CASE REPORT

골격성 개방교합은 대개 상∙하악골의 구치부 과 잉성장으로 인해 나타나며

이를 해결하기 위하여 악교정 수술을 통한 방법과 구치부 압하(intrusion) 등 을 통한 비수술적 방법 등 다양한 치료법이 개발되었 다. 비수술적 방법으로서 성장기 환자는 횡구개아치 (transpalatal arch)와 함께 상방 견인 헤드기어(high- pull headgear)를 이용하여 구치부 과잉 성장 억제를 시도할 수 있다.

또한 Multiloop Edgewise Archwire (MEAW)와 수직 고무줄(vertical elastics)을 함께 사용 하여 과맹출된 구치의 직립(uprighting) 및 압하를 통 하여 개방교합을 치료하거나

구치부 교합 블록 (posterior bite block)의 사용 등이 시도 되었다.

최근에는 교정용 미니 임플랜트(orthodontic mini- implant)를 협설측과 구개 등에 식립하여 구치부 압 하를 효과적으로 시행할 수 있게 되어

중등도 이하 의 골격성 개방교합을 치료하는 경우 비용, 위험성

측면에서 수술보다는 교정용 미니 임플랜트를 이용 한 치료법이 선호된다. 미니 임플랜트를 이용한 구치 의 압하는 전치의 정출을 최소화하면서 하악의 auto- rotation을 유도해 측모 개선에 기여할 수 있으며 환 자의 협조도를 요구하지 않는다는 장점으로 개방교 합 치료의 새로운 패러다임으로 제시되어 효과적인 치료법으로 시행되고 있다. 그러나 심한 골격성 개방 교합 및 전후방적∙횡적인 문제를 동반한 복잡한 개 방교합 환자에서는 악교정 수술을 시행하게 되며 환 자의 골격 형태에 따라 상악과 하악의 수술 범위를 결정하여 안모와 교합 기능을 효과적으로 개선할 수 있다.

본 연제는 개방교합의 치료에 있어서 미니 임플랜 트를 이용한 비수술적 치료와 상악과 하악 수술을 통 한 치료 증례를 소개하며 개방교합의 골격 형태에 따 른 치료 기준을 살펴보고자 한다.

개방교합 환자의 골격형태에 따른 비수술, 수술 치험례

조민영∙김영호

성균관대학교 삼성서울병원 교정과

조민영, 전공의 김영호, 교수 성균관대학교 삼성서울병원 교정과 교신저자: 김영호 서울시 강남구 일원동 50 삼성서울병원 치과진료부 교정과

02-3410-2420 ; E-mail: [email protected] ^{Dr. 조 민 영 Dr. 김 영 호}

[구내 소견]

수평피개는 3mm, 수직피개가 -3mm로 전치부 개 방교합과 함께 하악에 5mm 정도의 치간 공간 (spacing)이 관찰되었다. 협소한 구개관(palatal vault) 을 보였으며 좌우 모두 Ⅱ급 구치 관계 및 견치 관계 를 나타냈다(그림 2).

[방사선사진]

전후방적으로 ANB 6.56의 골격성 Ⅱ급 관계를 보 였으며 상악 우측 중절치 치근단에서 경도의 치근흡 수 소견이 관찰되었다(그림 3, 표 1).

[진단 및 치료계획]

골격적 부조화가 심하지 않고 개방교합량이 크지 않아 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 구치부를 압 하시키고 하악의 auto-rotation을 유도하여 개방교합 을 치료하기로 하였다. 또한 상악 전체 치열을 후방 으로 이동시켜 Ⅱ급 교합관계를 Ⅰ급으로 개선시키 기로 하였다.

증례 1

16세 7개월의 남자 환자로“앞니가 맞물리지 않고 치아가 고르지 않으며 위 앞니가 앞으로 많이 나왔 다”를 주소로 내원하였다.

[구외 소견]

정모 사진에서 안모의 중심선에 대해 상∙하악 치 열의 중심선은 일치하고 있으며 reverse curve를 보이 는 smile arc가 관찰된다. Resting 시 상악 전치 노출량 은 0mm이고, 웃을 때 치은 노출량 역시 0mm였다(그 림 1).

