골성 고정원은 거의 절대적인 고정원을 제공함으 로써 과거에 행해졌던 치료 방법으로는 많은 제약이 따랐던 치아 이동을 보다 용이하게 하였다1,2. 이 중에 서도 가장 혁신적인 것은 치아의 압하 이동이며, 골 성 고정원을 이용한 치아 압하는 다양한 교정치료에 적용되고 있다. 그러나, 과개교합을 해소하기 위해 전치를 압하하거나, 개방교합이나 가위교합 치료를 위해 구치를 압하하는 시도는 빈번하게 이루어지고 있는 반면, 골성 고정원을 사용하여 전치와 구치를 동시에 압하하는“total intrusion”증례는 많이 소개 되지 않았다.
본 연제에서는 gummy smile을 동반한 골격성 II급 /앵글 II급 2류 부정 교합을 교정용 미니-임플랜트를 이용하여 상악 치열 전체를“total intrusion”하는 방 법으로 치료한 증례를 보고하고자 한다.
증례
[ Diagnosis ]
24세 1개월의 여자 환자로“앞니가 안으로 기울어 져 있고, 웃을 때 잇몸이 많이 보인다”를 주소로 본원 에 내원하였다.
Angle II급 2류 부정교합의 치료
: “Total Intrusion”of Maxillary Teeth
마수정·백승학·임원희
서울대학교 치과대학 교정학교실
Dr. 백 승 학
Dr. 마 수 정 Dr. 임 원 희
마수정, 전공의 백승학, 교수 임원희, 부교수 서울대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 임원희 서울시 종로구 연건동 275-1, 서울대학교치과병원 교정과 02-2072-0272; e-mail, [email protected]
그림 2. 초진 시 구강 내 사진.
그림 1. 초진 시 정모, 측모 사진과 미소 시 안모 사진.
환자는 편하게 말하거나 웃을 때 전치부는 물론 구 치부까지 치은이 많이 노출되는 양상을 보였으며, 이 러한 gummy smile에 대한 거부감이 심해 의식 하에 서는 입술을 과도하게 긴장하여 다물고 있었다(그림 1). 초진 시 구강 내 사진에서 앵글 II급 2류 관계를 보 였으며 수직피개가 7mm 정도로 매우 심한 과개교합 상태였다(그림 2).
측모 두부계측방사선사진 상에서 골격성 II급 패턴 에 이부가 후퇴된‘retrognathic profile’이 관찰되며, 상 악 전치는 심하게 설측 경사되어 있었다(그림 3, 표 1).
방사선 사진 상에서 rest 시에도 상악 전치의 노출량이 크나, 안모 비율 상 상순의 절대적인 길이가 짧은 것은 아닌 것으로 판단되었다. 정모 두부계측방사선사진 상 에서 심한 안면 비대칭은 보이지 않았다(그림 3).
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치
Measurements Mean Initial
Bj ö rk sum 393.30 394.95 Antero-Post. FHR 0.65 0.66
FMA 24.20 28.13
SN-MP 36.00 34.95
SNA 81.60 84.18
SNB 79.10 78.52
ANB 2.40
5.67A to N-Perp. 0.40 1.54
Pog to N-Perp. -1.80
-8.81APDI 85.70
85.82U1 to SN 107.00
85.07U1 to FH 116.00
92.01IMPA 95.90 92.01
Interincisal angle 124.00 147.85
그림 3. 초진 시 두부계측방사선사진.Vertical skeletal pattern
Horizontal skeletal pattern
Denture pattern
전체 치열의 치주낭 깊이는 2~3mm 정도로 정상적 인 범주 내에 있었으며, 탐침 시 출혈도 없었다. 따라 서 gummy smile은 치은 과잉증식에 의한 것이 아님 을 감별 진단할 수 있었다.
이상의 결과로부터 골격성 II급, 앵글 II급 2류 부정 교합으로 진단할 수 있었으며, 상악전치의 과맹출과 상악골 과성장이 혼재되어 gummy smile을 나타내고 있는 것으로 판단되었다.
[ From Class II div. 2 to Class II div. 1 ]
II급 2류 부정교합에 의한 전치부 교합장애를 해결 하기 위해 II급 1류 부정교합으로 바꾸는 것이 계획 되었다. 그 후 재진단을 시행하여 수술 여부를 결정 하기로 하였다.
상악 치열을 레벨링하고, 상악 측절치와 견치 사이 에 교정용 미니-임플랜트를 식립하여 약 6개월간 전 치 압하를 시행하였다(그림 4).
그림 4. 상악 전치 압하에 따라 수직피개가 감소하고 치축이 개 선되었으며, 수평피개는 9mm 정도로 매우 크게 증가하였다.
2008.12 2009.2 2009.5
치료시작 8개월 후 재평가에서는 II급 1류 부정교 합 양상으로 변한 것을 확인할 수 있었다. 이러한 치 아이동을 통해 수평피개가 9mm로 매우 증가되었으 며, 상악 전치가 압하되고 순측으로 경사되어 치축이 정상화 되었다(그림 5).
[ Treatment Plan ]
교정용 미니-임플랜트를 이용해 상악 전치를 압하 하여 II급 1류 관계로 변화시킨 후 재진단을 시행하였 으며, 다음의 치료계획을 수립하였다(그림 6).
