서론
골격성 II급 부정교합은 상악골의 과성장이나 하악골의 열성장 또는 두 양상의 복합적인 발 현에 의해 나타나며, 임상적으로 큰 수평피개와 깊 은 이순구를 보이며, 흔히 과개교합 양상을 보인다.
상하악골이 시상적으로 부조화를 보이는 경우, 환자의 성장 잠재력에 따라 다양한 치료 전략을 수 립할 수 있다. 아직 성장 잠재력이 남아있는 성장기 아동의 경우, 안모와 교합을 개선하기 위해, 악골
간의 차등적인 성장을 유도하는 악기능 장치가 좋 은 치료 방법이 될 수 있다.
하악골 열성장을 보이는 골격성 II급 부정교합을 치료하는데 있어 사용할 수 있는 악기능 장치로는 activator, bionator, Frankel 장치, twin block 등이 있다.
Twin block 장치는 1988년 Clark에 의해 처음으 로 소개되었다.1 Twin block은 상하악으로 나누어 진 두 개의 block으로 이루어져 있으며, 70도의 경 사면 각도를 가진다(그림 1). Twin block은 장치가
성장기 골격성 II급 부정교합 환자의 Twin block을 이용한 치험례
송재준•김난희•임재중 한양대학교병원 치과교정과
그림 1. Twin block 장치.
Dr. 임 재 중 Dr. 송 재 준 Dr. 김 난 희
송재준, 전공의 김난희, 전공의 임재중, 임상부교수 한양대학교병원 치과교정과 교신저자 : 임재중 서울특별시 성동구 행당동 한양대학교병원 본관2층 치과 교정과 전화 : 02-2290-8679/이메일 : [email protected]
상하악으로 분리되어있어, mono block 장치와는 다 른 특징을 가진다. 생리적인 하악의 운동이 비교적 자유롭고, 부피가 작아서 환자의 협조도를 보다 용 이하게 얻을 수 있다.2 이와 같이 Twin block장치는 가철식 장치의 주된 고려사항 중 하나인 환자의 협 조도가 다른 장치에 비해 우수하여, 보다 효과적인 치료를 기대할 수 있다. 이러한 장점으로 인해, twin block 장치는 환자와 의사 모두에게 효과적인 장치 로 인식되고 있다. 3
이에 본 증례보고에서는 서로 다른 골격연령을 보이는 성장기 골격성 II급 부정교합 환자의 twin block을 이용한 치료증례에 대해 소개하고자 한다.
증례 1
진단
“위 아래 앞니가 잘 안물려요”라는 주소로 내원 한 13세의 남자 환자이다. 구외사진상 비대칭 소견 은 없었으며, 깊은 이순구와 심한 하악 열성장을 보 였다(그림 2). 구내사진 및 파노라마 방사선사진에 서 상악 전치부의 경도 공극, 앵글씨 II급의 구치관 계 및 큰 전치부 수평피개 및 수직피개가 관찰되었 다(그림 2, 3). 측모두부 방사선사진에서의 계측치 는 표 1에서와 같았으며, SNB 68°, ANB 7°, Wits 9 로 하악열성장 양상을 보였다(그림 3). 이에 공극을 동반한 골격성 II급 부정교합 환자로 진단하였다.
수완부 방사선 사진에서는 SMI 7단계를 보였다(그 림 4).
치료목표 및 치료계획
과도한 전치부 수평피개 및 수직피개의 수정 및 상악에 비해 열성장 양상을 보이는 하악의 차 등성장을 목표로 악정형 장치치료를 시도하기로 하였다. SMI 7단계로 악정형 치료의 이상적인 시 기로 판단되어 twin block 장치를 사용하여 Late treatment를 시행하기로 하였다. 깊은 수직피개의 개선을 위해, 하악 구치부의 정출을 동시에 시행하 기로 하였다.
치료경과 및 결과
장치 제작에 앞서, 구성교합을 채득하였다. 일반 적으로 구성교합 채득 시 절단교합이 될 때까지 하 악을 한번에 전진시켜 교합을 채득하게 되지만, 하악의 전진양이 10mm 이상인 경우에는 초기에 7~10mm 만 활성화시키고, 치료 진행 중에 재활성 화를 통해 추가로 하악 전진량을 얻는 것이 추천되 고 있다. 본 증례의 경우 초진 상태의 수평피개 양 이 12mm로, 한번에 절단교합까지 하악을 전진시키 지 않고, 초기에 8mm 가량 하악을 전진시켜 구성교 합을 채득하고, 추후 재활성화를 시행하였다. 치료 시작과 함께 식사 시를 제외한 24시간 장치 착용을 지시하였다(그림 5).
