Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

항생제 내성이란 세균이 항생제로부터 스스로를 방어하기 위해 만들어낸 자체 방어능력으로, 항생제 사용량이 많아지고 오남용이 많아짐에 따라 내성률 이 증가하였다.

항생제 내성균에 의한 감염증은 쓸 수 있는 항생제의 종류를 제한시키고 진료의 질을 저하시키며 환자의 입원일수를 연장시키고 의료비 를 상승시킨다. 이를 막기 위해서 전 세계적으로 다 제내성균 감소를 위해 노력하고 있다. 특히 2009년 보건복지가족부에서 발표한 바에 따르면 우리나라 항생제 사용량은 2006년 23.8 Defined Daily Dose/1,000명/day로 OECD 국가(16개 국가의 평 균 사용량 21.3) 중에서 항생제 사용량이 높은 수준 에 속하므로 내성균 감소에 더 힘써야 한다. 이러한 노력의 일환으로 2002년 미국 질병관리본부(CDC) 에서는 다제내성균 감소 캠페인을 시작하였다. 모든 의료기관이 대상이며, 크게 4분류로 감염예방, 효과 적인 진단과 치료, 현명한 항생제 사용, 전파 예방으 로 나누어 총 12단계로 설명하고 있다(Table 1). 감 염예방을 위해서는 예방접종을 시행하고, 카테터와 같은 침습기구를 필수적일 때만 삽입하도록 권고하 고 있다. 효과적인 진단과 치료를 위해서는 의심 원

인균을 파악한 후 각 기관의 항균제 내성패턴에 따 라 적절한 경험적 항생제를 사용하고 배양 및 감수 성 결과에 따라 정확한 항생제로 변경하여 사용하도 록 권고하고 있다. 또한 감염전파 예방 측면에서는, 병원균의 환자 간 전파 예방을 위해 표준주의지침을 준수하고 손을 자주 씻어 감염 고리를 끊는 것을 권 고하고 있다. 약사로서 관심 있는 분야인 현명한 항 생제 사용을 위해서는 항생제 관리를 시행하는 것과 해당기관별 내성패턴, 환자군에 대해 파악하는 것이 중요하고 이를 통해 오염균, 집락균과 병원균을 구 별하여 치료를 하여야 한다고 권고하고 있다. 또한

“안된다고 말할 시점을 아는 것” 으로 광범위한 항생 제 사용을 최소화하고 예방목적으로 오래 쓰는 것을 피하기 위해 모니터링을 하여 항생제를 이유없이 장 기적으로 투여하는 것을 막도록 하고 회복했을 때는 항생제 치료를 중단하는 것을 권고하고 있다.

항생제 사용량이 증가함에 따라 내성률이 증가한 다는 것은 잘 알려져 있다. 또한 여러 항생제 중에서 특정 항생제가 특정 내성균의 출현을 증가시킨다는 연구가 많이 진행되었다.

적절한 항생제 관리를

감염관리에서 약사의 역할

서울대학교병원 감염관리실 항생제관리팀

특집

위해서는 항생제와 내성률의 관계에 대한 정확한 이 해가 필요하다. 예를 들어 1990년대 미국에서 van- comycin에 내성을 가지는 장알균인 VRE(van- comycin-resistant enterococci)가 증가하여 문제 가 되었다. 이에 미국에서는 vancomycin을 제한하 는 정책을 펼쳤고

vancomycin과 VRE 관계를 알 아보는 연구가 많이 진행되었다. 하지만 여러 연구가 진행되면서 vancomycin 사용에 의한 VRE 증가보 다 clindamycin과 광범위한 3세대 cephalosporin 에 의한 VRE 증가가 더 크다는 새로운 연구들이 나 왔다.

마찬가지로 MRSA의 경우에도 다른 항생제 보다 fluoroquinolone의 과다사용이 MRSA 비율 을 높인다는 연구결과가 나왔다.

효율적인 항생제 관리를 위해서 이러한 관계에 대한 다양한 연구가 앞 으로도 많이 진행되어야 할 것이다.

