Therapeutic Exercises for Shoulder Pain

CLINICAL

PA I N VOL. 3, NO. 1, 2004

대한임상통증학회지 51

서 론

몸무게의 55% 이상을 차지하는 근육은 인체에서 가장 큰 장기이며, 삶의 질과 직결되는 가장 중요한 계(system)이다.

현대의학에 이르러 놀랄 만한 유전의학의 발전을 가져오기 도 했지만 상업성의 복잡한 여러 형태의 치료행위, 즉, 약 물, 물리요법, 민간요법, 테이핑 등의 대체요법, 비의료적 치료행위가 적극 시술되면서 오히려 순수한 치료적 운동의 발전을 도외시하지 않았나 하는 생각을 하게 할 만큼 운동 치료의 중요성이 저평가되어 왔던 것이 사실이다. 건강과 진정한 질병의 치료를 위해서 적절하며 인체생리에 맞는 운동치료의 중요성이 부활되어야 할 것으로 생각된다. 어

깨 통증에 대한 치료적 운동에 대한 최신의 논문들에서 근 거의학적인 명백한 타당성을 제시할 수는 없으나,^1-5) 진단 기준의 모호함, 연구대상기준의 불일치, 운동의 다양성 등 을 고려할 때 연구의 디자인 자체가 어렵기 때문에, 임상적 경험을 중심으로 하는 다양한 운동 방법에 대한 정리도 의 미가 있다고 생각된다.

본 론

1. 치료적 운동의 역사⁶⁾

먼저 쿵후는 기원전 고대 중국에서 통증이나 다른 증상 을 완화시키기 위해 승려들이 처방하는 일련의 의식적 자 세와 동작들이다. 기원전 3세기경 그리스의 역사학자인 메 가세네스(Megasthenes)는 다소 경험적인 방식으로 행해지 던 고대 힌두인의 자세와 운동에 대해 기술한 바 있다. 고대 인도의 아다르바베다(Atharva-Veda)의 제4권에는 아유르베 다(Ayur-Veda)라고 하는 기원전 800년 전에 만성 류마티즘 에 시행되는 운동과 마사지에 대한 기록이 있다. 리터 (Littre)에 의하면, 고대 그리스에서는 3종류의 치료자들 즉, 성직자-의사, 철학자, 식이와 운동을 연구하는 체육사 등이 있었다고 하며, 히포크라테스는 운동과 근육사이의 관계에 관한 자신의 깊은 통찰을 입증한 바 있다.

고대 로마에서는 대부분의 사람들이 중등도 운동의 가치 를 알고 있었으며, 코넬리우스 셀수스(A. Coenelius Celsus) 는 운동에 관해 많은 기록을 남겼으며, 갈렌(Galen)도 위생 에 관련된 그의 저서에서 운동을 강도, 기간, 빈도, 기구의 사용이나 운동하는 신체의 부위에 따라 종류를 분류하기도 하였다. 중세에는 일시적으로 신체의 근력이나 미에 대한 관심이 억제되었다가, 로마제국의 멸망과 더불어 그리스와 로마의학은 시리아와 유대 번역을 통해 명맥이 이어졌으 며, 최초의 아랍의사인 레이즈지(Rhazes)는 ‘건강은 적절한 운동과 기타 비자연적인 것, 그리고 위생에 의하여 유지된 다’라고 기술한 바 있다. 이후 15세기에서 20세기까지 체육 이 지속되어 왔다.

재활은 처음에 재생(restoration)의 의미였으나, 이후 훌륭 한 의학의 의미와 물리의학 및 치료적 운동의 의미로 발전 되었으나, 불완전한 의미라 할 수 있다.

어깨 통증을 위한 치료적 운동

압구정 재활의학과의원, ¹가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실

김 상 규․김 민 욱¹

Therapeutic Exercises for Shoulder Pain

Sang Kyu Kim, M.D. and Min Wook Kim, M.D.¹ Rehabilitation Clinic at Abgujung and ¹Department of Reha- bilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Implementing exercises during shoulder rehabilitation is influenced by the interaction of exercise mode, contraction type, speed of motion, and joint angle. The progression of functional exercise is therefore a result of a constant interplay of exercise variables applied with proper timing to coincide with soft tissue healing and improvement in the patient's motor capabilities. The clinician assumes the responsibility for effective and creative rehabilitation by using a wide range of treatment options and strategies. We present a treatment strategy for shoulder rehabilitation with therapeutic exercise by reviewing pertinent articles and textbooks. (J Korean Assoc Pain Med 2004;3:51-54) ꠏKey Words: Shoulder, Exercise

