젊은

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2001;; 31( (3) ): 353-358. 젊은 남자 환자에서 발생한 이첨판 대동맥판막 심내막염과 좌전하행지 색전증에 의한 급성 하벽 심근경색증 전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과대학 의과학연구소. 오인재·정명호·강경태·류제영·이상현·박종철·안영근 김성화·조정관·박종춘·안병희·김상형·강정채. Acute Inferior Myocardial Infarction due to Septic Embolism into the Left Anterior Descending Artery from Infected Bicuspid Aortic Valve in a Young Man In Jae Oh, MD, Myung Ho Jeong, MD, Kyung Tae Kang, MD, Jay Young Rhew, MD, Sang Hyun Lee, MD, Jong Cheol Park, MD, Young Keun Ahn, MD, Sung Hwa Kim, MD, Jeong Gwan Cho, MD, Byoung Hee Ahn, MD, Sang Hyung Kim, MD, Jong Chun Park, MD and Jung Chaee Kang, MD The Heart Center, Chonnam National University Hospital, The Research Institute of Medical Sciences, Kwangju, Korea. ABSTRACT A bicuspid aortic valve is a common congenital cardiac anomaly. However, the a septic embolism from the bicuspid aortic valve into the left anterior descending artery (LAD) resulting in an acute inferior myocardial infarction is very rare. A twenty-eight year-old man suffered from severe chest pain and fever of four weeks duration. Acute inferior myocardial infarction was diagnosed on electrocardiogram. Transesophageal echocardiogram demonstrated vegetation on the bicuspid aortic valve directed into the left coronary artery ostium, and diagnostic coronary angiogram revealed a round filling defect within the distal LAD. He underwent surgery for aortic valve replacement, the results of which indicated a vegetated bicuspid aortic valve directed into the ostium of the left coronary artery. (Korean Circulation J 2001;31( (3) ):353-358) ) KEY WORDS：Bicuspid aortic valve·Myocardial infarction.. 비교적 흔한 선천적 심기형이다.1-3) 이첨판 대동맥판막. 서. 론. 은 정상 기능으로 평생 유지할 수도 있지만 대동맥판막 협착증이나 세균성 심내막염, 대동맥 판막 폐쇄부전증,. 이첨판 대동맥판막은 신생아의 1~2%에서 발견되는 논문접수일：2001년 2월 28일 심사완료일：2001년 3월 15일 교신저자：정명호, 501-746 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교 의과대학 전남대학교병원 심장센터 전화：(062) 220-6243・전송：(062) 228-7174 E-mail：[email protected]. 대동맥 박리증 등의 합병증을 초래하기도 한다.2)4-6) 구미에서는 45세 이하의 젊은 사람에서 심근경색의 유병율은 6~10%정도로 알려져 있다.7) 45세 이상 환 자의 대부분은 죽상동맥경화증과 관련된 심근경색이지 만 45세 이하의 젊은 환자의 경우는 비죽상동맥경화증 에 의한 경우가 20% 정도로서 고령 환자에 비해 비교 353.

