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ORIGINAL ARTICLE
소아비뇨기 수술 시 예방적 항생제 사용에 대한 인식과 진료형태:
소아비뇨기과 의사들을 대상으로 한 설문조사
The Use of Prophylactic Antibiotics in Pediatric Urologic Surgery: A Questionnaire Survey of Pediatric Urologist in Korea
Jae Min Chung, Sang Don Lee
1, Korean Society of Pediatric Urology From the Departm ent of U rology, Kosin U niversity College of M edicine,
1Pusan N ational
U niversity H ospital School of M edicine, Busan, Korea
정재민ㆍ이상돈1대한소아비뇨기과학회 고신대학교 의과대학 비뇨기과학교실,
1부산대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실
Purpose: We evaluated the practice patterns of pediatric urologists in Korea regarding the use of prophylactic antibiotics to prevent perioper- ative infection when perfoming pediatric urologic surgery.
Materials and Methods: Self-completed questionnaire was mailed via offline or online to 120 pediatric urologists who practiced in secondary or tertiary hospitals in Korea. The responses were collected and statisti- cally analyzed. The questionnaire included 29 items concerning the proto- col for the use of prophylactic antibiotics to prevent perioperative in- fection in pediatric urologic surgery.
Results: The responses rate was 44.2% (53/120 urologists). The im- portant factors for using prophylactic antibiotics were potential adverse reactions to antibiotics (96.2%), reduction of the infection risk with anti- biotic prophylaxis (94.3%) and the infection risk without antibiotic pro- phylaxis (88.7%). The most common timing for administering first anti- biotics was 1 hour or more before surgery (39.6%). Some urologists re- sponded that they would give a patient cephalosporins for surgical anti- biotic prophylaxis even though the patient had a history of rash/wheezing associated with penicillin (39.6%/24.5%). Most of the urologists used post- operative antibiotics.
Conclusions: Korean urologists in the secondary or tertiary hospitals have a high level of understanding of the protocol for prophylactic antibiotics. These results can be used as baseline data for establishing the protocol for prophylactic antibiotics to prevent perioperative infection in pediatric urologic surgery.
Key Words: Pediatric urology, Antibiotic, Surgery (Received: May 14, 2010, Accepted: May 31, 2010)
교신저자 이상돈
양산부산대학교병원 비뇨기과
경남 양산시 물금읍 범어리, 626-770
Tel: 055-360-2134 Fax: 055-360-2164 E-mail: lsd@pusan.ac.kr
서 론
수술부위 감염을 예방하기 위하여 수술 절개 직전 에 예방적 항생제를 정맥 내 투여하는 것은 1960년대
에 확립된 개념이며, 특히 수술 절개 전 1시간 이내에
예방적 항생제를 투여하는 것이 가장 효과적인 방법
으로 추천되고 있다.
1-3그러나 이러한 지침이 최선으
로 지켜지지 못하고 있으며, 지침에 대한 순응도에 관
한 연구는 상당히 부족한 상태이다.
2,4Table 1. Characteristics of the responders
Characteristics n (%) Gender Male 50 (94.3)
Female 3 (5.7) Province Gangwon 1 (1.9) Gyeonggi 8 (15.1) Gyeongsang 19 (35.8) Chungcheong 4 (7.5) Seoul 17 (32.1) Jeolla 4 (7.5) Hospital General 15 (28.3)
University 38 (71.7) Practicing careers Less than 5 years 16 (30.2) 5 or more than years 37 (69.8)
Total 53 (100)
비뇨기과 수술 시 창상은 대부분 청결-오염 창상이 므로 수술 시 예방적 항생제 사용에 대한 이견은 없으 나 자칫 오남용으로 이행될 가능성이 있기 때문에 조 심해서 사용해야 함은 주지의 사실이다. 비뇨기과 수 술 시 예방적 항생제의 올바른 사용에 대한 지침을 마련하기 위해서는 비뇨기과 의사들의 인식조사가 먼저 선행되어야 하는 과제라고 생각한다. 또한 소아 환아에게 예방적 항생제 사용으로 인한 부작용과 오 남용에 대한 문제도 해결해야 할 숙제로 남아있다. 이 에 저자들은 소아비뇨기과 의사들이 소아비뇨기 수 술시 어떠한 인식으로 예방적 항생제를 사용하고 있 는지를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
수련병원에 근무하고 있는 우리나라 비뇨기과 전 문의 중 대한소아비뇨기과학회 회원 120명을 대상으 로 2009년 6월부터 2009년 10월까지 소아비뇨기 수술 시 예방적 항생제 사용에 대한 인식을 조사하였다.
