Lower Respiratory

Lower Respiratory Problem-1

Younghee Park, PhD, RN

기도의 만성 염증, 가역적인 기도 폐색 및 기도의 과민성 증가를 특징으로 하는 폐쇄성 폐질환.

1. 원인

1) 알레르기 항원: 다양한 항원이 IgE를 매개로 하는 항체매개과민 반응을 유발 2) 운동(운동유발천식, exercise-induced asthma)

: 운동으로 기관지 경련, 숨참(호흡곤란), 기침, 쌕쌕거림 등의 증상 발현.

예방- 운동 10~20분 전 기관지 확장제를 흡입, 운동 직전 2~3분 동안 스트레칭 마스크를 착용(∵ 찬 공기나 건조한 공기에 노출되지 않도록)

3) 호흡기 감염: 가장 흔한 원인, 기관-기관지 점막의 변화와 점액섬모 기전의 변화는 기관지의 과민성을 증가시킴

4) 코와 부비동 질환

5) 약물 및 음식: 교감신경계가 억제되어 기도의 민무늬근육(평활근)이 수축 (eg. 아스피린 과민성)

6) 위식도 역류 질환

: 식도로 역류된 위액이 폐로 흡인되어 기관지 연축이 일어나는 것으로 추측.

7) 심리적 스트레스: 불안이 증상을 악화시키고 천식을 유발하는 것으로 추측.

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

1. 천식(asthma)

2. 병태생리

1) 초기 천식 반응

• 알레르기원에 노출 된 후 1시간 이내에 반응이 나타남.

• IgE 매개 비만세포(mast cell)의 활성화 , 탈과립화

→ 염증성 매개물질(histamine,bradykinin, leukotriene, prostaglandin, cytokinin) 분비

→ 기관지 평활근 수축, 혈관확장, 모세혈관 투과성 증가, 기관 상피세포 손상

→ 기관지 경련, 점액 생산 증가, 점막부종, 진한 객담분비

• 증상: 쌕쌕거림, 흉통, 호흡곤란, 기침 등

2) 후기 천식 반응

• 알레르기원 노출 5∼6시간 후에 발생.

• 면역세포(호중구, 호산구)의 기도 침윤에 의해 만성 염증반응 진행

→ 기도의 직경 감소, 점막 염증, 기관수축, 과다한 점액 분비로 인한 기도 저항 증가

→ 폐의 과팽창(∵ 폐포 내 공기가 걸려-air trapping)

→ 호흡근육 운동의 변화, 환기 비율 불균형, 동맥혈 가스분압 변화

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

1. 천식(asthma)

3. 증상

1) 쌕쌕거림(천명음)

2) 숨이 참, 질식할 것 같은 느낌: ∵ 호기 시 공기 배출 어려움 및 산소 부족 3) 흉부 압박감

4) 야간성 기침, 이른 아침에 심해지는 기침이 반복(∵기관지 경련으로 기침 수용체 자극 ) 5) 호기 시간이 연장

: 초기에는 호기 때 쌕쌕거림

→ 점차 천식 악화되면서 흡기와 호기 모두에서 쌕쌕거림(∵ 폐의 과팽창) 6) 흉부 타진 시 과다 공명음, 청진 시 현저한 호흡음 감소

: 중증의 기도 폐쇄가 있음을 의미, 호흡 부전에 빠질 수 있음을 예측 7) 진한 흰색 객담: 배출 어려움

8) 노력성 호흡: 호흡 부속근 사용

9) 저산소혈증, 불안정, 불안, 부적절한 행동, 맥박과 혈압의 상승, 빈호흡 등의 증상

4. 천식 지속상태(천식지속증, status asthmaticus)

: 생명을 위협하는 중증 천식 발작 상태, 급성 호흡부전의 위험으로 환기 보조 치료 요함.

