우리나라에서 노인인구는 서서히 증가추세에 있으며, 노인인구가 증가함에 따라 노인질환에 대한 관심이 높아지고 있다. 그 중 배뇨와 관련된 질환은 생명과는 직접적인 관계는 없지만 삶의 질에 절대적 영향을 미친다. 이러한 노인에서 배뇨와 관련된 대표적 질환이 바로 요실금이다. 본 란에서는 노인의 대표적 배뇨 장애 질환인 요실금에 대하여 알아보았다.
요실금의 정의와 발생 빈도
요실금이란 한마디로 자신이 원하지 않는 시기(자신의 의지와 무관하게)에 소변이 나와 속옷을 적시는 모든 경우를 말한다. 우리나라 성인 여성의 약 40% 정도, 즉 약 500만 명 정도가 요실금이 있다고 본다.
이러한 요실금은 과거에는 나이가 들면서 나타나는 노화현상의 하나로 환자는 물론 일부 의사들조차 가볍 게 여겼다. 그러나 요실금은 분명히 배뇨장애의 일종으로 묻어둘 수만은 없는 질병이다. 대한 배뇨장애 학회의 조사에 의하면 여성의 경우 32%정도, 노인층에서 48% 이상이 요실금 증세를 보이고 있다고 한다.
종양이나 기타 소모성 질환처럼 생명을 위협하지는 않지만 위생상의 문제를 넘어서 수치심 등을 유발하는 정서적인 문제를 야기할 수 있기 때문에 결코 가볍게 보아서는 안 된다. 운동을 하거나 웃을 때 소변이 묻거나 때로는 소변이 본인도 모르게 나온다면 이로 인한 당혹스러움은 겪어보지 않은 사람은 이해하지 못할 정도로 충격적이며, 이로 인해 정상적인 생활패턴을 유지하기가 힘들다. 특히 요실금으로 인한 불편함 과 수치심, 이로 인한 사회활동의 제약으로 점차 고립되어 가고 정신적인 장애를 유발할 수도 있다. 또한 요실금으로 인한 경제적인 부담도 많을 뿐 더러 피부 질환이 발생할 수 있고 심하면 요실금이 변실금과 동반될 경우 대소변을 못 가린다고 하여 가족으로부터 차단될 수도 있다. 생명을 위협하진 않지만 심하면 일상생활은 물론 정상적인 사회활동이 힘들 정도로 치명적인 병이다. 특히 여성의 경우에는 수치심이나 우울증을 동반하기 때문에 일부 전문가들은 ‘사회적인 암(social cancer)’이라고까지 단정 지을 정도이다.
요실금의 종류 및 병인
1. 정상 배뇨 기전
방광은 소변을 낮은 압력 상태에서 저장하고 적당한 압력으로 소변을 완전하게 배출시키는 기능을 하는 기관이다. 우리가 소변을 참고 보는 것은 뇌간에 위치한 배뇨중추와 제 2∼4천수에서 나오는 부교감 신경과 음부 신경, 그리고 흉요수에서 나오는 교감 신경의 지배를 받아 서로의 복잡한 상호 작용이 이루어 지는 것이다.
외래에서 노인 빈뇨와 요실금 치료
서 주 태
관동대학교 의과대학 제일병원 비뇨기과학교실
방광은 신축성이 좋아서 정상 성인의 경우 소변을 500 ml까지 저장을 할 수 있다. 방광이나 요도로부터 전달되는 팽창 감각은 부교감 신경과 음부감각 신경을 따라 천수를 거쳐 상부의 배뇨 중추에 신호가 전달되 면 흉요수에서 나오는 교감신경이 요도를 조이는 내요도괄약근을 수축시키고, 방광근육을 이완시켜 소변을 저장하고, 뇌간의 배뇨중추에서 운동신호가 부교감 신경을 따라 방광으로 전달되면 방광 근육이 수축하고, 이와 동시에 음부신경 자극이 억제되어 외요도괄약근이 이완되어 소변을 보게 된다.