접수일: 2004년 1월 30일, 게재승인일: 2004년 3월 15일 책임저자: 김민욱, 인천시 부평구 부평 6동 665

ꂕ 403-720, 가톨릭대학교 성모자애병원 재활의학과 Tel: 032-510-5873, Fax: 032-510-5873

E-mail: minuk@olmh.cuk.ac.kr

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2. 견관절의 운동 기능학적 특징⁷⁾

해부학적으로 견관절부 근육은 기능에 따라 3개의 군으 로 나눌 수 있는데 움직임을 위한 기능, 흉곽에 대한 안정화 기능, 기타 신체에 대한 안정화 기능을 한다. 역학적으로는 분절을 회전(rotation)하는 것과 전이(translation)를 하는 것 으로 크게 구분하며, 부착부위에 따라 견갑골에서 상박으 로 이어지는 근육들(삼각근, 극상근, 극하근, 소원근, 견갑 하근, 대원근, 오훼상완근, 이두박근, 삼두박근 장두), 견갑 골에서 흉곽으로 이어지는 근육들(전거근, 승모근, 능형근, 소흉근, 광배근), 흉곽에서 상박으로 이어지는 근육들(광배 근, 대흉근)로 분류한다. 근육은 단독으로 작용하지 않고 다 른 조합의 근육들의 협동작용으로 이루어지며 동작에 따라 주동작근, 보조동작근, 조절근, 상보근, 안정화근으로 정의 할 수 있다. 연력(force couple)은 삼각근과 회전근개 근육처 럼 삼각근은 상부로의 전이와 내회전력을 제공하는 반면, 회전근개는 반대로 하방전이와 외회전력으로 작용하는 근 육의 쌍을 말하며 견갑골의 회전근도 이와 같은 작용을 한 다. 폐쇄 역학 사슬(Closed Kinematic Chain) 운동은 앉아서 팔굽혀펴기를 할 때 볼 수 있는데 광배근과 하승모근은 실 제로는 역방향으로 힘을 작용하여 상박에 대하여 몸통을 움직이는 작용을 하게 할 수 있다. 이들 근육들의 경우 결국 흉곽과 골반까지도 안정성을 유지해야만 제 기능을 할 수 있게 된다.

3. 치료적 운동

운동은 정확한 목적이 있어야 적절한 처방을 낼 수 있으 며, 생리학적 분류에 대해서 이해하는 것이 도움이 된다 (Table 1). 운동의 최종 목적은 경쟁력 있는 상태로 사회 구 성원의 일원으로 불구가 아닌 상태로 복귀하는 것이다. 운 동을 주축으로 하는 스포츠 재활의 몸 만들기 과정도 이를 근간으로 한다. 적절한 운동을 적절한 시기와 방법으로 훈 련하여 몸을 다시 원래대로 혹은 그보다 더 좋은 상태로 만들 수 있는 것이 바로 우리 몸의 근육계이다. 근육의 긴장 도, 관절의 유연성, 근육의 힘과 파워, 적절한 동작과 기술

을 훈련하여 최적의 몸을 이룰 수 있는 것이다.

1) 유연성과 가동성 증진을 위한 수기저항요법과 자가 신 전 요법⁸⁾: 수기저항요법(manual resistance technique)이라 함 은 고유 수용성 신경근 촉진법(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)이론과 근육 에너지 요법(muscle energy technique)에 그 근원을 두고 있으며, 환자의 등장성 수축 혹 은 등척성 수축에 대한 치료자의 저항성을 이용하고 시행 후에 반드시 근육신장을 시행하여 과활동성을 가진 근육을 이완시키거나 짧아진 근육과 그에 동반된 근막을 신장하는 것이다. 수축 후 억제와 상호억제(reciprocal inhibition)의 생 리적 원리를 이용하는 것이며 근육과 근막의 신장은 물론 약화된 근육을 강화하고 조절능력을 갖추어 정상적인 기능 을 하도록 도와주며 고유위치감각 훈련이나 근육 재교육의 목적으로도 이용될 수 있다. 오십견이나 견관절 기능조절 불능의 경우 필수적이다.

고유 수용성 신경근 촉진법은 신경과 근육의 재교육을 통해서 근육의 정상적인 기능을 이루는 것이 그 목적이다.

