서론
법랑질 형성 부전증은 Amelogenin등 유전자가 조직 형태 분화기에 돌연변이를 일으켜 발생 하며 전체 혹은 전반적인 치아 법랑질에 대하여 구 조적, 형태적, 심미적 결함을 나타낸다. 법랑질 형 성 부전증 환자에서 시간이 경과하게 되면 교합면 마모로 인해 치아 과민증, 비심미성, 수직고경의 감 소를 야기하고, 24-60%의 환자에서 개방교합을 보 인다는 보고가 있다.1-2 본 증례에서는 법랑질 형성 부전증을 동반한 골격성 II급 개방교합 환자의 보철 및 외과적 협진을 통한 치험례를 소개하고자 한다.
증례 진단
20세의 여성 환자가 전치부 개방교합 및 안면 비 대칭을 주소로 내원하였다. 초진 시 환자의 임상 검 사를 통하여 우측으로의 하악골 비대칭, 전치부 개 방교합 및 측모에서 하악의 후퇴를 관찰할 수 있었 다. 구강 검진에서 우측으로의 안면 비대칭으로 인 해 우측에서는 II급, 좌측에서는 I급 구치 관계를 확 인할 수 있었고 좁은 상악궁으로 인해 우측 구치부 의 교차교합을 관찰할 수 있었다. 또한 법랑질 저형 성증으로 인해 전반적인 치아의 마모 및 변색을 보 이며, 구치부의 짧은 임상 치관을 관찰할 수 있었다 (그림 1).
초진 시 CBCT 분석 결과 상악골의 좌우 수직적
CASE REPORT
법랑질 형성 부전증을 동반한 골격성 II급 개방교합 환자 치험례
정종문ㆍ김민지ㆍ전윤식
이화여자대학교 의과대학부속 목동병원
정종문, 전공의 / 김민지, 교수 / 전윤식, 교수 이화여자대학교 의과대학부속 목동병원 교신 저자 : 김민지 서울특별시 양천구 안양천로 1071, 이대목동병원 치과진료부 치과교정과 02-2650-5112, [email protected]
Dr. 김 민 지 Dr. 전 윤 식 Dr. 정 종 문
비대칭 및 우측으로 안면 골격의 비대칭을 확인할 수 있었으며, 측모 두부계측 방사선사진 분석에서 는 전후방적으로 SNA 78.5°, SNB 72.4°, ANB 6.15°
으로 골격성 II급 부정교합을 보였다. 수직적으로는 Sum 408°, SN-MP angle 48.0°으로 장안모의 수직 성장 양상을 보였다. 치열 분석에서 U1 to SN 96.3°, IMPA 89.3°으로 상, 하악 전치는 기저골에 대해 설 측 경사를 보였다. 횡적으로는 우측 제1소구치에서 제1대구치까지 교차교합 관계였고, 좌측 구치부의 협측 overjet도 불충분하였다. 상악 구치간 폭경은 38.5mm, 하악 구치간 폭경은 40.5mm, 상악 견치간
폭경은 28.5mm, 견치간 폭경은 24.2mm로 (구치간 폭경은 제1대구치의 중심와간 거리, 견치간 폭경은 견치의 교두정간 거리를 측정) 상악궁이 하악궁에 대해 폭경이 부족하였다. 파노라마 방사선사진에 서는 법랑질 저형성증으로 인해 법랑질의 양이 부 족하여 전반적으로 불완전한 치관 형태를 보였고, 4개의 제3대구치가 잔존하고 있었다.
이상의 정보들을 종합하여 환자는 횡적 상악 결 핍, 전치부 개방교합, 법랑질 저형성증, 안면비대칭 이 동반된 골격성 II급 부정교합으로 진단되었다.
그림 1. 초진 시 CBCT 및 구내 사진.
