오한에는 meperidine

– 발열이 지속될 경우 blood culture (혈소판 제제, 수여자 혈액 모두)

예방

– 보관기간 2일 이내의 신선한 혈소판 제제 사용

– 백혈구 제거 필터 (제한적 효과)

(19)

알레르기 알레르기 알레르기

알레르기 반응 반응 반응 반응

73세 남자, AML, Decitabine 치료 중

수혈 요구량 : 성분채집혈소판 1 unit/2-3 weeks

수혈시마다 반복적인 ulticaria, rash antihistamine 투여 후 소실

3회의 allergic reaction (*) 발생 후 anaphylactic shock 발생

* * *

shock

(20)

알레르기 알레르기 알레르기

알레르기 반응 반응 반응 반응

Itching, ulticaria, rash, anaphylactic shock

원인 : 혈소판 제제내 수여자 IgE와 반응하는 soluble proteins 처치

–

Antihistamine 안정화되면 동일 제제 재투여 다시 발생하면 다른 제제 투여

예방

–

반복적으로 발생하는 경우 or anaphylactic shock 발생시 다음 수혈시 세척혈소판 제제 사용

(21)

급성폐손상 급성폐손상 급성폐손상 급성폐손상

(Transfusion Associated Lung Injury, TRALI)

수혈 개시 1-2시간 후 non-cardiogenic pulmonary edema 원인 : 혈소판 제제내 neutrophil ab, HLA ab,

lysophosphatidylcholine, soluble CD40 ligand 등 처치

–

수혈 중단 후 supportive care 예방

–

발생한 경우 다음 수혈부터 세척 혈소판 제제 사용

–

남성 공여자

(22)

이식편대숙주반응 이식편대숙주반응 이식편대숙주반응

이식편대숙주반응(GVHD)

Skin/GI tract/liver injury 원인

–

면역 억제된 수여자

–

혈소판 제제 내 살아 있는 T 림프구 효과적인 치료 없음, mortality > 90%

예방

–

수혈 전 방사선 조사 (gamma irradiation)

(23)

동종면역 동종면역 동종면역 동종면역

동종 항원에 감작된 상태 혈소판 불응성을 유발

면역원성 동종 항원(immunogenic alloantigen)

RBC WBC PLT

alloantigen AB, Rh

HLA HLA, AB

PLT-specific antigen

(24)

동종면역 동종면역 동종면역

동종면역 : ABO 적합성 적합성 적합성 적합성

ABO 적합성

–

혈소판 제제 내의 혈소판에 수여자의 anti-A, anti-B와 반응하는 AB 항원이 없을 것

Aster RH, Blood 1965;26:732-743

(25)

동종면역 동종면역 동종면역

동종면역 : ABO 적합성 적합성 적합성 적합성

(26)

동종면역 동종면역

동종면역 동종면역 : HLA 적합성 적합성 적합성 적합성

원인

– 혈소판 제제내 백혈구에 표현된 HLA (major)

– 혈소판에 표현된 HLA class I : HLA-A, HLA-B (minor)

ABO mismatch가 있을 경우 HLA alloimmunization의

빈도도 증가함

(27)

TRAP trial

(To Reduce Alloimmunization to Platelets)

AML로 유도항암치료를 받는 530명 환자에게 4종류의 혈소판 제제를 투여

– Unmodified, pooled PC : control – Filtered, pooled PC (F-PC)

– UVB-irradiated, pooled PC (UVB-PC) – Apheresis PLT (F-AP)

Primary end point

– 동종 면역에 의한 혈소판 수혈 불응증

TRAP study group, N Engl J Med 1997;337:1861-1869

(28)

TRAP trial

(To Reduce Alloimmunization to Platelets)

필터에 의한 백혈구 제거(F-PC, F-AP)와 UVB

조사(UVB-PC)는 동종 면역에 의한 혈소판 불응증 감소에 동등하게 효과적임

TRAP study group, N Engl J Med 1997;337:1861-1869

(29)