(2) 적 높은 편이다. 비죽상동맥경화증의 원인 중에 관상동. 90 mmHg, 맥박 분당 116회, 체온 36.5℃, 호흡수 분. 맥 색전증에 의한 경우가 5%정도이며, 색전증의 원인. 당 20회였다. 신체검사에서 척추 측만을 보였고 흉부. 으로는 잔존하던 난원공(patent foramen ovale)이나. 청진 소견에서 제2심음의 감소 및 제3심음과 제4심음. 심내막염에 의한 경우 등이 있다.. 이 들렸으나 저명한 심잡음은 들리지 않았고, 호흡음. 삼첨판인 대동맥판막에 발생한 심내막염에 의한 좌전. 감소나 수포음도 들리지 않았다. 복부검진에서 장기비. 하행지 색전증으로 급성 전벽 심근경색증이 발생한 경. 대는 없었고 사지의 피부나 손・발톱에도 특이소견은 보. 우는 있으나,8)9) 이첨판 대동맥판막 심내막염으로 좌전. 이지 않았다.. 하행지 색전증이 초래되어 심근경색증이 된 예는 아직. 검사실 소견：응급실 내원당시 말초혈액 검사에서 혈. 보고된 바 없으며, 특히 원위부 좌전하행지 색전증에. 색소 12.3 g/dl, 백혈구 10300/mm3(호중구 80.8%, 임. 의해 유발된 하벽 심근경색증을 초래한 예는 거의 없는. 파구 16.9%), 혈소판 287,000/mm3이었으며, 간기능. 듯하다.. 검사와 신기능 검사 및 혈청 전해질검사는 정상이었다.. 저자 등은 28세 남자 환자에서 이첨판 대동맥판막에. 혈중 지질검사는 총 콜레스테롤 196 mg/dl, 중성지방. 발생한 심내막염으로 인한 좌전하행지 원위부에 색전. 90 mg/dl, 고밀도 콜레스테롤 34.3 mg/dl, 저밀도 콜. 증이 발생하여 급성 하벽 심근경색증으로 진단하고 수. 레스테롤 152 mg/dl, 아포리포프로테인 A1 77.3 mg/dl,. 술적 치료를 하였던 1예를 보고하는 바이다.. 아포리포프로테인 B 120 mg/dl, 리포프로테인 리틀 에 이 17.8 mg/dl였다. 심근효소 수치는 myoglobin 5.31. 증. 례. ng/ml, CK(creatine kinase) 175 U/L, CK-MB 15 U/L로 정상범위였으나 troponin T 0.835 ng/ml, tro-. 환 자：남자, 28세.. ponin I 5.31 ng/ml, Aspartate transaminase 51 U/L,. 주 소：흉통.. lactic dehydronase 947 U/L로 상승되었다.. 현병력：내원 8주전부터 간헐적으로 지속된 발열 및. 흉부 X선 검사에서는 흉추 측만증 외에는 특이소견. 오한으로 약국에서 해열제만 복용하였고, 5주전부터는. 없었다. 심전도는 분당 90회의 동율동이었고 Ⅱ, Ⅲ,. 골반과 왼쪽 다리에 통증이 있다가 4주전 갑자기 바늘. aVF에서 ST절 상승과 함께 Q파가 관찰되었다(Fig. 1).. 로 쑤시는 듯한 흉통과 오심, 구토 발생하여 응급실로. 심초음파도 소견에서 심장벽의 운동은 이상이 없었고. 내원하였다. 흉통은 안정을 취하면 다소 완화되고 움직. 좌심실 구혈율은 52%이었다. 대동맥 판막이 이첨판으. 이면 악화되는 지속적인 통증이었고, 배부로 방사되는. 로 관찰되었고 두께가 증가되어 보였다. 심장핵의학 검. 양상을 보였으며, nitroglycerin에 경하게 반응하였다.. 사 결과 심첨부에 경색과 함께 우관상동맥지 분포 영역. 일년 전 척추측만증 진단을 받았고 사회력에서 10 갑. 에 심근손상이 관찰되었다(Fig. 2).. 년의 흡연가이었다. 신체검사：급성병색을 보였으며 생명징후는 혈압 140/. 진단을 위한 관상동맥 조영술을 시행한 결과 좌전하 행지 원위부에 둥근 충만 결손을 보여 색전에 의한 폐. Fig. 1. Electrocardiogram showed sinus rhythm of 90 per minute, ST segment elevation and Q wave in lead II, III and aVF.. 354. Korean Circulation J 2001;31(3):353-358.

(3) Fig. 2. Myocardial SP-ECT revealed cold area in the cardiac apex and myocardial ischemia in the territory of right coronary artery.. Fig. 3. A round filling defect with total occlusion in the distal left anterior descending artery was demonstrated on diagnostic coronary angiogram.. 쇄가 의심되었다(Fig. 3). 대동맥 조영술에서 I도의 대. tein 3.66 mg/dl, 적혈구 침강속도 99 mm/hour를 보. 동맥 역류가 관찰되었다. 대동맥판막에 발생한 혈전으. 였다. 감염성 심내막염이 의심되어 심초음파를 다시 시. 로 생각하고 헤파린과 베타차단제 등으로 약물치료 하. 행하였고 이첨판 대동맥 판막에 심초음파 음영이 증가. 여 흉통이 소실되었다. 그러나, 그 후 환자는 1주간 매. 된 물질이 존재함을 진단하여(Fig. 4), 감염성 심내막. 일 오후 5시에서 9시까지 발열과 오한이 발생하였다. 검. 염의 진단을 내리고 혈액 배양을 시행했고 ceftriaxone. 사실 소견에서 백혈구 10300/mm3, C-reactive pro-. 과 amikacin 등을 정주하여 항생제 치료를 한 후 환자 355.