그림 2. 증례 1의 초진 시 구외 및 구내 사진.
그림 3. 증례 1의 초진 시 측모두부방사선 및 파노라마 사진.
매달 내원 시마다, 상악 장치의 교합면을 1~2mm 정도 삭제하여 하악대구치의 정출을 도모하였다.
이를 통해 깊은 수직피개를 개선하였다. 약 5개월 간의 twin block장치 치료 후, 전방부 경사면 장치를 사용하여 보정기간으로 이행하였다(그림 6).
치료 종료 시, 치성 1급 교합관계를 확립하였 으며, 전치부 수평피개는 4mm 까지 개선되었다.
4mm 의 수평피개는 상악전치부 공극을 고려할 때,
적절한 수평피개량으로 평가되었다(그림7, 8). 측 모두부방사선 사진을 이용한 골격적 평가에서도 SNB가 68.0°에서 72.0°로 개선되었고, ANB 값이 7.0°에서 4°로 개선되었다. 이순구 역시 7.4mm에 서 5.5 mm 로 개선되었으며, 수직피개는 4mm에서 2mm로 개선되었다(표 2, 그림 9). 구외측모사진에 서 하악의 차등성장을 통한 안모 개선을 확인할 수 있었다(그림 7).
그림 4. 증례 1의 초진 시 수완골방사선 사진.
SNA SNB ANB difference
Y-axis to FH SN-GoMe
U1 to SN IMPA Upper lip Lower lip
Wits Submental fold
측정치 75 68 7 61.5 33 117 110 0 -4.5 9 7.4
정상값 81.3 78.6 2.8 61.7 32 106.7 96.9 2.8 2 -2
표 1. 증례 1의 초진 시 측모두부방사선 사진 계측치.
그림 5. 치료 경과.
그림 6. 전방부 경사면 장치.
그림 7. 증례 1의 치료 종료 시 구외 및 구내 사진.
그림 8. 증례 1의 치료 종료 시 측모두부방사선 및 파노라마 사진.
SNA SNB ANB difference
Y-axis to FH SN-GoMe
U1 to SN IMPA Upper lip Lower lip
Wits
치료 전 75 68 7 61.5 33 117 110 0 -4.5 9 7.4
치료 후 76 72 4 61 34 116 110 -2 -2 4.9 5.5
표 2. 증례 1의 치료전후 측모두부방사선 사진 계측치비교.
SN line
13 y 5m (Initial) 14 y 5m (Final)
symphysis line Key ridge line
그림 9. 증례 1의 치료전후 측모두부방사선 사진 중첩도.
증례 2
진단
“위 치아가 앞으로 나왔고, 앞니 사이가 벌어졌 어요”라는 주소로 내원한 9세의 외국인 여자환자 이다. 구외정모사진상 비대칭소견은 없었으며, 깊 은 이순구와 하악 열성장 양상을 보였다. 구내사진 및 파노라마 방사선사진에서 상악 전치부에 경도 의 공극 및 측절치의 회전을 보였으며, 앵글씨 II급
의 구치관계, 큰 전치부 수평피개 및 수직피개가 관 찰되었다(그림 10, 11). 깊은 수직피개로 인해 상악 전치 후방의 구개부에 하악전치에 의한 압흔이 관 찰되었다. 측모두부 방사선사진에서의 계측치는 표 3에서와 같았으며 SNB 73.4°, ANB 6.3°, WITS 4.7로 하악열성장 양상을 보였다(그림 11). 이에 공 극을 동반한 골격성 II급 부정교합으로 진단하였다.
수완부 방사선 사진을 이용한 골격연령은 SMI 3단 계였다(그림 12).
그림 10. 증례 2의 초진 시 구외 및 구내사진.
치료목표 및 치료계획
상악전치부의 부분적 배열과 과도한 수평피개 및 수직피개 수정 및 하악열성장 양상의 안모개선을 목표로 치료계획을 수립하였다. 하악의 차등성장 을 유도하는 악정형치료의 최적시기보다 다소 이 른 시기이지만, 환자가 안모의 개선을 강하게 원하
여, Early treatment로 twin block을 이용한 악정형치 료를 시작하기로 하였다. 환자가 상악전치부의 공 극 및 측절치의 회전 개선을 우선적으로 원하여 악 정형치료와 동시에 상악전치부의 배열을 시행하기 로 하였다. 깊은 수직피개의 개선을 위해, 하악 구 치부의 정출을 동시에 시행하였다.
그림 11. 증례 2의 초진 시 측모두부방사선 및 파노라마 사진.