이러한 방광의 저장과 수축, 그리고 요도가 닫히고 열리는 작용들은 뇌를 비롯한 척수와 말초신경의 조화 로운 작용에 의해 본인이 원할 때에만 소변을 보게 된다. 그런데 요실금은 방광의 저장 기능에 이상이 있거 나(절박성 요실금), 요도의 잠금 장치가 약할 때(복압성 요실금), 방광의 수축 기능이 약할 때(일류성 요실금) 대표적으로 나타날 수 있다.
2. 요실금의 종류와 증세
요실금은 재채기를 하거나 조금 심하게 웃기만 해도 소변이 나와 속옷을 적시는 복압성 요실금을 주로 말한다. 웃거나, 재채기, 줄넘기 같은 뛰는 운동 시 속옷을 적시는 요실금, 하루에 8회 이상 또는 자다가 2번 이상 소변을 자주 보며 소변을 보아도 개운치 않고 소변을 볼 때 통증이 있으며 하복부에 항상 불쾌한 통증이 있고 소변이 탁하다. 이런 소변 곤란 증상은 40대 이상 중년 또는 노년 여성이면 한두 번 정도 또는 한두 가지 이상 가지고 있는 흔한 증상이다. 특히 폐경 후 그 증상들이 악화되며 창피하게 생각하여 숨기거 나 치료를 포기하여 증세를 더 악화시키는 경향이 있다.
요실금은 본인은 잘 느끼지 못할 수 있으나 양상에 따라 복압성 요실금, 절박성 요실금 및 일류성 요실금 으로 나눌 수 있으며 경우에 따라서 이러한 증세들이 서로 혼합되어 나타나기도 한다. 요실금의 각각 특징 적인 증상들을 알아두면 현재 자신의 증상이 어떤 요실금인지 파악, 치료하는 데 도움이 될 것이다.
1) 복압성 요실금: 요실금의 70∼80%를 차지할 정도로 가장 흔하다. 복압성 요실금은 골반 내의 장기를 지지하는 골반 근육이 임신, 출산, 폐경 후 에스트로겐 호르몬의 감소로 인해 방광, 요도, 자궁 등 골반내 장기가 질속으로 빠져 있는 상태가 되고 이로 인해 요도괄약근이 약해져 나타난다. 또 비만도 복압성 요실 금을 유발할 수 있는데, 비만하면 복막 속에 지방이 쌓여 방광이나 자궁이 아래로 처짐으로 기능이 떨어지
기 때문이다.
웃거나 재채기, 뜀뛰기를 할 때 자신도 모르는 사이에 소변이 새며, 심하면 걷거나 앉아 있는 상태에서도 소변이 나온다. 이는 골반 근육이 약해지면서 요도나 방광경부가 아래로 쳐지면서 복압이 요도로 잘 전달되 지 않거나 요도의 괄약근의 기능이 약해져서 소변이 새는 것이다. 나이가 들수록 빈도가 증가하고 이밖에도 선천적으로 요도가 짧거나 자궁암이나 직장암 수술 후, 신경계 질환이 있어도 나타난다.
복압성 요실금의 증세
· 기침, 재채기, 웃을 때 소변이 샌다.
· 소변이 마려울 때 빨리 걸으면 소변이 샌다.
· 무거운 것을 들거나 계단을 내려갈 때 소변이 샌다.
· 소변이 샐까봐 운동을 하지 못한다.
2) 절박성 요실금: 절박성 요실금은 방광에 소변이 조금만 차도 방광이 제멋대로 수축하여 소변이 새는 것으로 뇌졸중이나 파킨스씨병, 치매, 뇌손상, 뇌종양 등과 같은 뇌 질환이나 척수손상, 남성의 전립선비대 증, 만성 방광염 등이 원인이다. 또 급성 방광염이나 당뇨, 중추신경질환, 자궁수술 후 걸리기 쉽다. 특히 복압성 요실금이 있는 여성의 30% 정도에서 절박성 요실금을 동반한다. 전체 요실금의 10∼20%를 차지한다.
절박성 요실금의 증세
· 소변을 보려고 화장실에 가기 전에 이미 속옷을 적시고 만다.
· 밤에도 소변이 마려워서 자주 일어나야 한다.