Antimicrobial Stewardship Program 경험적으로 항생제를 쓸 때 여러 의심균을 커버할 수

있는 광범위한 항생제를 쓰려고 하는 입장과 반대로 내 성균의 위험성으로 인해 부적절한 항생제를 줄여야 하 는 입장의 대립으로 적절한 항생제 사용을 유도하기 위 해서 많은 활동들이 시작되었다.

적절한 항균제를 선 정하여, 적절한 용량으로, 적절한 기간만 투여하여, 불 필요한 항균제의 영향을 최소화하면서, 환자를 치료하 기 위해 이루어지는 항생제 관리 활동을 antimicro- bial stewardship program(이하 ASP)이라고 한다.

ASP의 목적은 부적절한 항생제 사용으로 인한 의료비 용을 줄이고, 환자의 상태를 개선시키며, 항생제 오남 용으로 인한 부작용을 줄이고 더 나아가 항생제 내성률 을 낮추는 것이다.

1) ASP 순서

ASP는 다음과 같은 순서로 시작할 수 있다.

우선 먼저 기본정보를 알아야 한다. 여기서 기본정 보란, 각 기관에서의 항생제 사용량과 감수성 결과를 Step 1: Vaccinate

Step 2: Get the catheters out Strategy: Prevent infection

Step 3: Target the pathogen Step 4: Access the experts

Strategy: Diagnose and treat infection effectively

Step 5: Practice antimicrobial control Step 6: Use local data

Step 7: Treat infection, not contamination Step 8: Treat infection, not colonization Step 9: Know when to say “no”to vanco

Step 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely Strategy: Use antimicrobials wisely

Step 11: Isolate the pathogen Step 12: Break the chain of contagion Strategy: Prevent transmission

Table 1. Campaign strategies and steps, campaign to prevent antimicrobial resistance, 12-step program

for hospitalized adults, 2002

일컫는다. 또한 정확한 문제점을 알고 항생제 관리를 시작해야 ASP가 효과를 볼 수 있다. 두 번째로 여러 가지 항생제 관리 전략들 중 각 기관에 맞게 어떤 전 략을 선택할지 결정한다. 보통 한 가지 전략이 아닌 여러 가지 전략을 복합적으로 시행하게 된다. 세 번 째로 ASP를 시행하는데 필요한 구성원을 정해야 한 다. 그 후 각 기관의 도움을 받고 의료진과의 관계를 잘 형성하여 ASP를 시작하게 된다. ASP를 하면서 의료진에게 정기적으로 피드백을 해주고 ASP가 제 대로 이루어지고 있는지 감시하고 수정 보완해 나가 야 한다.

2) ASP 전략

Fig. 1은 의사가 환자를 대하고 항생제를 선택하여 처방, 조제하게 되는 과정이다. 이러한 과정에서 여 러 가지 전략들이 이루어질 수 있다.

이 중 한 가 지 전략만으로는 안되고 여러 가지 전략을 의사와 약 사, 미생물 전문가 등의 ASP 구성원들이 합심해 복 합적으로 적용해야 한다.

(1) Formulary restriction and pre-authori- zation

같은 계열의 항생제 중에서 각 병원의 감수성 결과 와 가격대비 치료효과 등을 고려하여 한정된 항생제 만 사용할 수 있도록 약품목록을 정하고 이와 더불어 특정 항생제에 대해서 사전에 제한하여 승인이 있어 야만 사용하게 하는 방법을 통해 사전에 항생제 처방 을 제한하는 전략이다. 항생제 사용에 대해 가장 직 접적으로 관리를 할 수 있고, 항생제 승인 요청을 거 절하든 승인하든 감염전문가는 의사에게 개개인별 항생제에 대한 다양한 정보를 제공할 수 있는 장점이 있다. 승인을 할 수 있는 구성원으로는 감염전문 의 료진과 약사가 있다. 하지만 처방의사의 자율성을 침 해하고 다른 분야의 의사들과 충돌할 수 있고 경험적 으로 쓰이는 처음 항생제 선택에만 영향을 끼치고 균 배양검사가 나왔을 때 적절한 시점에 항생제의 변경 이나 기간에는 영향을 끼칠 수 없다는 단점이 있다.