첫째, 악교정수술을 동반한 교정치료로, 상악골은 Le-Fort I 골절단술로 total impaction, posterior impaction을 시행하고 이에 따라 하악골의 auto- rotation이 일어나도록 하는 방법이다. 그러나 환자가 수술을 거부하여 제외되었다.
둘째, 교정치료만으로 마무리하는 방법으로, 미니- 임플랜트를 이용하여 상악 치열 전체를“total intrusion”시켜 하악의 반시계방향 회전을 도모하고 gummy smile도 개선하고자 하였다.
[ Treatment Progress ]
치료는 다음의 과정으로 진행되었다(그림 7).
그림 5. 교정용 미니-임플랜트를 이용한 상악 전치 압하로 II급 1류 관계로 변화하였다.
그림 6. 치료 계획.
그림 7. 치료 경과.
Björk sum 394.95 394.03 Antero-Post. FHR 0.66 0.67
FMA 28.13 28.18
SN-MP 34.95 34.03
SNA 84.18 82.46
SNB 78.52 78.58
ANB 5.67 4.12
A to N-Perp. 1.54 -0.54 Pog to N-Perp. -8.81 -8.69
APDI 85.82 84.19
U1 to SN 85.07 113.10
U1 to FH 92.01 120.01
IMPA 92.01 96.76
Interincisal angle 147.85 116.05 Vertical skeletal pattern Measurements Mean Initial
Horizontal skeletal pattern
Denture pattern
상악 전치부에 식립한 교정용 미니-임플랜트를 이 용해 6개월 동안 전치 압하를 시행하여 II급 2류에서 II급 1류 부정교합으로 변화시켰다. 그 후 상악 전치 와 구치 모두를“total intrusion”시켜 교합 평면을 변 화시킴으로써 하악의 반시계 방향 회전을 유도하고 자 하였다. 상악 치열 전체를 ”total intrusion”하는 기 전은 다음과 같다. 상악 후방부에 골고정원이 존재하 며, 호선에 커브를 부여함으로써 전치부를 포함한 전 체치열로 압하력을 전달하고자 하였다. 본 증례에서 는 구치부 압하를 위한 골성 고정원으로 상악 소구치 와 대구치 치근 사이에, 협측과 구개측으로 총 8개의 미니-임플랜트를 식립하여 total intrusion을 시행하였 다. 이는 구치부 토크 조절이 용이하며, 악궁의 횡적 변화 없이 순수한 압하를 가능케 하기 때문이다. 구 개부에 식립한 교정용 미니-임플랜트와 횡구개호선 을 이용하여 압하력을 가하는 경우, 소구치나 제2대 구치의 조절에는 한계가 있기 때문에 본 증례에서와 같이 상악 치열 전체의 대량의 압하가 필요한 경우에 는 치조골 협설측에 식립한 교정용 미니-임플랜트를 이용하는 것이 유리할 것으로 생각된다. 하악에도 교 정용 미니-임플랜트를 식립하여, 상악 구치의 압하에 따른 보상적 치아 정출을 방지하였다(그림 8).
약 7개월 간의“total intrusion”에 의한 하악의 회 전으로 과도했던 수평피개는 많이 줄었으나 아직도 큰 상태였다(그림 9). 따라서 아직 남아있는 수평피 개 문제를 해소하고 I급 구치 및 견치관계를 달성하 기 위해 협측 교정용 미니-임플랜트를 이용하여 상악 치열 전체에 후방력을 가하였다(그림 10). 약 4개월 간의 후방이동(distalization)으로 적절한 수평피개가 형성되었으며 그 후 마무리하였다(그림 11). 치료 시 작 2년 1개월 만에 장치를 제거하였다.
그림 8. 상악 소구치와 대구치 치근 사이에, 협측과 구개측으로 교정용 미니-임플랜트를 식립하여“total intrusion”을 시행하였 으며, 하악에도 교정용 미니-임플랜트를 식립하여 보상적 정출 을 방지하였다.
그림 9. Total intrusion으로 인한 하악의 회전으로 과도했던 수 평피개가 많이 감소하였으나 아직도 큰 상태여서 상악 치열의 후방이동(distalization)이 필요하다.
[ Treatment Result ]
치료 종료 시 안모 사진에서 보면 돌출되어 보이던 상순이 다소 후방으로 들어갔으며, retrognathic profile이 상당량 개선되었다. 웃는 모습도 매우 자연 스러워졌다. 치료 전에는 치은 노출을 피하기 위해 입술에 힘을 주고 활짝 웃지 않았으나, 치료 후에는 심미적인 미소를 얻을 수 있었다. 또한 gummy smile 도 상당히 개선되었다(그림 12).
구강 내 사진에서 치료 후 적절한 수평, 수직피개를 달성한 것을 볼 수 있으며(그림 13), 파노라마 방사선 사진에서 보면 적절한 치근 평행을 이룬 것을 확인할 수 있었다(그림 14).
