급성 충수돌기염 소견을 보인 충수돌기 결핵

대한소화기학회지 2007;50:388-392

접수: 2007년 2월 1일, 승인: 2007년 8월 31일 연락처: 이항락, 133-792, 서울시 성동구 행당동 17

한양대학교병원 소화기내과

Tel: (02) 2290-8354, Fax: (02) 2298-9183 E-mail: alwayshang@hanyang.ac.kr

Correspondence to: Hang Lak Lee, M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, 17, Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133- 792, Korea

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급성 충수돌기염 소견을 보인 충수돌기 결핵 1예

한양대학교 의과대학 내과학교실

박세우ㆍ이항락ㆍ이오영ㆍ전용철ㆍ한동수ㆍ윤병철ㆍ최호순ㆍ함준수

A Case of Appendicular Tuberculosis Presenting as Acute Appendicitis

Se Woo Park, M.D., Hang Lak Lee, M.D., Oh Young Lee, M.D., Yong Chul Jeon, M.D., Dong Soo Han, M.D., Byung Chul Youn, M.D., Ho Soon Choi, M.D., and Joon Soo Hahm, M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Tuberculosis may affect primarily all organs and tissues of the body, although some of these show high immunity against the infection. The most common forms of non-pulmonary tuberculosis are tuberculosis of bones and joints (30%), urinary system (24%), lymph nodes (13%), sexual organs (8%), cerebrospinal meninges (4%), and ali- mentary system (3%). Especially, the commonest presentation of abdominal tuberculosis is ileocecal disease, but isolated appendicular involvement is also rarely seen, occuring in only 1.5% to 3% of cases in the absence of pulmonary or other abdominal involvement. The appendix may either be involoved secondary to ileocecal tuber- culosis, or to tuberculosis at another site within the abdomen, or may occur in the even, rarer “isolated” form, without the evidence of disease elsewhere. We report a case of acute appendicitis underwent appendectomy and histopathologic examination of appendix revealed appendicular tuberculosis. (Korean J Gastroenterol 2007;50:

388-392)

Key Words: Appendicitis; Tuberculosis

서 론

결핵은 1950년대 항결핵 화학요법이 개발된 이래 점차 감 소 추세를 보이는 만성 질환으로 우리나라에서도 체계적인 국가 결핵 관리의 개념과 조직이 도입된 1962년 이후 결핵 환자의 조기발견과 등록관리, BCG 예방접종 등 국가결핵관 리사업이 시행되었고, 그 결과 30세 미만 연령층에서의 결 핵 감염률이 1965년 44.5%에서 1995년 15.5%로, 엑스선상 활동 폐결핵 유병률이 1965년 5.1%에서 1995년에 1.0%로, 객담 항산균 도말 양성 환자의 유병률은 1965년 0.69%에서 1995년 0.09%로 매년 약 5%씩 감소하였다. 또한 폐결핵 환

자의 치료성적도 6개월 단기치료가 가능해지면서 현저히 향상되어 도말 양성 환자의 완치율이 80%에 이르게 되었으 나,¹ 아직까지 폐외 결핵은 임상에서 드물지 않게 접하게 되 고 진단에도 많은 어려움이 있다. 그 중 장결핵은 회맹부를 가장 많이 침범하며 특히 충수돌기를 침범하는 경우는 1.5-3%로 매우 드물다.² 회맹부의 결핵이 선행하고 이차적 으로 충수돌기를 침범하는 경우가 대부분이며 다른 복강 내 병변 없이 단독으로 충수돌기만 침범하는 경우는 드물다.³ 장결핵 증상은 복통이 가장 흔하고, 체중감소, 발열, 설사가 길게는 1년 이상 지속될 수 있으나 대개는 비특이적인 증상 을 보일 수 있으며, 일부에서는 급성 충수돌기염 증상으로

박세우 외 7인. 급성 충수돌기염 소견을 보인 충수돌기 결핵 1예 389

Fig. 1. Abdomen computed tomography. (A) Appendix has increased diameter and cystic mass like lesion which measures 2.6×2.0 cm at mid portion. (B) It has enhancing wall, periappendiceal fat infiltration and several reactive mesenteric lymphadenopathy in coronal section.

Fig. 2. Gross finding of appendix. (A) Appendix measures 4.7×3.5×2.2 cm in dimensions and the outer surface shows edema, hemor- rhage and bulging appereance. (B) The cut surface shows grayish white edematous lesion in the serosal portion and the luminal mucosa shows ulcerative change.

