분만통증 완화방법
▪ 원인 - 자궁근의 허혈(ischemia, 저산소증)
- 자궁 인대의 신전(stretching) 및 견인(traction) - 자궁하부의 팽창
- 자궁경관의 확장
- 자궁과 질 주위의 신경절 압박
- 요도, 방광 및 직장에 가해지는 압력
⇒ 자궁근의 저산소증 + 견인력 + 압박감
1) 분만통증의 원인
2) 분만 통증 의 영향
▪ 생리적 측면
- 심혈관계 변화 : 심박출량 증가, 혈압 상승 - 산소소모 및 신진대사 증가
- 과대환기로 인한 탄산부족
- epinephrine 과 cathecholamine 의 분비 증가 - 근 긴장도(골반근육 긴장도 증가)로 분만과정 지연
▪ 심리적 측면
- 두려움이나 불안감 통증 지각 진통제 요구 - 자기효능, 자기조절력 통증지각
3) 분만 통증 관련 이론
① Gate control theory (관문통제이론) : Melzack's theory (1965)
② Endorphin 이론
▪ 엔도르핀 : 통증메시지 전달을 방해하는 신경전달물질 - endorphin 분비 통증지각
endorphin 분비 통증지각
- 분만 진행시 분비 정도 점차 증가하다가, 활동기에 최고 분만 후 급격히 감소
Gate control theory (관문통제이론)
통증자극이 통증전도로를 따라 통증중추로 올라가 해석되는 과정에서 인지, 동기 및 정서상태와 같은 정신/심리적 요인에 의해 수정될 수 있음.
척수 후각 Lamina I, II에 위치하는 교양질이 통증을 전달하는 gate로 작용
㉠ 감각신경섬유의 활성화
척수로 감각자극을 전달하는 신경섬유의 종류 - 직경이 큰 섬유 : 촉각과 압각 전달
- 직경이 작은 섬유 : 통증 전달
직경이 큰 섬유가 먼저 흥분되면 gate close 직경이 작은 섬유를 통한 통증자극 전도 차단 대뇌피질에서 통증을 지각하지 못함
㉡ 대뇌피질과 시상으로부터의 투사
대뇌피질이나 시상에서 투사하는 신호
: 통증자극에 대해 gate를 close 또는 open
이 과정에서 인지적이고 감정적인 요소의 영향을 받게 됨
동기-정서체계 ( motivational-affective dimension) : 개인의 느낌, 기억, 경험이나 문화의 영향을 받아 통증을 해석
인지-평가체계 (cognitive-evaluative dimension)
: 개인의 지식, 관심, 인지적 활동 및 인지평가에 의해 통증을 해석
감각-식별체계 (sensory-discrimin`ative dimension) : 신체적 감각이 뇌로 전달되어 지각되는 경로
㉢ 통증반응에 영향을 주면서 상호작용하는 요소
통증 전달
* 감각싞경섬유의 활성화 Gate : open or close ← 감각식별체계
통증 전달
* 대뇌피질 또는 시상으로부터의 투사 Gate : open or close
← 동기정서체계 ← 인지평가체계
Pain 지각
말초신경계 중추신경계
감각-구분체계 동기-정서체계 인지-평가체계
<관문통제이론의 세요소>
수용기 조절 이완법 인지적 활동
▪ 이점 - 만족스러운 분만경험
- 분만과정에 대한 자기 조절력 유지 - 분만과정 촉진
- 약물투여로 인한 부작용 발생위험 無
1. 비약물적인 통증완화 방법
Pain 지각
말초신경계 중추신경계
감각-구분체계 동기-정서체계 인지-평가체계
- 체위변경 - 피부자극 - 열/냉요법 - 마사지
- 경피 전기적 신경자극 (TENS)
- 지압요법 - 치료적 접촉
이완법 - 근육이완
심호흡 또는 하품 턱근육 이완
- 가족의 지지 - 라마즈 호흡법 - 주의집중
- 반복적 움직임 - 음악요법
- 언어적지도, 지지, 정보제공
- 주의전환
비약물적인 통증완화 방법
감통분만의 원리
- 산부와 태아의 안전을 중시
- 태아의 호흡중추에 미치는 부작용을 고려하여 최소량만 투여 - 마취시간을 최대한 짧게
- 분만과정(자궁수축)에 미치는 영향을 최소화 - 기도내 흡인 가능성 고려
2. 통증완화를 위한 약물요법
① 마약성 무통각제
- 약물 : morphine, demerol - 적응증 : 심하고 지속적인 통증
- 투여방법 : IM, 투여 15분 후 효과 발현, 2시간 지속 - 부작용 : N/V, 호흡억제, 변비, 소변정체 등
- 주의점 : 분만 1~2시간 이내에 투여시 태아의 호흡중추 억제 가능 (=태아만출)
1) 전신무통요법
② 근육이완성 무통각제
- 약물 : phenothiazine, promazine - 적응증 : 음부신경 차단술에 적용
- 부작용 : 약물에 과민성이 있는 경우 빈맥, 기절, 발작 유발 - 주의점 : 산전에 skin test 실시 후 투여
과량 투여시 CNS 억압으로 저혈압 유발
1) 전신무통요법
③ 흡입성 무통각제
- 약물 : N2O, trilene
- 투여방법 : 분만 1기 24시간 간격으로 IM 분만 2기 산부 스스로 흡입
- 주의점 : 근육이완제와 함께 사용시 약물이 태반을 통과 → 부작용 유발
1) 전신무통요법
- 주의사항 : 태아에게 미치는 영향을 최소화 - 합병증 :
* 산모측
- CNS 독성 : dizzness, 어눌한 말투, 금속성의 맛 혀와 입의 numbness, 의식상실, 경련 - 산모의 저산소증 → 태아곤란증
* 태아측 : 신생아 신경행동학적 활동 저하, 모유수유문제
- 금기사항 : 응고장애, 바늘주입부위 피부손상, 허리수술 기왕력 비정상적인 해부구조를 가진 경우
2) 국소마취
(1) 국소마취의 적용
① 국소침윤마취(local infiltration)
- 회음절개술 또는 회음부 열상부위 봉합시 - 분만 전 또는 후에 적용
(2) 국소마취방법
② Pudendal block (음부신경차단술):
: 음부신경부위(천골과 좌골결절의 중간~ 좌골극)에 마취제를 주사.