1) 원인: 천식 원인, 천식 발생 후 적절한 치료 이행하지 않은 경우

2) 증상: 천식의 증상과 동일하나 더 심하고 더 오래 지속되는 것이 특징, 극심한 불안

(쌕쌕거림이 들리지 않으면 생명을 위협하는 상황임을 인식- 인공호흡기로 환기 보조할 준비) 3) 저산소혈증 보상 작용: 고혈압, 빈맥, 심실부정맥, 노력성 호흡 등

4) ABGA: 초기에 과다 환기로 저탄산혈증을 보이나 시간이 경과하면서 저산 소혈증과 과탄산혈증 5) 합병증: 기흉, 우심실부전을 동반하는 폐심장증(cor pulmonale), 심장 마비,

호흡근육의 피로로 인한 호흡마비 및 사망

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

1. 천식(asthma)

5. 진단

1) 3가지 특징적 증상(호흡곤란, 기침, 천명음) 확인.

2) 호기 시간이 연장, 흡기 시 보조 근육을 사용, 타진 시 과공명음, 청진 시 쌕쌕거림 3) Chest X-ray: 천식 발작 시는 공기가 많이 유입되어 있는 양상 확인

4) 폐 기능검사

① FVC : 정상 또는 감소, FEV1 : 감소, FEV1/FVC : 감소

② 기관지 확장제 투여 후 검사 : 12%(또는 15%) 이상의 FEV1 증가

③ RV(잔기용적) : 증가

5) 동맥혈 가스검사(무증상인 경우는 정상)

① 초기에는 과다호흡으로 인한 R. alklalosis

② 심한 상태일 때 과탄산혈증, R. acidosis 6) 알레르기 피부반응 검사

: 천식의 원인 항원을 확인하고 아토피 여부를 판정하기 위한 검사 7) 객담검사

① 객담 내 호산구 증가, IgE 증가

② 화농성 가래: 가래 배양과 항생제 민감성 검사 시행 (∵ 감염 여부를 진단하기 위해 )

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

1. 천식(asthma)

6. 치료: 약물 요법

1) 기관지 확장제: β2 교감신경 작용제, Aminophylline, 부교감신경 길항제

① β2 교감신경 작용제(β2－agonists): β2 수용체에 작용하여 기관지 평활근 이완

∙ 단기작용 : Albuterol, Terbutaline/ ∙ 장기 작용 : Salmeterol

∙ 부작용: 떨림, 빈맥, 심계항진. 흡입 시 약물이 직접 혀에 닿을 경우 혀에 다량 분포한 혈관에서 흡수가 빠르게 일어나므로 약물이 혀에 직접 닿지 않도록 교육.

② Methylxanthin 유도체: 다른 약물요법에 효과가 없을 때 다른 약물과 병행 사용.

∙ 흡입제 사용 시는 효과가 나타나지 않기 때문에 반드시 경구 또는 정맥을 통해 투여.

∙ Aminophylline, Theophylline

③ 항콜린제(Anticholinergics): 교감신경활동을 현저하게 자극

∙ Atropine, 만성천식환자의 유지 치료에 효과적

2) 염증 억제 약물: 당질코르티코이드, 비만세포 안정제, Leukotriene 완화제

① 당질코르티코이드(glucocorticoids): 염증매개물질의 생성을 억제

∙ 기관지의 염증반응과 과민반응을 억제하여 기관지의 내경을 증가

∙ 흡입용 : Fluticasone(Flovent), Budesonide(Pulmicort)

(구강 칸디다증과 같은 합병증이 발생할 수 있으므로 spacer를 이용 후 구강세척)

∙ Prednisolone, Methylprednisolone

② 비만세포 안정제

∙ 비만세포에서 분비되는 화학적 매개 물질의 분비를 억제하여 천식반응을 감소

∙ cromolyn(Intal)과 nedocromil(Tilode)

③ Leukotriene 완화제

∙ Leukotriene: 강력한 기관지 수축 유발, 기도 부종과 염증을 유발해 천식증상을 악화시키는 물질.