발현되기도 한다.^3-5 충수돌기 결핵은 항결핵제의 적절한 투 여만으로 대부분 완치가 가능한 질환이나 특징적인 증상과 검사소견이 없기 때문에, 수술 후 조직검사를 통해 진단하 는 경우가 대부분이다.²

저자들은 급성 증상을 호소하면서 응급실을 방문하여 급 성 충수 돌기염이 의심되었던 환자에게 응급 충수돌기 절제 술을 시행하였으며, 수술 후 조직검사와 추적 대장 내시경 을 통하여 충수돌기를 침범한 장결핵을 진단한 증례를 경험 하여 이를 보고한다.

증 례

27세 여자가 우하복부 복통을 주소로 내원하였다. 환자는 10여 일전부터 우하복부 복통과 소화불량이 지속되어 인근

의원에서 장염으로 치료받았으나 호전되지 않아 응급실에 내원하였다. 복통은 지속적이었으며, 양상은 쥐어짜는 듯 하였고, 자세와 다소 관련있어 움직일 때에 특히 아팠으며, 음식물 섭취와는 무관하였다. 음주력이나 흡연력은 없었으 며, 마지막 생리는 1주일 전이었고, 평소 생리통은 없었다.

그 외 과거력 및 가족력에서 특이 소견은 없었다. 내원 당시 활력 징후는 혈압 120/70 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡수 20회/

분, 체온 38^oC였다. 환자는 비교적 안정되어 보였으며, 의식 은 명료하였고, 두경부 검진에서 공막에 황달이나 결막의 창백 등은 관찰되지 않았으며 혀도 말라 있지 않았다. 심음 이나 호흡음은 정상이었으나, 복부검사에서 우하복부의 경 미한 경직 소견과 동반된 압통과 반발통이 관찰되었고, 장 음은 감소되었으며, 늑골 척추각 압통은 없었다. 내원 당시 말초 혈액 검사에서는 백혈구 9,700 /mm³, 혈색소 11.1 g/dL,

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Fig. 3. (A) Microscopic findings. The appendix shows chronic granulomatous inflammation with dispersed Langerhan's giant cells in the mucosal layer, which exhibits focal denudation and dense infiltration of acute and chronic inflammatory cells in the lamina propria (H&E stain, ×400). (B) AFB staining reveals a few acid-fast bacilli (AFB stain ×200).

Fig. 4. Colonoscopic findings. Multiple circular, healed ulcerations are observed at ileocaecal valve, hepatic flexure, transverse colon, and descending colon.

헤마토크리트 33.3%, 혈소판 468,000 /mm³이었다. 혈청 생화 학검사에서 이상 소견은 없었다. 흉부 단순 방사선촬영에서 폐 실질과 흉곽 내 활동 병변은 보이지 않았다. 복부 단순 방사선 촬영은 정상이었다. 급성 충수 돌기염이 의심되어 복부 전산화단층촬영을 시행한 결과 충수 돌기는 직경이 다 소 증가 되어 있으며, 중간 부위에서 약 2.6 cm×2.0 cm 가량 의 조영 증강되는 종괴가 관찰되었으며 주위로의 연조직 침 윤 소견이 현저하였다(Fig. 1). 급성 충수돌기염에 의한 농양 파열로 진단한 후 응급 충수돌기 절제술을 시행하였다. 육 안 병리 검사에서 충수돌기의 종괴 크기는 4.7 cm×3.5 cm×2.2 cm였으며, 외막은 부종과 출혈 소견이 관찰되었고 장축으로 자른 단면에서 종괴는 회백색의 부종을 동반한 장 막에 둘러싸여 있으며, 내부 점막에는 궤양 변화가 관찰되 었다(Fig. 2). Hematoxylin-eosin 염색에서 본 현미경 검사에서

점막하층에 미만으로 산개되어 있는 Langerhan's 거대 세포 를 포함하는 만성 육아종 염증소견이 관찰되었으며, 고유근 층에는 급성과 만성 염증세포들이 산재해 있었다. 장막층은 전반적으로 심한 염증으로 인한 이차적인 부종 변화가 관찰 되었다(Fig. 3A). 항산균 염색에서 소수의 항산균(acid-fast bacilli )이 보였으며(Fig. 3B), 결핵 중합효소연쇄반응법에서 양성 소견을 보였다. 수술 후 충수돌기 결핵으로 진단했으 며, 이후 시행한 대장 내시경 검사에서 회맹부부터 하행결 장까지 다발 환상 치유기 궤양이 관찰되었다(Fig. 4). 시행한 조직검사에서 다수의 림프구와 호중구를 동반한 침윤소견 과 함께 건락 괴사가 동반되지 않은 Langerhan's 거대세포가 다수 산재해 있었다. 급성 충수 돌기염의 증상으로 발현하 여 충수돌기 파열을 동반한 장결핵으로 진단하고, 현재 항 결핵제 복용하며 외래 추적 관찰 중이다.

