J Korean Soc Transplant
2008;22:278-281
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증 례□
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이식신에서 발생한 기종성 신우염 1예
계명대학교 의과대학 내과학교실1, 영상의학교실2, 계명대학교 신장연구소
윤정수1ㆍ황은아1ㆍ김정은1ㆍ박우영1ㆍ강성식1ㆍ한승엽1ㆍ박성배1ㆍ김현철1ㆍ권중혁2
책임저자：김현철, 대구시 중구 동산동 194번지 계명대학교 의과대학 내과학교실, 700-712 Tel: 053-250-7913, Fax: 053-254-8168 E-mail: [email protected]
접수일 : 2008년 8월 22일, 게재승인일 : 2008년 12월 17일
A Case of Emphysematous Pyelitis in a Renal Transplant Recipient
Jeong Soo Yoon, M.D.
1, Eun Ah Hwang, M.D.
1, Jung Eun Kim, M.D.
1, Woo Young Park, M.D.
1, Seong Sik Kang,
M.D.1, Seung Yeup Han, M.D.
1, Sung Bae Park, M.D.
1, Hyun Chul Kim, M.D.
1 and Jung Hyeok Kwon, M.D.2 Departments of Internal Medicine1 and Radiology2, Keimyung University School of Medicine, Keimyung University Kidney Institute, Daegu, KoreaEmphysematous pyelitis (EP) is a rare complication of urinary tract infection, which has been defined as isolated gas pro- duction inside the excretory system. Contrary to emphysema- tous pyelonephritis, which is more severe, necrotizing in- fection of the renal parenchyma, EP is a benign entity. To our knowledge, it has not been reported in the Korean liter- ature, particularly in renal transplant recipients. Herein we re- port a case of EP in a living renal transplant recipient. A 32-year-old man received a living related renal transplant 4 years earlier for end-stage renal disease secondary to chronic glomerulonephritis. The patient presented with a sudden onset of chills, nausea, vomiting and pain on graft area. He was diagnosed as EP by computerized tomography. Immunosup- pressive agents were modified and he was successfully treat- ed with parenteral antibiotics with complete disappearance of air in the renal pelvis. (J Korean Soc Transplant 2008;
22:278-281)
Key Words: Emphysematous pyelitis, Allograft, Urinary
tract infection중심 단어: 기종성 신우염, 신이식, 요로감염
서 론
신장 및 요로계의 가스 생성균에 의한 감염은 생명을 위 협하는 중독한 감염에서부터 항생제 치료만으로 치료되는 경한 감염에 이르기까지 다양한 형태로 나타난다.(1-3) 기 종성 신우신염은 집합계, 신질질 및 신주위 조직의 괴사성 감염질환으로 생명을 위협하는 중독한 질환으로 치료를 위 해서는 배농술, 외과적 적출술을 필요로 하는 내과적 응급 질환에 해당한다. 이에 비해 기종성 신우염은 집합계에 국 한적인 감염으로 비교적 양호한 임상경과를 보이는 것으로 알려져 있다.(2,4)
기종성 신우염 발생의 위험인자에 대한 보고는 현재까지 없으나 기종성 신우신염이 주로 당뇨병, 요로 결석, 요로계 종양, 요로 협착 등이 있는 환자에서 주로 발생하는 것으로 알려져 있으므로 기종성 신우염 또한 이와 같은 위험인자가 있는 환자에서 발생율이 높을 것으로 생각되고 있다.(2,5) 이식신에서 기종성 신우신염 또는 기종성 신우염의 발생 은 매우 드물게 보고되고 있는데(6,7) 기종성 신우신염의 경우는 배농술 또는 이식신 적출술을 필요로 하는 매우 심 각한 결과를 초래할 수 있는 반면, 기종성 신우염의 경우는 내과적인 항생제 투여만으로 치료가 가능한 비교적 양성질 환인 것으로 알려져 있다.
저자들은 이식 4년째 갑작스런 호흡곤란으로 내원한 환 자에서 이식신의 기종성 신우염을 진단하고 이를 치료한 경험이 있어 이를 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 김○○, 남자, 32세.
주 소: 호흡곤란
현병력: 만성 사구체신염에 의한 말기신부전으로 혈액투 석치료를 받아오다 입원 4년 전 생체 신이식을 시행받았으 며 면역억제제로는 tacrolimus, 스테로이드, mycophenolate mofetil (MMF)을 투여받았다. 이식 후 17일째 이식신 기능 부전으로 이식신 생검을 시행받았다. 급성 거부반응을 진 단받고 스테로이드 충격요법을 시행받았으며 이식 후 26일 째 혈청 크레아티닌 1.4 mg/dL로 퇴원하였다. 이식 후 32개
윤정수 외：A Case of Emphysematous Pyelitis in a Renal Transplant Recipient
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Fig. 2. Follow up - Ultrasonogram of the transplanted kidney reveals complete disappearance of air collection in the renal pelvis.