그림 1. 초진 시 안모 사진

[치료경과]

레벨링 중 상악 구치부 압하를 위해 제2소구치와 제1대구치 사이에 미니 임플랜트를 식립하였다. 상 악 구치부가 설측으로 경사되어 있어 우선 협측에 미 니 임플랜트를 식립하여 압하를 시행하였고 구치부 의 적절한 경사도 유지를 위하여 추가로 구개측에도 미니 임플랜트를 식립하여 압하를 진행하였다. 구치 부가 압하되면서 치아와 미니 임플랜트 사이가 거리 가 줄어드는 것을 확인할 수 있었다. 동시에 상악 전 체 치열을 후방으로 이동시켜 Ⅱ급 교합관계를 Ⅰ급 으로 개선시켰다(그림 4).

그림 2. 초진 시 구강 내 사진

그림 3. 초진 시 방사선 사진 표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

Initial

SNA (�) 86.96

SNB (�) 80.40

ANB (�) 6.57

NSL-ML (�) 32.62

U1 to SN (�) 111.64

FH to OP (�) 6.67

L1 to ML (�) 98.88

Interincisor angle (�) 116.85

Upper Lip E-plane (mm) -0.24

Lower Lip E-plane (mm) 0.66

Ant. cr. base: Mn. body 1:1.13

[치료결과]

치료 시작 2년 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 시 안모 사진에서 볼 때 후방부 gummy smile이 개선되 며 자연스럽고 심미적인 consonant smile이 형성되었 으며(그림 5) 전치부 개방교합이 해결되었다(그림 6).

경도의 치근단 흡수 소견을 보였던 상악 우측 중절치 를 비롯해 다른 치아들에서 유의할만한 치근 흡수는 보이지 않았다(그림 7). 측모 두부계측방사선사진 중 첩 결과 상악 구치부가 압하되었고 이에 따른 하악의 auto-rotation이 관찰되었다. 다만 하악 구치부에 미

그림 4. 치료경과 (a) 구치부 압하 시작 (b) 구치부 압하 7개월째. 압하와 함께 상악 치열을 후방 이동시키고 있다. (c) 구치부 압하 13개월 째. 개방교합이 해결되었고 구치부 관계도 I급으로 개선되고 있다.

(a)

(b)

(c)

그림 5. 치료 종료 시 안모사진

니 임플랜트를 식립하여 적극적으로 하악 구치를 압 하시키거나 고정원 보강을 하지 않아 상악 구치부 압 하에 따른 하악 구치부의 보상성 정출이 일어나 하악

골의 auto-rotation 양이 기대만큼 크지는 않았다(그 림 8, 표 2).

그림 6. 치료 종료 시 구강 내 사진

그림 7. 치료 종료 시 방사선사진

증례 2

24세 8개월의 남자 환자로“앞니가 맞닿지 않고 얼 굴이 비뚤어졌다”를 주소로 내원하였다.

[구외 소견]

정모 사진에서 안면비대칭이 관찰되며 resting 시

상악 전치 노출량은 2mm, 웃을 때 치은 노출량은 2mm였다(그림 9).

[구내 소견]

수직피개가 -2mm로 전치부 개방교합을 보였다 (그림 10).

그림 8. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩: 치료 전(검 정), 치료 후(빨강)

표 2. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 계측치

lnitial Final

SNA (�) 86.96 86.96

SNB (�) 80.40 82.10

ANB (�) 6.56 4.56

NSL-ML (�) 32.62 29.92

U1 to SN (�) 111.64 105.88

FH to OP (�) 6.67 14.00

L1 to ML (�) 98.88 94.13

Interincisor angle (�) 116.85 130.11 Upper Lip E-plane (mm) -0.24 -0.32 Lower Lip E-plane (mm) 0.66 1.22 Ant. cr. base: Mn. body 1:1.13 1:1.12

그림 9. 초진 시 안모 사진

[방사선사진]

전후방적으로 ANB 5.51의 골격성 Ⅱ급 관계를 나

타냈으며 하악이 우측으로 편위(deviation)되어 있었 다(그림 11, 표 3).

