탈구된 하악과두 정복을 위한 다양한 방법

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1) 탈구된 하악과두 정복을 위한 전통적인 방법 이외 에, 주로 응급실의 의과 MD에 의해 고안된 탈구된 하 악과두 정복에 관한 다양한 방법들을 소개하고 숙지 함으로써, 하악과두 정복술에 관한 다양한 옵션을 준 비할 수 있다.

대부분의 우리 치과의사들은 진료 중 하악과두의 탈구(TMJ dislocation) 혹은 개구성 과두걸림(Open lock)을 호소하는 환자분들을 경험한다. 물론 하악과 두의 탈구 혹은 개구성 과두걸림을 주소로 병원에 내 원하는 환자분들도 간혹 접할 수 있다.

치과전문대학원 교육과정을 통해, 하악의 운동 , TMJ 및 주위 저작근들에 대한 충분한 지식을 습득하 기 때문에 별다른 어려움 없이 대부분의 개구성 과두 걸림을 전통적인 방법(conventional technique)으로 쉽 게 정복할 수 있으며, 따라서 이러한 개구성 과두걸림 환자에 대한 별다른 두려움이 없다.

그러나, 응급의학과 MD처럼 특수한 상황에 놓인 MD들은 우리들 치과의사처럼 TMJ 및 주위 저작근, 하악운동 등에 대한 충분한 지식이 결핍된 경우가 많 기에, 이러한 개구성 과두걸림에 대한 막연한 두려움

교신저자 :조상훈

울산 남구 삼산로 213 웰빙메디타워4층 조은턱치과의원 TEL: 052-716-1028

FAX: 052-716-1029 원고접수일 : 2016-07-14 심사완료일 : 2016-08-02

이 있을 수 있다. 따라서, 응급의학 MD들 나름대로 전통적인 비관혈적 하악과두 정복술 이외의 여러 가 지 다양한 하악과두 정복술을 고안하고 연구한 것으 로 보인다.

따라서, 발상의 전환 혹은 또 다른 형태의 테크닉을 숙지하면 보다 더 편하게 개구성 과두걸림 환자를 볼 수 있지 않을까 판단되어, MD에 의해 고안된 흥미 있 는 하악과두 정복술을 소개하고자 한다.

물론 저자인 나도 다른 치과의사 분들처럼, 전통적 인 방법으로 대부분의 개구성 과두걸림을 해결하고 있기에 지금 소개하는 방법들을 저도 따로 사용해 본 적은 없고, 지금 소개하는 방법이 기존의 방법보다 우 수하다고 생각하진 않는다, 그러나, 전통적인 방법 이 외의 Alternate technique을 숙지한다면 혹시나 전통적 인 정복술로 정복되지 않을 경우 시도할 만한 가치가 있다는 측면에서 이를 소개하고자 한다.

우선 기존의 전통적인 방법(Conventional Technique) 에 대한 간단한 소개부터 시작하겠다.

일반적인 치과 문헌에서는 “Hippocrates method”라 칭하는 방법이다. 왜 이러한 명칭이 붙었는지 나름 조 사해 보았지만, 명확한 답을 제시해주는 문헌은 없지 만, 추정컨데, 기원전 5세기 경 Hippocrates는 체액설 과 같은 내과학 이론 뿐만 아니라, 정형외과적 술식 등에 대해 논의한 바가 있는데, 이 당시에 이미 현재 에도 통용되고 있는 골절에 대한 정형외과 술식, 정복 -고정(splinting),을 언급되어 있다고 한다. 물론 개구성

탈구된 하악과두 정복을 위한 다양한 방법

울산 조은턱치과

조 상 훈

치과 임상에서, 탈구된 하악과두를 정복하기 위한 전통적인 방법은 이미 많이 사용되고 있다. 기존의 전통적인 방법과 달리, 의과의사들에 의해 개발된 하악과두의 탈구를 정복하는 방법들을 습득함으로써, 기존에 전통적인 방법에 의해 정복이 쉽게 이루어지지 않는 경우에, 이러한 방법들을 시도해 보는 것이 좋다고 여겨지기에, 기존의 전통적인 방법 이외의 다른 방법들을 소개하고자 한다.

Key words: TMJ dislocation, Open lock

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과두걸림에 대한 정복술도 기술되어 있다.

그래서, 전통적인 하악과두 정복술이 “Hippocrates method”라 불리우는 것 같다.

이러한 전통적인 술식은 다들 아시다시피, 술자의 엄지를 이환측 구치부에 올리고, 나머지 손가락을 하 악체의 하연을 감싼 후, 하방으로 힘을 가하면, 주위 저작근들의 근육 벡터가 후상방을 향하고 있기에 자 연스럽게 제 위치로 정복시키는 방법이다.

이러한 전통적인 방법의 술식에서 가장 중요한 것 은 정복 시도 전, 환자의 전처치이다 .

하악이 탈구된 환자는 그 공포감이나 당황함으로 인해 입을 다물려고 한다. 환자 폐구근의 지속적인 수 축이 있을 수 있어서, 하악을 하방으로 움직이는 힘에 저항하게 된다. 따라서, 정복이 어려운 경우도 있다.