Fig. 1. Contrast-enhanced abdominal CT scan reveals air collection in the renal pelvis of the trans- planted kidney (arrows). No evidence of air foci is noted in the renal parenchyma.
월째부터 혈청 크레아티닌이 2.0 mg/dL로 서서히 증가하여 다시 이식신 생검을 시행하여 이식신 사구체신염 및 경계 성 급성거부반응을 진단받았으며 스테로이드 충격요법은 시행하지 않았다. 이후로 서서히 이식신 기능 저하 소견을 보여 혈청 크레아티닌치 2.5∼3.0 mg/dL 사이를 유지하였 다. 입원 3일전 갑작스런 오심, 구토, 오한이 발생하였으며 입원 당일 호흡곤란이 동반되어 응급실 통해 입원하였다.
입원 당시 면역억제제로는 tacrolimus 2 mg, MMF 1.0 g을 투여받고 있었다.
과거력 및 가족력: 특이사항 없음.
사회력: 흡연력 및 음주력 없음.
진찰 소견: 입원 당시 혈압은 123/54 mmHg, 맥박은 91회/
분, 호흡수는 29회/분, 체온은 36.2oC였다. 급성 병색이었으 며 의식은 약간 혼탁되어 있었다. 결막은 창백하였고, 입과 혀는 말라 있었다. 흉부 청진상 양 폐야에 수포음이 들렸으 며 심음은 정상이었다. 복부 진찰에서 장음은 정상이었으 나 이식신 부위의 압통이 관찰되었다. 양측 하지의 함요 부 종은 관찰되지 않았으며 그 외 특이 소견 없었다.
검사소견: 입원 당시 혈액검사에서 백혈구 14,530/mm3,
혈색소 6.7 g/dL, 혈소판 272,000/mm3이었다. 혈청 생화학 검사상 BUN 115 mg/dL, 혈청 크레아티닌 4.0 mg/dL, 혈청 칼슘 7.6 mg/dL, 혈청 인 7.4 mg/dL, 혈당 116 mg/dL, 총단백 5.5 g/dL, 알부민 3.5 g/dL, AST/ALT 18/15 IU/L, Na 135 mEq/L, K 4.0 mEq/L이었다. 요검사에서 pH 5.0, albumin 150 mg/dL, RBC 5-7/HPF, WBC 2-4/HPF였다. 동맥혈 검사에서 pH 7.11, pCO2 9.2 mmHg, pO2 133.7 mmHg, HCO3
− 2.9 mEq/L, O2sat 97.8%였다. Tacrolimus 최저 농도는 7 ng/mL였 다. 혈액 및 요 배양검사에서는 배양 음성의 소견을 보였다.
방사선 소견: 단순 흉부 X선 사진상 양측 폐문부에 경화 소견 및 단순 복부 사진상 소장 및 대장에 가스 팽창 소견 이 관찰되었다. 복부 전산화 단층 촬영에서 이식신의 집합 계에 공기 음영이 관찰되었으며 신실질 내에는 공기음영이 나 괴사는 관찰되지 않았다. 그 외 간, 담낭, 담도, 췌장, 비 장, 소장, 대장 등에는 특이소견이 없었다(Fig. 1).
치료 및 경과: 입원 당시 이식신 부위의 압통을 호소하여 이식신의 급성 신우신염을 의심하여 복부전산화 단층촬영 을 시행하였다. 검사상 이식신 집합계에 제한된 공기 음영 이 관찰되어 급성 기종성 신우염으로 진단하고 MMF투여
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대한이식학회지：제 22 권 제 2 호 2008
Fig. 3. Changes of serum creatinine and urine output.
를 중단함과 동시에 경험적으로 tazobactam 및 ciprofloxacin 의 정맥 주사를 시작하였다. 입원 직후 요량이 시간당 30 mL 미만으로 감소되어 있어 furosemide를 지속적으로 정맥 주사하였으나 요량은 증가하지 않았다. 입원 당시 혈압은 정상이었으나 이후 혈압이 100/50 mmHg로 낮아졌으며 단 순 흉부 사진상 폐부종 및 심한 대사성 산증의 소견을 보여 지속적 정정맥 혈액투석여과를 시작하였다. 제 3일째부터 요량이 시간당 100 mL 이상으로 증가하면서 폐부종도 호전 되어 지속적 정정맥 혈액투석여과를 중단하였다. 제 4병일 째 부터는 이식신 부위의 압통이 소실되었다. 입원 당시 시 행한 혈액 및 요 배양검사에서 배양 음성의 소견을 보였으 나 임상적으로 호전되어 항생제를 지속적으로 투여하였다.