측모 두부계측방사선사진에서 골격성 II급 경향이 상당히 개선되었으며, 상악 전치 치축도 정상화된 것 을 확인할 수 있었다. 상당한 양의 구치 압하를 시행 할 때, 좌우측 압하량이 제대로 조절되지 않는 경우 안면 비대칭을 야기할 수 있다. 정모 두부계측방사선 사진에서 치료 후 뚜렷한 비대칭은 관찰되지 않았으 며, 초진 시와 비교하여 큰 차이가 없는 것으로 판단 되었다(그림 15).
교정치료 전후의 중첩에서 상악 전치와 구치의 total intrusion 결과 교합 평면이 변화하여, 하악이 전 방으로 회전한 것을 확인할 수 있었다(그림 16).
그림 10. 과도한 수평피개를 개선하고 I급 치열 관계를 달성하기 위해 상악 치열 전체에 후방력을 가하였다.
그림 11. 약 4개월 간의 후방이동(distalization)으로 적절한 수평피개가 형성되었으며 그 후 마무리(detailing)를 시행하였다.
그림 14. 치료 전 후 파노라마 방사선 사진 비교. 좌측(치료 전), 우측(치료 후).
그림 13. 치료 종료 시 구강 내 사진.
그림 12. 치료 종료 시 안모 사진.
그림 15. 치료 종료 시 두부계측방사선사진. 그림 16. 치료 전 후 측모 두부계측방사선 사진의 중첩 : 치료 전(검정), 치료 후(빨강)
Björk sum 394.95 391.34 Antero-Post. FHR 0.66 0.68
FMA 28.13 24.29
SN-MP 34.95 31.34
SNA 84.18 83.51
SNB 78.52 80.36
ANB 5.67 3.15
A to N-Perp. 1.54 -0.27 Pog to N-Perp. -8.81 -6.50
APDI 85.82 86.54
U1 to SN 85.07 107.57
U1 to FH 92.01 113.62
IMPA 92.01 98.94
Interincisal angle 147.85 122.15 Vertical skeletal pattern Measurements Initial D/B
Horizontal skeletal pattern
고찰
상악 치열 전체를“total intrusion”하는 방법으로 치 료한 본 증례에서 다음과 같은 고려가 필요하였다.
11)) 압압하하량량((aammoouunntt ooff iinnttrruussiioonn)) 및및 교교합합 평평면면의의 변변화화 측모 두부계측방사선사진에서 구개평면을 기준으 로 중첩 시 상악 중절치는 약 7.5mm, 상악 제1대구치 근심 교두는 약 4mm 정도 압하되었다(그림 17).
각 치아별 압하량을 보다 정확히 알기 위해 3차원 스캔 모델(Orapix, Seoul, Korea)을 Rapidform 2006?(Inus, Seoul, Korea) 프로그램을 이용하여 중첩 하였다. 중첩은 치아 이동 시 변화가 적은 구개추벽 (palatal rugae)를 기준으로 하였다. 3차원 스캔 모델 상에서 압하량을 계산해 보면 중절치는 7.5mm, 소구
치는 3.8mm, 제1대구치는 4.1mm로, 앞서 측모 두부 계측방사선사진에서 측정한 압하량과 거의 일치하였 다(그림 18).
치료 1단계에서 상악 전치 압하 후 치료 2단계에서 total intrusion을 시행하였는데, 미니-임플랜트를 이 용해 상악 구치를 상당량 압하하면서 호선에 부여된 커브를 통해 상악 전치도 압하되도록 하는 메커니즘 이었다. 따라서 전치보다 구치의 압하량이 많아지게 되고 이는 교합 평면의 회전을 야기하게 된다. 즉 악 교정 수술에서 상악골을 posterior impaction한 것과 같이, total intrusion에 의해 구개평면에 대한 상악 교 합평면각이 7°에서 11°로 변하게 되고 하악골은 3.6°반시계 방향으로 회전하였다. 이러한 상악 교합 평면각 변화와 하악골의 회전은 retrognathic profile 을 개선시켜 주었다(그림 19).
22)) 치치주주적적 고고려려사사항항((ppeerriiooddoonnttaall ccoonnssiiddeerraattiioonnss)) 압하는 치주질환을 심화시킬 수 있는 방향의 치아 이동이므로 유의하여야 한다. 만일 자극 요인이 잔존 된 채 치아를 움직이면 골소실이 발생하는데, 특히 압하 이동은 치조골을 낮추는 방향인데다 치주낭을 깊게 하는 경향에 의해 심각한 문제를 야기할 수 있 다. 하지만 치주질환을 가지고 있더라도 구강 위생 관리가 잘 되어 진행성 염증이 없다면, 변연골 소실 등에서 유의한 차이가 없다는 보고들이 이미 널리 수
용되고 있다3,4,5. Kanzaki 등6은 골성 고정원을 이용하 여 치아를 압하할 경우 치조골은 압하량의 80% 정도 따라 이동한다고 보고하였다. 수복치료를 위해 마모 된 전치를 교정적으로 압하한 연구에서 Bellamy7는 cemento- enamel junction(CEJ)에서 치조정까지의 거 리는 비교적 일정하게 유지된다고 하였다. 본 증례에 서 치료 전후 골 레벨(bone level) 변화를 표 2에 나타 내었다.
그림 17. 측모 두부계측방사선사진에서 구개평면을 기준으로 중첩하여 중절치와 제1대구치 압하량을 측정하였다.