이러한 경우에, 환자 폐구근의 최대 이완을 도모하기 위해 “Reciprocal inhibition”을 이용한다. 즉, 어떤 근육 과 그 근육의 길항근은 서로 반작용을 한다는 개념으 로 환자의 폐구근의 최대 이완을 위해 길항근인 개구 근의 최대 수축을 유도하는 방법이다. 즉, 개구성 과 두걸림이 발생한 환자에게 오히려, “입을 더 벌리도 록 노력하십시요” 라고 지시를 한 후, 개구성 과두걸 림의 정복을 시도한다.

다들 알겠지만, 전통적인 개구성 과두걸림의 정복 법은 Fig. 1를 참고 하시길 바란다.

자, 그럼 이제부터 주로 (응급의학과) MD들이 고안 한 방법들을 소개하겠습니다.

우선 먼저, 탈구에 대한 MD들의 기본 개념에 대한 설명이 필요하다. 벌써 한 13년 정도 흘렀지만, 제가 공보의를 하던 시절에 “공보닷컴”이란 공보의 커뮤니 티 사이트가 있었다. 이 커뮤니티 게시판에 개구성 과 두걸림에 대한 문의를 하는 글이 올라 왔던 적이 있 었는데, 이에 어느 친절한 치과의사 분이 위에서 언급 한 전통적인 방법을 설명드렸지만, 어느 공보의 MD 선생님이 약간 비아냥 거리는 어감으로 탈구된 관절 정복의 기본 전처치로 환자 Sedation이 필수적인데, 그런 것도 모르면서 하악골의 탈구의 정복을 시도하 느냐는 질책이었다. 하악골을 제외한 인체의 대부분 의 관절의 탈구는 극심한 통증을 유발시키고, 정복을 시도하는 과정에도 극심한 통증을 호소하는 경우가 많아서 정복 전 환자 Sedation이 필수적인 것은 맞지 만(MD들은 관절의 정복 전 근이완제도 투여합니다), TMJ는 인체내 다른 관절과 다른 특징을 가진다. 조직 학적으론 유일한 Fibrous cartilage가 관절면에 이장된 관절이며, 정상적인 운동범위가 관절의 탈구 범위 직

전까지 자발적으로 이루어지는 유일한 관절이다.

생리적인 운동범위 자체가 큰 관절이라 인체내 다 른 그 어느 관절보다 쉽게 탈구되는 관절이면서, 그러 기에 다른 관절보다 정복이 더 쉽게 이루어질 수 있 는 관절이기 때문에 하악골의 탈구 및 정복시 다소의 불편감은 존재하여도 환자의 진정이 필요할 만큼의 큰 통증은 유발되지 않기 전처리로 환자의 진정이 필 요하지 않다.

MD들이 고안한 개구성 과두걸림의 정복술은 크게 두 가지로 나눌 수 있다. 하나는 전통적인 방법처럼 술자의 손을 사용하는 경우와 나머지 하나는 술자의 외력을 전혀 사용하지 않는 방법을 크게 두 가지로 나눌 수 있다.

먼저 술자의 손을 사용하는 방법에는 2004년 노스 이스턴 오아이오대학의 Lori E. Lowery 등이 고안한

Fig. 1. Conventional reduction technique for TMJ distocation reduction.

Fig. 2. The wrist pivot method for TMJ distocation reduction.

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“Wrist pivot method”와 2007년 타이완의 Yi-Chieh Chen 등이 고안한 방법이 있다.

Lori E. Lowery 등이 고안한 “Wrist pivot method”이 고안한 방법은 전통적인 방법과 매우 유사하나, 술자 의 엄지 위치와 손가락 위치가 다르다.

Fig 2의 그림에서 처럼, 술자의 엄지는 환자의 Chin 부위, 나머지 손가락들은 환자의 치아 사이에 위치 시 킨 후, 술자의 손목을 지렛대 축으로 사용하기 위해 환자의 가슴에 단단하게 고정 시킨 후, 환자의 하악에 하방으로 힘을 가하는 방법이다. 개인적인 생각은 전 통적인 방법에 비해, 하악에 보다 큰 힘을 발휘할 수 있을 것 같지만, 반대로 이러한 힘의 증가로 인해, 하 악골의 흡수가 심한 무치악 환자 같은 경우에는 골절 의 가능성도 더 커진다고 생각된다. 따라서, 그다지 추천할만한 방법은 아닌 것 같다.

타이완의 Chen이 고안한 방법은 술자의 양손을 사 용하나, 각기 다른 부위를 잡고 다른 형태의 힘을 작 용한다는 점에서 기존의 전통적인 방법과 다르다.

Fig. 3은 Chen method에서 탈구된 이환측의 술자의 손의 위치를 나타내는 그림이다. 술자의 엄지는 구강 내로 접근하여, 탈구된 하악골의 오훼돌기에 위치시 키고, 나머지 손가락은 구외로 환자의 유양돌기 부위 에 위치 시킨다.

