Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

서론

1999년 미국 의학연구소(IOM)에서 연간 4만 4천 명에서 9만 8천명이 예방 가능한 의료과오(med- ication error)로 사망한다는 내용을 보고하면서 환 자안전이 중요한 화두로 떠오르게 되었으며,

의료 기관에서 환자안전에 있어서 보건의료 전문직들의 역할분담과 상호보완은 스위스치즈와 같은 안전장 치의 역할을 하고 있다.

의약품 오용의 문제점

환자의 질병치료에 반드시 필요한 약은 잘못 사용 하는 경우가 발생할 수 있는데, 2006년 Simoni 등 의 연구에서는 60세 이상 여성의 11%에서 처방약을 잘못 사용한다고 하였으며,

2010년의 미국의 한 보 고서에서는 처방약품의 오남용으로 응급실을 방문 하는 경우 37.5%가 입원하게 된다고 하였다.

약을 잘못 사용하게 되는 원인으로 환자측면에서는 처방 량보다 많은 용량을 복용하거나, 더 장기간 복용하

는 경우, 처방외의 용도로 사용하거나, 다른 약품이 나 알코올과 복용, 또는 복용을 잊는 경우가 있으며, 의사측면에서는 부적절한 적응증에 처방하거나, 불 필요하게 고용량을 처방하거나 복용하게 하는 경우, 사용방법에 대하여 충분히 설명하지 못하는 경우 발 생할 수 있다.

미국의 약물오류관리기관인 NCCMERP(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)에 따르면 의료인들의 위험한 행동은 약품의 라벨을 다 읽지 않는 행동, 처 방의 의미가 명확하지 않을 때 문의하기 어렵게 하 는 분위기, 환자에게 교육하지 못한 경우, 약품에 대 하여 정확히 알지 못하는 경우, 고주의의약품을 이 중 확인하지 않는 경우, 중요한 정보에 대하여 의사 소통하지 않는 경우라고 하였다.

가장 일반적으로 약을 잘못 사용하는 경우는 부정확한 용량을 복용하 거나, 정확한 시간에 복용하지 못하는 경우, 복용을 잊는 것, 너무 빨리 중단하는 경우이다.

약을 잘못 사용할 경우는 환자의 건강에 부정적인 결과를 초래하며, 기존질환의 예후를 악화시키고,

환자안전을 위한 약사의 중재

조윤숙 서울대학교병원 약제부

특집Ⅰ

예측하지 못하는 결과를 초래함으로써 의료진을 절 망시키게 될 수도 있다. 약을 적절하게 사용하도록 하기 위해서는 의약품명과 사용 목적, 복용기간, 용 법, 용량, 부작용에 대한 정보를 환자에게 정확하게 제공해야 한다.

의약품 오용 방지를 위한 환자 안전 시스템

이러한 약물 사용 과정의 오류를 예방하기 위한 대 책으로 미국에서는 OBRA90라는 법률을 시행하여 조제 전 처방검토와 복약지도를 의무화 하였으며, 우 리나라 약사법 제 4장 26조 2항에는 반드시 조제 전 에 처방을 검토하여 의심스러운 점을 확인하라고 하 였으며, 2010년 시행한 의료기관인증평가에서도 조 제 전 처방감사 항목을 평가하고 있다. 우리나라도 6 월 19일부터 구두나 서면으로 환자나 보호자에게 복 약지도를 하지 않으면 30만원의 과태료가 부과된다.

또한 심평원의 DUR 시행, 의약품안전관리원 설립 등 여러 기관이 환자안전을 위한 시스템을 갖추고 있 지만, 이러한 시스템만으로 모든 오류를 방지할 수는 없기 때문에 의료기관에서 약물을 사용하는 과정에

서 약사는 환자의 안전을 위해 많은 일을 하고 있다.

약사의 중재 활동

첫 번째로 조제 전 처방검토 후 중재를 통해 처방오 류를 예방하고 있으며, 병원에서 시행하는 처방검토 는 CDSS(Cinical Decision Support System)로 시작하는데, CDSS는 의사결정을 지원하는 정보를 제공하는 것으로 복지부 고시에 의한 DUR 점검 내 용과 상호작용 약물, 과용량, 신기능에 따라 용량을 조절해야 하는 약물, 알러지 및 유해반응 정보와 부 작용 신고한 내용을 확인할 수 있도록 약사가 약품 마스터를 관리함으로써 의사가 처방할 때 오류를 방 지할 수 있는 시스템이다.