근육 에너지 요법이란 운동이 제한되어 있는 관절을 그 병 리학적 한계(pathologic barrier)까지 도달하여 저항을 가하 고 그 후 근긴장이 해소되는 이완된 위치까지 환자의 관절 을 움직여 근육이 이완되도록 하고 그 후 중립위까지 관절 을 조심스럽게 되돌려 놓고 마지막으로 근긴장의 재발 없 이 잘 견딜 수 있는 기능적 가동범위를 만드는 기능적 역긴 장 기술(counterstrain technique)이며 수동적 운동뿐만 아니 라 아주 약한 밀기 도수요법(thrust manipulation)에도 사용할 수 있다.

등척성 수축 후 이완요법(postisometric relaxation, PIR)은 활동성이 과도한 근육을 완전히 신장시킨 자세에 위치시키 고 부드럽게 등척성 수축 상태로 저항을 주어 정상적인 근 육이완과 근육의 휴식길이를 얻도록 하는 것이 목적이다.

수축을 하는 동안은 흡기하고 이완을 하는 동안은 호기하 도록 하고 수축은 5∼10초 동안 부드럽게 하는 것이 좋고 이완 시는 새로운 최대의 근 길이를 이루도록 신장을 한다.

2∼4회 반복한 후에 환자가 능동적으로 새로운 가동범위까 지 관절 운동을 하도록 해본다.

촉진 후 신장요법(postfacilitation stretch, PFS)은 근막단축 의 경우 특히 유용하며 짧아진 근육을 완전히 수축된 위치 와 완전히 신장된 위치 사이의 중간에 정하고 7∼10초간 최 대한의 등척성 수축을 지시하고 이 수축에 저항하여 의사 는 외부에서 보아 등장성 수축이 되는 것처럼 반대로 힘을 준다. 이후 환자에게 힘을 빼도록 하고 이완시키고 나서 가 동범위의 끝까지 빠르게 신장하고 약 20초 동안 잡고 그 상 태를 유지한다. 이 때 바운드(bouncing)는 피하도록 하며 이 후 20∼30초 완전히 이완시키고 쉬도록 하며 위의 과정을 5회 정도 반복하며 마지막으로 능동적인 관절 운동을 하도 Table 1. The Classification of Exercise

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Contraction

Purposes for Type Metabolism

type

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Concentric Aerobic Strength & endurance Isotonic

Coordination & proprioception Isokinetic

Eccentric Unaerobic Cardiovascular fitness Plyometric

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김상규․김민욱: 어깨 통증을 위한 치료적 운동

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록 한다.

자가 신전은 하루에 1∼2회 정도 시행하고 한번 할 때마 다 적어도 2회 이상 시행하도록 하며 간단한 워밍업을 하는 것이 좋고 부드럽게 당겨진다고 느껴질 때까지 침범된 근 육의 길이를 최대한 늘이며 약 10∼20초 동안 유지하고 숨 을 깊고 천천히 쉬어서 이완을 충분히 하도록 한다.

2) 운동제한 견관절의 부가적 요법

(1) 힘의 적용; 도수치료 중 가장 중요한 요소는 힘의 적 용이다. 힘을 가해 관절을 움직이면 전위되는 범위가 네 가 지 범위로 나누어질 수 있다. 즉, 시작범위, 통증범위, 제한 범위와 종단 범위이다. 움직임의 정도는 25% 이하의 경한 단계, 25∼75%의 중등도 단계, 75% 이상으로 통증과 근수 축이 동반된 강한 단계, 90% 이상의 최대 신장 단계인 네 단계로 나눌 수 있다.

(2) 종단 끝 감각(end feel); 종단범위에서 관절주위조직의 세 가지 종단 끝 감각을 느낄 수 있는데 이들은 첫째, 저항 감은 있으나 도수수기에 잘 반응하는 부드러운 느낌(soft leathery), 둘째, 이차적인 근육의 보호작용이나 내부충돌이 일어나는 근경련 느낌(spasm), 셋째, 조직이 움직임에 저항 하여 움직임을 위해 강한 힘이 장기간 필요한 단단한 느낌 (hard leathery)으로 나뉠 수 있다.

(3) 각 단계에 따른 치료; I 단계 치료에는 습열, I, II 단계 진동치료, 도르레 프로그램, 추동작, 지팡이 프로그램, 등척 성 운동(작은 범위), 근력 증가훈련, 경도의 저항운동, 근신 장, 신장위에서의 냉치료를 가할 수 있다.