(4) Fig. 4. Vegetations in the leaflets of bicuspid aortic valve were visualized on twodimensional echocardiogram.. Fig. 5. Operative findings showed vegetated bicuspid aortic valves.. 의 발열은 소실되었고 C-reactive protein 0.6 mg/dl. 다. 혈관내피의 NO 합성효소(endothelial nitric oxide. 로 감소되었다. 혈액배양에서는 Streptococcus viridans. synthase)는 NO를 합성하는데 이것은 세포성장과 자. 균이 배양되었다. 환자는 20여일 정도 항생제 치료를. 연고사(apoptosis)에 중요한 역할을 하고, 혈관확장과. 하던 중 다시 흉통이 재발하였다. 심전도에서 V5,6에 T. 항혈전 작용을 한다. 최근에는 혈관 재구성과 혈관 형성,. 파 역전이 새로이 발생하였고, 심근효소도 증가하여 색. 배아형성기(embryogenesis)동안 사지의 혈관 형성에. 전에 의한 심근경색증이 재발한 것으로 생각되어 판막. 도 관여하는 것이 밝혀지고 있다.1). 치환술을 시행하였고 수술 소견에서 세균 집락이 붙어. 이첨판 대동맥판막은 15~28%에서는 정상기능을 가. 있는 대동맥 판막이 좌측 관상동맥 입구를 향해 있었다. 진 채로 유지될 수도 있어2)10) 양성 병변으로 과소 평. (Fig. 5).. 가되는 경우도 있으나, 이첨판 대동맥판막 환자를 대상 으로 실시한 cohort연구에 의하면 합병증의 빈도가 대. 고. 찰. 동맥판막 협착증은 156)~71%,2) 대동맥판막 폐쇄부전 증은 1.52)~3%,6) 감염성 심내막염은 9.52)~40%,5) 대. 이첨판 대동맥판막은 신생아의 1~2%에서 나타나는 1-3). 흔한 선천적 심기형이다.. 동맥 박리증은 5%5)로 보고되기도 하였다. 여러 보고. 이첨판 대동맥판막의 병인. 를 종합해보면 이첨판 대동맥판막의 합병증은 환자의. 은 확실치는 않으나 혈관 내피세포에 존재하는 nitric. 나이와 관련이 있는 것으로 보인다.4) 소아와 청소년의. oxide(NO) 합성효소의 결핍과의 관련성이 대두되고 있. 경우에는 치명적인 대동맥판막 협착증과 감염성 심내. 356. Korean Circulation J 2001;31(3):353-358.

(5) 막염이 가장 문제가 된다. 청년기에서 중년기까지는 감. 그리고 대부분의 환자(80%)는 죽상동맥 경화증을 가. 염성 심내막염 등에 의해 이차적으로 발생된 대동맥판. 지고 있긴 하지만,26)27) 약 20%에서는 죽상동맥 경화. 막 폐쇄부전증과 대동맥 박리증이 이환율의 주원인이. 증과는 연관이 없어 보인다.28) 또한 노인 집단과는 달. 된다. 그후의 나이부터 70세 정도까지는 흔히 대동맥. 리 이 집단의 약 50% 정도는 하나의 관상동맥만이 침. 판막 협착증이 증가한다. 정리하자면 대동맥판막 협착. 범되고 있다.7) 젊은 환자에서 심근경색증이 발생했을 경. 증은 대개 중년의 나이 이상에 많으며 젊을수록 빈도가. 우 나이든 사람보다 예후가 더 좋다.7) 노인의 경우 병. 낮아지고, 감염성 심내막염은 젊은 나이에 더 흔히 나. 원내 사망율이 8~22%임에 비해 젊은 환자의 경우는. 타나는 합병증으로 보인다.. 1~6%로 낮다.29)30) 또한 심인성 쇼크, 뇌졸중, 좌심실. 이첨판 대동맥판막 환자에서 감염성 심내막염은 약. 기능 저하 등도 더 낮은 비율로 나타난다.30) 따라서 관. 10~30% 비율로 발생하고,4)11-15) 감염성 심내막염 환. 상동맥의 해부학적 병변에 상관없이31) 젊은 나이 자체. 자의 25% 정도는 이첨판 대동맥판막을 가지고 있다고. 가 독립적으로 좋은 예후를 암시해 주는 인자라는 주장. 알려져 있다.16)17) 그리고 이첨판 대동맥판막을 가진 사. 도 있다.32). 람에서 감염성 심내막염이 발생한 경우는 거의가 소아. 본 증례는 이첨판 대동맥판막을 가진 젊은 남자 환자. 나 젊은 환자가 많고, 30세 이하 환자 사망원인의 55%. 에서 세균성 심내막염이 발생하였고, 원위부 좌전하행. 정도나 차지한다. 그러나 70세 이상의 환자에서는 사. 지 색전증을 유발하여 급성 심근경색증을 초래한 경우. 망원인의 13% 밖에 되지 않는다. 또한 coarctation of. 로서 아직까지 임상보고는 되어 있지 않는 것 같다. 더. the aorta 환자의 50% 정도에서 이첨판 대동맥판막을. 구나, 본 환자에서는 좌전하행지 색전증을 초래하였지. 18). 발견할 수 있는데,. 