노인에서 염상병리 검사의 올바른 해석

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Korean J Clin Geri Vol. 1, No. 2 April 口연수강좌 II 口

노인에서 염상병리 검사의 올바른 해석

김 대 현

계명의대 가정의학교실

노화는 ‘신체의 구조와 기능의 정진적 저하로 신체 내 평형이 깨어져서 내적, 외적 환경에 대한 적응을 어렵게 만드는 현상’ 이다. 세포의 노화는 암을 비롯 한 질병발생과 관련되어있으며 사망 위험을 증가시킨 다. 노화의 원인은 한가지 원인보다 유전, 환경, 질병 요언이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있으며, 대사과정에서생긴활성산소들 R없ctive Oxygen Spe-

cies) 이 노화와 질병을 유발한다는 ‘유해산소셜’ 과

유전적으로 노화가 예정되어 있다는 ‘노화 (유전자) 예정셜’ 로 크게 나누어볼 수 있다.

사람의 노화는 2E세부터 시작되며 인간의 가능한 최대 수명은 125세 정도라고 한다. (현재까지 확인된 최장수자는, 122세로 1997년 사망한, 프랑스의 잔 칼 망이다.) 스웨덴 여성의 사밍L률(그럽 1)에서 보듯이 노화로 인한 질병과 사망은 유전척인 제한요혹 기하 급수적£로 층가한다. 유전자의 제한을 받는 사람의 최고 수명은 8.5세 정도이기 때문에, 부모로부터 물려 받은 유전자에 관계없이 누구든지 건강 행통을 통한 질병예방으로 8.5세까지는 건강하게 살 수 있다. 현재 는 유전자 조작의 발전으로 노화예방과 수명연장을 기대하기보다는 노화와 질병을 예방하도록 노력하여 인간에게 허락(天좁)된 8.5세-125세를 건강하게 살 아가는 것이 필요할 것이다.

1. 인체의 노화에 따른 변화

1) 신체계측치의 변화

신장은 40대 후반까지 증가할 수 있고 80세가 되면

140

500

1[m

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0.5 0

Sweden (females)

25 50

Years

- A 1751 -1790 - E 1851 -1860 - J 1901 - 1910 - L 1921 -1930 - N 1941 -1950

---- c ¹⁹⁹²

75

Figure 1. Age-specific death rates of Swedish females in various periods from 1751 to 1950

(adapted from H.R.Jones5)and for 1992.

‘

자세 변화, 척추후만, 추간판 축소등으로 5cm정도 감 소한다고 한다. 대퇴골의 길이는 거의 변하지 않고 족관절의 변화는 신장 감소에 영향을 준다.

100

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김대현 ; 노인에서 임상병리 검사의 올바른 해석

남자의 체중은 %대 중반까지 증가하다가 이후 감 소하여 6,70대에서 현저하게 감소한다. 여자의 체중은 00대까지 증가하다가 。l후부터 남자보다 느린 속도로 감소한다. 70세 노인의 체지방은 25세 성인의 두배 정도가 된다. 노화에 따라 피하지방은 감소하므로 지 방의 축적은 근육이나 내장에서 생긴다. 상지와 하지 의 근육 감소와 호르몬의 변화로 제지방 체중 (lean

mφ mass) 이 감소한다. 간장과 신창은 %세에 30세

중량의 1/3로 감소하지만 전립션은 00세에 20세의 2

배의중량을가진다.

안구주위 지방의 감소로상안검이 내려오고하안겁 이 내반 및 외반이 생긴다. 홍채는 딱딱해지고 통공 은 작아져 녹내장이 잘 생긴다. 수정체의 탄력성이 적어지고 초자체도 줄어들며 각막 혈액 공급과 색소 상피의 변화로 황반변성과 백내장의 위험이 증가한 다. 40-50대부터 조절력장애로 근거리를 보기 힘든 노안이 시작된다. 시력과 시야가 감소하고 암순응이 느리고 약한 빛을 감지하는 능력도 줄어든다.