(2) Review and feedback

이러한 단점을 보완할 수 있는 방법으로는 리뷰 및 피드백이 있다. 내성출현의 위험성 때문에 사용이 제

Fig. 1 Stewardship strategies Patient Evaluation

Prescription Ordering

Dispensing of Antimicrobial

Education/Guideline

Antibiotic Cycling

Formlary Restricrion and Pre-authorization

Compter-assisted Strategies

Review and Feedback

Choice of Antimicroblal to Prescribe

한되어야 할 항생제를 정하여 매일 항생제를 투여 받 고 있는 환자들의 의무기록지를 보고 부적절하게 사 용되는 경우 의사에게 연락하여 항생제 중단을 권하 거나 대체 항생제를 추천하는 등의 피드백을 할 수 있는 방법이다. 첫 번째 전략과 마찬가지로 개개인에 게 교육을 할 수 있는 기회를 줄 수 있으면서도 의사 의 자율성을 침해하지 않는다는 장점이 있다. 보통 약사들이 이러한 전략을 많이 시행하며, 강제적으로 항생제를 관리하는 것은 아니기 때문에 약사들의 전 문적인 지식함양과 의료진과의 원활한 관계형성이 중요할 것으로 보인다.

(3) Education/guideline

다음은 교육과 지침 마련이 있다. 이는 기본적인 것 으로 대부분의 기관에서 이미 이루어지고 있다. 많은 의사들이 항균제 내성을 중요한 문제로 인식하고 있 지만 그 병원의 정확한 내성률은 과소평가하는 경향 이 있어 교육이 꼭 필요하다. 하지만 의사들의 turnover가 빠르기 때문에 교육만으로는 효과가 별 로 없고 다른 전략들과 복합적으로 이루어야 효과가 상승될 것이다.

(4) Computer-assisted strategies

또한 전산적으로 도움을 받는 방법이 있다. 항생제 처방을 할 때 항생제처방시스템을 따로 만들어 감염 증에 따른 추천항생제 리스트를 나타나게 하는 등의 전산화 작업을 하면 의사가 적절한 항생제를 선택하 고 처방하는 과정에 도움을 줄 수 있을 것이다. 또한 앞서 언급했던 전략들을 효율적으로 시행할 수 있고 효과를 촉진시킬 수 있을 것이다.

그 외 다른 전략들로는 비용효율적인 목적으로 항 생제를 대체하는 방법, 주사에서 경구로 변환하는 방 법, 약역학적인 상담 서비스 등이 있다.

2006년에 우리나라 55개의 의료기관에서 항생제 관리를 어떠한 방법으로 하고 있는지에 대한 연구가 이루어졌다.

여러 가지 항생제 관리 전략들이 많이 이루어지고 있었는데 그 중 제한항생제로 따로 광범 위 항생제를 분류하여 특정 항생제의 사용을 제한하 는 경우가 95%로 가장 많았고 항생제에 대한 교육,

전산처방 시스템을 이용하여 항생제를 관리하는 경 우가 뒤를 이었다.

3) ASP 필요 구성원

ASP를 제대로 시행하기 위해서는 감염전문 의사, infectious disease 지식이 있는 임상 약사, 임상 미 생물 전문가, 감염관리 전문가(간호사), epidemiol- ogist, 병원관리직이 필요하다.

우선 적어도 한 명 이상의 감염전문의사가 참여해 야 한다. 환자를 위험에 처하지 않게 하면서 전반적 인 치료지침과 항생제 제한정책들을 책임져야 한다.

하지만 실제로는 시간을 따로 투자하기 어렵고 보상 이 주어지지 않아 참여가 힘든 문제점이 있다.

다음으로 내성률 분석과 모니터링을 위한 미생물 전문가가 필요하다. 미생물 전문가는 항생제 내성률 에 대한 전반적인 데이터를 정리하고 항생제 감수성 결과를 알려줄 때 정확하고 신속하게 알려주는 역할 을 한다. 그러면서 광범위한 항생제를 처음부터 사용 하는 것을 줄이기 위해 단계적으로 좁은 스펙트럼의 항생제 감수성 결과를 보고하고 요청이 있을 때만 광 범위 항균제의 감수성 결과를 보여주는 방법을 통해 적절한 항생제 관리를 할 수도 있다.