그림 10. 초진 시 구강 내 사진

그림 11. 초진 시 방사선사진

[진단 및 치료계획]

개방교합량은 2mm 정도로 크지 않았으나 하악골 이 우측으로 편위된 안면비대칭 소견을 보여 악교정 수술을 시행하기로 하였다. 프랑크포르트 평면 (Frankfort plane)에 대한 상악 교합평면각이 적절하

였고 수직적인 상악골 과잉성장(vertical maxillary excess)을 보이지 않아 하악 수술만 진행하는 것으로 치료계획을 세웠다. 골격성 Ⅱ급 부정교합이므로 수 술을 통한 하악의 반시계방향 회전이 환자의 측모 개 선에 도움이 되며, 상악 교합평면각이 편평하지 않아 설골상근(suprahyoid muscle)에 긴장을 최소화할 수 있다고 판단하였다.

[치료경과]

술 전 교정 후 하악에 양측 하악골 상행지 시상 절 단술(BSSRO; Bilateral sagittal split ramus osteotomy) 을 시행하였다.

[치료결과]

치료 시작 16개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 시 안모 사진에서 보면 개방교합은 개선되었으나 약 간의 비대칭이 여전히 남아있다. 이는 수술적 골격 개선에 비해 연조직 개선(remodeling)이 상대적으로 늦게 일어나기 때문인 것으로 판단된다(그림 12, 13, 14, 15, 표 4).

표 3. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

Initial

SNA (�) 81.89

SNB (�) 76.38

ANB (�) 5.51

NSL-ML (�) 40.71

U1 to SN (�) 102.41

FH to OP (�) 14.01

L1 to ML (�) 95.85

Interincisor angle (�) 121.00 Upper Lip E-plane (mm) -1.20 Lower Lip E-plane (mm) 4.00 Ant. cr. base: Mn. body 1:1.02

그림 12. 치료 종료 시 안모 사진

그림 13. 치료 종료 시 구강 내 사진

그림 14. 치료 종료 시 방사선사진

그림 15. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩: 치료 전(검 정), 치료 후(빨강)

표 4. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 계측치

lnitial Final

SNA (�) 81.89 81.89

SNB (�) 76.38 78.00

ANB (�) 5.51 3.89

NSL-ML (�) 40.71 38.02

U1 to SN (�) 102.41 103.50

FH to OP (�) 14.01 13.53

L1 to ML (�) 95.85 91.30

Interincisor angle (�) 121.00 122.95

Upper Lip E-plane (mm) -1.20 -0.32

Lower Lip E-plane (mm) 4.00 3.49

Ant. cr. base: Mn. body 1:1.02 1:1.08

증례 3

19세 11개월의 남자 환자로“아래턱이 나오고 위아 래 앞니가 맞물리지 않으며 얼굴이 비뚤다”를 주소로 내원하였다.

[구외 소견]

정모 사진에서 안면비대칭이 관찰되었으며 resting 시 상악 전치 노출량은 2mm, 웃을 때 치은 노출량은 1mm 였다. 측모 사진에서 중안모 부전 및 하악 전돌 양상을 보였다(그림 16).

[구내 소견]

수직피개가 -4mm로 심한 전치부 개방교합을 보였 으며 Ⅲ급 구치 및 견치 관계를 나타내었다(그림 17).

[방사선사진]

전후방적으로 ANB -1.8의 골격성 Ⅲ급 관계를 나 타냈으며 수직적으로 Björk’s sum이 399.78의 과성 장된 양상을 보였다. 매복되어 있는 하악 좌측 제3대 구치 주변에서 낭(cyst)으로 추정되는 병변이 관찰되 었다(그림 18, 표 5).

그림 16. 초진 시 안모 사진

그림 17. 초진 시 구강 내 사진

[진단 및 치료계획]

전치부 개방교합량이 4mm 정도로 크고 골격적으 로도 전후방적 부조화 및 비대칭 소견을 보여 악교정 수술을 계획하였다. 중안모 부전이 심하고, 상악 교 합평면각 고려 시 상악골 수술 없이 개방교합을 해결 하기는 어렵다고 판단되어 양악수술을 시행하기로

하였으며 수술 시 낭도 함께 제거하기로 하였다.

[치료경과]

술 전 교정 후 악교정수술을 시행하였다. 상악은 Le Fort Ⅰ을 통해 상악골 후방부를 5mm impaction시켜 중안모 부전을 해결하고 설골상근의 긴장을 최소화 하면서 하악골을 auto-rotation시켰다. 하악에는 양측 하악골 상행지 시상 절단술을 시행하여 좌측은 11mm, 우측은 13mm 후방으로 이동(set-back) 시켰 다.