· 2시간을 견디지 못하고 화장실에 가야 한다.
· 소변이 자주 마려울까봐 음료수 마시기를 꺼린다.
· 잠자다가 이부자리에 소변을 적신다.
3) 일류성(역류성)요실금: 일류성 요실금은 심하게 팽창된 방광으로부터 소변이 넘쳐 나오는 것으로 방광 출구가 좁아져 있거나 방광의 수축 기능이 약해졌을 때 나타난다. 방광 출구가 좁아지는 원인으로 가장 흔한 것은 전립선 비대증이나 요도 협착. 방광 수축력이 약해지는 원인은 신경이 다치거나 말초신경질환(당 뇨병, 자궁암수술후, 척추손상) 및 약물 복용, 만성 변비 등이 있으며 평소에 소변을 오래 참는 습관이 있는 여성에서도 방광이 약해져서 일류성요실금이 올 수 있다. 고무풍선처럼 방광 근육이 힘이 빠진 상태로 방광 이 수축을 못해 소변을 조금밖에 배출할 수 없거나 남기 때문에 소변을 보는데 힘이 약하고 시간도 오래 걸린다. 심지어 잠을 잘 때도 소변이 조금씩 흘러 이불을 적시기도 한다. 당뇨나 중추신경질환, 자궁암 수술 후에 많이 생긴다.
일류성 요실금의 증세
· 소변을 보는데 시간이 오래 걸리고 소변 줄기가 약하다.
· 소변양이 적으며 다 누어도 개운하지 않다.
· 소변을 볼 때 아랫배에 힘을 주어야 잘 나오는 것 같다.
· 소변이 시원하지 않아서 항상 소변을 자주 본다.
요실금의 진단
요실금은 질병이라 하기보다 하나의 증상으로 종류가 다양하고 종류에 따라 치료 방법도 달라지므로
만약 자신이 요실금이 있다면 주저하지 말고 병원을 방문하여 적절한 치료를 받는 것이 바람직하다. 병원에 서는 우선 자세한 병력을 알아본 다음 1주일간 배뇨를 한 기록을 작성한다. 이어서 신체검사를 시행하면 상당수에서 요실금의 정확한 진단이 가능하다. 일반적으로 다음의 검사법에 의해 요실금을 진단한다.
1. 병력 청취
소변이 갑자기 마려우면서 참기가 힘들어 화장실에 도달하기 전에 나타나는지, 소변은 자주 마렵지 않은 데 기침이나 재채기를 할 때 나타나는지 체크한다. 예를 들어 찻숟가락 정도의 양만 새는지, 다리로 새는지 를 확인한다. 또 한 복용중인 약물도 꼭 확인한다.
2. 과거력 여부
다발성 경화증, 척수 손상, 척추 디스크, 말초신경염, 파킨슨씨병 및 당뇨병이 있는지 확인한다. 또 자궁암 이나 직장암 수술 후에도 요실금이 올 수 있으며 골반에 대한 방사선 치료 후에도 절박성 요실금이 올 수 있으므로 이러한 병력이 있는지도 확인한다. 환자가 폐경기에 도달했는지, 폐경기 후에 호르몬 치료를 하고 있는지에 대해서도 확인한다.
3. 배뇨 일지
24시간 동안 소변을 본 횟수와 배뇨량, 요실금이 있었으면 그 횟수와 양을 1시간 간격으로 구분된 시간표 를 이용하여 환자 스스로 체크하도록 한다.
표) 배뇨일지
4. 1시간 동안의 패드검사
1회용 기저귀를 착용하고 500 ml가량 음료수를 마신다. 15분 후에 걷거나 계단 오르내리기를 15분간 시행 하고 이어서 30분간 앉았다 일어서기, 기침하기, 제자리 뛰기, 물에 손씻기 등 요실금을 유발할 수 있는
이름 : 날짜 :
마려움을 느낀 시간 마려움의 정도 실제 배뇨시간 배뇨량 요실금 (복압성,절박성,미상)
요실금 량 (소량,중간,다량)
활동을 하도록 한 다음 패드에 묻은 소변의 양을 측정하여 요실금의 정도를 파악한다.