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

1. 천식(asthma)

만성기관지염(chronic bronchitis) or 폐공기증(폐기종, emphysema)에 의해 공기흐름이 폐쇄되는 것이 특징인 폐질환.

1. 원인

1) 흡연

① 만성기관지염이나 폐공기증의 주요한 유발 원인 2) 감염

① 기도의 반복 감염은 만성 폐쇄폐질환 악화의 주요 원인

② 반복 감염은 기도의 정상 방어기전을 파괴, 세기관지 및 폐포를 파괴

③ 정체된 분비물: 세균 증식을 하는 가장 좋은 매개체 3) 유전(AAT가 결핍)

① α1-antitrypsin(AAT): 폐포에서 단백질용해효소가 폐포 조직 용해를 억제하는 효소

② 결핍 시 폐공기증이 발생 4) 노화

① 폐의 탄성 저하, 폐포 기능이 저하, 폐포 사이막과 모세혈관 소실, 폐 신장성 감소.

② 기능 잔기용량을 증가시키기 위해 가슴은 술통형으로 변함.

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

2. 병태생리: 만성 기관지염과 폐공기증(보통 동시에 동반) 1) 폐공기증(폐기종, pulmonary emphysema)

: 폐포 과팽창 → 폐포막 파괴 → 폐포 모세혈관막 파괴 → 좁아지고 뒤틀린 기도 → 폐탄성 소실

① 중심성(centrilobular) 폐공기증

: 흡연과 관련되어 폐상엽에 주로 호발되며 폐엽 중심부위의 호흡 기관지에 병변

② 범엽성(panlobular) 폐공기증

: ATT 결핍이 주원인이 되어 호흡 기관지, 폐포완, 폐포낭 및 폐포 전체에 균등하게 병변이 형성

③ 병태생리

∙ unknown

∙ 폐포 내로 공기가 쉽게 유입되지만, 호기 시에는 폐신장성이 저하되어 공기가 밖으로 배출이 안되며 폐포 말단에 공기가 갇히게 됨.

∙ 결과적으로 술통형 흉곽이 형성되고, 폐포 사이막이 파괴되어 공기주머니를 형성.

∙ 폐포와 모세혈관막의 파괴: 산소확산 장애 발생, 폐포 환기를 증가시키려는 보상으로 빠른 호흡을 나타내며 폐공기증 말기에는 저산소혈증 발생.

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

2. 병태생리: 만성 기관지염과 폐공기증(보통 동시에 동반) 1) 폐공기증(폐기종, pulmonary emphysema)

④ 증상

∙ 초기: 서서히 진행되는 심한 호흡곤란

∙ 입술 오므리기(pursed-lip) 호흡

∙ 기침, 소량의 점액성 객담, 감염 발생 빈도 낮음

∙ 말기: 호흡부전

∙ 심한 기도폐쇄, 폐포 과팽창

∙ 술통형 흉곽: ∵ 폐포 과팽창 → 횡격막 평편 → 흉곽 앞뒤직경 증가

∙ 정상 혹은 저산소혈증, 말기에 과탄산혈증

∙ 체중 감소: 호흡성 노력으로 에너지 요구량 증가

→ 근육, 피하지방 소실 → 단백질과 칼로리 부족 → 2차적으로 만성 기관지염이 발생.

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

2. 병태생리: 만성 기관지염과 폐공기증(보통 동시에 동반) 2) 만성기관지염

•기관지에서 과도하게 점액 생성이 되어 1년에 적어도 3개월 이상 만성 기침이 지속되는 상태.

•기관과 기관지의 점액분비선 증식 → 술잔 세포 증식 → 섬모 소실 → 만성 염증성 변화와 세기관지 좁아 짐 → 폐포 대식세포의 기능 변화로 기관지 감염이 증가

① 병태생리

∙ 염증반응의 결과: 기관지 벽에 흉터, 혈관확장, 울혈 및 점막부종, 점액선 증식 → 기도 내경 좁아지고 공기 흐름이 감소됨.