설문지는 미국소아비뇨기과학회 (Society of Pediatric Urology; SPU)에서 제작한 설문지를 사용허락을 받은 후 한글로 번역하여 사용하였다. 설문은 응답자의 기 본정보와 소아비뇨기 수술 시 예방적 항생제 사용에 관련한 내용으로 구성하였으며, 예방적 항생제 사용 에 관한 내용은 예방적 항생제 사용 전 고려인자와 일반적인 실제 사용방침 및 수술 별 실제 사용에 관한 항목으로 나누어 구성하였다.
예방적 항생제 사용 전 고려 인자에 관한 항목으로 항생제의 가격, 항생제의 잠재적 부작용, 예방적 항생 제 사용을 하지 않을 경우 발생하는 감염의 위험성, 예방적 항생제 사용을 함으로써 감소되는 감염의 위 험성 및 항생제 사용에 따른 잠재적 내성에 대하여 각각 얼마나 중요하게 생각하는지 설문 조사하였다.
실제 일반적 사용방침에 관한 항목은 환자가 실제로 항생제를 처음 투여 받는 시기와 용량, 이전에 페니실 린 사용 후 발진이나 쌕쌕거림의 병력이 있을 경우 수술 시 예방적 항생제 용법으로 세팔로스포린을 사 용하는 지 여부에 대하여 조사하였다. 수술 별 실제 사용에 관한 항목은 요도하열 교정술, 신우성형술, 고 환고정술, 근치적 복강경 수술 (신적출술, 요관적출 술, 정계정맥류 결찰술), 포경수술, 단순 삭대 또는 음 경 꼬임 교정술, 탈장교정술 또는 음낭수종절제술, 방 광재건술 (방광경부수술, 방광확대술 등), 재건적 복
강경수술 (신우성형술, 요관재문합술, 탈장교정술), 개복하 요관재문합술, 내시경 시술 (Deflux 주입, 요관 류 천자, 진단적 방광경검사, 요도절개/확장, 결석 수 술)의 각각의 소아비뇨기 수술에 있어서 수술 전, 후 항생제 사용 여부를 알아보았다 (Appendix).
설문지는 우편 및 전자우편을 통하여 전국의 소아 비뇨기과 봉직의에게 발송하였고, 회신된 설문 내용 에 대하여 분석하였다. 봉직 형태에 따라 2차 병원 및 3차 병원으로, 전문의 경력에 따라 6년 미만 혹은 6년 이상으로 나누어 각 군을 비교분석하였다. 통계분석 은 SPSS (Ver 12.0)을 사용하여 Mann-Whitney test로 p 값을 구하였으며, p값은 0.05 미만인 경우를 통계적으 로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
총 53명의 소아비뇨기과 의사가 이 설문지에 응답 하였다 (응답률 44.2%). 설문에 응한 의사들의 평균나 이는 43.4±8.0세 (31-67)였으며 Table 1에 일반적인 사 항에 대해 정리하였다.
예방적 항생제 사용 전에 고려하는 인자에 대한 조
사에서 항생제의 잠재적 부작용 (96.2%), 예방적 항생
제 사용을 함으로써 감소되는 감염의 위험성 (94.3%),
예방적 항생제 사용을 하지 않았을 경우 발생하는 감
염의 위험성 (88.7%), 항생제 사용에 따른 잠재적 내성
(79.2%) 및 항생제의 가격 (34.0%) 순으로 중요성을 고
려하는 것으로 드러났다.