이때 감염성 심내막염이 발생한. 경우 세균집락이 있는 흔한 위치는 이첨판 대동맥판막 이었다.1) Sabet 등10)에 의하면 이첨판 대동맥판막 에 감염성 심내막염이 생긴 경우 동정된 원인균으로 는 Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans,. 만 원위부의 색전증으로 인하여, 급성 하벽 심근경색증 을 초래한 경우로서 매우 드문 경우이다.. 중심 단어 ：이첨판 대동맥판막・세균성 심내막염・심 근경색증.. Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, group D Streptococcus 등이 있었다.. REFERENCES 1) Lee TC, Zhao YD, Courtman DW, Stewart DJ. Abnormal. 색전에 의한 관상동맥 폐쇄는 1856년 Virchow에 의 19-20). 해 처음 보고되었다.. 1933년 Saphir는 가장 흔한. 관상동맥 색전증의 원인으로 승모판막이나 대동맥판막 에 있던 세균집락을 들었고, 그 외 잦은 원인으로는 매. 2) 3). 독에 의한 상행 대동맥의 죽상동맥경화증 병변에 있는 혈전이나 심장 내 혈전을 들었다.20) 그 외 드문 원인으 로는 말초정맥 내 혈전, papillary fibroelastomas, 종 양 등이 있다.21-23) 보다 최근에는 인공 심장판막, 확장 형 심근증, 관상동맥 조영술과 같은 침습적인 시술에서 도 그 빈도가 높아지고 있는 추세이다.24) 미국의 경우 심근경색증 환자 중 45세 이하 젊은 층. 4) 5) 6). 은 겨우 6~10% 정도를 차지한다.7) Framingham Heart. 7). Study25)에 의하면 최근 들어 젊은 층의 심근경색 유병. 8). 율이 점차 감소하고 있다고 한다. 이 집단의 경우 대부 분은 남자 환자이고, 가장 중요한 변화가능 위험인자는 흡연이고 그 외의 위험인자로는 55세 이전에 심근경색 의 가족력이 있는 경우, 고지혈증, 비만 등을 들수 있다.. 9). aortic valve development in mice lacking endothelial nitric oxide synthase. Circulation 2000;101:2345-8. Roberts WC. The congenitally bicuspid aortic valve: A study of 85 autopsy cases. Am J Cardiol 1970;26:72-83. Huntington K, Hunter AG, Chan KL. A prospective study to assess the frequency of familial clustering of congenital bicuspid aortic valve. J Am Coll Cardiol 1997;30: 1809-12. Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart 2000;83:81-5. Sutton GC. Examination of the cardiovascular system. In: Julian DG, Camm AJ, Fox KM. Diseases of the heart, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders;1996. p.140. Grant RT, Wood JE, Jones TD. Heart valve irregularities in relation to subacute bacterial endocarditis. Heart 1928; 14:247-55. Choudhury L, Marsh JD. Myocardial infarction in young patients. Am J Med 1999;107:254-61. Herzog CA, Henry TD, Zimmer SD. Bacterial endocarditis presenting as acute myocardial infarction: A cautionary note for the era of reperfusion. Am J Med 1991;90:392-7. Shamsham F, Safi AM, Pomerenko I, Salciccioli L, Feit A, Clark LT, et al. Fatal left main coronary artery embolism from aortic valve endocarditis following cardiac catheterization. Cathet Cardiovasc Interv 2000;50:74-7.. 357.