∙ 호흡 노력 증가, 저산소혈증, 과탄산혈증

(∵ 모세기관지가 과다한 점액으로 막혀서 환기 장애가 발생되기 때문)

∙ 저환기: 이산화탄소가 정체되고 산소 확산이 저하됨 (∵ 흡기 노력도 저하되기 때문) . 기관지 조직 주변의 섬유화 진행: 염증 반응의 결과

② 증상

∙ 초기증상: 기침

∙ 기관지 경련: 발작적인 기침 후에 발생

∙ 다량의 화농성 객담, 호흡기 감염이 자주 발생

∙ 운동성 호흡곤란 진행

∙ 저산소혈증과 과탄산혈증: ∵ 과소 환기로 발생

∙ 적혈구 증가증: 만성 저산소혈증에 대한 보상작용

∙ 청색증

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

3. 합병증

1) 폐심장증(cor pulmonale) 2) 만성 기관지염의 악화

3) 급성 호흡기능상실(호흡부전) 4) 위궤양

∙ 원인 불명확

∙ 코티코스테로이드 제제의 부작용이나 스트레스 상황 때문에 발생하는 것으로 추측

5) 폐렴

4. 진단 검사

1) 폐기능 검사

2) 동맥혈 가스분석: PaO2 , PaCO2 , pH 되면 COPD 말기 소견으로 해석 3) 심전도에서 폐심장증 소견 확인

4) 심장 초음파상으로 심장기능상실을 확인

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

5. 치료

5-1. 치료 목적

① 환기 증진, ② 가래 제거, ③ 합병증과 질병의 진행 예방,

④ 환자 안위와 질병 관리에 참여, ⑤ 삶의 질을 증진

5-2. 치료

1) 악화요인 제거

2) 약물요법: 기관지 확장제 사용(as in asthma) 3) 산소요법

∙ 폐모세혈관 수축 개선 → 폐동맥고혈압 완화

∙ 활동 내구성 증가시킴 ∙ 적혈구증가증 개선 ∙ 생존기간 연장시킴

∙ 안정 상태에서 PaO2 55mmHg 이하인 경우에 산소 투여

∙ 간헐적으로 투여하는 것보다 24시간 지속적으로 투여하는 것이 더 효과적

4) 호흡재활:

물리요법(기관지청결, 운동, 호흡 훈련, 에너지 보존), 영양, 교육, 금연, 환경조절 등

5) 정맥절개술:

적혈구 용적률이 55% 이상 & 신경증상 발현 시 사혈 시행

6) 수술 요법:

폐정복술(과팽창된 폐 조직 제거)

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

6. 간호

1) 호흡 운동

pursed lip breathing : 기도 허탈 예방, 호흡 속도, 깊이 조절, 이완, 불안 완화

② 복부－횡격막 호흡술 : 횡격막의 사용 회복

2) 기관지 경련 예방

(기도 자극 피함: 흡연, 먼지, 가스, 공기오염)

3) 기도 청결

① 2∼3L/일 수분섭취: 분비물 묽게 함

② 흉부 물리요법

③ 효율적인 객담 배출을 위한 교육: 단계적 기침

4) 산소공급(저산소혈증이 있을 때 중재)