청각· 외이도의 위축과 귀지 생성 감소, 고막 비후, 중이골 관절의 퇴행성 변화, 내이의 신경세포 변화가 생긴다. 청력은 20세를 정점으로 55세까지 감소하며 2) 피부, 근골격계의 변화 55셰 이후에는 급격히 저하된다. 노인성 난청은 고음 기저세포충의 기저세포와 멜라닌세포(자외선차단), 부가 잘 안들리며 00세 이상에서 4(Xfrp;에서 가청 Langer벼ns 세포(연역 기능)가 감소한다. 진피 결합

조직인 교원섬유와 탄성섬유가 변성을 일으키고 피하 지방은 줄어들어서 피부는 앓고 탄력을 잃게 된다.

띄지션과 한선의 감소로 노인성 습진, 소양층이 생기 기 쉽고 모근부의 멜라년 색소세.¥-7~ 멜라닌 생성이 줄어들어 백발이 되고, 모발 대사저하로 대머리가 된 다.

조골세포의 기능감소와 파골세포의 기능층가 (특히 여성 갱년기)로 골밀도가 감소한다. 추간판 연골은 20세이후 혈관이 없어지고 관절액의 변화로 탄력성이 감소하여 퇴행성 관절엽, 척추층이 생긴다. 근육의 탄 력성, 긴장이 소설되며, 반사감각, 평형감각의 감소로 운동기능은 감소한다. 내장 i갱훨근의 기능 저히는 현 저하지 않다.

3) 신경계의 변화

신경계는 나이 증가에 저항이 큰 기관이다. 뇌 중 량은 20-40세에 최대이며 00셰 이후 감소하여 80세 에는 20세의 70%가 된다. 70세의 뇌 혈류량은 30세 에 비해 15-20% 감소한다. 신경 세포내의 지방갈색 소 (lilX)frncin) 가 감소하여 신경세포 탈락이 현저하며, 수상돌기 (de띠rite) 간의 상호연결과 신경전달의 양이 감소한다. 신경계의 Monoamine o잉dase는 증가하며

역치가증가한다.

미각. 미뢰의 숫자와 반응은 감소하지 않으나 혀는 노화에 따라 위축되며 미각은 감소한다.

후각; 비점막의 위축으로 흉기의 습도, 온도 조절, 먼지 여과 기능이 감소한다, 후각은 50세부터 감소하 여 80세에는 최대시기의 50%로 감소한다.

촉각‘ 통증감각은 감소하며 압각에 대한 반응은 여 성보다 남성에서 더욱 많이 저하된다.

5) 심혈관계의 변화

30세부터 심박출량은 매년 1%씩, 1회 섬박출량은 0.7%씩 감소한다. 동맥벽이 두껍고 탄력이 줄어드는 동맥경화로 고혈압과 뇌졸중, 심부전의 위험이 중가 한다. 수축기 혈압은 7땅I] 정도까지 증가하고 확장기 혈압은 00세에 최고가 된 후 감소한다.

6) 호홉기계의 변화

기관지 상피 세포의 증식, 말초 기관지의 도관부 확창, 폐포공 증가, 폐포벽 탄력 섬유의 변성으로 탄 성 수축력이 감소하고 횡격막 운동과 복벽근 운통에 의한 호홉이 중요해진다. 폐저부의 용척 감소와 탄성 감소로 FVC, FEVl, FEV25-75가 감소하며 폐쇄용적 은 증가한다. 폐활량은 매년 남자는 26cc, 여자는 seroto따1파 catecholamine은 감소한다. 신경기능의 22.cc 정도 감소하며 기능적 잔기량은 약간 증가하고, 속도는 둔하게 되지만 상식, 판단력, 이해력같은 기능 잔기량은 직선적으후 충가하여 결국 총 폐용량은 경 은 저하되지 않으며 오히려 원숙해질 수 있다. 미한 증기를 보인다.

폐 기능과 형태의 변화로 산소 콩급량은 감소하지 4) 감각기관의 변화 만 노인은 산소소비량도 감소하므로 안정시 통맥혈중

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Table 1. 노인에서 흔히 바정상으로 나타나는 검사실 수치.