제 14병일째 시행한 추적 이식신 초음파에서 이식신내 공 기 음영이 소실됨을 확인하였고(Fig. 2), 백혈구 증다증도 소실되어 항생제 투여를 중단하고 퇴원하였다. 현재 퇴원 후 4개월째로 혈청 크레아티닌치 3.6 mg/dL으로 외래 추적 중에 있다(Fig. 3).
고 찰
가스 생성균에 의한 신장 및 요로계 감염은 감염의 범위 에 따라 기종성 신우신염, 기종성 신우염, 기종성 요로염 및 기종성 방광염으로 분류할 수 있으며,(1) 이중 기종성 신우 신염이 가장 중독한 형태의 감염으로 이식신에서 발생한 경우 이식신의 배농술 또는 절제가 필요하며 사망률 또한 30∼70%에 이르는 것으로 알려져 있다.(2,4,8) 이에 반해 기 종성 신우염은 신장의 집합계에 제한된 감염으로 대부분 내과적 치료에 잘 반응하며 예후 또한 양호하여 사망률이 20% 미만으로 보고되고 있다.(2,4,8) 이식신에서 기종성 신 우신염의 발생은 드물게 보고되고 있으나 이식신의 기종성 신우염은 매우 드물어 현재까지 단 2예만이 보고되어 있 다.(6,7)
기종성 신우염의 병인적 위험 인자에 대한 자료는 거의
없지만 당뇨병, 요로 결석, 종양, 협착과 같은 요로 폐쇄 등 이 위험인자로 알려져 있다.(2,3,5) Shokeir 등(9)은 기종성 신우신염이 발생한 환자의 80%에서 당뇨병의 기왕력이 있 으며, 나머지 20%에서는 요로 폐쇄가 동반되어 있다고 보 고하였다. Wan 등(8)도 기종성 신우신염 또는 신우염이 발 생한 38명의 환자들 중 단 1예를 제외하고는 모든 환자에서 당뇨병의 기왕력이 있었다고 보고하였다. Evanoff 등(2)은 기종성 신우신염 환자에서는 고혈당이 94%에서 동반되는 반면 기종성 신우염에서는 50%에서만 고혈당을 관찰할 수 있었고, 요로 폐쇄는 기종성 신우신염의 37%, 기종성 신우 염의 64%에서 동반된다고 하여 요로 폐쇄가 기종성 신우염 의 위험인자임을 시사하였다. Chen 등(10)은 기종성 신우신 염의 발병과 관련된 기전으로 가스 생성균에 의한 감염, 조 직내 높은 포도당 농도, 조직 관류 장애 및 면역 반응 장애 등을 제시하였다. 기종성 신우신염 신우염을 유발하는 가 스 생성균으로는 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis 등이 있으며 이 중 E.coli가 가장 흔히 배양 되어 약 60∼70%에 E.coli가 원인균으로 보고되고 있다.(2,3) 본 증례의 경우 이식 후 4년이 경과한 시점에 기종성 신우 염이 발생하였으며 당뇨병이나 요로 폐쇄의 증거는 없었 다. 다만 면역억제제를 복용하고 있어 면역반응 장애가 기 종성 신우염의 발생과 관련된 위험인자일 가능성은 있다.
본 증례에서는 혈액 및 요 배양 검사는 모두 음성이었다.
기종성 신우염의 임상 증상은 기종성 신우신염에 비해 비교적 경하며, 비특이적인 증상 또는 급성 신우신염과 같 은 증상으로 인해 그 진단이 늦어지는 경우가 드물지 않는 것으로 알려져 있다.(4,11) Wan 등(4)은 전형적인 기종성 신 우신염의 경우 발병일로부터 진단까지 평균 4일이 걸린 반 면, 기종성 신우염이 포함된 비전형적 기종성 신우신염의 경우 평균 11일로 전형적인 기종성 신우신염 보다 진단이 유의하게 늦어진다고 하였으며, Roy 등(11)은 5예의 기종성 신우염 환자 중 1예에서는 배뇨장애와 같은 요로 증상이 동반되지 않았으며 농뇨는 단 한 예에서만 관찰되었고 요
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검사상 2예에서 현미경적 혈뇨, 3예에서 당백뇨가 관찰되 었다고 하였다. 본 증례의 경우도 오심, 오한, 이식신 부위 의 압통 등으로 이식신의 급성 신우신염을 가장 먼저 의심 하였으나, 요검사상 현미경적 혈뇨 및 단백뇨는 있었으나 농뇨의 소견 없어 이식신 농양의 진단을 배제하기 위해 복 부 전산화단층 촬영을 시행하여 기종성 신우염을 진단하게 되었다.