Table 2. Initial injection time of perioperative antibiotics Initial injection time n (%) No perioperative antibiotics 4 (7.5) 1 hour or more before surgery 21 (39.6) 30 minutes to 1 hour before surgery 19 (35.8) 15 minutes to 30 minutes before surgery 5 (9.4) Less then 15 minutes before surgery, 2 (3.8) but not after surgery
More than 5 minutes after surgery 2 (3.8)
Total 53 (100)
Table 3. Use of perioperative and postoperative antibiotics Pediatric urologic surgery
Perioperative Postoperative Antibiotics, n (%)
Hypospadias repair with urethral catheter 38 (71.7) 52 (98.1) Hypospadias repair without urethral catheter 32 (60.4) 50 (94.3)
Pyeloplasty 42 (79.2) 52 (98.1)
Orchiopexy 32 (60.4) 48 (90.6)
Extirpative laparoscopic surgery 36 (67.9) 46 (86.8) (nephrectomies, ureterectomies, varicocelectomies)
Circumcision 8 (15.1) 49 (92.5)
Simple chordee or penile torsion repair 29 (54.7) 49 (92.5) Hernia repair/hydrocelectomy 30 (56.6) 49 (92.5) Reconstructive bladder surgery 44 (83.0) 51 (96.2) (bladder neck procedures, bladder augmentation)
Reconstructive laparoscopic surgery 38 (71.7) 48 (90.6) (pyeloplasty, ureteral reimplantation, hernia repair)
Open ureteral reimplantation 36 (67.9) 48 (90.6) Endoscopic procedures (Deflux, ureterocele puncture, 37 (69.8) 50 (94.3) diagnostic cystoscopy, urethral incision/dilation, stone surgery)
Total 53 (100) 53 (100)
환자가 실제로 항생제를 투여 받는 시간은 수술 전 1시간 혹은 그 이전이 39.6%로 가장 많았고, 수술 전 1시간 이내 사용은 49.1%였다 (Table 2). 페니실린 사 용 후 발진의 병력이 있을 경우 50.9%가 수술 시 예방 적 항생제 용법으로 세팔로스포린을 사용하지 않겠 다고 응답한 반면 39.6%는 그대로 사용하겠다고 응답 하였다. 한편 페니실린 사용 후 쌕쌕거림의 병력이 있 을 경우는 66.0%가 수술 시 예방적 항생제 용법으로 세팔로스포린을 사용하지 않겠다고 응답한 반면 24.5%는 그대로 사용하겠다고 응답하였다. 따라서 소
아비뇨기과 의사들은 발진보다는 쌕쌕거림의 증상을 더욱 위험하게 생각한다는 것을 알 수 있었다.
모든 소아비뇨기 수술에 있어 대부분의 (86.8-98.1%) 소아비뇨기과 의사가 수술 후 항생제를 사용한다고 응답하였다. 수술 전 항생제 사용에 있어서 특히 신우 성형술 (79.2%)과 방광재건술 (83.0%)에서 높은 빈도 로 사용하였으나, 포경수술 (15.1%)에서는 수술 전 항 생제 사용 빈도가 낮았다 (Table 3).
봉직 형태에 따라 2차 병원 및 3차 병원으로, 전문의 경력에 따라 6년 미만과 6년 이상으로 나누어 분석하였 을 때 특별한 차이는 그룹 간에 수술 전, 후 항생제 사 용의 비율의 유의한 차이는 없었다 (Table 4, 5) (in all, p＞0.05). 다만 봉직 형태에 따라 2차 병원 및 3차 병원 으로 나누어 분석하였을 때 포경수술 전 항생제 사용에 대해서 2차 병원에 근무하는 비뇨기과의사들은 모두 항생제를 사용하지 않는다고 응답하였으나 3차 병원에 근무하는 비뇨기과 의사들은 사용하는 경우도 있어 차 이가 있었으나 통계적 유의성은 없었다 (p=0.06).
