Angle II급 2류 부정교합의 치료

골성 고정원은 거의 절대적인 고정원을 제공함으 로써 과거에 행해졌던 치료 방법으로는 많은 제약이 따랐던 치아 이동을 보다 용이하게 하였다^1,2. 이 중에 서도 가장 혁신적인 것은 치아의 압하 이동이며, 골 성 고정원을 이용한 치아 압하는 다양한 교정치료에 적용되고 있다. 그러나, 과개교합을 해소하기 위해 전치를 압하하거나, 개방교합이나 가위교합 치료를 위해 구치를 압하하는 시도는 빈번하게 이루어지고 있는 반면, 골성 고정원을 사용하여 전치와 구치를 동시에 압하하는“total intrusion”증례는 많이 소개 되지 않았다.

본 연제에서는 gummy smile을 동반한 골격성 II급 /앵글 II급 2류 부정 교합을 교정용 미니-임플랜트를 이용하여 상악 치열 전체를“total intrusion”하는 방 법으로 치료한 증례를 보고하고자 한다.

증례

[ Diagnosis ]

24세 1개월의 여자 환자로“앞니가 안으로 기울어 져 있고, 웃을 때 잇몸이 많이 보인다”를 주소로 본원 에 내원하였다.

Angle II급 2류 부정교합의 치료

: “Total Intrusion”of Maxillary Teeth

마수정·백승학·임원희

서울대학교 치과대학 교정학교실

Dr. 백 승 학

Dr. 마 수 정 Dr. 임 원 희

마수정, 전공의 백승학, 교수 임원희, 부교수 서울대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 임원희 서울시 종로구 연건동 275-1, 서울대학교치과병원 교정과 02-2072-0272; e-mail, [email protected]

그림 2. 초진 시 구강 내 사진.

그림 1. 초진 시 정모, 측모 사진과 미소 시 안모 사진.

환자는 편하게 말하거나 웃을 때 전치부는 물론 구 치부까지 치은이 많이 노출되는 양상을 보였으며, 이 러한 gummy smile에 대한 거부감이 심해 의식 하에 서는 입술을 과도하게 긴장하여 다물고 있었다(그림 1). 초진 시 구강 내 사진에서 앵글 II급 2류 관계를 보 였으며 수직피개가 7mm 정도로 매우 심한 과개교합 상태였다(그림 2).

측모 두부계측방사선사진 상에서 골격성 II급 패턴 에 이부가 후퇴된‘retrognathic profile’이 관찰되며, 상 악 전치는 심하게 설측 경사되어 있었다(그림 3, 표 1).

방사선 사진 상에서 rest 시에도 상악 전치의 노출량이 크나, 안모 비율 상 상순의 절대적인 길이가 짧은 것은 아닌 것으로 판단되었다. 정모 두부계측방사선사진 상 에서 심한 안면 비대칭은 보이지 않았다(그림 3).

표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

Measurements Mean Initial

Bj ö rk sum 393.30 394.95 Antero-Post. FHR 0.65 0.66

FMA 24.20 28.13

SN-MP 36.00 34.95

SNA 81.60 84.18

SNB 79.10 78.52

ANB 2.40

A to N-Perp. 0.40 1.54

Pog to N-Perp. -1.80

APDI 85.70

U1 to SN 107.00

U1 to FH 116.00

IMPA 95.90 92.01

Interincisal angle 124.00 147.85

Vertical skeletal pattern

Horizontal skeletal pattern

Denture pattern

전체 치열의 치주낭 깊이는 2~3mm 정도로 정상적 인 범주 내에 있었으며, 탐침 시 출혈도 없었다. 따라 서 gummy smile은 치은 과잉증식에 의한 것이 아님 을 감별 진단할 수 있었다.

이상의 결과로부터 골격성 II급, 앵글 II급 2류 부정 교합으로 진단할 수 있었으며, 상악전치의 과맹출과 상악골 과성장이 혼재되어 gummy smile을 나타내고 있는 것으로 판단되었다.

[ From Class II div. 2 to Class II div. 1 ]

II급 2류 부정교합에 의한 전치부 교합장애를 해결 하기 위해 II급 1류 부정교합으로 바꾸는 것이 계획 되었다. 그 후 재진단을 시행하여 수술 여부를 결정 하기로 하였다.

상악 치열을 레벨링하고, 상악 측절치와 견치 사이 에 교정용 미니-임플랜트를 식립하여 약 6개월간 전 치 압하를 시행하였다(그림 4).

그림 4. 상악 전치 압하에 따라 수직피개가 감소하고 치축이 개 선되었으며, 수평피개는 9mm 정도로 매우 크게 증가하였다.