그림 12. 증례 2의 초진 시 수완골 방사선 사진.
SNA SNB ANB difference
Y-axis to FH SN-GoMe
U1 to SN IMPA Upper lip Lower lip
Wits Submental fold
측정치 79.7 73.4 6.3 56.6 33.8 109.3 97.2 -1.1 -1.9 4.7 7.3
정상값 81 77 3 61 36 105 95 1.5 1.7 -1.3
표 3. 증례 2의 초진 시 측모두부 방사선 사진 계측치.
그림 13. 치료 경과. 하악 구치부의 정출을 유도하기 위해 상악 장치의 구치부 교합면을 1~2mm 삭제하였다(화살표).
치료경과 및 결과
상악 전치부 배열을 위해 상악전치부에 부분적으 로 브라켓을 부착하여 배열을 시작하다(그림 13).
브라켓 부착 한달 후 twin block 을 제작하기 위해 구성교합을 채득하였다. 초진 시 수평피개가 9mm 로 한번에 전치부 절단교합 상태까지 하악을 전진 시킨 후 구성교합을 채득하였다. 식사시간을 제외 한 하루 24시간 착용을 지시하였으며, 하악구치부 의 정출을 유도하기 위해 매 내원 시마다 상악장치 의 구치부 교합면을 1~2mm 가량 삭제하였다(그림 13).
치료시작 4개월 후, 상악전치부가 배열되었으며,
정중이개가 해소되었다. 5개월 째, 앵글씨 I급 구치 관계를 확립하였고, 수직피개가 개선되었다. 상악 전치부의 공간폐쇄를 유지하기 위해 교정용 탄성 재을 유지한 상태에서 환자가 3개월 만에 치과에 내원하였다. 상악측절치의 원심회전양상을 보였으 며, 상악견치가 부분맹출하였다. 상악견치 근원심 의 공간에 의해 아직 과도한 수평피개가 남아있어, 고정식 장치를 이용하여, 상악견치 부위 공간 폐쇄 및 수평피개를 감소시킨 후 치료를 종료하였다(그 림 14, 15). 측모두부 방사선사진 분석에서 SNB가 73.4°에서 75.7°로, ANB 가 6.3°에서 3.3°로 개선되 었다(표 4, 그림 16).
그림 14. 증례 2의 치료 종료 후 구외 및 구내 사진.
그림 16. 증례 2의 치료전후 측모두부방사선 사진 중첩도.
SN line
9 y 5m (Initial) 10 y 5m (Final)
Key ridge line
symphysis line 그림 15. 증례 2의 치료 종료 후 측모두부 방사선 및 파노라마 사진.
고찰
골격성 II급 부정교합을 보이는 환자는 성장단계 에 따라 그림 17과 같이 치료전략이 달라지게 된다.
골격성 II급 부정교합 치료 시 첫 번째 고려사
그림 17. 골격성 II급 부정교합의 치료 전략
SNA SNB ANB difference
Y-axis to FH SN-GoMe
U1 to SN IMPA Upper lip Lower lip
Wits Submental fold
치료 전 79.7 73.4 6.3 56.6 33.8 109.3 97.2 -1.1 -1.9 4.7 7.3
치료 후 79 75.7 3.3 56.5 34 107.2 103.5 -3.5 0 -1.8 6.5
표 4. 증례 2의 치료전후 측모두부방사선 사진 계측치. 항은 환자의 성장단계 평가이다. 성장단계 평 가 시에는 개체마다 편차가 큰 연대연령, 즉 환자 의 나이보다는 성장단계와 연관성이 더 높은 골 격연령을 주로 사용하게 된다. 골격연령의 평가 방법으로는 과거부터 수완골방사선 사진이 사용 되었으나, landmark의 복잡함으로 인해, 1982년
이 landmark를 간소화한 skeletal maturation index(SMI)를 소개하여 현재 널리 이용되고 있다 (그림 18).4 Baccetti는 2000년 골격성 II급 부정교합 의 이상적 악정형치료 시기는 최대성장기 또는 그 직후라고 보고하였다(그림 19).5
첫번째 증례는 SMI 7단계로 최대성장기를 보였 으며, 이는 골격성 II급 부정교합의 악정형 치료를 위한 이상적인 성장단계이다. 두번째 증례는 SMI 3단계로 최대성장기 이전이지만 악정형 치료가 가 능한 성장단계를 보였다. 골격성 II급 부정교합의 악정형 치료시기에는 최대성장기 이전에 악정형 치료를 시행하고 유지기를 가진 뒤, 2차 교정을 시 행하는 Early treatment와 최대성장기 또는 그 직후 에 악정형 치료를 시행한 뒤 바로 2차교정으로 이
행하는 Late treatment가 있다.