다음으로 감염관리 전문가가 필요하다. 다제내성균 발생과 전파를 방지하기 위해서는 감염관리와 항생 제 관리가 상호보완적으로 같이 이루어져야 한다. 감 염관리 전문가는 내성균에 대한 정확한 정보를 모으 고 손 씻기, 역학조사, 환경관리 등의 감염관리업무 를 하게 된다.

Epidemiologist는 surveillance에 전문가이고 ASP의 효과를 평가할 디자인을 하는 역할을 하며, 그 외 병원 관리직의 도움도 ASP를 시행하는데 필 요하다. 병원 관리직이 항생제 관리와 내성률 감소 활동에 소극적이라면 ASP를 시행하기 힘들다. 프로 그램을 운영할 자금과 기관 정책 등을 수립할 권한이 ASP에 필요하다.

4) 감염관리에서 약사의 역할

약사가 항생제 관리를 위해 할 수 있는 일을 정리해

보면 크게 다섯 가지로 정리할 수 있다.

첫 번째로 교육이다. 의사, 간호사, 약사 등 병원에 있는 직원들에게 항생제 관리에 관한 교육을 할 수 있고 환자에게 복약지도를 하는 것도 교육의 일부분 이라고 볼 수 있다. 두 번째로 항생제 사용 현황을 분 석해야 한다. 항생제 사용량을 정기적으로 분석 후 각 기관의 내성률과 비교하여 사용량과 내성률 사이 의 관계를 분석할 수도 있고 각 기관의 문제점을 확 인할 수 있다. 세 번째로 매일 항생제 처방의 용법, 용량, 적절성 등을 처방 감사하여야 한다. 의사의 경 우에는 경험적 치료에 대한 조언을 해주고 여러 가지 다른 임상상황에 대해 상담을 해준다면, 약사는 항생 제를 투여 받고 있는 환자들에 대해 배양검사가 나왔 음에도 그 균에 맞는 항생제로 교체하지 않거나 광범 위 항생제가 아닌 다른 항생제로도 치료가 가능한 경 우 의사에게 연락하여 적절한 항생제 사용을 유도할 수 있다. 네 번째로 ASP에서 필요한 구성원인 다른 직종의 의료진들과 함께 ASP를 시행할 수 있다. 예 를 들어 정책을 만든다던지, 지침 업데이트 및 개발, 주사에서 경구로의 변환을 유도한다던지, TDM (therapeutic drug monitoring)을 통해 용량 조절 을 하는 등의 업무를 할 수 있다. 마지막으로 감염관 리위원회는 병원감염의 효율적 관리를 위한 최고 의 사 결정기구로 감염관리위원회의 위원으로서 약사가 참여하여 병원감염, 항생제 관련한 전반적인 업무를 수행할 수 있다.

한 연구에서는 항생제 관리팀으로 약사가 의사와 함께 항생제 추천을 할 때와 그렇지 않을 때를 비교 하였다.

항생제관리팀으로 약사가 의사와 협력해서 추천을 해준 그룹과 감염내과 fellow 혼자 consult 를 한 그룹으로 나누어서 적절성과 치유율, 실패율을 비교하였을 때, 적절성과 치유율은 약사가 관여한 그 룹이 높고 실패율도 약사가 관여하였을 때 낮아지는 결과를 보였다.

감염관리에서 약사 역할의 중요성이 강조되고 있지 만 실제로 infectious disease에 대해 임상적으로 트레이닝을 받은 약사가 부족하여 감염관리나 항생 제관리에 참여하기 어려운 점이 있다. 미국에서도 감 염관리에서 약사의 역할이 강조되면서 최근에 미국 의 전문약사자격시험인 BPS(the Board of Pharmaceutical Specialties)에는 infectious diseases 분야가 새로 도입되었으며, pharma- cotherapy(약물요법) 분야를 취득한 약사에 한해서 응시할 수 있다. 한국의 전문약사제도는 6가지 분야로 나누어져 있지만 아직 infectious disease 관련 분야 는 없어서 감염관리에서 약사의 전문성을 키우기 위해 해당 분야가 필요할 것으로 보인다(Table 2).

