변비
중앙대학교 의과대학 내과학교실
최 창 환
서 론
변비는 가장 흔한 소화기 질환 가운데 하나로 유병률은 연구자와 지역에 따라 차이가 있으나 2-20%에 달한다. 국내 에서 변비의 유병률에 관한 대규모 연구는 드물지만 한 역 학 연구에서 기능성 변비의 유병률이 16.5%로 보고된 바 있 다. 변비는 다양한 기전에 의해 발생할 수 있는데, 식이, 약 물, 행동양식, 생활 습관, 내분비질환, 대사성질환, 신경계질 환, 정신과질환, 장관 폐색 등 다양한 질환에 의한 이차성 변 비과 이러한 원인질환이 뚜렷하지 않은 기능성 변비로 구분 할 수 있다. 이 중 기능성 변비는 정상 대장통과시간 변비 (normal transit constipation), 서행성 변비(slow transit constipation), 직장으로부터 대변 배출이 어려운 근실조성 변비(dyssynergic defecation, pelvic floor dyssynergia)로 분류할 수 있다. 이와 같이 다양한 병태생리를 가진 변비를 진단하기 위해서는 먼 저 병력청취, 신체진찰, 혈액검사와 대장내시경검사 등 다양 한 방법을 적절히 이용하여 기질적 질환을 배제하는 것이 중요하며, 이후 기능성 변비의 감별 진단을 위한 대장 항문 기능 검사를 시행하게 된다. 본 장에서는 만성 변비 증상을 호소하는 환자들에게 적절한 진단적 접근 방법과 약물 치료 에 대해 소개하고자 한다.
변비의 진단
병력 청취 및 신체 진찰
병력 청취를 통해 과거 병력, 수술력, 식이 및 약제 복용 력 등을 자세히 확인해야 한다. 자세한 문진은 기질적 질환, 전신질환, 약제, 식이 요인, 제한된 신체적 활동 등 변비의 원인질환을 확인하는데 도움이 된다. 변비는 다양한 증상으 로 표현되는데, 2006년에 개정된 로마기준 III가 현재 임상에
서 주로 사용하고 있는 기능성 변비의 진단기준이다. 과도한 힘주기, 단단한 변, 불완전 배변감, 직장항문 폐색감, 원활한 배변을 위한 수조작과 같은 처치, 주 3회 미만의 배변횟수 등 6가지 대표적인 증상 중 2가지 이상의 증상이 최소한 6개 월 전부터 시작된 경우를 기능성 변비라고 정의하고 있다.
Bristol stool form scale (1-7단계)과 같이 대변의 형태(굳기)를 구분하는 도구를 이용하면 장 통과 시간을 추정하는 데 도 움이 된다. 매우 무른 변은 빠른 장 통과시간, 그리고 단단한 변은 느린 장 통과 시간을 반영한다. 식이 일지는 섬유소와 수분 섭취 및 식이 섭취가 충분하였는지를 평가할 수 있다.
또한 고령에서 변실금이 동반되어 있다면 심한 변비에 의한 대변 매복(stool impaction)을 의심해야 한다. 병력의 청취를 통해 체중 감소, 혈변, 빈혈, 복부 종괴, 대변 굵기 감소 등의 증상이 있었던 경우나 특히 고령의 환자에서 갑자기 발생한 변비 증상 등에 대해서는 대장암과 같은 기질적 원인을 반 드시 감별해야 한다.
적절한 신체 진찰은 전신질환이나 기질적 질환에 의한 변 비를 진단하는 데 도움을 준다. 신경계 장애의 유무를 확인 하고 복부 진찰을 통해 복부종괴 혹은 좌하복부에 분변이 촉진되는지 확인해야 한다. 특히, 회음부에 대한 관찰이나 직장수지검사는 비교적 간단하고 외래에서 쉽게 시행할 수 있으며 변비의 병태생리를 진단하는 데 도움을 줄 수 있다.
먼저 회음부 시진을 통해 외치핵, skin tags, 직장탈출, 치열, 동반된 피부질환 등을 확인할 수 있으며, 항문 주변 피부를 부드러운 면봉으로 자극하여 외항문조임근이 정상적으로 수 축하는 항문 피부반사(anocutaneous reflex)가 있는지 확인해 야 한다. 항문피부반사가 현저히 떨어진 경우 엉치신경얼기 (sacral nerve plexus)에 이상을 의심할 수 있다. 또한 모의배 변과 조임근을 압축(squeeze)시켜 회음부의 하강 및 상승을 관찰해야 하며, 모의배변할 때 관찰되는 회음부의 정상적인
위치 이동(1-3.5 cm 하강)이 관찰되지 않으면 골반저 근육의 이완부전을 의심할 수 있다. 직장수지검사는 항문조임근의 압력이나 직장내 종괴 유무, 직장 협착, 대변 매복 등을 진단 할 수 있는 유용한 검사법이다. 직장수지검사시 직장에 넣고 있는 손가락을 배출하도록 지시하였을 때 직장하강이나 정 상적인 항문조임근의 이완이 없다면 동반된 근실조성 변비 의 가능성을 의심할 수 있다.