① nasal prong으로 1∼2L/min의 저농도의 산소를 제공

② 고농도 산소 투여 시 문제점

: 호흡성 산증의 악화, 저환기 증가, 호흡성 보상기전 방해, 호흡 자극 저하

③ 만성 고탄산혈증 환자는 금기

: 고탄산혈증이 저산소성 환기구동을 억제(호흡자극중 추가 산소농도에 대한 조절 능력을 상실) → 호흡중단 위험

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

6. 간호

5) 적절한 영양

① 소량씩 잦은 식사

② 고열량, 고단백

③ 가스형성 음식 피함

④ 마른 음식(기침자극), 우유와 초콜렛(타액과 분비물 농도 증가), 카페인(이뇨촉진, 신경과민) 등 금지

6) 불안 완화

① 급성호흡곤란 중 과잉 분비물에 의해 질식할 것 같은 불안 호소

② 공황 발생 : 입술을 오므린 호흡, 복식 호흡하도록 강조

③ 이완술, 최면술, 생체 회환 요법

7) 활동 지속성 유지

① 만성 피로 호소

② 급성기 : 일상생활 보조 필요

③ 하루의 활동량을 계획하여 실천하도록, 활동 사이에 휴식시간

④ 팔을 들어 올리고 일하지 않도록 운동 내성을 감소시킴

⑤ 환자가 자주 사용하는 물건은 손 닿기 쉬운 곳에 위치

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

기관지가 영구적으로 확장되는 폐질환.

1. 원인(대부분 기관지 감염)

1) adenovirus와 influenza virus가 주 원인균

2) 비전형 결핵균(mycobacterium avium-intracellulare)은 후천성 면역 결핍환자에게 주원인균

2. 병태생리

기관지 감염으로 기관지 벽이 파괴되고 기관지 점막 섬모의 방어기전이 손상 → 주머니와 같이 변화된 기관지에 점액과 농이 고임 → 감염이 더욱 진행 → 기관지는 확장(∵ 기관지 벽의 탄력섬유와 근육이 파괴되기 때문에)

3. 종류

1) 주머니모양기관지확장증(소낭성 기관지 확장증, saccular bronchiectasis) 2) 원주모양기관지확장증(cylindroid bronchiectasis)

4. 증상

1) 냄새나는 다량의 객담(1일 20mL 이상)

: 3층 화농성 객담 : 흐린 점액－깨끗한침 －흐린 농물질

2) 지속적,반복적 기침: 특성은 발작적이고, 쉽게 자극(eg. 체위변경) 3) 폐 청진 시: 거품소리, 삑삑거림, 쌕쌕거림

4) 기타 증상: 운동성 호흡곤란, 피로, 체중 감소, 식욕 부진, 부비동염 등 5) 광범위하게 침범될 경우 손가락 곤봉증, 폐심장증

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

3. 기관지 확장증(bronchiectasis)

5. 진단

1) HRCT(High-Resolution CT):

기관지 확장증 진단에 유용

2) 기관지 내시경 검사:

객혈이 발생한 장소나 균이 집합된 장소를 확인하고 조직검사를 시행

3) 객담검사:

특징적으로 3개 층으로 나누어짐

4) 폐기능 검사:

폐활량 감소, 날숨유속 및 최대 환기량의 감소를 확인할 수 있음

5) 전혈구 검사:

정상의 백혈구 또는 백혈구가 증가, 만성 상태에서 빈혈 가능성

6. 치료:

기관지 확장증은 치료하기가 어려움

1) 객혈 발생 시:

기침 억제, 혈액이 정상 폐로 유입되지 않는 측위

2) 흉부 물리요법(진동법과 타진법) 시행

3)

4) 산소 투여: 저산소혈증 시 5) 항생제

① 객담의 양이 증가하거나 화농성이 심해질 때 사용

② 원인균에 적합한 항생제 10~14일 투여

6) 수술

① 적절한 내과적 치료에 호전되지 않을 경우, 심한 객혈이 있을 때 혹은 병소가 국한되어 있는 경우

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

3. 기관지 확장증(bronchiectasis)

7. 간호

7-1. 간호의 목적: 과도한 점액을 배출하는 것 7-2. 간호중재

① 심호흡과 효과적인 기침법, 체위 배액과 흉부 물리요법을 적용

② 처방된 항생제, 기도 확장제, 가래약 투여

③ 과도한 활동 줄이고, 휴식 취하기(특히 급성기)

④ 영양의 균형 유지

∙ 감염에 대한 내성 유지

∙ 구강간호를 통해 분비물을 제거해 식욕을 증진시키기

∙ 기호 식품을 제공

∙ 적절한 수액 섭취로 가래를 묽게 하여 제거

(심장기능상실이나 신장기능상실이 없을 경우 1일 3L의 수분 섭취까지 가능)