치료계획
환자의 골격성 비대칭을 개선하기 위해서는 악 교정 수술을 동반한 고정식 교정치료가 필요하였 고, 교정 치료 전 잔존하고 있던 4개의 제3대구치 를 모두 발거하고, 동시에 임상 치관이 짧은 구치부 치아에 치관 확장술을 계획하였다. 그리고 횡적 상 악 결핍을 개선하기 위해 상악궁 확장술(SARPE, Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion)을 계획 하였다. 법랑질 형성 부전증으로 브라켓 부착에 어 려움이 있어 보철과에 의뢰하여 상하악 전치부에 임시치아를 제작하였고, 구치부 치아는 밴드를 이 용한 setup model을 제작하여 간접 접착 술식으로
브라켓을 부착하기로 하였다. 배열과 레벨링 단계 이후, 상악골의 수직적 비대칭 개선 및 하악골 비대 칭 개선을 위해 양악 악교정 수술을 계획하였다. 추 후 법랑질 저형성증을 보이는 전악 치열에 대해 보 철적 수복을 계획하였다.
치료 경과 및 결과
상악골의 횡적 결핍을 개선하기 위해 상악궁 확 장술(SARPE, Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion)을 시행하여 견치에서 6mm, 구치에서 7mm의 구개 확장을 하였다. 이후 3개월 간의 유지 기간을 거친 후 상악 확장장치를 제거하였고, 보철
그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선 사진 및 CBCT
과에 의뢰하여 상하악 전치부에 임시치아를 제작 하였고, 이로 인해 임상 치관의 길의 증가로 전치 부 개방교합의 양이 감소하였다. 또한 법랑질 형성 부전증에 이환된 치아는 법랑질의 결함으로 접착
력이 약하기 때문에 구치부 치아는 밴드를 이용한 setup model을 제작하여 간접 접착 술식으로 브라 켓을 부착하였다(그림 4). 이후 약 8개월 간의 술 전 교정치료를 통해 수술 준비를 완료하였다(그림 5).
Norm Pretreatment Posttreatment
SNA (°) 81.90 78.56 79.09
SNB(°) 81.60 72.41↓ 75.85↓
ANB(°) 2.40 6.15↑ 3.24
Wits appraisal (mm) -2.70 -5.35↓ -7.51↓
Sum(°) 393.30 408.01↑ 405.13↑
SN-GoMe(°) 36.00 48.01↑ 44.79↑
Facial height ratio (%) 61.00 57.64↓ 58.46
U1 to SN(°) 107.00 96.32↓ 99.64↓
IMPA(°) 95.90 89.37↓ 85.29↓
Interincisal angle(°) 124.00 126.29 129.98 Upper lip to E-line (mm) 0.10 0.76 0.26 Lower lip to E-line (mm) 0.10 1.95 0.16
Nasolabial angle(°) 84.90 110.41↑ 103.87↑
표 1. 초진, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교.
그림 4. . Band를 이용한 Ideal setup model과 실제 구내 브라켓 부착 사진
그림 5. 수술 전 CBCT 및 구내 사진
술 전 교정으로 인해 상하악 전치부의 미약한 정출 및 치관 보철로 인해 임상 치관 길이가 증가하여 개 방교합 양상이 개선되었고 하악 평면각의 변화는 없었다(그림 6).
안면비대칭 및 골격성 II급 부정교합을 해결하 기 위해 양악 수술이 시행되었다. 상악골의 좌우측 수직적 비대칭을 해결하기 위해 좌측을 5.9mm, 우 측을 3.2mm 차등 상방이동 시켰으며, 하악골의 비 대칭 개선을 위해 좌측 원심 골편의 1.3mm 후방 이동 및 우측 원심 골편의 3.3mm 전방이동을 통
해 편주(yawing)를 수정하였다. 또한 이부성형술 (genioplasty)로 3.0mm 절제 및 7.0mm 전방이동을 시행하여 하악의 수직 길이 감소 및 적절한 이순구 (mentolabial sulcus) 형성을 도모하였다(그림 7). 수 술 전후 CBCT의 비교를 통해 상악골의 차등적 상 방이동으로 상악골의 횡적 회전이 개선되었고, 하 악골은 우측 원심골편의 전방이동과 좌측 원심골 편의 후방이동으로 하악골의 비대칭이 개선되었음 을 확인할 수 있었다(그림 9).