감염관리에서 약사의 역할의 실제 예

감염관리 및 항생제 관리가 어떻게 이루어지고 있 는지 저자의 병원을 예로 설명하겠다. 우선 항생제

- Ambulatory Care Pharmacy - Critical Care Pharmacy - Nuclear Pharmacy

- Nutrition Support Pharmacy - Oncology Pharmacy - Pediatric Pharmacy - Psychiatric Pharmacy - Pharmacotherapy

- Cardiology and Infectious Diseases (Added Qualification)

- 종양약료 전문약사 - 심혈관계질환약료 전문약사 - 영양약료 전문약사 - 중환자약료 전문약사 - 장기이식약료 전문약사 - 내분비질환약료 전문약사

BPS (Board of Pharmacy Specialties) 한국 전문약사제도

Table 2. 한국과 미국의 전문약사 분야

관리가 전반적으로 어떻게 이루어지는지 살펴보고 여기서 약사의 업무를 살펴보겠다.

1) 항생제 관리(선정, 처방)

항생제가 신약으로 도입 신청이 들어오면 항균제 소위원회를 개최하여 해당 약품을 검토하고 필요하 다고 인정될 경우 항균제 소위원회에서 항생제 pathway 및 항균제 분류를 결정한 후 약사위원회의 심의를 통해 사용이 결정되고 원내 사용이 개시된다.

항생제를 처방하게 되는 경우에는 다른 약들과 다르 게 항생제 pathway라는 항생제 처방 process를 따 로 이용하여야 한다. 항생제처방입력화면은 경험적 으로 쓰는 경우(empirical)와, 원인균을 알고 그에 맞는 항생제를 쓰는 경우(pathogen-specific), 수 술 후 감염 예방목적으로 쓰는 경우(prophylaxis)로 나누어 가이드라인에 따른 추천 항생제가 보이게 된 다. 또한 항생제를 4가지(일반, 유보, 제한, 기타항균 제)로 나누어 전산상 관리하고 있다. 유보항균제는 내성확산, 부작용, 가격 등의 이유로 광범위한 사용 이 유보되어야 할 항균제로 따로 사유 입력 후 처방 이 가능하고 내성출현의 위험성 때문에 사용이 엄격 히 제한되어야 할 항균제를 제한항생제로 지정하여 승인 의뢰를 하면 감염내과 의료진이 의뢰된 처방내 용을 검토하여 처방발행일로부터 3일 이내에 승인 여부를 결정하게 되고 승인한 경우에는 7일까지 쓸 수 있게 하고 비승인을 하면 쓰지 못하게 하여 오더 에 제한을 두었다.

2) 항생제 관리 담당부서

항생제 관리를 담당하고 있는 부서로는 항생제관리 팀, 감염관리위원회, 항균제소위원회, 감염내과, 의 료정보운영팀, 약제부가 있다.

감염관리위원회는 병원장이 위원장으로 감염관리 실 주관으로 이루어지며 분기별로 정기회의를 개최 하며 사안이 발생하면 임시회의를 개최하게 된다. 약 제부장이 위원으로 참여하고 항생제관리팀 약사도 회의에 참여하고 있다. 주요 논의사항으로는 감염발 생 감시보고, 유행분석에 대한 자료 보고, 감염관리

대책과 감염관리와 관련된 정책 및 규정 토의, 항균 제 사용량 보고 등이 있다.

항균제소위원회는 약사위원회 소속으로 연 1회 정 기적으로 개최하며 항생제 신약 신청이 있거나 추가 로 항생제에 대한 논의가 필요한 경우 임시회의가 개 최된다. 약사 4명이 참여하고 항균제 선정 및 사용과 관련한 전반적인 사항에 대해 논의한다.

의료정보운영팀에도 약사 1명이 상주하여 항균제 처방과 관련한 전산 업무가 생기면 전산 업무를 하고 있다.

