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신장이식 환자에게 리팜핀 초치료 후 발생한 급성 간질성 신염
인제대학교 의과대학 부산백병원 내과1, 병리과2
*이현승1, 김현주1, 강미선2, 박석주1, 김태희1, 강선우1, 김영훈1
면역억제 치료를 받는 신장 이식 환자에서 결핵 발병률은 국내에서 4.5%에서 7.76%까지 보고되고 있다. 결핵 치료에 사용하는 리팜핀은 약 4%에서 위장 장애, 간기능 장애, 신경 장애와 과민 반응이 나타나고, 드물게 혈소판 감소증, 급성 신부전, 용혈성 빈혈 등의 심한 부작용 이 나타날 수 있다. 리팜핀에 의한 급성 간질성 신염의 보고는 있었으나 현재까지 신장이식 환자에게 보고된 예는 없었다. 저자들은 신장이 식 후 결핵이 발병한 환자에서 리팜핀 초치료 중 발생한 급성 간질성 신염 1예를 경험하여 보고하고자 한다. 신장이식을 받은 35세 남자가 발열 및 creatinine이 6.44 mg/dL로 증가되어 입원하였다. 환자는 알포트 증후군으로 4년간 혈액투석 중이었고 입원 5개월 전 사체로부터 신장이식을 받았다.HLA 불일치 개수는 3개였으며 면역억제제는 cyclosporine,mycophenolate mofetil,steroid를 사용하였다.신장 이식 4개월 후 발열이 발생하여 항산균 도말 양성 폐결핵으로 진단받고 아이나, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아마이드를 복용하기 시작하였고 이때 혈청 creatinine은 1.76 mg/dL이었다. 입원 당시 신체 검사에서 발열 외에 다른 증상은 관찰되지 않았다. 혈액검사 결과 혈색소 8.1 g/dL, 백혈구 4,950/mm3(호산구 0.2%), 혈소판 154,000/mm3이었다. 일반화학검사 결과 AST/ALT/alkaline phosphatase 16/10/172 u/L, Na/K 129/4.7 mEq/L, Ca/P 8.3/6.4 mg/dL이었다. 이식한 신장의 도플러 검사에서 수신증은 없었으며 저항지수도 정상이었다. 입원 2일째 creatinine이 6.96 mg/dL 로 상승하여 이식신장 조직 검사를 시행하였다. 조직 검사 결과 신간질에 전반적으로 호산구, 호중구, 림프구가 침윤되어 있었으며 심한 세 뇨관염이 관찰되었으나 거부 반응의 증거는 보이지 않았다. 이상의 결과로 리팜핀에 의한 급성 간질성 신염으로 진단하고 리팜핀 복용을 중단하였다. 리팜핀 복용 중단 9일째 creatinine이 4.9 mg/dL까지 감소하였고 복용 중단 41일째 creatinine이 2.38 mg/dL까지 회복되었다. 저 자들은 신장이식을 한 후 면역이 저하된 환자에게 발생한 결핵 치료에 리팜핀을 투여하였고, 이 후 리팜핀에 의한 급성 간질성 신염으로 급성신부전이 발생하였으나 회복된 최초의 예를 경험하였기에 보고하고자 한다.
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Drug induced ANCA(-) crescentric glomerulonephritis proven by kidney biopsy 약제 유발성 반월상 사구체 신염 증례 보고
부산대학교병원 의학전문대학원
*이경남, 김정섭, 이나리아, 이하린, 송상헌, 이수봉, 성은영, 곽임수, 신민지, 이희선, 최보경
INTRODUCTION 반월상 사구체 신염은 임상적으로 급속한 신기능 감소를 보이는 질환군으로 신조직검사상 반월상 형성이 확인된다. 병리 기전상 항기저막항체(Anti-GBM)연관군, 면역복합체 연관군 및 Pauci-immune RPGN으로 분류된다. Pauci-immune RPGN은 ANCA 양성군과 음성군으로 나뉜다. 저자는 항결핵제 투여후 RPGN의 임상상을 보였고 ANCA 음성이면서 신조직검사로 반월상 사구체 신염을 진단하였기 에 보고하는 바이다.CASE 평소 특이병력 없는 56세 남자로, 내원 2달전 좌대퇴골 골절로 수술 위해 입원 중 객담검사를 통해 활동성 폐결핵 이 진단되어 표준4제요법을 시작하였다. 항결핵 치료 6주 후 환자는 양하지 함요부종 및 체중증가를 호소하였다. 뇨검사상 단백뇨 및 이형성 혈뇨가 있고, 혈액검사상 저알부민혈증, 혈정 크레아티닌. 상승보였다. 이 후 신병증 유발가능성이 있다고 알려진 리팜핀 투여를 중단하였고 신조직검사등 정밀검사 위해 본원으로 전원 되었다. 내원 시 BUN/Cr25.3/2.13 (mg/dL), Total protein/Albumin119/4.8/2.3(mg/dL), 24시간소변 단백 3875.5 mg이었다. 면역혈청학적 검사상 ANA, Anti-GBM Ab 및 ANCA는 모두 음성이었다. 혈청면역글로불린과 보체(C3,C4,CH50) 또 한 정상이었으며 신조직검사에서 광학현미경상 반월상형성이 확인 되었고 신간질에 일부 염증세포의 침윤이 있었다. 혈관에는 특이소견이 없고 면역형광현미경에서 면역글로불린과 보체의 침착은 거의 관찰되지 않았다. 이후 3일간 Methylprednisolone 500 mg 정맥 투여후 경구로 전환하였으며 동반된 부종이 호전되고 신기능이 안정적으로 유지되어 외래에서 경과관찰하기로 하고 퇴원하였다. 리팜핀 중단 후 스테로이 드 투여 전까지 뚜렷한 혈청 크레아티닌 증가가 없어 리팜핀을 신기능악화의 원인으로 추정하였으며 이 경우 대부분 간질성 신염과 신세뇨 관 괴사가 보이나 본 증례의 경우처럼 반월상 사구체신염으로 진단된 경우는 그 보고가 매우 드문 것으로 알려져 있다.