그림 6. 수술 전 두부계측 방사선사진 및 초진과 수술 전 중첩
상하악 구치부의 보철 공간 마련을 위해 교합을 보철물 높이만큼 이개시킨 상태로 수술을 진행했 었고, 수술용 wafer를 제거한 후에도 보철물 높이를 확보하기 위해 하악 구치부에 광중합형 레진을 이 용하여 bite block을 형성하였다(그림 8). 술 후 교정 은 최소한으로 진행되었고, 약 2개월 뒤 교정치료 를 마무리하고 보철적 수복을 위해 보철과로 의뢰 하였다. 상하악 구치부는 지르코니아 보철물로 최 종 수복하였고, 이후 전치부도 지르코니아 보철물 로 최종 수복하여 치료를 종료하였다(그림 10).
치료 후 상악 치열의 중심선은 안모 중심선과 일 치하였으나, 하악 치열 및 턱끝은 안모 중심선에 대 해 미약하게 우측 변위되어 있었다. 중심위에서 견 치 및 구치에서 양측성 I급 교합을 얻을 수 있었고, 치료 후 두부계측 방사선 사진 및 중첩에서 하악골 후퇴, 장안모, 골격적 비대칭이 개선되었음을 관찰 할 수 있었다(그림 9, 11). 치료 후 파노라마 방사선 사진에서 전체적으로 치근이 평행하였으나, 상하 악전치부에서 미약한 치근 흡수가 관찰되었다(그 림 12).
그림 7. 악교정 수술 결과.
그림 8. 수술 후 2개월 CBCT 및 구내 사진.
그림 9. 수술 전 후 CBCT 중첩
고찰 및 결론
본 증례는 상악 폭경 부조화 및 전치부 개방교합 을 보이며, 전반적인 법랑질 형성 부전증으로 보철 과적 협진이 필요한 성인 환자의 수술-교정 치험 례이다. 상악 폭경 부조화를 해결하기 위해 상악궁 확장술(SARPE, Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion)을 시행하였는데 환자의 성별 그리고 나 이를 고려하였을 때 수술적 부담이 적은 미니 스크 류 지지 급속 상악궁 확장술(MARPE, Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expansion)도 고려할 수 있었
다.3 이번 증례에서 비대칭의 개선은 상악골의 차등 적 상방이동과 하악골의 차등적 근원심 이동을 통 한 편주(yawing) 수정을 통해 얻을 수 있었다. 상악 골 양측의 수직적 부조화 해결 및 술 후 안정성을 위해 시행한 상악골의 상방이동은 결과적으로 하 악골의 반시계 방향으로의 회전을 야기하였고, 이 를 통해 II급 환자에게 있어 이부의 전상방 회전으 로 인해 안모의 개선효과도 얻을 수 있었다.
본 증례에서 특별히 관찰되는 법랑질 형성 부전 증에 대하여 살펴보면, 법랑질 형성 부전증 환자에 서 맹출 지연 현상이 종종 관찰되고 이에 따른 전치
그림 10. 수술 후 2개월 CBCT 및 구내 사진.
부 개방교합이 발생하게 된다. 전치부 개방교합을 지닌 법랑질 형성 부전증 환자의 치료의 목적은 적 절한 악간 관계와 교합의 재설정에 있다. 저작 기능 의 정상화, 안모의 조화, 심미성을 위해 구강악안면 외과, 교정과, 치주과, 보철과 의사들이 협진을 통 해 함께 치료하여야 한다.4