2008.12 2009.2 2009.5

치료시작 8개월 후 재평가에서는 II급 1류 부정교 합 양상으로 변한 것을 확인할 수 있었다. 이러한 치 아이동을 통해 수평피개가 9mm로 매우 증가되었으 며, 상악 전치가 압하되고 순측으로 경사되어 치축이 정상화 되었다(그림 5).

[ Treatment Plan ]

교정용 미니-임플랜트를 이용해 상악 전치를 압하 하여 II급 1류 관계로 변화시킨 후 재진단을 시행하였 으며, 다음의 치료계획을 수립하였다(그림 6).

첫째, 악교정수술을 동반한 교정치료로, 상악골은 Le-Fort I 골절단술로 total impaction, posterior impaction을 시행하고 이에 따라 하악골의 auto- rotation이 일어나도록 하는 방법이다. 그러나 환자가 수술을 거부하여 제외되었다.

둘째, 교정치료만으로 마무리하는 방법으로, 미니- 임플랜트를 이용하여 상악 치열 전체를“total intrusion”시켜 하악의 반시계방향 회전을 도모하고 gummy smile도 개선하고자 하였다.

[ Treatment Progress ]

치료는 다음의 과정으로 진행되었다(그림 7).

그림 5. 교정용 미니-임플랜트를 이용한 상악 전치 압하로 II급 1류 관계로 변화하였다.

그림 6. 치료 계획.

그림 7. 치료 경과.

Björk sum 394.95 394.03 Antero-Post. FHR 0.66 0.67

FMA 28.13 28.18

SN-MP 34.95 34.03

SNA 84.18 82.46

SNB 78.52 78.58

ANB 5.67 4.12

A to N-Perp. 1.54 -0.54 Pog to N-Perp. -8.81 -8.69

APDI 85.82 84.19

U1 to SN 85.07 113.10

U1 to FH 92.01 120.01

IMPA 92.01 96.76

Interincisal angle 147.85 116.05 Vertical skeletal pattern Measurements Mean Initial

Horizontal skeletal pattern

Denture pattern

상악 전치부에 식립한 교정용 미니-임플랜트를 이 용해 6개월 동안 전치 압하를 시행하여 II급 2류에서 II급 1류 부정교합으로 변화시켰다. 그 후 상악 전치 와 구치 모두를“total intrusion”시켜 교합 평면을 변 화시킴으로써 하악의 반시계 방향 회전을 유도하고 자 하였다. 상악 치열 전체를 ”total intrusion”하는 기 전은 다음과 같다. 상악 후방부에 골고정원이 존재하 며, 호선에 커브를 부여함으로써 전치부를 포함한 전 체치열로 압하력을 전달하고자 하였다. 본 증례에서 는 구치부 압하를 위한 골성 고정원으로 상악 소구치 와 대구치 치근 사이에, 협측과 구개측으로 총 8개의 미니-임플랜트를 식립하여 total intrusion을 시행하였 다. 이는 구치부 토크 조절이 용이하며, 악궁의 횡적 변화 없이 순수한 압하를 가능케 하기 때문이다. 구 개부에 식립한 교정용 미니-임플랜트와 횡구개호선 을 이용하여 압하력을 가하는 경우, 소구치나 제2대 구치의 조절에는 한계가 있기 때문에 본 증례에서와 같이 상악 치열 전체의 대량의 압하가 필요한 경우에 는 치조골 협설측에 식립한 교정용 미니-임플랜트를 이용하는 것이 유리할 것으로 생각된다. 하악에도 교 정용 미니-임플랜트를 식립하여, 상악 구치의 압하에 따른 보상적 치아 정출을 방지하였다(그림 8).

약 7개월 간의“total intrusion”에 의한 하악의 회 전으로 과도했던 수평피개는 많이 줄었으나 아직도 큰 상태였다(그림 9). 따라서 아직 남아있는 수평피 개 문제를 해소하고 I급 구치 및 견치관계를 달성하 기 위해 협측 교정용 미니-임플랜트를 이용하여 상악 치열 전체에 후방력을 가하였다(그림 10). 약 4개월 간의 후방이동(distalization)으로 적절한 수평피개가 형성되었으며 그 후 마무리하였다(그림 11). 치료 시 작 2년 1개월 만에 장치를 제거하였다.

그림 8. 상악 소구치와 대구치 치근 사이에, 협측과 구개측으로 교정용 미니-임플랜트를 식립하여“total intrusion”을 시행하였 으며, 하악에도 교정용 미니-임플랜트를 식립하여 보상적 정출 을 방지하였다.