검사실수치 의 미

적혈구 침강속도 혈당

약간 증가 (10-20mm) 하는 것은 노화와 관련 당내성 감소로약간증가

Creatinine Albumin

제지방량과 생산량의 감소로 노인에서 감소 노화로 평균치 강소, 영양상태 판정 기준 혈중 iron, ’TIBC

Prostate specific ant땅en 뇨검사

영양결핍시 감소 BPH에서 증가 심전도

무증상 농뇨와 세균뇨가 흔하다, 혈뇨는 정밀검사가 필요 ST분절과 T파, 부정맥, 전도장애가 무증상 노인에도 혼함

Table 2. 노인에서 필요한 검사설 선별 검사.

검사항목 ^E「L 표 검사간격 평 가

Hem:냉obin 빈혈

다T 간기능

지질검사 동맥경화

공복혈당 당뇨

TSH 갑상선기능

뇨검사 감염,신기능

PSA

전립선암

5-10년 5-10년 5-10년 5년 5년 3-5년 5년

비용-효과논란

비만, 당뇨 기촉력에서 필수 높은민강도필요

감염 과거력, 도뇨관 착용시 임상유용성논란

가스는 정상이다 호흉기계 예비용량의 감소로 작은 기능, 최대 농축력과 회석력도 감소한다. 방광은 위축 활동에도 노인은 쉽게 피로해진다. 되어 작아지고 괄약근의 힘도 약해져 배뇨반사 움직

7) 소화기계의 변화

치아의 마모와 치아수질의 칼슐 감소로 치주질환과 치아손실이 많아지고 타액량도 감소하여 $세에는 젊 은 사람의 2/3로 줄어든다. 치아 소설과 저작근력의 감소로 악관절 탈수가 쉽게 생긴다

위벽의 긴장저하로 운동기능 저하와 위하수가 잘 생긴다. 위점막의 위축과 위액 분비의 감소로 60세 이상의 60%에서 위축성 위염이 생긴다고 한다

간에서의 알부민 생성은 감소하나 글로불린은 증가 하여 총단백질은 변화가 없다. 간 효소계의 효율이 감소하여 약울 대사에 장애가 생걸 수 있다.

8) 신장기능의 변화

신장의 중량은 네프론의 수와 크기가 감소하여 40 세부터 감소한다. 사구체 수입 세동맥 저항의 증가와 신통맥의 협착으로 사구체 여과율은 감소하며 90세에 는 m세의 46%까지 감소한다 세뇨관 재흉수, 분비

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엄이 저하한다.

9) 콜수의 번화

적혈구 세포의 수, F 기, 수영 (Ia) 얼), 헤모글로빈 농도는 변화가 없다 활통적인 골수세포의 양은 감소 하고 지방세포로 대체 된다. 빈혈은 노화에 따른 정 상적인 변화는 아니며 영양결핍, 실혈, 종양에 의해서 나타난다 백혈구의 수와 항균작용도 유지되며 혈소 판의 수도 변화되지 않는다.

1 이 생식기의 번화

폐경기에 여성의 난소 호르몬이 급격히 감소함에 따라 안변 홍조와 같은 갱년기 층상 외에 자궁의 내 막은 앓아지고 교원질이 감소한다. 질 상피세포의 위 축과 분비물의 감소는 성교통과 요실금을 일으킨다.

유방 조직의 변화와 낭종이 생기기도 한다

남성의 생식능력은 여성에 비해 서서히 강소한다.

테스토스테론 농도의 변화, 특히 dihydrotestosterone

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김대현 ; 노인에서 임상병리 검사의 올바른 해석

으로 대사의 변화가 전럽선 비대를 가져온다. 음경 혈액순환의 감소와 환경적인 영향으로 발기유지능력 이감소한다.

2. 노인에서 임상명리 검사의 변화

노인에서 임상병리 검사의 변화를 이해하는 것은 노인병의 진단에서 흔한 불충분한 진단 (ur띠어i앵10-

sis, 비정상적인 소견을 정상 노화과정으로 판정)과

과도한 진단 (over-diagn〔$$, 노화에 따른 변화를 비 정상으혹 판정)을 예방하기 위해 필수적이다.