고 찰
수술부위 감염은 가장 흔하게 발생하는 병원감염
Table 4. Comparisons according to type of hospital Pediatric urological surgery
Perioperative antibiotics (%) Postoperative antibiotics (%) Secondary hospital Tertiary hospital Secondary hospital Tertiary hospital Hypospadias repair with urethral catheter 12 (80.0) 26 (68.4) 15 (100) 37 (97.4) Hypospadias repair without urethral catheter 9 (60.0) 23 (60.5) 15 (100) 36 (94.7) Pyeloplasty 13 (86.7) 29 (76.3) 15 (100) 37 (97.4) Orchiopexy 9 (60.0) 23 (60.5) 15 (100) 33 (86.8) Extirpative laparoscopic surgery 11 (73.3) 25 (65.8) 14 (93.3) 32 (84.2) Circumcisions 0 (0) 8 (21.1) 13 (86.7) 35 (92.1) Simple chordee or penile torsion repair 8 (53.3) 21 (55.3) 15 (100) 34 (89.5) Hernia repair/hydrocelectomy 8 (53.3) 22 (57.9) 15 (100) 34 (89.5) Reconstructive bladder surgery 13 (86.7) 31 (81.6) 15 (100) 36 (94.7) Reconstructive laparoscopic surgery 12 (80.0) 26 (68.4) 15 (100) 33 (86.8) Open ureteral reimplantation 12 (80.0) 27 (71.1) 15 (100) 36 (94.7) Endoscopic procedures 10 (66.7) 26 (68.4) 14 (93.3) 36 (94.7)
Total 15 (100) 38 (100) 15 (100) 38 (100)
Table 5. Comparisons according to practicing careers Pediatric urological surgery
Perioperative antibiotics (%) Postoperative antibiotics (%)
＜5 yrs ≥5 yrs ＜5 yrs ≥5 yrs Hypospadias repair with urethral catheter 13 (81.3) 25 (67.6) 16 (100) 36 (97.3) Hypospadias repair without urethral catheter 12 (75.0) 20 (54.1) 16 (100) 34 (91.9) Pyeloplasty 14 (87.5) 28 (75.7) 16 (100) 36 (97.3) Orchiopexy 9 (56.3) 23 (62.2) 16 (100) 32 (86.5) Extirpative laparoscopic surgery 13 (81.3) 23 (62.2) 16 (100) 30 (81.1) Circumcisions 4 (25.0) 4 (10.8) 15 (93.8) 34 (91.9) Simple chordee or penile torsion repair 8 (50.0) 21 (56.8) 16 (100) 33 (89.2) Hernia repair/hydrocelectomy 10 (62.5) 20 (54.1) 16 (100) 33 (89.2) Reconstructive bladder surgery 14 (87.5) 30 (81.1) 16 (100) 35 (94.6) Reconstructive laparoscopic surgery 14 (87.5) 24 (64.9) 16 (100) 32 (86.5) Open ureteral reimplantation 12 (75.0) 27 (73.0) 15 (93.8) 36 (97.3) Endoscopic procedures 12 (75.0) 24 (64.9) 16 (100) 34 (91.9)
Total 16 (100) 37 (100) 16 (100) 37 (100)
중의 하나이며 수술환자에게 흔하게 나타나는 부작용 이다. 미국질병통제예방센터 (Center for Disease Control and Prevention; CDC)의 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) 자료에 의하면 병원감염률은 57%
로 나타났고, 수술부위 감염은 전체 병원감염의 14- 16%를 차지하는 것으로 보고하였다.
5국내의 한 종합 병원을 대상으로 시행한 연구에서는 전체 수술환자 중에서 수술부위 감염률을 27%로 보고하였다.
6국외
의 연구 결과에서는 수술부위 감염률을 26%에서 79%
까지 보고하고 있다.
7-10이러한 수술부위 감염증은 이 환율과 사망률을 증가시키고 입원기간의 연장과 치 료비 증가의 원인이 되므로 의료의 질 관리에서 중요 한 주제이다.