그림 19. “Total intrusion”결과 상악 교합평면 각도가 변화하며 하악골이 반시계방향으로 회전하게 되는데, 이는 retrognathic profile 개선 에 도움을 준다. 치료 전(검정), 상악전치 압하 후(파랑), 치료 종료 시(빨강).
그림 18. 3차원 스캔 모델을 Rapidform 2006Ⓡ으로 중첩하여, 치료 전 후의 치아 압하량을 측정하였다.
모든 부위에서 골소실이 관찰되었지만 변화는 약 0.1mm 내외로 작았으며, 기존 연구에서와 같이 CEJ 에 대한 치조골 레벨은 압하 후에도 일정하게 유지되 었다. 이는 압하시 치아가 움직임에 따라 골도 따라 온다는 것을 의미한다. Murakami8는 원숭이를 대상 으로 한 실험에서 치아 압하 시 치은도 같은 방향으 로 이동한다고 하였으며, Erkan등9은 사람을 대상으 로 한 연구에서 비슷한 결과를 발표하였다. 치료 전 과 치료 종료 3개월 후 치주낭 깊이(pocket depth)를 측정한 결과는 그림 20에 있다. 치료 전에도 건강한 치주 상태를 보였으며, 치료 후에도 한 부위를 제외
하고는 치주낭 깊이가 2~3 mm 정도로 안정적으로 유지되고 있음을 알 수 있었다. 또한 치료 전 후 모두 탐침 시 출혈이 없는 건전한 치주 상태를 유지하고 있었다. 3차원 스캔 모델 상의 교두정에서 치은연까 지의 거리를 치축에 평행하게 계측하여 임상치관길 이(clinical crown length)를 조사하였다. 전치와 견치 는 순측에서, 소구치는 협측(B)과 구개측(P)에서, 대 구치는 근심협측(MB), 원심협측(DB), 근심구개측 (MP), 원심구개측(DP)의 네 부위에서 측정하였다 (표 2). 약간의 차이는 존재하나 치료 전 후 임상치관 길이는 0.5mm 이하의 작은 변화를 보였으며, 치료 과정에서 토크나 치축의 변화에 일부 기인하는 것으로 생각된다. 골성 고정원을 이용하여 하악 구치를 압하 한 Sugawara의 연구10에서와 같이 본 증례에서도 치료 전 후 임상치관길이는 비교적 일정하게 유지되었다.
이상의 결과를 종합해 보면 치아 압하 시 치조골과 치은은 치아 이동과 같은 방향으로 이동하며, 깊은 치주낭 형성없이 건전한 치주상태가 유지된다고 할 수 있다.
33)) 치치근근 흡흡수수 ((rroooott rreessoorrppttiioonn))
교정치료와 관련된 치근 흡수는 오래 전부터 여러 논문에서 언급되어 왔으나, 위험 인자와 치근흡수의 상관성에 대해서는 논란이 있다. 압하는 치근단에 압 력이 집중되는 치아이동으로 치근흡수와 밀접한 연 관이 있고 큰 위험요소로서 평가되고 있으며 이를 뒷 받침하는 보고11도 매우 많은 편이다. 하지만 McFadden 등12은 압하와 치근 흡수 사이에는 유의한 관련성이 없으며 중요한 위험 유발인자라는 생각은 정확하게 입증된 바가 없다고 하였다.
본 증례에서 치료 전 후 치근길이를 측정한 결과는 표 3에 있다. 대구치의 경우 0.2~0.6mm의 치근 흡수 가 일어난 반면, 상악 전치는 1.5mm 정도로 좀 더 많 은 치근단 흡수가 발생한 것을 알 수 있다.
Pre-tx. Post-tx. change(mm)
#17D
#17M
#16D
#16M
#12D
#12M
#11D
#11M
#21M
#21D
#22M
#22D
#26M
#26D
#27M
#27D
1.01 1.02 1.40 1.42 1.27 1.28 1.66 1.35 1.48 1.50 1.43 1.43 1.13 1.40 1.22 1.51
1.11 1.15 1.62 1.50 1.38 1.32 1.71 1.40 1.65 1.62 1.52 1.45 1.29 1.44 1.33 1.69
-0.11 -0.13 -0.22 -0.08 -0.11 -0.04 -0.05 -0.05 -0.17 -0.12 -0.09 -0.02 -0.16 -0.04 -0.11 -0.18 표 2. 치료 전후 치조골 레벨(alveolar crest ~ CEJ)의 비
교 (M = mesial, D = distal)
표 3. 치료 전 후 치근 길이의 변화
그림 20. 치료 전후 치주낭 깊이(pocket depth)의 비교표 2. 치료 전후 임상관길이(clinical crown depth)의 비교
#17 #16 #12 #11 #21 #22 #26 #27
Pre-tx.
Post-tx.