동종면역 동종면역

동종면역 동종면역 : 혈소판 혈소판 혈소판 혈소판 특이 특이 특이 항원 특이 항원 항원 항원

동종면역 원인이 되는 경우는 상대적으로 드물다 Nomenclature

–

Human platelet antigen (HPA)-1,2,3…

–

표현형 빈도가 높으면 a, 낮으면 b를 붙임 빈도

–

HPA-1 (Zw) : 한국인 2%에서 HPA-1b가 발현

–

HPA-2 (Ko) : 한국인 15%에서 HPA-2b가 발현

–

HPA-3 (Bak) : 한국인 83%에서 HPA-3a가 발현

–

HPA-4 (Yuk) : 한국인 99%에서 HPA-4a가 발현

HLA-일치 혈소판 제제를 투여함에도 불구하고 혈소판

불응성이 지속될 경우 의심 혈소판 교차반응으로 확인 가능

(30)

동종면역 동종면역

동종면역 동종면역 : 예방 예방 예방 예방

ABO 적합, Rh 적합 혈소판 제제 사용

가임기 RhD 음성 여성에게 부득이 RhD 양성 혈소판을 투여해야하는 경우 RhD 면역글로불린 사용

백혈구 제거 제제 사용 : apheresis PLTs or 백혈구 제거 필터 동종면역에 의한 혈소판 불응성이 의심될 경우 HLA 일치 apheresis PLTs 사용(HLA-A,B)

HLA 일치 apheresis PLTs 투여에도 혈소판 불응성이 지속될 경우 혈소판 교차시험 적합 apheresis PLTs 사용

(31)

구성 구성 구성 구성

1. 역사적 고찰

2. 혈소판 제제 생산 및 특징

3. 혈소판 수혈의 부작용 및 예방전략

4. 혈소판 수혈의 실제

(32)

혈소판 혈소판 혈소판

혈소판 수여자 수여자 수여자 수여자 검사 검사 검사 항목 검사 항목 항목 항목

ABO group Rh type

Antibody screening : 대량 수혈시

(33)

치료적 치료적 치료적

치료적 혈소판 혈소판 혈소판 혈소판 수혈 수혈 수혈 수혈

WHO severity grading system for classification of bleedings

Grade 1,2 bleeding은 혈소판 감소로 직접 발생

Grade 3,4 bleeding의 경우 다른 원인(uremia, coagulopathy, anticoagulant, drugs, necrotic tumor 등)이 병합된 경우가 많음.

–

치료적 혈소판 수혈로 21%만이 bleeding grade가 감소(SPRINT trial, blood 2002;100:141b)

(34)

예방적 예방적 예방적

예방적 혈소판 혈소판 혈소판 수혈 혈소판 수혈 수혈 수혈

필요한가?

–

침습적 처치 : 필요

–

혈소판의 지속적 감소가 예상(예: 항암치료, 조혈모세포이식 등) : 필요

–

만성적, 안정적으로 저하된 경우 (예: 재생불량성 빈혈, 보존적 치료중인 골수이형성 증후군) : 근거 빈약

얼마나 주어야 하는가?

–

고용량(Apheresis PLT 1 unit에 해당)이 저용량보다 수혈 빈도, 수혈 간격 측면에서 우월. 출혈 예방은 확실치 않음.