기질적 질환에 대한 검사
변비의 원인이 될 수 있는 대사성 질환(갑상선 기능저하증, 당뇨, 고칼슘혈증)과 근육병증, 신경계 질환 등을 배제하기 위해 일반혈액검사, 혈청 칼슘을 포함한 생화학검사, 갑상선 기능 검사 등을 시행할 수 있다. 하지만, 이의 임상적 역할에 대한 근거는 부족하여, 미국 소화기학회의 경우 50세 미만이 거나 경고증상이 없는 경우에는 혈액검사를 선별적으로 시 행할 것을 권고하고 있다. 50세 이상에서 갑자기 발생하거나 점차 진행하는 변비, 혈변, 체중감소, 발열 등과 같은 경고 증상, 염증성 장질환이나 대장암의 가족력 등이 있는 경우에 는 반드시 혈액검사가 필요하다. 대장내시경검사는 고립성 직장 궤양, 염증 혹은 악성 종양 등 대장 점막의 이상을 확 인하는데 유용하다. 미국소화기내시경학회에서는 변비 환자 중 직장출혈, 대변잠혈반응 양성, 철결핍성빈혈, 체중감소, 폐쇄증상, 최근 발생한 변비, 직장탈출증, 변 굵기의 변화가 있는 경우 및 대장암 검진을 받은 적이 없는 50세 이상의 환 자 등에서 대장내시경검사를 권고하고 있다.
배변 기능 검사
기질적 원인이 없으면서 하제의 투여나 식이조절과 같은 일반적인 변비 치료를 시행한 후에도 증상의 호전이 없는 경우와 배변 기능 장애가 의심되는 경우에 필요하다.
대장통과시간(Colon transit time) 측정
대장 내에서 대변의 이동속도 측정은 배변의 빈도가 저하 된 환자에서 객관적으로 대장 통과 속도를 평가하는 방법이 다. 대장통과시간은 방사선 비투과 표지자를 이용하는 방법, 방사선 동위원소를 이용하는 방법 및 무선운동캡슐검사 (wireless motility capsule) 방법으로 측정할 수 있다. 방사선 비투과 표지자를 이용하는 방법은 검사비가 싸고 간편하게 시행할 수 있는 장점이 있어 국내에서 가장 흔하게 사용된
다. 단일 표지자를 사용하는 방법과 다수 표지자를 사용하는 방법으로 나눌 수 있다. 단일 표지자 사용법은 20개(또는 24개)의 방사선 비투과 표지자가 들어있는 젤라틴 캡슐 1알을 복용하고 6일째(120 시간 후) 횡격막과 치골이 포함된 앙와 위 단순복부촬영을 시행하여 복용한 표지자의 20% 이상 (6개 이상)이 남아 있으면 대장통과 지연으로 판정한다. 이 방법은 정량적인 대장통과시간 측정이 불가능하고 대장 분 절의 통과시간을 평가할 수 없다. 다수 표지자 사용법은 주 로 캡슐을 3일간 매일 복용한 후 4일 또는 7일째에 복부촬영 을 하여 남아있는 표지자의 개수를 세는 방법으로 대장통과 시간을 계산한다. 이 방법을 이용하면 대장의 구획에 따른 대장통과시간을 알 수 있으며, 서행성 변비, 근실조성 변비, 정상 통과시간형 변비 등으로 구분할 수 있다. 4일법이 대장 통과시간의 지연을 선별하는 검사로 일반적으로 사용되고 있으나, 대장통과시간이 심하게 지연되어 있는 환자군과 경 한 통과 지연을 보이는 환자군을 비교하였을 때 7일법에서 만 유의한 차이를 보여 병태생리의 중증도를 반영할 수 있 는 7일법이 보다 더 유용하다. 방사선 동위원소를 이용하는 방법은 비침습적이고 정확하지만, 검사시간이 길고 가격이 비싸며 특수한 장비를 갖추어야 하는 단점이 있다. 무선운동 캡슐검사는 최근에 개발된 위장관 통과시간을 측정하는 검 사법으로 캡슐을 이용하여 압력과 pH 변화를 측정함으로써 위, 소장, 대장의 통과시간을 확인할 수 있는 비침습적 방법 이다. 장 통과 시간 평가에 있어 민감도와 특이도가 높으며, 방사선 비투과 표지자 검사와 87%의 높은 일치도를 보고하 고 있다. 하지만 방사선 동위원소 방법과 무선운동캡슐검사 는 현재 국내에서 시행되고 있지 않다.