기종성 신우염의 진단은 복부초음파나 전산화 단층 촬영 에서 공기 음영이 요로 집합계에 제한적으로 존재하는 것 을 확인함으로써 가능하다. Wan 등(4)은 방사선학적으로 공기 음영의 형태에 따라 제 1형 및 2형 기종성 신우신염으 로 분류하였는데, 제 1형 기종성 신우신염은 집합계내 뿐만 아니라 신실질에도 공기 음영이 보이는 경우로 정의하였으 며, 제 2형 기종성 신우신염은 신장내 집합계에 국한된 공 기 음영이 관찰되는 경우로 정의하였다. Wan 등(4)의 정의 에 따르면 기종성 신우염은 제 2형 기종성 신우신염에 해당 된다. 본 증례의 경우도 집합계에만 국한된 공기 음영을 관 찰하여 제 2형 기종성 신우신염, 즉 기종성 신우염으로 쉽 게 진단할 수 있었다.
기종성 신우염은 적절한 항생제의 투여, 적절한 수액 공 급, 혈당 조절 등과 같은 내과적 치료로 비교적 잘 치료되는 것으로 알려져 있다.(2,5) 드물게 적절한 항생제의 투여에도 불구하고 호전되지 않을 경우는 요로 폐쇄가 동반되어 있 을 가능성이 있으므로 이 경우 배농술을 적극적으로 고려 해야 한다.(5) 기종성 신우염에 의한 환자 사망률은 비교적 낮은 것으로 알려져 있는 데, Wan 등(4)은 제 1형 기종성 신우신염의 70%에 비해 제 2형 기종성 신우신염 환자의 사 망률은 18%로 유의하게 낮았다고 보고하였으며, Evanoff 등(2)도 기종성 신우신염의 사망률이 31.5%에 비해 기종성 신우염 환자의 사망률은 17.7%로 보고하였다.
이식환자에서 발생된 기종성 신우신염은 다수 보고되어 있으나, 현재까지 보고된 이식신에서 기종성 신우염의 증 례는 단 2예 불과하다. Al-Makadma 등(7)이 신경성 방광 및 고도의 방광-요관 역류에 의한 말기신부전으로 신이식을 받은 12세 남자에서 이식 후 5개월째 기종성 신우염이 발생 하여 도뇨관 유치 및 항생제의 사용으로 성공적으로 치료 하였음을 보고한 바 있다. 또 다른 한 예는 당뇨병에 의한 말기신부전으로 신이식을 받은 62세 남자에서 이식 5년후 기종성 방광염과 신우염이 동반된 예로 항생제 투여와 수 액 공급만으로 완치됨을 보고하였다.(6) 본 증례는 만성 사 구체 신염에 의한 말기 신부전환자로 요로 폐쇄나 당뇨병 은 동반되어 있지 않았다. 앞서 보고된 두 증례와 달리 입원 당시 이식신 기능의 급격한 저하 및 저혈압으로 일시적인 지속적 정정맥 혈액투석여과치료가 필요하였으나 항생제
의 투여 및 수액 공급으로 환자의 상태가 호전되었다. 항생 제 투여 2주 후 추적검사에서 이식신 집합계내 공기 음영이 완전히 소실됨을 확인할 수 있었다.
결론적으로 이식신의 기종성 신우염은 매우 드물게 발생 하며 기종성 신우신염과 달리 항생제만으로 치료가 가능한 비교적 경한 질환으로 생각된다. 그러나 비특이적인 증상 으로 인해 진단이 늦어지는 경우는 드물게 환자의 사망을 초래할 수도 있으므로 신이식 환자에서 비전형적 급성신우 신염이 의심되는 경우 복부 초음파 및 복부 전산화 단층검 사를 통해 기종성 신우신염 또는 신우염을 감별하는 것이 환자의 사망을 줄이고, 이식신 기능을 유지하는 데 도움이 될 것으로 생각한다.