- 분만 2기에 투여
- 회음절개술 또는 회음부 열상 봉합시
- 합병증 : 정맥 내 약물유입시 정신중독증, 대뇌피질 자극으로 경련 유발
(2) 국소마취방법
③ Paracervical block (경부주위차단술)
- 경부 외측, 질과 접하는 부분의 점막아래 3시, 9시 방향으로 질을 통해 마취제 주사
- 분만 1기 통증완화를 위해 사용
- 1% lidocaine 10cc 를 분만 1기 활동기에 투여 초산부 5~6cm, 경산부 4~5cm 개대시
- 마취효과 : 약 1시간
- 문제점 : 주사 후 일시적인 자궁수축의 중단 태아곤란증(태아서맥)
현재는 많이 사용되지 않음.
(2) 국소마취방법
④ (Lumbar) Epidural block (경막외 마취) - 자궁경관 4~6cm 개대시 적용
- 요추부위(L2,3 or L3,4) 경막외 공간에 마취제 주사 - T10 ~ S4,5 까지(질식분만)
T8 ~ S1 까지(제왕절개분만) - 이용약제 : lidocaine 1~2%,
chloroprocaine 1.5~3%
- 자세 : 좌위 또는 측와위로 시행
(2) 국소마취방법
④ (Lumbar) Epidural block (경막외 마취)
* 원리
- 감각신경만 차단, 운동신경은 차단하지 않음
- 감각차단으로 운동기능 부분적 제한(침상활동으로 제한) - 시행 후 supine, head up position slightly
(2) 국소마취방법
④ (Lumbar) Epidural block (경막외 마취)
* 적응증과 금기증
- 적응증 : 분만 1기 활동기와 분만2기 통증 완화 - 금기증 : 출혈, 저혈량증
(2) 국소마취방법
④ (Lumbar) Epidural block (경막외 마취)
* 장점과 단점
- 장점 : 분만 1,2,3기 통증완화
PIH 산부에게 자궁혈류량 증가와 BP 감소
감각신경만 차단, 태아상태와 산부의 의식에 영향하지 않음 출혈량 적고, 두통 등의 문제 없음
- 단점 : 산부의 운동 제약
감각차단으로 인한 부작용(뇨정체, 밀어내는 힘 부족) 약물효과 발현시간이 김(10~15분)
저혈압 유발
많은 약물 필요, 일시에 흡수시 경련, 마비, 경막 천공 유발 (2) 국소마취방법
⑤ 척추마취 (Subarachnoidal blockade, 지주막하 척추마취) - 제왕절개시 흔히 이용
- 요추부위(L2,3 or L3,4)로 주사, 2~3분내 감각 & 운동신경 차단 - T10 까지(질식분만)
안상차단 마취로 제대부위까지 마취(T10), 효과 1~2시간 지속 - T6~8 까지(제왕절개분만)
- 이용약제 : tetracaine
(2) 국소마취방법
⑤ 척추마취 (Subarachnoidal blockade)
* 장점과 단점
- 장점 : 빠르고 완전한 마취효과 - 단점 : 모체의 저혈압
감각차단으로 인한 부작용(뇨정체, 밀어내는 힘 부족) 두통
분만 후 배뇨곤란 (2) 국소마취방법
⑤ 척추마취 (Subarachnoidal blockade)
* 적응증과 금기증
- 적응증 : 완전한 감각 차단이 필요할 때
겸자분만, 흡인만출, 제왕절개술에서 선호
- 금기증 : 산모의 저혈압, 저혈량증, 출혈, 주사부위 감염 혈액응고장애, 항응고요법 사용중인 산모
태아질식상태인 경우
(2) 국소마취방법
① 마취전 간호
- 마취에 관한 정보제공(교육)
- 대상자의 마취에 대한 기대사항 및 관심사항을 확인
② 마취중 간호
- 효과적인 체위 확립 및 유지
- 마취 동안 마취과 전문의와 대상자간 의사소통을 도움 - 모아의 반응 사정
3) 간호중재
3) 간호중재
③ 마취후 간호
- 산모의 심혈관계 및 호흡기계 상태 사정
- 국소 마취약제의 분포를 돕기 위해 측위에서 측위로 체위변경 도움 - 앙와위성 저혈압 증후군의 징후를 예방 및 관리
- epidural catheter의 통합성 여부 사정 - 경막외 마취부위 근막염 여부 관찰
- 다리를 움직일 수 있는 능력 사정 : 마취부위의 높이 확인 목적으로 - 규칙적인 배뇨여부 사정 : 필요시 유치도뇨관을 유지