II 단계 치료에는 신장위에서의 습열, I, II 단계 진동치료 또는 견인, 과압력을 가하는 수동적 운동기구, I & II 단계 가동화, 도르레 프로그램, 추동작, 지팡이 프로그램, 등척성 운동(전지자극을 가하면서 작은 범위), I단계 진동치료, 신 장위에서의 냉치료를 할 수 있다.

III 단계 치료에는 신장위에서의 습열, I, II 단계 진동치료 또는 견인, 과압력을 가하는 수동적 운동기구, 수축위에서 의 전기자극치료, 도르레 프로그램, I, II단계 가동화, 도르 레 프로그램, 근력증가훈련, I단계 진동치료, 신장위에서의 냉치료를 할 수 있다.

3) 견관절의 안정화를 위한 치료적 운동

(1) 상완골두를 안정화시키는 운동; 제 1 단계는 초최대 하 등척성운동으로서 외전(30^o, 60^o), 극상근(30^o, 60^o), 외회 전과 내회전, 주관절 굴곡을, 제 2단계는 짧은 호에 대한 등 장성운동으로서 외전(45^o, 90^o), 극상근(45^o, 90^o), 굴곡(45^o, 90^o), 외회전과 내회전, 고유 수용성 신경근 촉진법 D2F1, 율동적 안정화(30^o, 60^o, 90^o)를, 제3단계는 역동적 안정화 운 동으로서 견관절 굴곡(0^o∼60^o), 종단기에서 등척성 운동으 로서 위치유지(굴곡 0^o∼90^o), 극상근을 60^o에서 종단기에서 등척성 운동으로서의 위치유지, 극상근(45^o∼90^o) 종단기에

서 등척성 운동으로서의 위치유지, 튜브(tubing)와 함께 D2F1 고유 수용성 신경근 촉진법을 실시한다.

(2) 견관절 불안정에서 재활치료의 최신개념; 지속적 수 동 동작, 능동적 또는 보조능동적 동작, 수동적 동작, 관절 가동 수기를 사용하여 즉시 움직이도록 한다. 등척성 운동 과 등장성운동을 이용, 조기에 강화운동을 한다. 고유 수용 성 신경근 촉진법 동반 운동패턴, 고유감각/역동위치감 움 직임 인지 연습, 신경근 조절 운동(질적 운동 연습), 폐쇄 역학 사슬 재활 운동, 플라이오메트릭(plyometric) 근육 운 동, 등속성 운동과 검사, 연부조직 가동화를 사용한다.

4) 예로 보는 어깨 통증에 대한 운동치료 경로(pathway)⁹⁾ (1) 충돌증후군에 대한 운동적 치료; 충돌은 어깨의 옆보 다는 다소 앞쪽 즉, 견봉의 앞 1/3과 견봉쇄골관절의 아래에 서 주로 발생하며, 주로 극상근, 극하근의 앞쪽, 점액낭, 이 두박근의 장두건이 눌리게 된다. 치료 시 고려해야 할 생체 역학적 특징은 다음과 같다. 첫째, 견갑골 주위 근육의 약화 는 어깨관절면을 앞쪽 아래쪽으로 바라보게 함으로써 충돌 을 조장한다. 둘째, 어깨관절낭(capsule)의 구축은 상지 움직 임시 관절낭의 중앙을 유지하기 힘들게 하며, 외회전을 제 한하여 대조면(greater tuberosity)이 견봉에 잘 눌리도록 조 장한다. 셋째, 회전근개의 약화는 관절낭의 중앙접촉을 유 지하기 힘들게 한다. 치료의 첫 단계는 통증의 조절이다. 통 증의 조절이 약물과 물리치료로 조절되면 환자의 무통범위 의 능동적 움직임을 격려하는 수동적, 능동적 운동이 시행

Fig. 1. Continuum of rotator cuff strengthening.