노인에서 흔히 이상을 보이는 검사실 수치는 적혈 구 칭강속도. 혈당, 〔A-eat비ne, Albumin, 혈중 iron, TIBC, Prootate SP"Cific antigen, 뇨검사, 심전도 결과 등이다 (표 1.) 노인의 검사실 소견중 Herroglobin, Hematocrit, 백혈구 수치, 혈소판 수치, 전해질, BUN, 간기능 수치, Free ttwro잉ne index, TSH, 칼숨, Phospmru> 수치는 변하지 않는다

3. 노인에서 필요한 검사실 선별 검사

노인병은 증상이 비특이적으로 나타나는 경우가 많 아서 노인에게 흔한 질병이나 문제 (geria띠C syr애ro

rre) 위주로 검사실 검사와 임상 평가를 하는 것이 필 요하다. 미국 Preventive Service Task Force에서는 갑상선자극 호르몬 검사는 5년마다 권장되어진다.(표 2) 당뇨의 가족력이 있거나 비만이 있으면 공복혈당 검사가필요하다.

비뇨기 강엽이나요로결석이 있었던 사람은뇨검사 가 필요하며 혈색소치와 간기능 검사는 특별한 이상 이 없더라도 해보는 것이 도움이 된다. 노인에서 혈 중 지질의 검사와 치료가 실제 도움이 된다는 증거가 없으므로 지질 검사에 대한 것은 논란이 있다.

전럽선암 표식자 (PSA) 검사는 엄상척 필요에 따라 시행할 수 있다. PSA는 전립선 표피세포에서 분비되 어 정액을 액화시키는 작용을 하며 전렵선 비대증, 암, 전럽선 엽, 좌상이 있을 때 상숭한다. PSA는 정 상은 4ng/1띠 이하이며, 4-lOng/ml 는 양성이나 악 성 종양, 10ng/ml 이상은 암의 가능성이 높음을 의미 한다.

악성이 아닌 경우는 보통 뻐)g/때이하이며 lOOr땅/

ml 이상일 경우 전이된 종양일 가능성이 높고 l년만 에 0.8ng/ml 이상 증가하면 암이 생겼을 가능성이 있 다 전립선 종양의 25%에서 정상 PSA를 보언다고 한다. 미국 암협회와 비뇨기과학회에서는 f,()세부터

(위험군은 40세부터) 매년 검사를 추천하고 있다.

4. 낙상위험 평가에 필요한 입상병리 검사

지역사회 노언의 1/3에서 낙상의 위험이나 경험이 있다. 낙상은 골절을 유발하고 여성에서 고관절 골절 은 1년에 al-30%의 사%낼을 나타낸다. 낙상은 노 화에 따른 시력, 청력, 근력, 관절 반응성의 감소, 심 혈관 질환, 파킨슨씨병, 치매, 기립성 저혈압, 관절염, 탈수같은 질병, 약제, 조명, 계단같은 환경적 요인에 의해 유발된다. 낙상의 위험요인은 80세 이상 고령, 여성, 불안정보행 병력, 의식변화의 병력, 다약제 복 용이있다.

필요한 임상 병리 검사는 CBC, ESR, Vitamin Bl2, folate, Holter monitor, Brain CT, 약물 농도 측정이 다.

5. 요실금 평가에 뭘요한 임상병리 검사

노인의 5%, 80세 이상의 al%에서 요실금이 있고, 지역사회 거주 노인의 30%, Nursing mrre 노언의 f,()

%가 요실금을 경험한다. 요실긍은 흔하지만 환자들 이 잘 이야기하지 않고 치강} 가능한 경우가 많으며

Table 3. ^영^{양명가표.}

1. 환자정보 ; 최고신장 (al세), 체중감소(지난 6개 월간 10%이상), 식욕변화

2. 24시간 칼로리 섭취 ;

체중유지나 증가에 충분한가?