[치료결과]

치료 시작 16개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종료 시 정모사진에서 상악골 후방부 impaction으로 편평 했던 상악 교합평면각이 커지면서 consonant smile이 형성된 것을 관찰할 수 있다. 안면비대칭, 중안모 부 전 및 하악 전돌 모두 해결되었다(그림 19, 20). 또한 상악골을 후방부 impaction시키고, 이에 따라 하악골 을 후방이동 시킨 결과 하전안면 고경이 감소하였다 (그림 21, 22, 표 6). 하악 좌측 제3대구치 치근단부에 있던 낭도 깨끗하게 제거되었다(그림 21).

그림 18. 초진 시 방사선사진

표 5. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치

Initial

SNA (�) 81.31

SNB (�) 83.09

ANB (�) -1.78

NSL-ML (�) 39.78

U1 to SN (�) 103.41

FH to OP (�) 6.54

L1 to ML (�) 79.10

Interincisor angle (�) 131.71

Upper Lip E-plane (mm) -3.77

Lower Lip E-plane (mm) 1.24

Ant. cr. base: Mn. body 1:1.27

그림 19. 치료 종료 시 안모 사진

그림 20. 치료 종료 시 구강 내 사진

그림 21. 치료 종료 시 방사선사진

고찰 및 결론

개방교합은 원인에 따라 다양한 치료 방법이 보고 되어 왔다. 크게 비수술적 방법과 악교정수술을 통한 방법으로 나눌 수 있는데, 중등도 이하의 개방교합을 치료할 때에는 비용, 위험성 측면에서 볼 때 미니 임 플랜트를 이용하여 치료하는 것이 효과적이다. 그러 나 구치부 압하량이 크게 요구되거나 개방교합 외에 다른 골격적 문제를 가지고 있는 경우에는 교합 및 안모개선을 위해 악교정수술이 필요하다. 개방교합 수술 시 Le Fort Ⅰ 술식은 상악골을 후상방으로 impaction 하여 하악골 반시계방향 회전을 유도할 수 있다.

또한 Welch

는 상악 수술을 동반한 양악수술 이 편악수술보다는 안정적인 결과를 가져온다고 보 고하였다. 한편 Bisase 등

은 수직적인 상악골 과잉성 장이 없고 상악 전치 노출량이 적절하며 하악 과두가 정상이고 상악 교합평면 기울기에 문제가 없다면 하 악 수술만으로도 개방교합 개선이 가능하다고 하였 다. 단, 하악 수술만 시행하였을 때 턱 끝이 앞으로 나 오게 되는 것이 심미적으로 불리하거나 하악골 반시계

방향 회전 정도가 커서 설골상근이 늘어남(stretching) 에 따른 재발(relapse)이 예상될 때에는 무리하게 하 악 수술만을 진행해서는 안 된다(그림 23).

참고문헌

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그림 22. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩: 치료 전(검 정), 치료 후(빨강)

표 6. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 계측치

lnitial Final

SNA (�) 81.31 84.56

SNB (�) 83.09 82.14

ANB (�) -1.78 2.42

NSL-ML (�) 39.78 38.97

U1 to SN (�) 103.41 109.02

FH to OP (�) 6.54 13.79

L1 to ML (�) 79.10 81.30

Interincisor angle (�) 131.71 128.95

Upper Lip E-plane (mm) -3.77 -0.32

Lower Lip E-plane (mm) 1.24 -0.49

Ant. cr. base: Mn. body 1:1.27 1:1.15

6. Kuster R, Ingervall B. The effect of treatment of skeletal open bite with two types of bite-blocks. Eur J Orthod.

1992;14(6):489-99.

7. Kim YH, Yang SM, Kim S, Lee JY, Kim KE, Gianelly AA, Kyung SH. Midpalatal miniscrews for orthodontic anchorage: factors affecting clinical success. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 137(1):66-72.

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10. Welch TB. Stability in the correction of dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:1142-9.

11. Bisase B, Johnson P, Stacey M. Closure of the anterior open bite using mandibular sagittal split osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48:352-5.

그림 23. 개방교합 환자의 치료 protocol