이와 같이 의사가 처방 입력단계에서 약사가 정보 를 제공함으로써 처방오류를 방지하고 있지만, 전산 시스템으로 예방할 수 있는 내용은 매우 제한적이기 때문에 처방이 약제부로 접수된 후 약사가 처방을 검 토하는 것은 환자안전에 있어서 약사의 중요한 역할 이다. 조제 전에 약사가 처방검토를 할 때는 처방전 에 있는 진료과 정보와 환자의 체중, 나이, 진단명,

Fig. 1 Prescription verifying program(from Seoul National University Hospital)

약품명, 용량용법을 확인하고, 문제가 있을 경우 주 치의나 간호사를 통해 처방확인을 하여 내용을 기록 으로 남기고 있다. 처방전으로 처방을 검토하는 경우 이외에 서울대학교병원에서는 처방검토프로그램 (Fig. 1)을 입원환자에서 사용하고 있으며, 병동별로 환자를 선택하여 일정 기간의 약력과 self약의 투약 력을 확인하고, 신기능을 확인할 수 있는 기본 lab data와 알러지, 진단명 등을 확인하여 용량 적절성, 동일약품중복처방, 상호작용 등을 확인할 수 있다.

이 프로그램을 사용하여 처방 검토한 내용과 처방전 만으로 처방 검토한 내용을 비교했을 때, 과용량, 약

물선택적절성, 중복처방 등에 차이가 있으며, 약사가 환자에 관한 정보를 더 많이 확인할 수 있으면 환자 안전을 위해 더 많은 처방오류를 예방할 수 있음을 유럽병원약사회지에 발표한 바 있다.

또한, 외과계중환자실 담당약사의 처방중재가 약물 유해반응을 예방하고, 이로 인해 예상의료비용을 감 소시킨 내용에 대한 논문을 대한중환자학회지에 발 표하여, 중환자 약물치료에 약사가 참여함으로써 환 자 안전 확보와 질 높은 의료 실현 및 경제적으로도 긍정적인 효과를 보인다는 결론을 발표하였다.

서울대학교병원에서는 처방 검토한 내용을 매월 Table 1. Pharmacist intervention documentation(from Seoul National University Hospital)

처방 중재 기록표

표(Table 1)의 내용으로 분석하여 안전관리위원회에 서 brain storming을 통해 개선방안을 찾아내어 개 선활동을 하고 있다.

두 번째, 약물조정(medication reconciliation)은 입원할 때, 퇴원할 때, 그리고 병원 내에서 위치가 변 경될 때 환자가 복용하는 모든 약을 처방과 비교하는 과정이며, 누락이나 중복, 복용오류 또는 상호작용과 같은 약물오류를 예방할 수 있는 약사의 중재활동이 다. 미국, 영국 등 많은 나라에서 의료비용을 감소시 키기 위해 재입원율을 낮추기 위한 방안을 검토한 경 우 약의 discrepancy가 가장 큰 원인이며, 특히 노 인인구가 많아지고, 복용하는 약의 종류가 많아지고 있어, 이를 해결하기 위한 방안으로 시행하고 있다고 한다. 2005년 Joint Commission에서는 이 활동을 국가안전목표에 추가했다.

서울대학교병원에서는 만성질환자가 대부분이면서 재원기간이 짧고 환자가 복용하는 약물이 복잡하여 처방오류가 발생하기 쉬운 순환기내과병동에서 이와 유사한 활동을 하고 있으며, 약사의 중재결과로 타과 약물과의 중복 확인, 미확인약물의 복용여부 확인, 처 방누락의 수정, 상호작용 확인, 부작용으로 인한 약물 변경 및 추가 등에 대한 약사의 중재 내용을 병원약 사회지에 논문으로 발표한 바 있다.

세 번째, 미국에서 시행하고 있는 MTM(medica- tion therapy management)서비스는 약사의 중재 활동으로, 다양한 만성질환을 보유한 환자는 여러 처 방약을 복용하게 되므로, 처방약에 대한 의료비용이 높은 환자를 대상으로 약사가 약물요법을 종합적으 로 평가하고 관리하여 처방약의 오남용이나 중복사

용을 막고, 의료비의 낭비를 감소시키기 위해 약복용 지속여부, 중복, 누락에 대해 확인하고, 중재가 필요 한지 결정하여 기록으로 남기고 관리하는 과정이며, 만성질환 환자나 다약제 복용 노인 환자, 약물오용 예방이 필요한 환자에 적용할 수 있다. MTM을 시행 하면 환자안전이 향상되고, 비용효과성이 증가하며, 응급실 방문이나 입원, 의사 방문 횟수가 감소하게 되어 QOL이 향상되고, 직업에 충실할 수 있게 된다 고 한다.

네 번째, 복약지도는 복약이행도를 향상시켜서 치 료를 성공시키고, 환자에게 질병과 약의 부작용에 대 해 알려주며, 다른 약과의 상호작용을 예방할 수 있는 면에서 환자안전에 기여한다. 서울대학교병원에서 장기이식팀으로 활동하고 있는 약사들은 장기이식 환자들을 대상으로 수술 후와 퇴원 시, 그리고 외래 방문 시 복약지도를 하고 있으며, 암병원에서는 암성 통증 교육을 시행하여 마약성진통제의 부작용을 예 방하고 있다.