3. 영양지표 ; 체중(<90%), 혈중 알부민(<3.5mg /따」) , 혈색소, TIBC, Transferrin, 총 임파구수, 콜레스테롤 4. 연역상태

5. Anthropametric 지표 : BMI(<22), 삼두박 피부 경두께, Midarm 둘레

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Table 4. 골다공증 평가에 필요한 임상병려검사.

Serum calciwn Serum PEP

Phosphorus Urine PEP

ALP TFT

BUN/Creatinine PTH

Glucose Urine cAMP

LFT 25-0H-Vitamin D

24시간 urine calciwn Testosterone Fasting spot urine calciwn Bone scan Bone biopsy

요호 폐색이나 암과 같은 심각하지만 치료 가농한 질 병의 증상으후 나타날 수 있으묘로 정기척언 선별 질 문이필요하다.

요실금의 원인은 비뇨기과적 질환, 부인과적 질환, 신경학척 질환, 심리척 요언, 기능적 장애, 약물등 다 양하므로 포괄적인 평가가 필요하다. 요실금은 자존 심 손실, 의존성, 사회적 고립, 우울중과 낙상, 요로 감염, 욕창을초래할수 있다.

입상병리 경사로 Urinalys잉, C버ture, BUN/Cr, electrolyte, B-sugar 검사가 필요하며, 배뇨후 잔뇨 검사로 요실금의 분류에 도움을 줄 수 있다.

6. 영양평가에 필요한 임상병리검사

입원 노인환자의 40% 에서 영양실조가 있으나 50%

이상에서 진단되지 않는다고 한다. 감염, 상처치유지 연, 정신상태 변화, 낙상과 골절 증가, 약물대사 변화

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그렴 2. DHEA의 나이에 따른 변화

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를 초래한다- 혈중 Albumin, Cholesterol, total lym- phocyte count, Hb, πBC의 검λ까 필요하며, 1) 이상 체중<00%, 또는 BMI<찍 2)Albumin< 3않/〔II, 또 는 cholesterol< 2.5g/1며, 3) total lymp뼈cyte count<

Ifill/따떠의 3가지중 2가지 이상이 존재하연 영양실 조의 진단이 가능하다 영양 평가표는 노인의 영양상 태를 조사하고 영양실조를 가지고 있거나 영양실조의 위험이 높은 환자를 찾아내는 것이다.

7. 골다공종 평가에 필요한 임상병리검사

골다공증은 여성의 25%에서 발생하며 고관절 골절 은 75세이상 노인의 ID%에서 치명척이다. 골다공증 으로 언한 골절은 척절한 평가와 치료로 예방이 기놓 하다. 골다공증의 위험인자는 인종, 에스트로겐 부족, 칼숨 비타민 D의 결핍, 생활양식 (홉연, 음주, 운동부 족, 카페인등), 약물이나 질병이 있다. 골다공증의 이 차척인 원인이 되는 갑상션기능항진증, 부갑상선기능 항진증같은 내분비 질환, 약물(스테로이드, heparin, 갑상선 호르몬, phenytoin, 알루미늄 제산제), 신부전 증, 흉수장애, osteomalacia같은 질환, 장기 거동장애

에 대한 형가가 필요하다.

a

^노화^예방에^필요한^{임상병리검사}

바rpothalarro-Pituitary-Adrenal 축과 관련된 ACTI-1나 Cortis이은 노화에 따른 변화가 거의 없지만 성 호르온은 노언에서 다양한 변화를 보연다. m표As

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2800 ~

~ DHEA in Three Primate Species

“

Crab-eating monkey

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”

10[][] I 1 - -

Chimpanzee

~ 500 Human

50

Age 10 20 30 40 50 60 iO 80 90 그림 3. 영장류의 DI표A 변화와 수명

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김대현 ; 노인에서 임상병리 경사의 올바른 해석

Table 5. 수술전 명가표.