Root resorption
15.04 14.51 --0 0..5 53 3
17.25 16.61 --0 0..6 64 4
16.40 14.96 --1 1..4 44 4
16.52 14.92 --1 1..6 60 0
16.51 14.98 --1 1..5 53 3
17.00 15.45 --1 1..5 55 5
16.87 16.41 --0 0..4 46 6
16.21
15.98
--0 0..2 23 3
Lucien과 Kokich7는 압하된 전치와 압하는 하지 않 았지만 교정적으로 이동된 전치의 치근 흡수를 비교 하여 그 양이 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않 는다고 보고하였으며, 이는 치근흡수가 치아의 이동 방향보다는 치근단이 총 이동한 거리와 관련이 더 크 다는 가설을 지지해준다고 하였다. II급 2류인 본 증 례에서는 전치의 치아 이동량이 컸기 때문에 치근 흡 수가 다소 증가하였을 것으로 생각되나, 그 양은 임 상적으로 수용할 만한 범주라고 판단된다.
44)) 안안정정성성 ((ssttaabbiilliittyy))
골성 고정원을 이용해 치아를 상당량 압하 시킨 후 안정성을 평가한 연구로는, 구치를 양측성으로 압하 하여 개방교합을 치료한 증례에 대한 논문13,14,15만이 존재하는 상황이다. 각 논문마다 조금씩 차이가 있지 만 구치 압하의 재발률은 10~30% 정도로 보고되고 있다. 그림 22는 보정 4개월 시기의 구강 내 사진으로
비교적 교합이 잘 유지되고 있다. 이 증례의 경우 아 직 유지 기간이 짧아 안정성에 대해 고찰하기는 어려 울 것이며, 장기적인 관찰이 필요할 것으로 생각된 다.
결론
Le Fort I 골절단술에 의한 total impaction 양이 최 대 4-5 mm에 불과하다는 점을 감안하면“total intrusion”에 의한 심미적 개선량은 수술치료에 비견 할 만하다. 이상에서 살펴본 바와 같이 골성 고정원 을 이용한 상악 치열 전체의“total intrusion”은 수직 적 문제를 동반한 골격성 II급 부정교합 치료에 효과 적인 대안으로 생각될 수 있다. 성공적인 치료를 위 해서는 약한 힘을 적용하여 치아가 천천히 압하되도 록 조절하는 것이 필요하며, 철저한 치주관리와 장기 적인 유지가 필요할 것으로 사료된다.
그림 22. 보정 4개월 시기의 구강 내 사진으로서 비교적 교합이 잘 유지되고 있다.
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미국치주학회에서는 1989년 치주질환을 다섯 가지 로 분류하였으나, 이들 질환의 특성이 더 이상 과학 적 근거를 가지기 어렵게 되었고 제시된 모델과 반드 시 일치하지 않아, 1999년 만성 치주염, 급진성 치주 염(aggressive periodontitis), 그리고 전신 질환과 관 련된 치주염으로 새롭게 분류하였다.1
급진성 치주염은 건강한 개인에서도 골소실이 급 속히 진행되고, 더 공격적이며 비정상적인 숙주 방어 능을 보인다는 점에서 성인기에 발생하는 질환과 구 별된다. 유병률은 1% 이하로 성별간의 차이는 없는 것으로 알려져 있다.1두 가지 유형으로 구분되는데, 국소적 급진성 치주염(localized aggressive periodon- titis)의 경우 사춘기 경 발병되며 대부분 제1대구치와 전치가 이환되며, Actinobacillus actinomycetemcomi- tans와 백혈구의 기능 이상과 연관되어 있는 경우가 많다.2, 3전반적 급진성 치주염(generalized aggressive periodontitis)은 주로 30대 이전에 발병하며 제1대구 치와 전치 외에 적어도 세 개 이상의 영구치에서 부 착소실이 나타나게 된다. 흔히 Actinobacillus actino- mycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, 백혈구 의 기능 이상과 연관되어 있다.2, 3
Pathologic tooth migration은 치주염을 가지고 있는 환자들에서 흔히 관찰되는 소견으로 치주 조직이 파 괴되므로 인해 치아의 위치를 결정하는 여러 요소들,
즉 혀와 입술과 같은 연조직의 힘, PDL의 압력 등의 조화가 파괴되면서 치아가 치열궁 내에서 정상 위치 를 유지할 수 없게 되어 나타나는 현상으로 주로 전 치부의 rotation이나 extrusion, diastema로 나타나게 된다.4심한 경우 이동된 치아의 발치가 시행되거나, 조기에 발견된 경우 치주 치료 후 자발적인 개선을 기대할 수 있으나 대부분의 경우 심미 개선을 위한 부가적인 교정치료가 필요하게 된다.
이에 본 보고에서는 급진성 치주염(aggressive periodontitis) 환자의 교정 치험례를 보고하고자 한 다.
증례 1
진단
19세 8개월의 여환으로 초등학교 때부터 좋지 않은 잇몸 때문에 개인치과에서 치료를 받았으나 호전되 지 않는다를 주소로 치주과에 내원하였다. 편도선 절 제술을 받은 병력이 있었으며 그 외에는 전신적으로 건강한 상태였다. 전반적으로 심한 치조골 흡수 소견 이 관찰되었으며 치주 검사 결과 급속 진행성 치주염 으로 진단되었다. 최근 개념에 따르면 전반적 급진성 치주염으로 분류할 수 있을 것이다.