예방적 항생제 사용을 적절하게 조절하는 것이 수
술부위 감염률을 줄일 수 있는 방법이라는 연구 결과
들이 있다. Makiko 등
11은 체계적 문헌고찰을 통해서
예방적 항생제를 적절하게 사용하는 것이 수술부위 감염률을 가장 효과적으로 감소시킬 수 있는 방법이 라고 하였다. 적절한 예방적 항생제 사용과 관련해서 과학적 근거가 밝혀진 지침으로는 다음 세 가지가 있 다. 첫째, 수술부위 절개 전 1시간 이내에 예방적 항생 제를 투여하는 것이 수술부위 감염률을 감소시킬 수 있다. 둘째, 수술부위 세균군 (site-specific flora)에 적절 한 항생제를 선택하는 것이 중요하다. 구체적으로 수 술부위 세균에 선택적으로 작용하는 항균범위를 지 니고, 적은 독성을 가지는 항생제를 선별하여 사용하 는 것이 중요하다는 것이다. 셋째, 수술 후 예방적 항 생제를 24시간 이상 사용하는 것은 수술부위 감염률 감소에 별 이득이 없을 뿐 아니라 부작용을 일으킬 수 있다.
일반적으로 예방적 항생제의 투여 여부는 미국질 병통제예방센터의 기준을 따르고 있으나 그 사용기 간에 있어서는 논란의 여지가 있다. 항생제의 투여 시 기는 절개를 가하기 전 1시간 이내에 항생제를 투여 하는 것이 널리 받아들여지고 있다.
12심혈관계수술이 나 정형외과 영역에서는 수술 후 배액관을 제거할 때 까지 항생제를 사용하고 있지만, 배액관을 제거할 때 까지 예방적 항생제를 사용하는 것이 수술부위 감염 발생을 낮춘다는 뚜렷한 증거는 없다.
13,14또한, 수술 부위 감염은 대부분 수술 중에 발생하는 오염의 결과 이므로 상처봉합 후의 항생제 사용은 큰 이득을 주지 않는다고 알려져 있으며, 또한 수술 후 감염예방에 항 생제의 단기투여와 장기투여가 동등한 효과를 보인 다고 보고하였다.
15-17예방적 항생제의 사용기간을 단축시키려는 노력은 필요하다. 왜냐하면 첫째, 최근에 메치실린 저항성 포 도상구균 (methicillin resistant staphylococcus aureus; MRSA)이 나 반코마이신 저항성 장내구균 (vancomycin resistant enterococcus; VRE)과 같은 항생제 내성균의 출현이 심각 한 문제로 대두되고 있기 때문이다. 항생제를 장기 투 여하는 것은 이러한 내성균의 출현을 조장할 수 있으 며 실제로 항생제 사용의 제한이 이러한 내성균주의 발생을 줄였다는 보고도 있다.
18둘째, 과다하게 사용 할 시에 신체의 정상균주를 파괴하여 크로스트리듐 디피실균 (Clostridium difficile) 등에 의한 이차감염을 유 발할 수 있다. Worsley
19는 이러한 2차감염이 환자들의 경과를 나쁘게 할 수 있으므로 항생제의 사용을 제한 해야한다고 주장하였다. 셋째, 항생제의 장기투여는 약물에 의한 부작용의 발생을 증가시키며 전체비용
을 증가시킨다.
20최근 의료기관의 질 평가에 있어서도 항생제의 사 용 정도가 주요 평가항목으로 제시되고 있다. 국내의 경우 아직 진료의 질 평가에 관한 객관적인 지표가 만들어지지는 않았으나, 정부차원에서 항생제 남용에 대한 심각성을 인식하고 건강보험공단에 의해서 항 생제 처방률이 공개되어 일반인에게 진료의 질을 가 늠할 수 있도록 하고 있다.
21진료의 질 평가가 일반화 되어있는 미국에서는 2005년 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)가 예방적 항생제의 사용에 대 한 여러 연구결과를 분석하여 적절한 사용을 유도하 기 위한 가이드라인을 발표하였다.
22이 가이드라인에 따르면 심장동맥우회로조성술, 심장수술, 고관절성형 술, 슬관절성형술, 대장수술, 자궁절제술, 혈관수술 등의 수술에서 절개 전 1시간 이내에 예방적 항생제 를 투여하고 수술 후 24시간 이내에 예방적 항생제를 중단하도록 하고 있다.