그림 9. Total intrusion으로 인한 하악의 회전으로 과도했던 수 평피개가 많이 감소하였으나 아직도 큰 상태여서 상악 치열의 후방이동(distalization)이 필요하다.

[ Treatment Result ]

치료 종료 시 안모 사진에서 보면 돌출되어 보이던 상순이 다소 후방으로 들어갔으며, retrognathic profile이 상당량 개선되었다. 웃는 모습도 매우 자연 스러워졌다. 치료 전에는 치은 노출을 피하기 위해 입술에 힘을 주고 활짝 웃지 않았으나, 치료 후에는 심미적인 미소를 얻을 수 있었다. 또한 gummy smile 도 상당히 개선되었다(그림 12).

구강 내 사진에서 치료 후 적절한 수평, 수직피개를 달성한 것을 볼 수 있으며(그림 13), 파노라마 방사선 사진에서 보면 적절한 치근 평행을 이룬 것을 확인할 수 있었다(그림 14).

측모 두부계측방사선사진에서 골격성 II급 경향이 상당히 개선되었으며, 상악 전치 치축도 정상화된 것 을 확인할 수 있었다. 상당한 양의 구치 압하를 시행 할 때, 좌우측 압하량이 제대로 조절되지 않는 경우 안면 비대칭을 야기할 수 있다. 정모 두부계측방사선 사진에서 치료 후 뚜렷한 비대칭은 관찰되지 않았으 며, 초진 시와 비교하여 큰 차이가 없는 것으로 판단 되었다(그림 15).

교정치료 전후의 중첩에서 상악 전치와 구치의 total intrusion 결과 교합 평면이 변화하여, 하악이 전 방으로 회전한 것을 확인할 수 있었다(그림 16).

그림 10. 과도한 수평피개를 개선하고 I급 치열 관계를 달성하기 위해 상악 치열 전체에 후방력을 가하였다.

그림 11. 약 4개월 간의 후방이동(distalization)으로 적절한 수평피개가 형성되었으며 그 후 마무리(detailing)를 시행하였다.

그림 14. 치료 전 후 파노라마 방사선 사진 비교. 좌측(치료 전), 우측(치료 후).

그림 13. 치료 종료 시 구강 내 사진.

그림 12. 치료 종료 시 안모 사진.

그림 15. 치료 종료 시 두부계측방사선사진. 그림 16. 치료 전 후 측모 두부계측방사선 사진의 중첩 : 치료 전(검정), 치료 후(빨강)

Björk sum 394.95 391.34 Antero-Post. FHR 0.66 0.68

FMA 28.13 24.29

SN-MP 34.95 31.34

SNA 84.18 83.51

SNB 78.52 80.36

ANB 5.67 3.15

A to N-Perp. 1.54 -0.27 Pog to N-Perp. -8.81 -6.50

APDI 85.82 86.54

U1 to SN 85.07 107.57

U1 to FH 92.01 113.62

IMPA 92.01 98.94

Interincisal angle 147.85 122.15 Vertical skeletal pattern Measurements Initial D/B

Horizontal skeletal pattern

고찰

상악 치열 전체를“total intrusion”하는 방법으로 치 료한 본 증례에서 다음과 같은 고려가 필요하였다.

11)) 압압하하량량((aammoouunntt ooff iinnttrruussiioonn)) 및및 교교합합 평평면면의의 변변화화 측모 두부계측방사선사진에서 구개평면을 기준으 로 중첩 시 상악 중절치는 약 7.5mm, 상악 제1대구치 근심 교두는 약 4mm 정도 압하되었다(그림 17).

각 치아별 압하량을 보다 정확히 알기 위해 3차원 스캔 모델(Orapix, Seoul, Korea)을 Rapidform 2006?(Inus, Seoul, Korea) 프로그램을 이용하여 중첩 하였다. 중첩은 치아 이동 시 변화가 적은 구개추벽 (palatal rugae)를 기준으로 하였다. 3차원 스캔 모델 상에서 압하량을 계산해 보면 중절치는 7.5mm, 소구

치는 3.8mm, 제1대구치는 4.1mm로, 앞서 측모 두부 계측방사선사진에서 측정한 압하량과 거의 일치하였 다(그림 18).