백선혜·성상진·문윤식
울산대학교 의과대학 서울아산병원 교정과
치주과에서는 우선 azythromycin으로 염증을 조절 하 고 , scaling과 tooth brushing instruction, subgingival scaling 및 curettage를 시행하였다. 그 후 1-2달 간격으로 supportive periodontal treatment를 시행하였으며 교정과로 의뢰 되었다.
입술의 돌출감이 약간 느껴지지만 전반적으로 양
호한 측모를 가지고 있었다. 구강 내 사진에서 치아 들의 pathologic migration, 하악 치열 정중선의 우측 변위와 I급 구치 관계가 관찰되었다(그림 1). 측모 두 부계측방사선사진 분석 결과 ANB는 2.5°로 정상 범 주였으며, 1 to SN이 114.5°로 약간의 순측 경사, IMPA가 89°로 설측 경사를 보였으며, 파노라마 방사
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
Dr. 성 상 진
Dr. 백 선 혜 Dr. 문 윤 식
울산대학교 의과대학 교정과 교신저자 : 성상진 서울특별시 송파구 올림픽로 43길 88 [email protected]
선 사진에서는 전반적으로 중등도 이상의 치조골 소 실이 관찰되었다(그림 2). 본 여환은 급속 진행성 치 주염을 동반한 골격성 1급 부정교합으로 진단되었으 며, 상악의 공간을 폐쇄하고 하악의 crowding을 해소 하기로 하였다.
치료 경과 및 결과
치주조직의 remodeling이 충분히 일어날 수 있도 록 내원 간격을 길게 하였으며, round wire 상에서 되 도록 약한 힘을 사용하여 치아를 배열하였다. 사용한 최대 각형 wire는 .016”×.022”였다(그림 3). 하악 전
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
그림 3. 치료 3개월, 8개월 후 구강 내 사진.
그림 6. 치료 후와 보정 9년 후 두부계측방사선사진의 중첩 및 보정 9년 후 파노라마 방사선사진.
그림 4. 치료 전, 후 두부계측방사선사진 중첩 및 치료 후 파노라마 방사선사진.
그림 5. 보정 9년 후 구강 내 사진.
에 비해 뚜렷한 치조골 흡수 양상은 관찰되지 않았다.
치료는 총 12개월이 소요되었으며 적절한 수평피 개 및 수직피개가 형성되었다. 부분적으로 치조골 level이 증가되어 치간골의 flattening을 확인할 수 있 었으며, 연조직 측모의 큰 변화 없이 상악 전치가 약 간 후방 이동되었다(그림 4).
환자가 개인적인 사정으로 내원하지 못하다가 장 치 제거 9년 후 유지장치가 부분적으로 탈락된 상태 로 내원하였다 (그림 5). 초진 시와 비교 시 치은 퇴축 이 좀 더 진행되었으나, 치주상태와 치열과 수평피개 및 수직피개가 양호하게 유지되고 있었다(그림 6).
진단
22세 8개월의 여환으로 치아가 비뚤어졌다는 것을 주소로 본원 교정과에 내원하였다. 특이할 만한 의과 적 병력은 없었으나, 초등학교 때부터 잇몸이 좋지 않아 여러 개인치과에서 치료받은 경험이 있었다. 볼 록한 측모, 상악 중철치의 심한 회전과 하악의 약간 의 총생이 있었으며, II급 견치 및 구치 관계와 증가된 수평피개가 관찰되었다(그림 7). 하악 열성장에 의한 골격성 II급 부정교합 소견을 보였으며 1 to SN이 94.5°로 작았다. 국소적 급진성 치주염의 전형적인
그림 7. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진.
그림 8. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 방사선사진.
증상인 상악 전치와 제1대구치에 심한 골소실 확인 할 수 있었다(그림 8). 본 여환은 국소적 급진성 치주 염을 동반한 골격성 II급 부정교합으로 진단되었다.
환자는 안모 개선에 대한 욕구는 없었으며, 치주 상 태를 감안하여 최소한의 치아 배열만 시행하기로 하 였다.
치료 경과 및 결과
치조골 소실이 더 진행될 경우 교정치료를 중단할 수 있음을 환자분께 주지시키고, 통법의 치주 치료 후 교정 치료를 시작하였다. 장치 부착 직후 CBCT (Galileos, Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany)를 촬영하였다. V-works 4.0 (Cybermed, Seoul, Korea)을 이용한 3D volume rendering image 로부터 전치부 치조골의 흡수 소견이 매우 심한 것을
확인할 수 있었다(그림 9).
치주조직의 생리적인 adaptation을 최대화하기 위 해 self-ligation bracket과 .012”와 .014”nickel- titanium wire를 사용하여 약하고 지속적인 힘을 적용 하여 배열하였다(그림 10). 사용한 최대 wire는 .016”
stainless steel이였다. 배열이 어느 정도 이루어진 후 3D CT를 재촬영 하였으며, 상악 중절치가 주로 mesial-out rotation 되면서 배열된 것을 확인할 수 있 었다(그림 9). 전치부 치조골 level의 뚜렷한 변화는 확인되지 않았다(그림 11). 두 달간의 finishing 과정 을 거치고 장치를 제거하였다(그림 12). 치료는 총 8 개월 소요되었으며 설측 경사되었던 상악 전치의 각 도가 개선되었으며, 미소 시 심미성이 향상되었다(그 림 13, 14).