∙ 저염식이: 전신 체액 정체를 예방 위함

⑤ 기도의 습도 증진: 가습기 이용하여 가래 묽게, 분비 증가

⑥ 기도 자극을 피함: 흡연, 공기오염을 피함

⑦ 감염예방: 인플루엔자, 폐렴 예방접종

⑧ 환자와 가족에 교육

: 가래 생산 증가, 호흡곤란 증가, 발열, 오한, 가슴통증과 같은 질병 악화의 임상 증상 등

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

3. 기관지 확장증(bronchiectasis)

• 만성기도폐색과 감염 및 이자/췌장의 외분비선 기능부전으로 소화기계 기능 장애, 영양과 성장 및 성숙 장애를 특징으로 하는 여러 장기를 침범하는 질환

• 백인에게 가장 흔한 치명적인 열성 상염색체성(7번염색체) 질환

1. 원인

1) 세포막 단백질인 낭성 섬유증 막경유 조절인자(cystic fibrosis transmembrane regulator: CFTR) 유전자의 돌연변이 → 상피세포에서의 염화물(chloride)의 분비 감소

2) 상염색체 열성의 유전성 질환(autosomal recessive disease)

2. 병태생리

1) 외분비샘(호흡기계, 이자와 간, 위장계, 생식기계) 침범, 외분비샘 관 폐색 2) 외분비샘 분비액의 수분함량이 감소

→ 전해질 농도 변화 → 점액성 당단백질과 같은 비정상적인 유기성분이 증가

3. 증상과 징후

1) 호흡기계

: 만성 습성 기침과 기관지염 재발, 폐탄성의 저하, 천명음, 수포음, 손가락 곤봉증, 호흡곤란, 체중감소 2) 위장계와 이자(췌장)

① 장폐색: 경련 및 복부통증

② 지방변: 이자의 효소 분비가 감소되고 그 결과 지방의 흡수가 저하 3) 기타: 포도당불내성 ( 다뇨, 다식, 다음, 다갈) , 열 피로

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

4. 낭성섬유증(cystic fibrosis)

4. 진단

1) 땀에서 Chloride 농도가 2회 이상 60mEq/L 이상 2) 췌장 외분비선의 기능부전

3) 흉부 X－ray 상에 만성적 비정상 소견 4) 낭성 섬유증 가족력이 있는 경우

5) 녹농균과 포도상구균에 의한 만성기관지염 및 기관지 확장증이 있으며, 악화가 반복되는 경우 6) 남성에서 폐쇄성 정자없음증(무정자증)

7) 낭성 섬유증 막경유 조절인자(CFTR)의 기능부전

5. 합병증

1) 기흉 2) 객혈

3) 기도 합병증

① 기도의 염증과 부종

② 잦은 기침, 호흡 곤란, 청진 시 쌕쌕거림, 녹슨 농성의 가래 덩어리

③ 코티코스테로이드와 항진균제를 투여 4) 위장관 합병증

5) 호흡부전

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

4. 낭성섬유증(cystic fibrosis)

6. 치료 및 간호

6-1. 목적: 감염 조절, 점액 제거율 촉진, 영양 유지 6-2. 치료

1) Dornase－q2.5mg 투여

(점액 glycoprotein과 변성 백혈구의 DNA 때문이므로 DNA를 분해하는 점액용해제 투여) 2) 기관지 확장제, 객담용해제, 항생제 투여

6-3. 간호

1) 흉부물리요법(체위배액, 타진법): 폐감염 예방 목적 2) 습도 유지

3) 객혈 시 : 침상머리를 올려주고 최소 24시간 동안 체위배액, 타진법 금지 4) 적절한 영양 제공 : 지용성 비타민 제공, 소량씩 자주 섭취

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

4. 낭성섬유증(cystic fibrosis)

Thank you