Early treatment는 성장초기에 횡적인 부조화를 개선하여 생리적인 2급 관계개선을 유도하며 사회 심리학적으로 민감한 시기에 외모로 인한 부정적 인 경험의 가능성을 줄일 수 있는 장점이 있다.6 반 면 Late treatment는 최대성장기를 이용해 효과적인 골격의 차등성장을 유도할 수 있으며, 유지기간을 줄일 수 있어, 대부분의 경우 치료시기로 권장되고 있다.5
첫 번째 증례의 경우, SMI 7단계로 late treatment 를 시행하였다. SNB가 4° 증가하여 양호한 하악골
의 차등성장을 보여주었으며, 치성 관계도 개선되 었다. 1차 교정 치료를 종료한 뒤, 모든 영구치가 맹 출하여 바로 2차 교정으로 이행하였다. 두번째 증 례의 경우, SMI 3단계로 최대성장기 이전의 골격 연령을 보였다. 환자의 현재 안모에 대한 불만이 높 아, 조기치료를 강하게 원하였고, 외국인 환자로서 한 지역에 오래 머물기 힘들다는 사회적인 사정을 고려하여 early treatment를 시행하였다. 일반적으 로 early treatment는 late treatment에 비해 골격적 변 화보다는 상대적으로 치성변화가 많이 일어난다 고 보고되었다.7 SNB는 73.4°에서 75.7°로 2.3° 증 가해서 late treatment로 치료한 첫 번째 증례보다는 골격변화량이 적었으며, 하악 전치의 치축 변화량 이 첫번째 증례보다 다소 컸다. 상악전치부의 경사 가 비교적 일정하게 유지된 것은 상악전치부의 공 극을 폐쇄하기 위해, 상악 전치부를 설측으로 경사 이동 시킨 것이 보상적으로 작용한 것으로 보인다.
비록 late treatment 보다는 골격적 변화량이 적었으 나, 안모의 개선이 뚜렷하였고 상당량의 전치부 수 평피개가 개선된 것을 확인할 수 있었다.
하악열성장을 보이는 골격성 II급 부정교합 환자 의 치료에 적용할 수 있는 악정형 장치는 activator, bionator, Frankel 장치와 같이 상하악이 하나로 묶 여있는 mono block 장치와 상하악이 서로 분리되
그림 19. 남녀별 SMI 단계에 따른 골격성 II급 부정교합의 이 상적 치료 시기.
그림 18. Skeletal maturation index(SMI). (Fishman LS : Radiographic evaluation of skeletal maturation, Angle Orthod. 1982)
어있는 twin block 장치가 있다. Mono block과 twin block의 치료효과는 그동안 많은 논문에서 비교되 어왔다. Illing, H.M.8은 1998년 하악의 전방이동은 twin block에서 가장 컸고, Bass , bionator 순이었다 고 보고하였으며 9은 1999년 하악골의 길 이성장은 Twin block 장치에서 장치에 서 1.8mm 였으며, 수직성장에서도 Twin block이 증가량이 컸다고 보고하였다. Antonarakis G.S.10는 2007년 Activator에 비해 twin block장치가 더 효과 적으로 SNB 개선한다고 보고하였으며, 이는 twin block 장치의 높은 환자 협조도에 기인하는 것으로 보인다 하였다.
Twin block은 다음과 같은 장점을 가지고 있어 교 정 임상의 및 환자에게 높은 유용성을 보이는데, 첫 째, 상악 및 하악 장치가 분리되어있어, 생리적인 하악의 운동이 비교적 자유롭다. 둘째, 부피가 작아 환자의 이물감이 적다. 셋째, 환자의 협조도가 의심 스러운 경우, 일시적으로 장치를 치아에 부착시킬 수 있으며, 식사 시에도 장착이 가능하여, 장착시간 을 효과적으로 유지할 수 있다. 넷째, 상악과 하악 을 각각 독립적으로 조절할 수 있으며, 시상적, 횡 적, 수직적 문제를 동시에 조절할 수 있게 장치를 변형시킬 수 있다. 1
가철식 장치의 치료에 있어 가장 중요한 요소 중 하나인 환자의 협조도 측면에서, twin block이 다른 악정형 장치에 비해 우수하여, 효율적인 치료가 이 루어지는 것으로 보인다. 또한 골격적 연령을 고려 한 치료 시기에 있어서, late treatment가 권장되나, 환자의 사회적 상황을 고려하여 적절한 증례를 선 택하였을 경우, early treatment로도 만족할 만한 치 료결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
참고문헌
70.
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