그림 9. 장치 부착 직후(좌)와 치료 6개월 후(우) CBCT 영상.
그림 10. 치료 2개월 후(위) 및 6개월 후(아래) 구강 내 사진.
그림 11. A. 치료 전(좌), 후(우) 상악 우측 중절치 단면. B. 치료 전(좌), 후(우) 상악 좌측 중철치 단면.
A B
그림 12. 치료 후 구강 내 사진.
그림 13. 치료 전, 후 두부계측방사선사진 중첩 및 치료 후 파노라마 방사선사진.
그림 14. 치료 전(좌), 후(우) 안모 사진.
료 전 임상 및 방사선 검사를 통해 철저한 치주 평가 를 시행해야 하며, 치석제거술, 치근활택술, 치주판 막술 등을 통해 파괴적인 치주질환은 조절되어야 한 다.1Panorama, bitewing, 혹은 치근단 방사선사진에 서 치조골의 높이를 측정할 경우 각각 13-32%, 11- 23%, 9-20% 정도로 치조골의 결함이 과소평가되는 것으로 보고된 바 있는데,5최근 치과 진단법으로 많 이 활용되고 있는 CBCT를 사용하여 치조골의 더욱 정밀한 평가가 가능해졌다.6
교정력이 가해지는 동안과 일정 기간 후에도 regional acceleratory phenomenon의 영향으로 파골 세포가 활성화되고 골의 밀도가 저하되므로써 CBCT scan에서 특히 협측골과 같이 얇은 골의 경계가 덜 명 확하게 관찰될 수 있는데, 치아 주위의 얇은 치조골 의 정확한 평가를 위한 상(image)의 질을 향상시키기 위해서는 교정 장치를 제거하여 metal artifact를 최소 화하고, scatter noise를 최소화하기 위해 field of view 를 줄이는 방법 등도 고려할 수 있다.7
치주조직의 변화를 정확히 평가하기 위해서는 적 어도 교정 치료 종료 1년 후에 최종적인 CT 촬영을 시행할 것이 제안되었으나,7회전이 심했던 상악 중 철치의 치조골 단면을 관찰해 본 결과, 전반적으로 치축이 개선됨에 따라 치아가 alveolar trough 내로 이 동한 것을 볼 수 있었으며, 치료 전과 후의 순설측 치 조골의 수직적 level에 큰 차이가 없는 것을 확인할 수 있었다(그림 11). 또한 상악 중철치가 주로 mesial- out rotation 되면서 상악 좌우 중절치 치간 치조골 level의 감소를 예측해 볼 수 있으나, 치료 전과 후의 중철치 근심 치조골의 가장 낮은 부분의 level 비교 시 그 차이는 0.7mm 이내였다. CBCT를 이용한 치조 골의 높이 측정 시 보고된 정확도가 0.6mm인 것을 감안할 때,8self- ligation bracket과 nickel-titanium wire를 사용하여 부착소실이 심한 전치의 회전 조절 을 시행한 경우 이 범위를 크게 능가하는 정도의 치 조골 변화는 일어나지 않는 것을 확인할 수 있었다.
있어서는 team approach가 필수적이며 정기적인 치 주치료와 부가적인 교정치료가 적절히 병행될 경우 성공적으로 치료될 수 있다. Self-ligation bracket과 nickel-titanium wire와 같은 장치의 사용으로 치아와 치주조직의 생리적인 adaptation이 더욱 유리하게 되 었으며, CBCT를 이용한 치주적 평가를 통해 이들 환 자에 있어서 더욱 예지성 높은 치료가 이루어질 수 있다.
참고문헌
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Q A
문 철 현
가천의대 길치과병원 교정과 교수
임상에서 순측에 매복된 견치를 종종 만날 수 있습 니다. Vanarsdall에 따르면 순측 매복 견치의 견인을 위해 apically positioned flap(APF) 시술을 하는 것이 바람직하다고 합니다. 그러나 임상에서는 APF 시술 을 하여도 부착치은이 많이 생기지 않거나 생겼다가 도 견인과정에서 소실되는 경우도 있고, 매복치가 높 이 위치하는 경우 치주과의사가 APF 시술에 난색을 표하는 경우도 있습니다. APF 시술을 시행하는 것이 바 람 직 한 증 례 는 어 떤 경 우 이 고 , full flap closure(colsed traction)가 더 바람직한 경우는 어떤 경우인지요?
목포 가지런e 치과 장성호 원장
매복치의 치료를 위하여는 다양한 진단자료를 이 용하여 매복 위치를 파악하는 것이 중요합니다.
CBCT를 이용한 진단은 매복치의 위치판단을 쉽게 해 주지만 아직은 보편적인 방법으로 적용하기는 무 리가 있는 것 같습니다. 술자는 매복치의 위치를 결 정한 후 교정적 견인 또는 발치를 결정하셔야 하며 교정적 견인을 결정한 증례에서는 적절한 수술방법
을 통하여 견인을 위한 고리를 부착합니다.
질문하신 것 같이 전치부의 매복치는 순측 위치한 증례가 많습니다. 문 등1에 의하면 6전치의 경우 약 54%에서 순측매복을 보인다고 합니다. 매복위치에 따라 적절한 수술방법을 선택하여야 하는데 매복치 를 위한 uncovering방법은 excisional uncovering법, APF(apically positioned flap)법, FFC(full flap closure) 법을 사용할 수 있습니다.