Park SW, et al. A Case of Appendicular Tuberculosis Presenting as Acute Appendicitis 391

고 찰

1914년 William J Mayo는 “충수돌기는 편도나 Peyer's patches처럼 림프 조직이 발달되어 있으나, 결핵 침범은 흔 치않은 매우 흥미로운 기관이다”라고 기술하였다. 충수돌기 결핵은 이미 결핵을 앓고 있거나 앓았던 환자의 1.5-30%에 서 발견되며 충수돌기 절제술을 시행한 모든 증례에서 약 1-3%에서 발견된다. 일부 저자들은 결핵을 앓았던 환자의 부검 결과 충수돌기를 침범한 경우가 30%였으며, 장 결핵 환자의 46-70%에서 충수돌기를 침범한다고 보고하였으나,² 다른 부위의 결핵 없이 고립된 충수돌기 결핵은 극히 드물 다. 충수돌기 결핵 15증례를 보고한 한 후향 연구에서는 평 균 연령은 35세이고, 여성이 남성보다 2배 높은 발병률을 보였으며, 다른 폐외 결핵이 선행되고 충수돌기를 침범한 경우가 7증례였다.⁶ 충수돌기를 침범하는 정확한 기전은 알 려진 바가 없지만 장 결핵의 병태 생리가 활동 폐 결핵을 앓는 환자의 오염된 객담에 의한 전이 외에도 활동 결핵이 나 속립 결핵에 의한 혈행 전이, 오염된 우유나 음식 섭취에 의한 전이, 요로계 등의 주위 장기로부터의 전이 등이 있다 는 것을 감안하면⁷ 충수돌기 결핵도 이와 비슷한 기전에 의 할 것이라고 생각되나 회맹부가 장 결핵의 호발부위 임에도 불구하고 충수돌기 결핵이 이에 비하여 상대적으로 드문 것 은 충수돌기의 내부 점막이 오염된 음식물과의 접촉이 적기 때문일 것으로 추측된다. 임상양상은 지속적으로 재발되는 우하복부 통증과 구토, 설사 등의 만성 형태로 나타나기도 하고, 충수돌기염과 같이 급성으로 표현되기도 하며 우연하 게 발견되기도 한다. 특히 급성 충수돌기염으로 발현되는 경우는 기존의 결핵에 화농 감염이 중복되는 경우가 흔하 며,^4-5 대개는 증상이 모호하고 비특이적이어서 다른 질환과 의 감별이 어려워 크론병, 악성 암종, 감염 장염, 충수돌기 주위 농양과 감별해야 하며, 호발 지역에서조차 정확한 진 단을 내리는 경우가 50% 미만으로 보고되며,⁸ 중국의 한 후 향 연구에서는 15증례 중 11증례에서 악성 암종 등으로 오 진되었다고 보고하였다.⁶ 이번 증례에서도 환자는 고열과 급성 복통을 호소하였으며 신체 검사와 방사선 검사에서도 급성 충수돌기염을 의심케 하여 진단 충수돌기 절제술을 시 행한 후 장결핵이 충수돌기를 침범하여 농양을 형성하였음 을 진단한 경우로 고립 충수돌기 결핵은 아니었으나 충수돌 기를 침범한 결핵의 정확한 진단이 매우 어려움을 시사할 만한다. 그 외에도 일반적으로 장결핵에서 볼 수 있는 체중 감소, 배변 습관의 변화를 동반할 수 있으며, 야간 발열, 식 욕 감소 등을 호소하기도 하나 이러한 제반 증상은 대개 만 성적이며, 급성으로 증상을 호소하는 경우는 드물다. 우하 복부 종괴가 25-50%에서 만져지기도 하며, 적혈구 침강속도 (ESR)가 90%에서 증가하기도 한다.^8,9