(35)

혈소판 혈소판 혈소판

혈소판 수혈 수혈 수혈 수혈 원칙 원칙 원칙 원칙

제2차 수혈가이드라인 2013.12

출혈 없는 안정상태 : > 10000/μL

출혈은 없으나 불안정 상태 : 20000 ~ 50000/ μL

활동성 출혈 있거나 침습적 처치 : 50000 ~ 100000/ μL

망막출혈, 다발성외상, 중추신경계손상 : >100000/ μL

혈소판 기능 이상으로 인한 출혈

(36)

예방적 예방적 예방적

예방적 혈소판 혈소판 혈소판 혈소판 수혈 수혈 수혈 기준 수혈 기준 기준 기준

10000 20000 50000 80000 100000

▪ 백혈병(안정시)

▪ 재생불량성빈혈(안정시)

▪ 고형암 항암치료

▪ APL

▪ 불안정상태 백혈병

▪ 불안정상태 재생불량성빈혈

▪ 출혈위험 증가 상황 (방광암, 괴사 종양 등)

▪ 골수이식 환자

▪ 급성 DIC (M3, 고형종양, 산과적 질환, 중증 감염증 등)

▪ 골수흡인/천자

▪ 정규수술환자

▪ 침습적 시술 (요추천자, 흉수/복수천자, 세침흡인, 발치, 내시경적 생검, 경기관지 생검, 간생검, 중심정맥관 삽입)

▪ 분만

▪ 인공심폐 사용 수술 ▪ 경막외 마취

▪ 중추신경계 수술

▪ 안과 수술

▪ 장시간 인공심폐

▪ 광범위 유착박리술

불안정 상태 : 응고계 이상, 발열/패혈증, 심한 점막염/방광염, 간기능 이상, 혈소판 수가 급격히 감소하는 경우

제2차 수혈가이드라인 2013.12

(37)

임상적 임상적 임상적

임상적 딜레마 딜레마 딜레마 딜레마 #1

Prothrombotic effect of transfused PLTs?

Heparin-induced thrombocytopenia

–

예방적 수혈은 불필요, 대부분 PLT > 20000/ μL

–

출혈이 있는 경우에는 시행 가능 : 혈전 보고 없음

(ACCP guideline, Chest 2012;141:e495S)

Thrombotic thrombocytopenic purpura/Hemolytic uremic syndrome

–

혈소판 수혈 시 보고된 혈전증 위험은 대부분 plasmapheresis 이전 시대에 보고

–

Plasmapheresis를 시행하는 경우 혈소판 수혈로 인한 혈전증은 보고된 바가 없음

Thiagarajan P et al, Hematol Oncol Clin N Am, 2013;27:629-643

(38)

임상적 임상적 임상적

임상적 딜레마 딜레마 딜레마 딜레마 #2 혈소판

혈소판 혈소판

혈소판 불응증 불응증 불응증 불응증

수혈된 혈소판의 1/3은 splenic pool, 2/3 만 순환됨 Corrected count increament (CCI)

정의

–

1시간 CCI < 4500 ~ 5000/ μL

–

24시간 CCI < 2500/ μL

–

임상적으로 절대값 10000/ μL 이상 회복되지 않으면 의심

(39)

비면역기전에 비면역기전에 비면역기전에

비면역기전에 의한 의한 의한 의한 혈소판 혈소판 혈소판 불응성의 혈소판 불응성의 불응성의 불응성의 중요도 중요도 중요도 중요도

Scherrill J et al, Blood, 2005;105:4106-4114

All study patients Lymphocytotoxic ab (-) patients

(40)

혈소판 혈소판

혈소판 혈소판 불응성의 불응성의 불응성의 불응성의 원인 원인 원인 원인

Marwaha N et al, Tranfus Apher Sci, 2009;41:127-133

(41)

혈소판 혈소판

혈소판 혈소판 불응성 불응성 불응성 불응성 의심시 의심시 의심시 처치 의심시 처치 처치 처치

수혈에 의한 동종면역은 가역적

–

면역 혈소판 불응성이 확인된 경우 원인 항체를 주기적으로 검사 소실되면 random donor PLTs 제제로 복귀가능

(42)