요약하면 수술 전후에 예방적으로 항생제를 사용 하는 목적은 수술 후 창상 감염을 방지하여 이와 관련 된 이환율과 치사율을 감소시키고 입원기간이나 의 료비의 지출을 줄이는데 있다. 또한 대부분 청결-오염 창상인 비뇨기과 수술 시 예방적 항생제의 올바른 사 용에 대한 지침을 마련하기 위해서는 비뇨기과 의사 들의 인식 조사가 먼저 선행되어져야 하며 특히 예방 적 항생제 사용으로 인한 부작용과 오남용에 쉽게 노 출 될 수 있는 소아에서의 중요성은 더욱 더 높다고 생각한다.
본 연구에 의하면 대부분의 소아비뇨기과 의사들
은 예방적 항생제를 사용하였으며 항생제를 사용할
때 부작용과 감염의 위험성을 비교적 중요하게 생각
하고 있었다. 상대적으로 항생제의 내성이나 가격에
대해서는 중요도를 낮게 생각하고 있었으며 소아비
뇨기과 수술 절개 전 1시간 이내에 예방적 항생제를
투여하는 경우는 49.1% 밖에 되지 않았으며, 수술 전
1시간 이전 또는 수술 후에 투여하는 경우가 더 많았
다. 따라서 이에 대한 정확한 지침 마련이 시급할 것
으로 생각되며 올바른 예방적 항생제 사용에 대한 교
육과 인식 증진이 필요할 것으로 생각된다. 또한, 기
본적인 방침의 준수에 영향을 주는 인자들의 분석 및
그에 대한 강구책 등이 향후 더 필요할 것으로 생각된
다. 이번 연구에 의하면 모든 소아비뇨기과 수술에서
수술 전, 후 항생제 사용 빈도가 높았으나 포경수술에
서만 수술 전 항생제 사용의 빈도가 낮았다. 이러한
양상은 봉직 형태 혹은 전문의 경력에 따라 분류, 비 교하였을 때 그 빈도에 유의한 차이는 없었다.
이번 설문 조사에서 실제로 사용하는 항생제의 종 류와 용량, 수술 후 사용기간, 수술 종류 별 자세한 항생제 사용 방법 등에 대한 설문은 시행하지 못하였 다. 이는 실제적인 지침을 만드는데 있어 중요한 기초 자료이므로 향후 추가로 설문조사가 시행되어야 할 것으로 생각한다.
결 론
수술 후의 수술창상 감염증을 완전히 예방하는 것 은 불가능하나 이를 위한 노력을 게을리 할 수는 없 다. 그러나 국내에서 항생제의 오남용이 가장 많이 발 생하는 원인 중의 하나가 수술 시의 예방적 항생제의 사용이라고 할 수 있다. 소아 환자에서의 수술 전후의 예방적 항생제에 관한 정확한 지식을 가지는 것이 매 우 중요하고 소아비뇨기 수술에서 예방적 항생제 사 용에 대한 소아비뇨기과 의사들의 인식을 확인함으 로써 향후 적절한 항생제 사용에 대한 국내 지침을 마련하는 데에 도움이 될 것으로 생각한다.
감사의 말
설문 조사에 참여하여 주신 대한소아비뇨기과학회 회원 53명에게 감사드립니다.
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tember 15, 2006
전혀 중요하지 않다
약간
중요하다 중요하다 매우 중요하다
극도로 중요하다
1) 항생제의 가격 ① ② ③ ④ ⑤
2) 항생제의 잠재적 부작용 ① ② ③ ④ ⑤
3) 예방적 항생제 사용을 시행하지 않을 경우 발생하는 감염의
위험성 ① ② ③ ④ ⑤
4) 예방적 항생제 사용을 시행함으로써 감소되는 감염의 위험성 ① ② ③ ④ ⑤
5) 항생제 사용에 따른 잠재적 내성 ① ② ③ ④ ⑤