다섯 번째, 부작용 발생을 예방하려면, 부작용을 모 니터하면서 보고하며, 처방하기 전에 발생가능성이 높은 환자들을 주의 깊게 평가하고, 직원들을 교육해 야 한다. 서울대학교병원에서는 암병원의 외래 환자 항암치료중에 약사가 항암제의 부작용을 상담하고 기록하며, 의사에게 보고하여 다음 항암치료에 반영 하는 시스템을 운영하고 있다.

여섯 번째, 팀의료 업무 형태에서 약사가 환자안전을 위해 중요한 역할을 한다는 것이다. 의사들은 환자와 접촉하는 시간이 많이 부족한 편이라, physician assistant나 간호사에게 많이 의존해 왔지만, 환자

Table 2. Ward-based vs Team-based pharmacist service(Jason Roberts, Burns Trauma Critical Care Research Center, UOQ, AU)

Ward-based service Team-based service Continuity for ward staff Continuity for medical staff

Efficiency of patient access Efficiency of communication with medical team Advantages Greater influence over ward-based procedures Greater collaboration and influence with medical team

Greater patient:pharmacist ratio Present at time of diagnosis and prescribing

More efficient education of ward staff More efficient medical education

가 원하는 정도에는 부족하다. 약사는 환자의 복약순 응도를 향상시키고, 환자에게 정보를 제공하는 면에 서 매우 중요한 역할을 하고 있다.

병동을 담당하는 병동담당약사에 비해 의료진과 팀을 이루어 활동하 는 팀의료약사는 표에서와 같이(Table 2) 의료진과 연결성이 쉽고 의사소통이 더 효율적으로 이루어지 며, 의료진과 협력하여 환자의 진단, 치료, 처방단계 에서 의견을 반영할 수 있으며, 약에 관하여 환자나 의료진을 효과적으로 교육 할 수 있다.

서울대학교병원에는 여러 팀의료에 약사가 참여하 고 있지만, 가장 오래되고 이상적인 팀활동을 하고 있는 소아항암팀은 거의 소아혈액종양팀의 식구처럼 생활하고 있으며, 의료진과 정기적인 회의와 회진, 컨퍼런스 등에 참여하여 항암화학요법의 모든 의사 결정에 참여하며, 프로토콜 리뷰, 환자 교육도 시행 하여 환자안전에 대한 기여도가 매우 커서 의료진의 약사 의존도가 매우 크다. 2012년 병원약사회 학술 대회에 발표한 포스터에서 소아혈액종양팀의 입원 환자에 대한 중재내용을 분석했을 때 조제담당약사 나 병동약사보다 소아혈액종양팀의 약사가 더 많은 비율로 중재를 하였고, 중재유형도 더 다양한 것을 보였다.

마지막으로, 미국에서 마약류를 비롯한 처방약의 오남용을 방지하기 위해 약사가 중재하고 있는 PDMP(prescription drug monitoring program) 는 특히 마약류약품 중 오남용이 의심되는 처방에 대 해 약사가 환자의 이름, 날짜, 조제량, 리필횟수, 처 방의사와 조제자에 대한 정보를 보고하고 관리하는 프로그램이다.

PDMP를 사용하면 controlled substance를 의료용으로 사용할 수 있도록 감시하 며, 약물의 오남용을 예방할 수 있고, 처방약품에 의 존성이 생길 수 있는 환자를 빨리 발견하여 치료함으 로써 국민의 건강관리에 도움을 줄 수 있게 된다.

환자안전을 위한 약사의 역할 고찰 및 결론

현재 전 세계적으로 보건의료에서 요구하는 약사의 역할은 약품 공급, 관리 위주의 역할에서 다른 의료 진이나 환자와 교류하면서 환자의 개별 약물요법을 관리하는, 즉 환자중심약료를 제공하는 역할로 변화

하고 있으며,

이를 통해서 근거중심의 약료를 실현 하고, 더 나아가서는 보건의료 정책의 변화가 이끌어 지기를 기대하고 있다. 병원 약사들이 이러한 환자 중심의 임상약사의 역할을 하고 있으나 아직은 약품 중심의 업무가 더 많은 현실이다. 그러나 환자중심의 임상 약사 인력을 배출하기 위해서 약대 6년제가 시 작되었으며, 이를 성공적으로 시행해 나가야 하는 것 이 약사의 미래를 위해 가장 중요한 과제이다.

환자의 치료에 필요한 약물사용 과정에서 약사가 제공하는 여러 가지 중재활동은 환자안전을 위한 swiss cheese이며 환자중심약료를 시행하는 것이라 고 할 수 있다.

인간은 누구나 실수할 수 있지만, 그 실수가 약물요 법일 경우는 치명적 결과를 초래할 수 있으므로, 의 료인들은 서로 협력하여 문제 발생을 예방해야 하고, 약사는 그 중심에 있다고 할 수 있다.

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