Fig. 3. 탈구된 이환측의 술자의 손의 위치. 엄지는 구강내로 접근하여, 탈구된 하악골의 오훼돌기에 위치시키고, 나머지 손가락은 구외로 환자의 유양돌기 부위에 위치

Fig. 4은 탈구 반대측의 술자의 손의 위치를 나타내 는 그림이다. 술자의 엄지는 환자의 관골 부위에 위치 시키고, 나머지 손가락들은 환자의 하악 후연에 위치 시킨다.

술자의 손을 위의 두 그림처럼 위치 시킨 후, 탈구 된 이환측은 그림의 화살표 처럼, 오훼돌기에 위치한 엄지는 후방으로, 유양돌기 손락들은 전방으로 힘을 가하며 이와 동시에 반대측 엄지토한 관골에 대해 후 방으로, 하악 후연의 손가락은 전방으로 힘을 가하여, 전체적으로 봤을 때, 하악을 탈구된 관절 방향으로 회 전시키는 힘을 가하여, 정복하는 방법이다. 술자의 손 의 위치 등이 조금 복잡할 것 같지만, 하악을 탈구된 방향으로 회전시킨다는 점만 기억하시면 그다지 조 작이 어려울 것 같진 않다. 기존의 전통적인 방법보다 조금 세련된 느낌을 주는 것 같아서, 개인적으로 탈구 된 환자가 왔을 때, 한번 시도해보고 싶은 생각이 드 는 방법이다.

그 다음 방법 두 가지 방법은 술자가 직접 외력을 가하지 않아도 되는 방법이다.

Fig. 4. Extraoral manual method for TMJ reduction.

On one side, the fingers hold the mandible angle and pull the mandible more anteriorly (big arrow). The thumb is placed over the malar eminence and serves as a fulcrum (arrow-head). This maneuver further dislocates the ipsilateral TMJ(small arrow), rotates the dislocated jaw, and facilitates the contralateral TMJ reduction.

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Fig. 5. 이환측 구치부에 10cc 시린지와 같은 실린더 모양의 물체를 올린 후, 환자에게 시린지가 빠지지 않게 최 대한 노력으로 시린지를 구치부 치아들로 catch시킨 후, 전후방으로 움직이도록 유도하는 방법

첫번째로 소개드리는 방법은 2014년 텍사스의 Julie Gorchynski 등이 고안한 “Syringe technique”이다.

Fig. 5의 그림처럼 방법은 매우 단순하다. 탈구된 이환측 구치부에 10cc 시린지와 같은 실린더 모양의 물체를 올린 후, 환자에게 시린지가 빠지지 않게 최대 한 노력으로 시린지를 구치부 치아들로 catch시킨 후, 전후방으로 움직이도록 유도하는 방법이다. 환자가 시린지를 전후 방향으로 움직이다 보면 자연스럽게 탈구된 하악과두가 정복된다고 한다.

나머지 방법은 2014년 터키의 Nebil Yesiloglu 등이 고안한 “Lever technique”입니다. 위의 시린지 테크닉 처럼 물체를 구치부에 올린다는 공통점은 있지만, 환 자에게 운동을 시키는 것이 아니라, 환자 스스로 혹은 술자에 의해 구치부에 올려진 물체(구치부에 대략 3Cm 두깨를 가지는 거즈 패드를 사용함)를 지렛대 축 으로 하악 전방 하부에서 상방으로 힘을 가하는 방법 이다.

위의 두 가지 방법 모두 구치부에 물체를 올려서 정복하는 방법으로 나름대로 임상에서 유용하게 사 용될 수 있을 것 같다. 하악과두의 탈구는 한 번 일어 난 경우, 습관적인 탈구로 진행되는 경우가 많은데, 이러한 경우에, 환자에게 위의 두가지, 술자의 manuveur가 필요 없는 방법을 환자에게 교육시킴으

Fig. 6. The schematic appearance of the Lever Technique demonstrating the vectorial forces applied to the mandible after plaching the rolled gaurze to the molar area of the effected TMJ.

로써, 스스로 정복할 수 있는 방법을 운동요법처럼 처 방할 수 있으리라 생각된다.

참 고 문 헌 Chen YI. Ann Plast Surg 2007;58: 105108

Lowery LE J Emergency Medicine, 2004; Vol. 27, No. 2, pp.

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Ardehali MM. Ann Plast Surg 2009;63: 176178

Gorchynski J. J Emergency Medicine, 2014; Vol. 47, No. 6, pp.

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ABSTRACT

Introduction of alternate techniques for dislocated mandibular condyle

Sang-Hoon Cho

Good Jaw Dental Clinic

Dentist must know the conventional technique how to reduce the dislocated mandibular condyle. But it may be helpful to know the alternate techniques when the conventional technique doesn't work. So I want to introduce the several alternate techniques invented by medical doctors who work in the emergency room to prepare for the situation when conventional techinique can't reduce the dislocated condyle.

Key words: TMJ dislocation, Open lock