치료 1단계에서 상악 전치 압하 후 치료 2단계에서 total intrusion을 시행하였는데, 미니-임플랜트를 이 용해 상악 구치를 상당량 압하하면서 호선에 부여된 커브를 통해 상악 전치도 압하되도록 하는 메커니즘 이었다. 따라서 전치보다 구치의 압하량이 많아지게 되고 이는 교합 평면의 회전을 야기하게 된다. 즉 악 교정 수술에서 상악골을 posterior impaction한 것과 같이, total intrusion에 의해 구개평면에 대한 상악 교 합평면각이 7°에서 11°로 변하게 되고 하악골은 3.6°반시계 방향으로 회전하였다. 이러한 상악 교합 평면각 변화와 하악골의 회전은 retrognathic profile 을 개선시켜 주었다(그림 19).

22)) 치치주주적적 고고려려사사항항((ppeerriiooddoonnttaall ccoonnssiiddeerraattiioonnss)) 압하는 치주질환을 심화시킬 수 있는 방향의 치아 이동이므로 유의하여야 한다. 만일 자극 요인이 잔존 된 채 치아를 움직이면 골소실이 발생하는데, 특히 압하 이동은 치조골을 낮추는 방향인데다 치주낭을 깊게 하는 경향에 의해 심각한 문제를 야기할 수 있 다. 하지만 치주질환을 가지고 있더라도 구강 위생 관리가 잘 되어 진행성 염증이 없다면, 변연골 소실 등에서 유의한 차이가 없다는 보고들이 이미 널리 수

용되고 있다^3,4,5. Kanzaki 등⁶은 골성 고정원을 이용하 여 치아를 압하할 경우 치조골은 압하량의 80% 정도 따라 이동한다고 보고하였다. 수복치료를 위해 마모 된 전치를 교정적으로 압하한 연구에서 Bellamy⁷는 cemento- enamel junction(CEJ)에서 치조정까지의 거 리는 비교적 일정하게 유지된다고 하였다. 본 증례에 서 치료 전후 골 레벨(bone level) 변화를 표 2에 나타 내었다.

그림 17. 측모 두부계측방사선사진에서 구개평면을 기준으로 중첩하여 중절치와 제1대구치 압하량을 측정하였다.

그림 19. “Total intrusion”결과 상악 교합평면 각도가 변화하며 하악골이 반시계방향으로 회전하게 되는데, 이는 retrognathic profile 개선 에 도움을 준다. 치료 전(검정), 상악전치 압하 후(파랑), 치료 종료 시(빨강).

그림 18. 3차원 스캔 모델을 Rapidform 2006^Ⓡ으로 중첩하여, 치료 전 후의 치아 압하량을 측정하였다.

모든 부위에서 골소실이 관찰되었지만 변화는 약 0.1mm 내외로 작았으며, 기존 연구에서와 같이 CEJ 에 대한 치조골 레벨은 압하 후에도 일정하게 유지되 었다. 이는 압하시 치아가 움직임에 따라 골도 따라 온다는 것을 의미한다. Murakami⁸는 원숭이를 대상 으로 한 실험에서 치아 압하 시 치은도 같은 방향으 로 이동한다고 하였으며, Erkan등⁹은 사람을 대상으 로 한 연구에서 비슷한 결과를 발표하였다. 치료 전 과 치료 종료 3개월 후 치주낭 깊이(pocket depth)를 측정한 결과는 그림 20에 있다. 치료 전에도 건강한 치주 상태를 보였으며, 치료 후에도 한 부위를 제외

하고는 치주낭 깊이가 2~3 mm 정도로 안정적으로 유지되고 있음을 알 수 있었다. 또한 치료 전 후 모두 탐침 시 출혈이 없는 건전한 치주 상태를 유지하고 있었다. 3차원 스캔 모델 상의 교두정에서 치은연까 지의 거리를 치축에 평행하게 계측하여 임상치관길 이(clinical crown length)를 조사하였다. 전치와 견치 는 순측에서, 소구치는 협측(B)과 구개측(P)에서, 대 구치는 근심협측(MB), 원심협측(DB), 근심구개측 (MP), 원심구개측(DP)의 네 부위에서 측정하였다 (표 2). 약간의 차이는 존재하나 치료 전 후 임상치관 길이는 0.5mm 이하의 작은 변화를 보였으며, 치료 과정에서 토크나 치축의 변화에 일부 기인하는 것으로 생각된다. 골성 고정원을 이용하여 하악 구치를 압하 한 Sugawara의 연구¹⁰에서와 같이 본 증례에서도 치료 전 후 임상치관길이는 비교적 일정하게 유지되었다.

이상의 결과를 종합해 보면 치아 압하 시 치조골과 치은은 치아 이동과 같은 방향으로 이동하며, 깊은 치주낭 형성없이 건전한 치주상태가 유지된다고 할 수 있다.