5. 신체 검사
소변이 적당히 마려운 상태에서 검사대에 누운 다음 복압을 주어 요실금이 있는지 확인한다. 이어서 소독 된 면봉을 요도에 삽입한 다음 항문이나 회음부를 아래로 밀어내는 느낌으로 힘을 주었을 때 면봉이 움직이 는 각도를 측정하여 요도가 아래로 쳐진 정도를 진단한다. 그리고 질 안을 관찰하여 자궁이나 방광 및 직장 의 탈출증이 있는지를 관찰한다. 이 때 항문 괄약근의 긴장도나 감각 등을 체크하여 신경에 이상이 있는지 를 확인하는 것도 요실금을 진단하는 데 중요한 검사법이다.
6. 검사실 검사
그밖에 소변 검사를 통해 방광염이 있는지, 소변을 보고 방광 안에 남아 있는 소변의 양을 얼마나 되는지, 콩팥, 방광등의 초음파 검사, 방광경 검사 등 전문 검사를 실시하여 요실금을 진단한다. 요실금의 확진과 감별 진단을 위해 방광과 요도의 기능을 측정하는 요역동학 검사를 한다.
* 요역동학 검사의 일반적 적응증
1) 타 진단법으로 정확한 결론은 내리기 어려운 경우 2) 이학적 검사에서 요실금을 관찰 할 수 없었던 경우 3) 이전에 요실금 교정술을 받은 경우
4) 이전에 근치적 골반수술이나 근치적 자궁적출술을 받은 환자
5) 척추 디스크, 척수 손상, 뇌척수막류 등 방광이나 요도에 영향을 미칠 수 있는 신경학적 질환이 있거나 의심될 때
요실금의 치료 방법
요실금의 치료 방법에는 약물 치료, 골반근육운동, 전기자극과 같은 보존적 치료와 수술 치료로 나뉜다.
우선 수술하지 않고 치료하는 보존적 치료를 먼저 시도한 다음 심한 경우에 수술 방법을 택하기도 한다.
특히 가장 흔한 복압성 요실금의 가장 효과적인 치료는 수술이지만 요실금이 심하지 않거나 비교적 젊은 여성의 경우에는 골반근육운동이나 전기자극을 이용한 바이오피드백 치료도 효과적이다.
1. 약물 요법
복압성요실금의 치료는 원칙적으로 행동 및 물리요법 등의 비수술적 치료나 수술적 요법이며 약물투여 로는 완전한 요실금 소실을 기대하기는 어렵다. 그러나 복압성요실금에서도 약물 요법이 시행될 수 있는데 이의 근거로써, 방광 경부에는 알파 아드레날린 수용체가 다수 분포하여 자극시 방광 경부와 요도의 괄약근 의 수축 작용을 도와주어 요실금을 막아 준다. 따라서 알파 교감신경작용제를 사용하면 괄약근의 수축 작용 을 도와주어 요실금을 호전시킬 수 있는데 복압성요실금에 효과 있는 가장 많이 연구된 알파 아드레날린 수용체는 phenylpropanolamine (PPA)이다. AHCRR guidelines (Urinary Incontinence Guideline, 1992)에 의하면 PPA 50 mg을 하루에 2번 복용 시 8명중 5명에서 증상의 호전이 되었다고 보고하였다. 그러나 이 약물은 젊은 여성에서 hemorrhagic strokes로 인해 미국에서 시판 중지된 약물이므로, 코의 충혈(nasal congestion)에 사용되 는 pseudoephedrine (30∼60 mg/day)이 유용하게 쓰일 수 있으나 현재로선 이 약물의 효과에 대한 연구가 드물다.
여성에서는 Premarin이나 Estriol과 같은 에스트로젠을 경구 투여하거나 질벽에 국소 도포 하여 요실금이 호전되기도 하는데, 요도의 알파-교감신경 수용체를 증가시키고 요도점막의 신축성을 좋게 해주는 작용이 있으므로 폐경기 여성에서 사용하면 효과를 볼 수 있다. 복압성요실금에서 에스트로겐의 효과는 논란이 많은데, Fantyl 등은 요실금 환자에서 에스트로겐을 사용시 소수에서 효과는 있다고 한데 반해, 에스트로겐 0.625 mg과 medroxyprogesteone 2.5 mg을 매일 사용 시 요실금이 악화되었다고 보고하였다. 그리고, 알파 아드레날린 수용체와 질내에 에스트로겐 크림의 투여의 병합요법이 요실금 증상을 호전시킨다는 보고도 있다.