3) 항생제 관리 담당부서(항생제관리팀)

감염관리에서 약사의 역할이 대두되면서 저자의 병 원에서는 적절한 항생제 사용을 유도하여 내성률을 낮추기 위해 2012년 4월 감염관리실 산하의 항생제관 리팀을 신설하였고 약사 1명과 의사 1명이 배정되었 다. 감염관리실 조직도를 보면 감염관리실은 감염관 리팀과 항생제관리팀으로 나누어지고 감염관리실장, 내과계, 외과계 감염관리 담당의 감염전문가(감염내 과 교수 2명, 외과 교수 1명)가 있다(Fig. 2). 감염관리 팀에는 감염관리 간호사와 임상 병리사로 이루어져 있고 감시활동, 유행발생 역학조사, 감염관리 교육, 중재활동, 지침 및 정책 수립 등의 업무를 하고 있다.

항생제관리팀의 업무를 살펴보면 우선 첫 번째 업 무로 항생제의 사용량 분석을 하고 있다. 항생제관리

Fig. 2 서울대학교병원 감염관리 조직도

팀이 신설된 이후 2001년부터 2012년까지의 전체 항생제와 제한항생제의 사용량과 사용양상의 변화를 파악하였다. 또한 월별로 항생제 사용량을 진료과별 로 조사하여 감염관리운영회의 및 감염관리위원회에 서 보고하고 있다. 또한 감염관리실에 속해 있는 임 상 병리사에게 정기적으로 병원의 내성률 자료를 받 아 사용량과의 관계를 분석하고 있다.

두 번째로 수술의 예방적 항생제 평가를 담당하고 있다. 수술 후 감염예방을 위해 수술 전후 예방적 항 생제를 투여하게 되는데 부적절한 항생제 사용을 줄 이기 위하여 건강보험심사평가원에서도 평가하는 항 목에 해당한다. 이에 각 진료과별로 담당자를 지정하 여 분기별 모니터링을 통해 진료과별 담당자에게 피 드백을 하고 있다. 주로 항생제가 수술 전 1시간 이 내 최초로 투여가 되고 있는지, 예방적 항생제를 장 기간 필요이상으로 쓰지는 않았는지, 광범위한 항생 제를 부적절하게 예방 목적으로 쓰지 않았는지에 대 해 모니터링하고 있다.

세 번째로 광범위한 항생제의 오남용이 문제가 되 므로 제한항균제의 적절한 사용을 유도하기 위하여 제한항균제 승인 관련 업무를 하고 있다. 현재 감염 내과 의사가 승인 업무를 하고 있는데 이러한 승인 시스템이 효율적으로 잘 이루어지도록 매달 비승인 이 된 원인을 분석하고 있다. 또한 앞으로 약사도 감 염내과 의사와 함께 승인 업무를 하는 것을 계획 중 에 있다.

이외에도 균배양검사가 나온 이후에도 적절한 항생 제를 쓰지 않고 광범위한 항생제를 계속 유지하는 경 우가 문제가 되므로 항생제관리팀 약사가 항생제 처 방을 감사하여 부적절하게 투여된 항생제에 대해 의 료진에게 연락하는 업무를 계획 중에 있으며, 이에 대한 준비 작업으로 작년 제한항균제의 적절성을 평 가 중에 있다.

교육은 진료과별로 1년에 1-2회 이루어지고 항생 제 pathway를 관리하고 있다. 또한 감염관리위원 회, 감염관리운영회의 등의 회의에 정기적으로 참여 하고 있다.

마지막으로 2013년 항균요법 특수연구회에서 시행

한 설문지 내용 중 일부분이다.

61명의 약사를 대 상으로 약사가 감염관리나 항균제관리에 참여하는 것에 대해서 긍정적인 정도를 100점 만점으로 점수 를 부여하도록 하였을 때 평균 80.6점으로 대체로 긍정적인 반응이었다. 그리고 긍정적인 생각이 드는 이유로 약사가 반드시 해야 하는 업무이고 업무분야 확대를 위해 필요하다는 답변이 많았다.

지금까지 감염관리 및 항생제 관리에서 약사의 역 할에 대해 알아보았다. 이처럼 세계적으로 감염관리 에 대한 관심이 높아지고 있고 우리나라에서도 항생 제 관리에서의 약사 역할의 중요성이 커짐에 따라 앞 으로 약사가 항생제관리팀의 일원으로서 다른 의료 진들과 협력하여 내성균의 발현 억제와 치료의 극대 화를 위해 열심히 노력해야 할 것이다.

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