(6) 10) Sabet HY, Edwards WD, Tazelaar HD, Daly RC. Con-. 11) 12) 13). 14) 15) 16) 17) 18) 19). 20) 21). 22) 23) 24). genitally bicuspid aortic valves: A surgical pathology study of 542 cases (1991 through 1996) and a literature review of 2,715 additional cases. Mayo Clin Proc 1999; 74:14-26. Osler W. The bicuspid condition of the aortic valve. Trans Assoc Am Physicians 1886;2:185-92. Lewis T, Grant RT. Observations relating to subacute infective endocarditis. Heart 1923;10:21-99. Beppu S, Suzuki S, Matsuda H, Ohmori F, Nagata S, Miyatake K. Rapidity of progression of aortic stenosis in patients with congenital bicuspid aortic valves. Am J Cardiol 1993;71:322-7. Fulton MN, Levine SA. Subacute bacterial endocarditis with special reference to the valvular lesions and previous history. Am J Med Sci 1932;183:60-77. Starling HJ. Endocarditis lenta. Q J Med 1923;16:263-81. Stewart AB, Ahmed R, Travill CM, Newman CG. Coarctation of the aorta life and health 20-44 years after surgical repair. Br Heart J 1993;69:65-70. Higgins CB, Wexler L. Reversal of dominance of the coronary arterial system in isolated aortic stenosis and bicuspid aortic valve. Circulation 1975;52:292-6. Becker AE, Becker MJ, Edwards JE. Anomalies associated with coarctation of aorta: particular reference to infancy. Circulation 1970;41:1067-75. Goraya TY, Mookadam F, Lapeyre AC, Daly RC, Tazelaar HD, Klarich KW. Calcified bicuspid aortic valve mass prolapsing into the left main coronary artery. Mayo Clin Proc 2000;75:1081-5. Saphir O. Coronary embolism. Am Heart J 1933;8:312-22. Ackermann DM, Hyma BA, Edwards WD. Malignant neoplastic emboli to the coronary arteries: report of two cases and review of the literature. Hum Pathol 1987;18: 955-9. Moragues V, Bawell MB, Shrader EL. Coronary embolism: review of the literature and report of a unique case. Circulation 1950;2:434-7. Fine G, Pai SR. Cardiac papillary fibroelastoma: A source of coronary artery emboli and myocardial infarction. Henry Ford Hosp Med J 1984;32:204-8. Yutani C, Imakita M, Ueda-Ishibashi H, Katsuragi M, Fujita H. Coronary artery embolism with special reference. 358. 25). 26) 27) 28) 29) 30). 31). 32). 33) 34) 35). to invasive procedures as the source. Mod Pathol 1992;5: 244-9. Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger A, Kannel WB. Sex and time trends in cardiovascular disease incidence and mortality: the Framingham Heart Study 1950-1989. Am J Epidemiol 1996;143:338-50. Yater WM, Traum AH, Brown WG, Fitzgerald RP, Geisler MA, Wilcox BB. Coronary artery disease in men 18 to 39 years of age. Am Heart J 1948;36:334-48. Kennelly BM. Aetiology and risk factors in young patients with recent acute myocardial infarction. S Afr Med J 1982;61:503-7. Cheitlin MD, McAllister LA, de Castro CM. Myocardial infarction without atherosclerosis. JAMA 1975;231:951-9. Rumboldt Z, Rumboldt M, Pesenti S, Polic S, Miric D. Peculiarities of myocardial infarction at young age in Southern Croatia. Cardiologia 1995;40:407-11. Barbash GI, White HD, Modan M, Diaz R, Hampton JR, Heikkila J, et al. Acute myocardial infarction in the youngthe role of smoking. The investigators of the international tissue plasminogen activator/streptokinase mortality trial. Eur Heart J 1995;16:313-6. Fournier JA, Sanchez-Gonzalez A, Quero J, Cortacero JA, Cabello A, Revello A, et al. Normal angiogram after myocardial infarction in young patients: A prospective clinical-angiographic and long-term follow-up study. Int J Cardiol 1997;60:281-7. Moccetti T, Malacrida R, Pasotti E, Sessa F, Genoni M, Barlera S, et al. Epidemiologic variables and outcome of 1972 young patients with acute myocardial infarction. Data from the GISSI-2 database. The GISSI investigators. Arch Intern Med 1997;157:865-9. Lamas CC, Eykyn SJ. Bicuspid aortic valve-a silent danger : analysis of 50 cases of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:336-41. Perera R, Noack S, Dong W. Acute myocardial infarction due to septic coronary embolism. N Engl J Med 2000; 342:977-8. Holmes DR Jr, White HD, Pieper KS, Ellis SG, Califf RM, Topol EJ. Effect of age on outcome with primary angioplasty versus thrombolysis. J Am Coll Cardiol 1999; 33:412-9.. Korean Circulation J 2001;31(3):353-358.

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