1. 수솔전 검사 : CBC, 혈액형/crossmatch, 전해질 검사, 요검사, PT/P'π‘, 간기능검사, 흉부 액스선, 심전도, 약물 농도

2. 수술전 철차 ; 통의서 서명, 보호자 상당, 알레르기 병력, 약물 변경, 수술전 기록지 작성

3. 고려사항 ; 환자와 보호자에게 수술후 경과 설영, 폐질환 병력, 초기 MMSE와 ADL,

영양상태 평가, 연역상태 평가, 항응고제 치료 필요성, 항생제 예방치료 필요성, 심장위험도 지수 계산여부

Table 6. 심장 위험도지수.

정수 구분

지수항목 70세이상

과거 6개월 이내 심근경색증 병력 청진상 S3 gallop

의미있는대동맥 협착중

심전도상 sinus 이외 리듬이나 PA:〔성 존재 수술전 PVCs가 5개/min 이상

φ2<60 또는 pC02>50 K<3.0 또는 HC03>50

BUN>50 또는 α-ea따rine> 않ng/1따」

SGITT 상숭 만성간질환

비심창성질환에 의한 캠상생활 복강내, 흉강내, 대통액 수술 응급수술

5

m n

3 7 7

n m w

혐-%

_성장_합병층_위험도(%)

m1

jm

rω

”σmω>

%%%WM

%

3

3 4

Table 7. 변형된 다인자지수 (mo벼fied multifactorial index).

지수항옥 관상동맥질환

과거 6개월 이내 심근경색증 병력 과거 6개월 이전 심근경색증 병력 캐나다 심혈관 협회 협싱증 분류

3기 : 1-2 블록이나 한계단 보행시 4기. 모든활동시

과거 6개월 이내 불안정 협싱증 폐포폐부종

일주일이내 과거력 판막질환 부정액

왜UIS 이외 리듬이나 마지막 맘(G상 PAC 수솔전 PVCs>5개/따n

일반의학척 상태 불량 (Jil2<00, Ji;02>50, K<3.0, HC얘 >50,

BUN>50, CreatiI띠le>3n엉/마, SGOT 이상, 만성 간질환, 비싱창성질환에 의한 칭상생활 70세이상

응급수술

위험도 정 수

제 1군(저 위험군) 0-14

제2군 (중등도 위험군) 15-2) 제3군(고 위험군) > ~

*

^모든^심장^{합병중의 63%는}^16점^{이상에서 발생.}

정 수

10 5

m a m m

5

a

tu cu cu

5 10

(7)

는 남녀모두에서 청년기에 최고 (lfA) -300micro g/

이) 에 달해서 냐이가 들연서 서서히 감소한다. 다른 영장류의 DHEAs의 변화와 수명의 상관관계를 근거 로 노화와 장수에 관한 주요 호르몬으로 설명하기도 한다. (그렴 3) 남성의 Testosterone은 청년기에 최고 (500-800ng/i띠) 에 달했다가 서서히 감소하며 남성갱 년기 시기에 저하속도가 빨라지며 여성의 경우 많

tradi이은 성년기동안 최고치인 (80-~/i띠)를 유지 하다가 갱년기에 빠르게 감소하게 된다 (그럼 2) 이 러한 성 후르몬의 변화가 연역, 골다공증, 비만, 통맥 경화, 성인형 당뇨, 암과 같은 노화와 관련된 질병 유 발에 관련되어 있으므로 노화 예방을 위해 야러한 성 호르몬을 보충하기도 한다

9. 수술전 평가에 필요한 임상병리검사

노인에서 수숭의 빈도가 높고 수숭이후 합병증의 가능성이 높으며 전체 수술 후 사o}률의 75%를 차지 할 만큼 사망흘이 높다. 노인 환자에서는 이환률과 사밍k률이 높은 이유는 신체기관의 노화, 다발성 질환 의 존재, 수술후 장기 회복력에 대한 질병과 노화간 의 상호작용과 다약제 복용때문이다 연령자체보다는 개별적인 질환의 심각성, 기능, 영양 상태가 중요하 다. 수숭전 평가표(표 5), 심장위험도지수(표 6), 심 혈관질환, 폐질환, 신장질환 등을 고려한 변형된 다언 자지수(rmdified multifactorial ind앉, 표 7)로 평가 할수있다.

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