임상적 임상적 임상적

임상적 딜레마 딜레마 딜레마 딜레마 #3

ABO 부적합 부적합 부적합 조혈모세포이식 부적합 조혈모세포이식 조혈모세포이식 조혈모세포이식

방사선 조사, 백혈구 제거 혈소판 제제 ABO 부적합의 종류

조혈모세포이식 환자 혈소판 수혈시 가장 중요한 것은 혈소판 제제내 혈장의 isoagglutinin(anti-A, anti-B)이 투여되지 않도록 하는 것 : massive hemolysis, VOD 예방

정의 정의 정의

정의 예 예 예 예 (D R)

주부적합

(major incompatibility)

이식환자 혈장내에 공여자 ABO 항체가 존재

A, B, AB O AB A, AB B 부부적합

(minor incompatibility)

공여자 혈장내에 이식환자 ABO 항체가 존재

O A, B, AB A, B AB 주부부적합

(major & minor incompatibility)

이식환자, 공여자 모두 상 대방 ABO 항체가 존재

A B, B A

(43)

AABB recommendation

혈액학 2판

(44)

참조 참조 참조

참조 문헌 문헌 문헌 문헌

교과서

–

American Association of Blood Bank, technical manual 17^th edition, 2011

–

혈액학 2판, 2011

–

수혈가이드라인 (제2차 개정판), 2013 리뷰논문

–

Platelet transfusion therapy, Hematol Oncol Clin N Am, 2013;27:629-643

–

Platelet transfusion therapy, Hematol Oncol Clin N Am, 2007;21:697-729

(45)

농축혈소판 (platelet concentrate)과 성분채집혈소판 (apheresis platelet)에 관한 설명이다. 맞는 것은?

1.

성분채집혈소판에는 백혈구가 포함되어 있지 않다 .

2.

성분채집혈소판 투여시 백혈구 필터는 필요 없다.

3.

농축혈소판 사용은 환자의 공여자에 대한 노출 빈도를 최소화한다.

4.

성분채집혈소판은 농축혈소판에 비해 장기 보관이 가능하다.

5.

농축혈소판은 동종면역 발생 위험이 상대적으로 낮다.

답 2

(46)

재생불량성 빈혈로 정기적으로 혈소판 수혈을 받는 환자에서 혈소판 투여 10분 후 발열, 심한 오한이 발생하였다. 부적절한 처치/설명은?

1. 수혈을 중단하고 즉각 다른 혈소판 제제로 변경한다 2. 오한 조절을 위해 morphine을 정주한다

3. 백혈구 제거 필터의 예방 효과는 제한적이다

4. 헌혈 2일 이내의 신선 혈소판 제제로 예방할 수 있다.

5. 발열이 지속 시 blood culture 시행한다.

답 2

(47)

재생불량성 빈혈로 정기적으로 혈소판 수혈을 받는 환자.

수혈 10 분 후 rash, ulticaria가 발생하였다. 부적절한 설명은?

1.

혈소판 제제 내의 호중구가 원인이다

2.

항히스타민 투여 후 동일 제제를 재투여하여 수혈을 완료할 수 있다

3.

반복적으로 발생하는 경우 세척 혈소판 제제를 사용해야 한다

4.

IgE에 의해 매개되는 allergic reaction이다.

5.

항히스타민이 스테로이드보다 증상 조절에 효과적이다.

답 1

(48)

재생불량성 빈혈로 정기적으로 혈소판 수혈을 받는 환자.

동종면역을 예방하기 위한 조치 중 부적절한 것은?

1.

ABO, Rh 적합 혈소판 제제 사용

2.

백혈구 제거 필터 사용

3.

성분채집혈소판 사용

4.

Rh 부적합 혈소판 제제 사용시 RhD 면역글로불린 사용

5.

방사선 조사 제제 사용

답 5

(49)

예방적 혈소판 투여시 가장 높은 기준이 요구되는 것은?

1.

경막외 마취

2.

중심정맥관 삽입

3.

급성 전골수구성 백혈병

4.

망막 출혈 수술

5.

골수이식 환자 답 4