배변조영술(Defecography)
배변조영술은 대변과 유사한 굳기의 반고형성의 조영제를 항문을 통해 직장에 주입하고 변기에 앉아 비디오 녹화를 하면서 안정 시, 항문 수축 및 배변 시에 일어나는 직장항문 부위의 형태 변화를 관찰하고 회음부의 하강 정도를 확인하 면서 실제 배변 시에 일어나는 항문직장 부위의 기능 및 구 조의 이상을 평가할 수 있다. 가장 흔한 소견은 항문거근의 수축이상, 조영제 배출 장애, 직장점막탈출, 혹은 직장류 등 이다. 하지만, 기관마다 검사 결과의 분석이나 검사 방법이 다양하고 표준화가 되어 있지 않으며, 이상 소견을 보이는 경우가 25-90%로 다양하다. 또한 방사선에 노출이 되는 단
점이 있고 검사실 안의 환경이 편안하지 않을 경우 긴장으 로 인해 위양성이 나올 가능성이 있다. 따라서 이 검사 결과 만으로 진단하기 보다는 환자의 증상이나 내압검사 결과를 고려하여 진단해야 한다. 동적 자기공명(dynamic magnetic resonance image, dynamic MRI)을 이용한 배변조영술은 골반 저의 전반적인 해부학적 구조와 동적 변화를 관찰할 수 있 는 장점이 있으나, 고가의 비용이 들고, 이 또한 표준화되지 않아 사용에 제한적이다. 동적 MRI는 점막과 전층 탈출을 구별할 수 있고, 골반저 움직임에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있어 직장 중첩 진단에 매우 유용하다.
항문직장내압검사(Anorectal manometry)
항문직장내압검사는 안정시와 배변 동안 항문조임근의 압력을 평가하고 직장 감각, 직장항문 반사, 조임근 기능 등 포괄적인 정보를 평가하는 객관적 방법이다. 특히 치골직장 근의 부적절한 이완에 의한 배출장애를 진단하고 평가하는 데 널리 사용되고 있으나, 검사방법 및 측정치에 대한 표준 화가 부족하다. 정상적으로는 직장내 삽입된 카테터 풍선을 부풀리면 내항문조임근이 반사 이완되는 직장항문 억제반사 (rectoanal inhibitory reflex, RAIR)가 나타나며, 선천성 거대결 장병(Hirschsprung’s disease)에서는 직장항문 억제반사가 소 실된다. 항문관의 길이, 항문조임근의 최대 안정기압 및 압 축압, 기침반사와 같이 복강내압이 증가할 때 직장항문압의 변화, 직장 감각 등의 필수적인 측정지표들을 평가한다. 모의 배변을 하면서 발생하는 직장의 압력변화와 항문조임근의 이완 여부를 확인하는 것은 가장 중요한 검사 지표이며, 직 장 및 항문에서 배변시 일어나는 정상적인 배변작용을 평가 할 수 있다. 정상적으로 모의 배변 동안 힘주기를 하게 되면 직장압은 증가하게 되고 항문조임근압은 감소하게 된다. 항 문조임근압이 반대로 증가하거나, 이완이 안되거나, 불완전 하게 이완이 되면 근실조(골반저조율장애)성 변비를 시사하 는 소견으로 볼 수 있으며, 바이오피드백 치료의 대상으로 생각할 수 있다. 그러나, 무증상 성인의 20%까지 배변 동안 정상적인 이완을 보이지 않을 수 있고, 배변 동안 환자의 자 세, 대변 굳기, 변의감 유무 등이 근실조 발생과 인공 대변 배출 능력에 영향을 줄 수 있어 근실조 패턴 만으로 근실조 성 변비를 진단할 수는 없으며, 다른 기능검사 소견을 참고 해야 한다. 직장감각 측정은 직장 감각저하를 확인할 수 있다.