하지만, 약물을 사용하는 과정에서 많은 부작용이 나타나게 되는데, 이는 약물의 비뇨계 선택성 (uroselectivity)이 약하기 때문으로 이로 인하여 환자의 삶의 질에 영향을 주게 되며 어떤 약물은 일정 용량 이상을 사용할 수 없게 되는 문제점이 있다. 최근에 개발 중인 duloxetine은 serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor로서 동물실험에서 external urethral sphincter activity의 증가와 bladder capacity의 증가를 가져오 는 것으로 알려져 있다. 중추신경계에서 serotonin과 norepinephrine 시스템은 소변의 저장반사기능을 촉진시 킨다. 따라서, Duloxetine은 중추신경계에서 serotonin과 norepinephrine의 재흡수를 억제함으로써 외요도괄약 근의 신경반사기능을 항진시키고 방광용적을 증가시킴으로써 요실금을 호전시키는 작용을 한다. 따라서 임상적으로 복압성 및 절박성 요실금이 혼합된 경우에 효과를 볼 수 있다. Imipramine도 비슷한 작용을 하는
Figure 1. TVT (tension-free vaginal tape) procedure.
Figure 2. SPARC (supra-pubic approach and the ARC shape of the needles) procedure.
것으로 알려져 있다.
절박성 요실금은 방광 근육의 긴장을 풀어주는 약물이 사용된다. 방광의 과도한 수축이나 높은 압력으로 인한 절박성 요실금을 치료하는 데 흔히 사용하는 약제는 oxybutinin, propiverine, tolterodine 등이 있는데, 복용 시 입안이 마르거나 쓰고 변비 등의 부작용이 생길 수 있다.
요실금의 약물치료는 완치율이 그다지 높지 않으나 (0∼14%), 환자 중 20∼60%에서 호전을 보이고 있다.
일반적으로 복압성 요실금의 치료는 수술하는 것이 비수술적 치료에 비해 성공률이 높다.
2. 수술 치료
현재 복압성요실금과 같이 복압의 증가에 의해 발생하는 요실금은 수술로 교정하고 있고, 복압성요실금 우위의 혼합성요실금에서도 수술적 치료를 하고 있다. 요실금 치료를 위한 슬링의 개념은 20세기 초부터 시작하였고, Aldrigde가 1942년 처음으로 복직근막을 이용하여 현대적인 sling수술을 시행하였으며 그 후 다양한 재료들이 슬링에 사용되었다. 슬링수술은 요도 과운동성을 교정하기 위해 방광경부에 시행하며 이 로 인해 복압 증가에 의한 압력전달을 차단해 주는 역할을 한다. 그 후 요도의 과운동성이 복압성요실금과 관련이 있다는 중부요도의 중요성이 대두되었고, Petros와 Ulmsten이 integral theory를 제시하였으며 이를 기 초로 Ulmsten 등이 tension-free vaginal tape (TVT) 수술법을 발표하였다. 수술 방법은 전질벽절개창을 통하여 두 개의 트로카를 역행성으로 요생식경막과 치골후공간을 거쳐 치골상부 피부로 관통시켜 요도 아래에 U자 모양의 슬링을 시행하는 것이다. TVT가 1996년 발표된 이후 간단하고, 효용성이 높고, 수술시간도 짧아 현재 이 procedure는 전세계적으로 400,000건 이상이 시행되었다. 초기 결과는 약 80%의 성공률을 보였 고, 진성 복압성요실금 환자에서도 성공률은 91%였다. 이전 요실금수술에 실패한 환자, 내인성괄약근기능 부전 환자 및 혼합성요실금을 70%이상 포함한 환자들에서도 87%의 성공률을 보였고, 많은 연구들에서 80%이상의 성공률을 보였다. 최근에는 유도침(guide wire)을 TVT술식과는 반대로 치골상부에서 질전벽으로 진입시켜 tape를 걸어주는 SPARC 슬링방법이 개발되었으며, 유도침이 넓적다리 안쪽을 지나 폐쇄공을 통하 여 전질벽절개창으로 나와 TVT처럼 요도에 U자 모양의 슬링을 하는 TVT-O 방법이 개발되기도 하였다.