충수돌기 결핵의 진단은 진단적인 충수돌기 절제술을 시 행하여 수술 후 조직검사를 통해 진단된 경우가 대부분이 며, 또한 장결핵이 이차적으로 충수돌기를 침범한 경우 장 결핵으로 인한 위장관 증상으로 병원을 방문하여 진단된 경 우도 드물지 않다. 충수돌기 결핵을 포함한 소화기계 결핵 은 일부 폐결핵을 동반하지만 비특이적인 증상이 많고 단순 복부방사선 사진에도 특이 소견이 없어 진단이 어렵고 특히 폐결핵 소견이 없을 때 다른 복강 내 질환과 감별이 어려워 개복술을 요하는 경우가 많으며, 국내에서 보고된 소화기계 결핵에 대한 오진율은 40-95%로 비교적 높은 편이라 하겠 다.⁵ 이번 증례에서도 장결핵이 충수돌기를 침범하였다고 가정하였을 때 장결핵으로 인한 위장관 증상이 전무하였으 며, 폐 결핵의 어떠한 증상과 징후도 관찰되지 않아 진단적 인 충수돌기 절제술로 결핵을 진단하였다는 점은 주목할 만 하다. 흉부 단순 촬영에서 폐결핵이 동반된 경우 진단에 도 움을 주나, 일부 연구에 의하면 장 결핵의 35%에서 방사선 학적으로 확인 가능한 비활동 혹은 활동 폐결핵이 동반되었 으며, 동공을 가지는 활동 폐결핵의 6%에서만 장결핵이 동 반된다고 보고하였으나,¹⁰ 고립 충수돌기 결핵과 폐결핵의 상관관계에 대한 통계나 연구는 아직 보고된 바가 없다. 또 한 장결핵이 선행되었을 경우 대장 조영술이나 복부 전산화 단층촬영이 진단에 도움을 줄 수 있는데 이는 민감도가 65% 내외이며,¹¹ 드물게 복막 결핵을 동반하는 경우, 복막 조직검사나 복수 검사를 시행하는데 복수는 대게 탁하며 단 백 농도는 25 g/L 이상이고 림프구가 1,000 /mm³ 이상을 보 일 때 결핵을 의심해 볼 수 있다.¹² 이번 증례에서는 환자의 증상과 방사선 소견이 급성 충수돌기염을 시사하여 응급수 술을 시행하였고 따라서 대장 조영술의 적응증은 되지 못하 였다. 다만 수술 후 시행한 내시경검사에서 대장 전반에 걸 쳐 장결핵에 합당한 소견이 관찰되어 장결핵이 충수돌기를 침범하였음을 유추하였다. 따라서 장결핵을 의심할 만한 증 상과 징후가 있을 때 대장 내시경을 통한 생검을 하여 조직 에서 건락 육아종이나 항산균의 존재를 확인하는 것이 충수 돌기 결핵을 진단하는 간접적인 방법이 될 수 있다. 그러나 앞서 언급한 것처럼 고립 충수돌기 결핵은 수술을 통해 얻 은 조직의 조직 검사나 배양검사를 통해서 진단되는 것이 일반적이다.¹³ 즉, 환자의 증상이 급성 복증을 시사하며 다 른 장기 특히 대장이나 회맹부의 장 결핵을 시사할만한 소 견이 적은 고립 충수돌기 결핵은 비록 결핵이 의심이 된다 하더라도 진단적인 충수돌기 절제술이 반드시 필요하다.

충수돌기 결핵의 치료는 항결핵 화학요법이 우선이나 합 병증이 동반되었거나 진단이 불분명한 경우, 혹은 급성 충 수돌기염과 감별이 안되는 경우 반드시 수술이 필요하다.

이는 급성 충수돌기염이 비교적 흔한 질환이며, 수술 지연 으로 인한 급성 합병증이 환자의 예후를 불량하게 할 수 있

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기 때문이다. 일부 보고에서는 항결핵 화학요법만으로 충수 돌기 결핵의 경과를 바꿀수 없으며, 대개 복막염이나 천공 등의 이차 감염을 동반한다고 하였다.¹⁴ 특히 고립 충수돌기 결핵은 충수돌기 절제술만으로도 충분한 치료 효과를 얻을 수 있으며, 회맹판이나 맹장 등 주변장기를 같이 침범한 경 우 광범위한 절제술과 6개월간의 항결핵 화학요법의 병행 이 예후를 더 향상시킨다 하였다.¹⁵ 보편적인 항결핵 화학요 법으로 CDC (Center for Disease Control)에서 isoniazid, rifam- pin, pyrazinamide, 그리고 ethambutol의 표준4제 요법을 권장 한다.¹⁶ 충수돌기 결핵 특히 회맹판을 침범하면서 주위 농양 을 형성하여 급성 충수돌기염이 의심되어 응급수술을 시행 한 증례는 아직 국내에서는 보고된 바가 없었다. 결론적으 로 충수돌기를 침범한 결핵은 매우 드물며 특히 급성 충수 돌기염과 감별이 수술 전에는 쉽지 않아 충수돌기절제술을 통한 진단과 치료의 병합이 바람직하다.

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