풍선배출검사(Balloon expulsion test)
풍선배출검사는 모의 배변에 의한 풍선 배출 능력을 보는 간단한 방법이다. 표준화된 방법은 아직 없지만, 가는 관에 풍선을 달아 직장에 위치시킨 후 37℃ 물 50 cc를 채우고 좌 변기에 앉혀 환자에게 풍선을 배출하게 하는 방법이 가장 흔히 사용되고 있다. 대개 1분 이내에 풍선을 배출할 수 있 으며, 이 시간 내에 배출하지 못하는 경우에는 출구폐쇄형 변비가 있을 가능성이 있다. 출구폐쇄형 변비의 진단에 있어 서 민감도가 88%, 특이도 89%로 높아서 이 검사가 정상인 경우 출구폐쇄형 변비를 배제할 수 있다는 보고도 있으나, 양성 예측률이 23-67%로 다양하여 진단적 유용성에 대해서 는 논란이 있다. 그러므로 이 검사도 다른 기능 검사 결과들 을 고려하여 판단해야 한다.
기능성 변비의 진단 접근
기능성 변비로 판단되는 환자 중 하제의 투여나 식이조절 과 같은 일반적인 변비 치료를 시행한 후에도 증상의 호전 이 없거나 배변 기능 장애가 의심되는 경우에는 자세한 검 사가 필요하다. 주된 기능 검사는 항문직장내압검사, 풍선배 출검사, 대장통과시간 측정이다. 만약 항문직장내압검사와 풍선배출 검사가 정상이면 대장통과시간을 측정하여 서행 성 변비와 정상 통과시간 변비로 구분할 수 있다. 만약 이 두 가지 검사가 비정상이면 기능성 배변장애를 의심할 수 있다. 두 가지 검사 중 한 가지만 비정상인 경우는 배변조영 술 검사가 필요하다. 만약 배변조영술 검사에서 배변 장애 소견을 보이면 근실조성 변비로 진단할 수 있다. 대장통과시 간 지연은 근실조성 변비에 의해 이차적으로 나타날 수도 있다. 따라서, 두 가지의 가능성을 구분할 필요가 있을 경우 는 근실조에 대한 치료 후 대장통과시간을 다시 측정하여 통과시간이 정상화되면 근실조성 변비가 주된 기전임을 알 수 있고, 정상화되지 않으면 두 가지 유형이 함께 존재하는 것으로 진단 할 수 있다.
변비의 약물 치료
식이요법
기질적 질환에 의한 이차성 변비가 배제되면 가장 우선적 으로 식이요법을 고려해야 하는데 적절한 양의 섬유질과 수
분 섭취가 필요하다. 섬유소 자체가 변비 치료에 직접적인 도움을 준다기 보다는 장내 세균에 의해 발효되어 유익한 장내 세균을 증식시키고 대변의 용적을 증가시킴으로써 대 변을 무르게 하여 변비의 개선에 도움을 준다. 통상적으로 하루 15-25 g 정도의 섬유질과 1.5-2 L 정도의 수분을 섭취가 권장된다.
약물 요법
생활 습관 개선이나 식이요법에 반응이 없는 경우 약물 치료를 고려해야 한다. 통상적인 변비 치료약물은 작용 기전 에 따라 부피형성 하제, 삼투성 화제, 자극성 하제, 그리고 기타 약물로 분류할 수 있다.
1차 치료 약제로는 부피형성 하제를 사용하는데 이 부류 에 속하는 약물들은 대개 비흡수성 물질로 소장에서 흡수되 지 않고 대장에서 세균에 의해 분해된다. 분해된 물질이 많 은 수분을 함유함으로써 장관 내 대변의 부피를 증가시키고 무른 변을 볼 수 있도록 하는데 특히 섬유질 섭취가 부족한 환자에서 도움이 된다. 현미, 밀기울, 식물 씨앗, 해초, 인도 고무, 메틸셀룰로즈, 폴리카보필 등의 성분들이 이 범주에 들며 국내에서 상품화 된 약물들로 MutacilⓇ, AgioⓇ, SylconⓇ 등이 있다. 단 대장 협착이나 폐쇄 환자에서 이 약물들을 사 용할 경우 폐쇄에 의한 증상이 악화될 수 있으므로 유의해 야 한다.
삼투성 하제 역시 대장에서 흡수되지 않고 대장 내의 수 분 함량을 높임으로써 변을 무르게 만들고 배변을 원활하게 한다. 염류성 하제와 고삼투성 하제로 나눌 수 있으며 염류 성 하제는 다양한 종류의 마그네슘 염과 인산을 함유한다.