Multiangle isometrics

↓

Isotonics short range

↓ Isotonics full range

↓

Submaximal isokinetics (modified neutral position)

↓

Exercise tubing (neutral position)

↓

Maximal isokinetics (modified neutral position)

↓

Exercise tubing (90/90 position)

↓

Isokinetics maximal (90/90 position)

↓ Plyometrics

↓

Resistive functional exercise (weighted baseballs)

↓

Unrestricted functional activities

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되어야 한다. 관절낭의 신장, 특히 외회전의 신장이 강조된 다. 이는 대조면이 견봉으로부터 자유롭게 되는데 필수적 이다. 이 때 견관절 굴곡과 외전정도를 다양하게 조절할 수 있다. 관절낭의 부가적 관절 가동(mobilization) 치료를 중립 위 내지 견관절 거상(elevation)위치에서 시행한다. 대흉근 과 소흉근의 신장도 필수적이다. 둥근 어깨 자세를 가진 경 우 특히 그렇다. 견관골 주위 근육의 구축이 있을 때는 가동 (mobilization) 치료가 필요하다. 염증반응이 감소하면 신경 근육 활성화를 위한 치료를 시행한다. 회전근개의 강화가 일차적이다. 회전근개 근육강화시 윈칙은 무통증 범위에서 목표근육외 타근육이 활성화되지 않도록 시행하며, 편심성 (eccentric) 수축으로 진행한다. 튜브나 기타 탄력이 있는 저 항을 통한 운동은 회전근개 파열이 있을 때는 주의를 요한 다. 동시에 견갑골 주위 근육을 강화시킨다. 특히 견갑골의 상향회전(upward rotation)이 필요하다. 이는 충돌을 감소시 킨다. 전거근과 승모근이 상향회전의 주동근이다. 이제 남 은 것은 재발 방지를 위한 환자의 교육으로 스포츠활동 또 는 작업환경에서의 자세에 대한 교육이 필요하다.

(2) 어깨 불안정성에 대한 운동적 치료; 어깨관절의 불안 정성의 정도에 따라 치료의 강도를 조절하여야 한다. 관절 낭과 인대 등 연부 결체 조직의 손상이 심한 경우 운동으로 안정성을 완전 복구하기는 쉽지 않다. 치료는 일단 통증의 조절이 우선이다. 이차적으로 무통증범위에서 능동적 움직 임을 유도하기 위한 수동적, 능동적 운동 시 어깨관절의 신 장에는 주의를 요한다. 일차적인 문제가 어깨의 불안정성 이기 때문이다. 그러나 어깨관절 외 대흉근과 소흉근의 신 장은 필요하다. 회전근개와 견갑골 주변 근육에 대한 등척 성 운동을 먼저 시행한다. 통증을 증가시킬 정도로 시행해 서는 안 된다. 신경근육 활성화를 위하여 어깨 주변 근육들 의 근력, 지구력을 증가시켜야 한다. 회전근개 및 광배근, 삼각근, 대흉근, 오구완근, 이두박근, 승모근, 전거근 등이 모두 포함된다. 또한 몸통 및 하지 근육이 근막계를 통하여 어깨주변으로 연결되기 때문에 이에 대한 강화 운동이 필 요하며 주로 사선방향의 운동이 이 역할을 수행한다. 다양 한 관절 각도에서 시행되는 리듬적 안정화 운동이 불안정 성에 매우 효과적이다. 최종 단계에는 관절전위가 염려되 는 각도에서 시행하여 위치감각을 느끼고 적절한 신경근육 적 반응이 일어나도록 훈련한다. 다양한 크기와 무게의 공 을 이용한 플라이오메트릭 운동은 신경근육계를 훈련하는

데 효과적인 방법이다. 특히 운동선수에서 그렇다. 회전근 개 강화훈련 프로그램의 한 예를 제시한다(Fig. 1). 생체역 학적 측면에서 관절 전위가 일어나는 관절의 각도를 환자 에게 인식시키고 스포츠활동과 작업 및 일상생활 시의 이 러한 각도가 유발되지 않도록 교육한다.

결 론

어깨관절의 통증에 대한 운동치료의 효과에 대한 의학적 증거는 확실하지 않으나, 경험적 유용성에 대해서는 대다 수의 의사들이 공감하는 바이다. 정확한 진단하에 생체역 학적 지식에 기초한 적절한 운동치료는 환자의 통증을 경 감시키고, 관절운동범위를 회복시키며, 회전근개 및 견갑골 주변 근육, 기타 몸통 및 하지의 근육을 강화해 준다. 이로 써 어깨관절의 안정성과 운동성을 확보해 준다. 향후 실험 대조군을 포함한 디자인이 잘된 연구들이 많이 이루어져 운동치료의 타당성을 입증해 주기를 바란다.

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