이 방법은 치골후 접근법보다 쉽고 방광, 복강, 혈관손상과 같은 합병증도 적으며 수술시간도 짧다. 이외에 도 다양한 형태의 polypropylene mesh와 수술방법들이 사용되고 있다.
Figure 3. TVT-O (Tension-free vaginal tape - obturator) procedure.
이러한 TVT, SPARC, TVT-O 등의 수술은 비교적 짧은 시간에 국소 마취하에 간편하게 수술을 함으로써 회복기간을 단축하고 수술 후 결과를 향상 시킬 수 있으며, 보다 오랜 기간 동안 안정적인 지지를 할 수 있다는 장점이 있으나 감염, 질미란 등의 합병증이 발생 할 가능성이 있으므로 주의해야 한다.
참고문헌
1. 김영철, 서주태, 박해영. 초산부에서 복압성요실금의 빈도 및 산과적 요인과의 상관관계. 대한비뇨기과학회지 2000;41:395-401
2. 김종현, 서주태. 복압성요실금 환자에서 바이오피드백과 전기자극 치료의 효용성. 대한비뇨기과학회지 1998;38:676-83
3. 서주태, 진정용, 노창완, 최성규. 내인성 요도 괄약근기능 부전환자에서 Gore-Tex Patch 슬링 수술. 대한비뇨과학회지 1999;40:1028-31
4. 서주태. 여성 요실금의 비수술적 치료:Functional electrical stimulation in Pelvic floor. 1999;제2회 여성요실금 심포지 움:89-96
5. 윤하나, 서주태, 김종현, 김영호 등. 복압성 여성 요실금 환자에서Functional electrical stimulation(FES)-Biofeedback과 New vaginal cone의 치료효과 비교. 대한배뇨장애 및 요실금학회지 2002;6:73-80
6. 진정용, 서주태. 복막내 접근방법에 의한 복강경하 방광경 수술. 대한비뇨과학회지 1998;39:1118-22
7. 박원희. 과민성방광. 대한배뇨장애 및 요실금학회 편. 배뇨장애와 요실금. 초판. 서울: 일조각; 2003. p249-58 8. Korea Urologic Association. Urology. 3nd Ed. Seoul: Korea Medical Book; 2001;389-93
9. Blaivas JG, Groutz A. urinary incontinence. in: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors. Campbell's urology. 8th Ed. Philadelphia: Saunders; 2002;1027-43
10. Raz S. anatomy and pathophysiology of pelvic support. in: Gregory RW, George PH, Raz S, biofeedback therapy. in:
O'Donnell PD, pelvic floor rehabilitation. in: Bourcier AP, editors. Female urology. 2nd Ed. Philadelphia: Saunders; 1996;
57-72, 253-82.
11. Blaivas JG. Pathophysiology of lower urinary tract dysfunction. Urol Clin North Am 1985;12:215-24
12. DeLancey JO. Functional anatomy of the female lower urinary tract and pelvic floor Ciba Foundation Symposium:
Neurobiology of incontinence. 1990;57-69
13. Rowe JW. NIH Consensus Development Panel: Urinary incontinence in adults. JAMA 1989;261:2685-90 14. Resnick NM, Yalla SV. Management of urinary incontinence in the elderly. N Engl J Med 1985;313:800-5 15. Mostwin J. Anatomy and physiolopathology of incontinence. The 14th annual Houston Everett Memorial course in
Urogynecology 1987; 1-3
16. Staskin DR, Zimmern PE, Hadley HG, Raz S. The pathophysiology of stress incontinence. Urol Clin North Am 1985;
12:27-34
17. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow-up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1999;106:345-50