마그네슘 염이 장벽으로 흡수되지 않으므로 장내 수분 저류 를 유발하고 장내 압력을 높임으로써 배변을 유도한다. 그러 나 고용량을 장기간 사용할 경우 고마그네슘혈증을 유발하 므로 소아 환자나 신부전 환자에서는 사용시 특히 주의해야 한다. 국내에서 만성 변비에 대한 마그네슘 완하제의 효과에 대한 대규모 연구는 아직 없으나 광범위하게 사용되고 있으 며 대부분의 임상의사들 역시 이 약물이 효과적이라는데 동 의하고 있다. 고삼투성 하제로는 락툴로즈, 솔비톨, 락티톨, 글리세린, 폴리에틸렌글리콜 등이 있으며 장에서 흡수되지 않고 대장 내의 삼투압을 높게 유지함으로써 액상 형태의 배변이 가능하도록 한다.
부피형성 하제나 삼투성 하제에 반응이 없는 경우 자극성
하제를 고려한다. 자극성 하제의 정확한 작용기전은 아직 정 립되어 있지 않으나 장내 수분 및 전해질 흡수를 방해함으 로써 장관 내에 대변 양을 증가시키고 장관 운동을 촉진함 으로써 배변을 돕는 것으로 알려져 있다. 가장 흔히 사용되 는 자극성 하제는 안트라퀴논계 약물(aloe, senna, cascara 등) 및 폴리페놀계 약물(bisacodyl, phenolphthalein 등)이며 대개 수 개월 동안의 단기 요법이 권장된다. 장기 사용시의 안전 성에 대한 여러 연구들이 있으나 수분 및 전해질 손실, 이차 성 고알도스테론혈증, 지방변, 단백소실성장병증 등이 발생 할 수 있어 주의가 필요하다.
기타 하제로 계면활성제, 위장관운동촉진제, 염소통로활 성제 등이 있다. 계면활성제로는 도큐세이트, 캐스트오일, 광물유, 그리고 디히드로콜릭산 등이 있으며 장관 윤활 작용 및 대변 연화작용이 있는 것으로 생각되나 만성변비 환자에 서의 효과는 연구자들에 따라 매우 다양하게 보고된다. 변비 에 효과적인 대표적인 위장관운동촉진제로는 5-HT4 수용체 효능제인 cisapride, tegaserod, 및 prucalopride 등이 있다. 이 약물들은 장관의 연동운동과 위장관 분비를 촉진하는 것으 로 알려져 있는데, 이 중 cisapride와 tegaserod는 심혈관계 부 작용으로 일부 지역에서 특수한 경우를 제외하고 더 이상 사용이 불가능한 상태이다. 유일하게 prucalopride가 다양한 임상 시험에서 좋은 결과와 안전성이 보고되면서 서구에서 상품화 되어 사용 중이며 최근 국내에도 도입되었다.제2형 염소통로 활성제인 lubiprostone은 프로스타글란딘 E1 유도체 로 소장 및 대장 점막에서 염소이온을 장관 내로 분비하고 여기에 따른 체액의 분비를 통해 대변 양을 증가시킨다.
2008년 FDA 허가 후 만성변비 환자 및 변비형 과민성장증 후군 환자를 대상으로 서양에서 사용 중이나 아직 국내에 도입되어 있지 않다. Linaclotide는 점막세포 내 Guanylate cyclase C 활성화를 통해 cGMP 농도를 증가시킴으로써 염소 이온과 탄산염의 분비를 촉진 시키고 이와 함께 수분을 장 관 내로 이동시켜 치료효과를 나타낸다. 또한 구심성 내장신 경에 작용하여 통증에 대한 역치를 높임으로써 통증 완화에 도 효과를 나타내므로 변비형 과민성장증후군에 도움을 주 는 것으로 알려져 있다. 최근 FDA 허가를 받았으나 아직까 지 국내로의 도입 계획은 없는 실정이다.
결 론
이상에서 만성변비 환자를 대상으로 한 진단 접근 방법과 약물 치료에 대해 살펴보았다. 변비의 진단에 있어서는 먼저 기질적 질환에 의한 이차성 변비의 감별이 중요하며, 이후 기능검사를 통해 기능성 변비를 감별 진단하게 된다. 기능성 변비는 다양한 병태생리를 지니고 있어 한 가지 기능 검사 만으로는 원인 기전을 판단할 수 없으며 상호 보완적인 역 할을 할 수 있는 여러 검사를 함께 시행하는 것이 필요하다.
이러한 기능성 변비는 만족할 만한 치료 결과를 얻기가 쉽 지 않으며, 각 하제와 기타 약제의 작용 기전을 이해하고 적 절한 순서로 치료 약물을 선택함으로써 약물 오남용을 막고 환자 삶의 질을 향상 시키는 것이 필요하다.
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