33)) 치치근근 흡흡수수 ((rroooott rreessoorrppttiioonn))

교정치료와 관련된 치근 흡수는 오래 전부터 여러 논문에서 언급되어 왔으나, 위험 인자와 치근흡수의 상관성에 대해서는 논란이 있다. 압하는 치근단에 압 력이 집중되는 치아이동으로 치근흡수와 밀접한 연 관이 있고 큰 위험요소로서 평가되고 있으며 이를 뒷 받침하는 보고¹¹도 매우 많은 편이다. 하지만 McFadden 등¹²은 압하와 치근 흡수 사이에는 유의한 관련성이 없으며 중요한 위험 유발인자라는 생각은 정확하게 입증된 바가 없다고 하였다.

본 증례에서 치료 전 후 치근길이를 측정한 결과는 표 3에 있다. 대구치의 경우 0.2~0.6mm의 치근 흡수 가 일어난 반면, 상악 전치는 1.5mm 정도로 좀 더 많 은 치근단 흡수가 발생한 것을 알 수 있다.

Pre-tx. Post-tx. change(mm)

#17D

#17M

#16D

#16M

#12D

#12M

#11D

#11M

#21M

#21D

#22M

#22D

#26M

#26D

#27M

#27D

1.01 1.02 1.40 1.42 1.27 1.28 1.66 1.35 1.48 1.50 1.43 1.43 1.13 1.40 1.22 1.51

1.11 1.15 1.62 1.50 1.38 1.32 1.71 1.40 1.65 1.62 1.52 1.45 1.29 1.44 1.33 1.69

-0.11 -0.13 -0.22 -0.08 -0.11 -0.04 -0.05 -0.05 -0.17 -0.12 -0.09 -0.02 -0.16 -0.04 -0.11 -0.18 표 2. 치료 전후 치조골 레벨(alveolar crest ~ CEJ)의 비

교 (M = mesial, D = distal)

표 3. 치료 전 후 치근 길이의 변화

표 2. 치료 전후 임상관길이(clinical crown depth)의 비교

#17 #16 #12 #11 #21 #22 #26 #27

Pre-tx.

Post-tx.

Root resorption

15.04 14.51 --0 0..5 53 3

17.25 16.61 --0 0..6 64 4

16.40 14.96 --1 1..4 44 4

16.52 14.92 --1 1..6 60 0

16.51 14.98 --1 1..5 53 3

17.00 15.45 --1 1..5 55 5

16.87 16.41 --0 0..4 46 6

16.21

15.98

--0 0..2 23 3

Lucien과 Kokich⁷는 압하된 전치와 압하는 하지 않 았지만 교정적으로 이동된 전치의 치근 흡수를 비교 하여 그 양이 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않 는다고 보고하였으며, 이는 치근흡수가 치아의 이동 방향보다는 치근단이 총 이동한 거리와 관련이 더 크 다는 가설을 지지해준다고 하였다. II급 2류인 본 증 례에서는 전치의 치아 이동량이 컸기 때문에 치근 흡 수가 다소 증가하였을 것으로 생각되나, 그 양은 임 상적으로 수용할 만한 범주라고 판단된다.

44)) 안안정정성성 ((ssttaabbiilliittyy))

골성 고정원을 이용해 치아를 상당량 압하 시킨 후 안정성을 평가한 연구로는, 구치를 양측성으로 압하 하여 개방교합을 치료한 증례에 대한 논문^13,14,15만이 존재하는 상황이다. 각 논문마다 조금씩 차이가 있지 만 구치 압하의 재발률은 10~30% 정도로 보고되고 있다. 그림 22는 보정 4개월 시기의 구강 내 사진으로

비교적 교합이 잘 유지되고 있다. 이 증례의 경우 아 직 유지 기간이 짧아 안정성에 대해 고찰하기는 어려 울 것이며, 장기적인 관찰이 필요할 것으로 생각된 다.

결론

Le Fort I 골절단술에 의한 total impaction 양이 최 대 4-5 mm에 불과하다는 점을 감안하면“total intrusion”에 의한 심미적 개선량은 수술치료에 비견 할 만하다. 이상에서 살펴본 바와 같이 골성 고정원 을 이용한 상악 치열 전체의“total intrusion”은 수직 적 문제를 동반한 골격성 II급 부정교합 치료에 효과 적인 대안으로 생각될 수 있다. 성공적인 치료를 위 해서는 약한 힘을 적용하여 치아가 천천히 압하되도 록 조절하는 것이 필요하며, 철저한 치주관리와 장기 적인 유지가 필요할 것으로 사료된다.

그림 22. 보정 4개월 시기의 구강 내 사진으로서 비교적 교합이 잘 유지되고 있다.

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