Vanarsdall2은 일찍이 APF법은 dentogingival junction의 apical shift를 방지하고, attachment apparatus의 marginal integrity를 보호하므로 심미적 인 손실을 최소화하면서 장기적으로 안정적인 결과 를 얻을 수 있다고 주장하며 순측 매복치의 교정적 견인을 위한 좋은 수술방법으로 제안하였습니다. 또 한 Cercadillo-Ibarguren 등3은 APF를 시행한 후 견인 을 시행한 치아와 반대측의 자연맹출한 치아의 비교 에서 대부분의 periodontal parameter에서뿐만 아니 라 환자의 subjective esthetic parameter에서도 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다고 보고하며 APF법이 장기적으로 매복치에 안정적인 치주건강을 제공한다고 하였습니다.
그러나 Vermitte 등4은 APF법은 FFC법으로 견인한
window opening
방법은?치아에 비하여 비심미적이며, 임상치관의 길이증가, 부착치은폭의 증가, gingival scarring, intrusive relapse가 두드러진다는 등의 단점을 지적하였고, Kokich와 Mathews5는 부착치은의 추가적인 제공이 필요한 증례 또는 무치악부의 측면에 치우쳐 존재하 여 FFC법으로는 견인방향의 설정이 어려운 경우 등 에 한하여 APF법의 제한된 사용을 추천하였습니다.
문 등1또한 APF법을 14.1%의 환자에서만 적용하였 고 FFP법은 83.5%의 환자에 적용하여 순측에 위치한 매복치에도 APF법보다 FFP법을 적용한 증례가 더 많 음을 보고하였습니다.
Kokich6는 매복치의 위치를 네 부류로 분류한 뒤 각각의 위치에 맞는 외과적 노출술을 다음과 같이 제 안하였습니다.
1.순설측 위치 :
순측 위치시: 세 가지 방법 모두 가능 중앙, 설측 위치시: FFC법
2.수직위치 :
mucogingival junction의 치관 쪽 : 세 가지 방법 모두 가능
mucogingival junction의 치근 쪽 : FFC법 3.부착치은의 양
부착치은 양을 증가시킬 수 있는 유일한 방법은 APF법이다.
4. 근원심 위치 :
인접치의 치근을 넘어 치관이 존재하는 경우는 APF법이 유일한 방법이다
견인고리의 부착을 위한 수술방법은 성공적인 매 복치 치료를 위한 매우 중요한 술식입니다. 그러나 견인방향 또한 중요한 요소인데 Crescini 등7,8그리고 Kajiyama와 Kai9는 FFC 후 crest의 중심부로 교정적 견인을 시행한 증례의 장기관찰에서 양호한 치주상
태를 보고하였습니다. 이러한 방향의 견인은 또한 견 인고리의 조기노출로 인하여 치주조직이 갈라지는 현상인 button holing10(Fig)을 최소화할 수 있습니다.
FFC법의 최대의 단점은 견인고리의 탈락 시 재수 술이 필요하다는 것입니다.11따라서 저자는 FFC법의 적용 시 방습 등의 이유로 견인고리의 탈락가능성이 높으며 따라서 재수술을 시행하는 경우가 많다고 충 분히 설명을 한 후 치료를 진행합니다(그래도 재수술 시 환자의 불만이 많습니다).
APF법의 최대의 장점은 치아를 보며 견인할 수 있 다는 것입니다.11 또한 Cercadillo-Ibarguren 등3의 보 고와 같이 양호한 치주상태를 제공할 수 있으므로 적 절한 증례에 선택적으로 사용하면 안정적인 결과를 얻을 수 있다고 사료됩니다. 저자의 견해로는 적절한 증례에 적절한 시술을 시행한 경우 질문하신 교정치
Fig. 고리의 부착부가 치은점막을 통과하고 있다. 이러한 증례에 서 발생하는 button holing은 심미적으로 불량한 결과를 초래한 다. 견인고리는 중절치의 견인을 위하여 부착한 것이고 노출된 치관은 측절치이다. 견인고리로 인한 button holing을 방지하기 위하여 구개측으로 견인방향을 변경시킬 필요가 있다. 또한 견 인고리의 부착으로 인한 돌출을 최소화 하여야 한다.
료 중 부착치은의 소실이나 부착치은 형성의 성공률 또는 시술의 효율성 등은 염려하지 않으셔도 좋을 듯 합니다.
경험이 많으시고 매복치의 교정치료에 대한 이해 가 있으신 치주과 선생님과 충분한 상의를 하신 후 시술을 하시는 것이 무엇보다 중요하다고 사료됩니 다.
매
매복복전전치치의의 심심미미적적 치치료료를를 위위한한 전전략략은은 11)) 정정확확한한 위위치치 파파악악
22)) 가가능능하하면면 FFFFCC법법을을 이이용용한한 견견인인고고리리의의 부부착착 33)) AAllvveeoollaarr ccrreesstt 방방향향으으로로의의 견견인인으으로로 요요약약할할 수수
있
있겠겠습습니니다다..
참고문헌
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