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5 mm Scope을 이용한 복강경 충수절제술
충북대학교 의과대학 의학연구소 외과학교실
정준수ㆍ김대훈ㆍ민인철ㆍ선우영ㆍ최재운ㆍ장이찬ㆍ박진우ㆍ류동희
Laparoscopic Appendectomy Using a 5 mm Scope
Jun-Soo Jeong, M.D., Dae Hoon Kim, M.D., In Chul Min, M.D., Woo Young Sun, M.D., Jae-Woon Choi, M.D., Lee-Chan Jang, M.D., Jin-Woo Park, M.D., Dong Hee Ryu, M.D.
Department of Surgery, Chungbuk National University College of Medicine and Medical Research Institute, Cheongju, Korea Purpose: This clinical research was performed to determine
the safety of laparoscopic appendectomy using a 5 mm scope by comparing the outcomes with open appendectomy.
Methods: We examined the medical records of 441 patients that underwent either laparoscopic appendectomy (LA) or open appendectomy (OA) from March 2005 to August 2007.
We retrospectively reviewed the clinical data and compared:
age, gender, days of hospitalization, operation time, time to oraldiet, complications, and readmission, between the LA and OA groups.
Results: Among the 441 patients that were diagnosed with appendicitis, LA was attempted in 332 patients; 325 (73.7%) of them received the procedure. One hundred-nine patients (24.7%) received an OA. There were no differences in operation time (p=0.072), length of hospitalization, and
complication or re-admission rates; however the time to oral diet (p=0.025) was earlier in patients in the LA group. There were no differences in the outcomes of patients that had an uncomplicated appendicitis and received LA or OA; however patients diagnosed with complicated appendicitis had a shorter length of hospitalization after a LA compared to those that had an OA (p=0.03).
Conclusion: There was no difference in safety between the laparoscopic appendectomy using a 5 mm scope and an open appendectomy. Laparoscopic appendectomy using a 5 mm scope provided a better cosmetic outcome.
Key words: Appendicitis, Laparoscopic appendectomy, 5 mm scope
중심단어: 충수염, 복강경 충수절제술, 5 m m 복강경
※ 통신저자：류동희, 충북 청주시 흥덕구 개신동 산 62번지 우편번호：360-763
충북대학교병원 외과
Tel：043-269-6034, Fax：043-266-6037 E-mail：[email protected]
이 논문은 2008학년도 충북대학교 학술연구지원사업의 연구비 지 원에 의하여 연구되었음.
서 론
복강경 충수절제술은 1983년 Semm1이 처음 시행한 이후 로 많은 외과의사들에 의하여 시행되었다. 복강경 충수절 제술(LA)이 개복 충수절제술(OA)과 비교하여 작은 창상, 회복 및 재원기간 단축, 통증이 적은 것 등의 여러 가지 장 점이 있다.2-4 따라서 현재 LA가 전체 충수절제술에서 차지 하는 비율이 점점 높아지고, 환자들 역시 복강경 충수절제 술을 선호하고 있다. 복강경 충수절제술 장점 중의 하나인 작은 창상은 환자들이 복강경 충수절제술을 선택하는 가장 중요한 요인 중 하나이다. 본 연구는 LA의 장점 중의 하나 인 작은 창상을 더 작게 하여 미용적인 효과를 극대화 하기 위하여 5 mm 투관침 3개를 사용하거나 혹은 5 mm 투관침 2개, 2 mm 투관침 1개를 사용하여 복강경 충수절제술을 시
행하였고, 수술시간, 재원기간, 첫 식이시간, 합병증 발생율 을 개복 충수절제술과 비교하였다.
대상 및 방법
본원에서 2005년 3월부터 2007년 8월까지 복강경 및 개 복 충수절제술을 시행 받은 441명을 대상으로 의무 기록을 후향적으로 검토하였다. 진단은 증상, 이학적 검사, 검사실 소견과 복부 컴퓨터 단층 촬영 또는 초음파를 이용하여 진 단하였다. 수술 방법은 환자와 환자 보호자에게 복강경 충 수절제술과 개복 충수절제술 중 선택하게 하였으며, 환자 가 고령이거나, 동반질환이 있어 수술위험도가 높은 사람, 이학적 검사, 검사실 소견, 복부 컴퓨터 단층 촬영이나 복부 초음파 소견상 천공 혹은 충수주위 농양 등으로 수술의 난 이도가 높을 것으로 생각되는 사람은 복강경 충수절제술을 권유하였다.5,6
개복 충수절제술의 방법은 모두 전신마취 하에 앙와위에 서 McBurny 부분 3∼5 cm의 절개창을 통해 고전적 방법으 로 시행하였다. 충수 염증의 정도가 천공되거나 충수주위 농양이면 배액관을 삽입하였다.
충수염에서 염증의 정도는 수술 소견에 따라서 충수의
Fig. 2. Retrieval bag replaced by condome at this study.
Fig. 1. 2 mm trocar insertion state on suprapubic lesion.
천공이 동반되지 않은 화농성 충수염과 괴사성 충수염을 단순 충수염으로 분류하였고, 천공성 충수염이나 충수 주 위 농양을 형성한 경우에는 합병성 충수염으로 분류하였다.
복강경 충수절제술은 모두 전신마취하에 앙와위로 시행 되었으며, 수술자는 좌측 하부에, 제 1조수는 환자의 우측 하부에, 제 2조수는 좌측 상부에 위치하였으며, 제 1조수 없 이 시행한 경우도 있었다. 배꼽 직상방에 약 5 mm 절개창 을 가한 후 백색선까지 전기 소작기로 절개하고, Kocher로 백색선을 잡고 Veress needle을 삽입한 후, 이산화탄소를 넣 어 기복강을 만들었다. 기복강이 형성된 다음 5 mm 직경의 투관침을 복강내로 진입 시킨 후 복강경을 삽입하여 복강 내를 면밀하게 관찰하였다. 충수염의 진행정도, 동반질환, 복강내 기타 장기 이상 유무를 면밀히 살핀 다음, 좌하복부 에 5 mm 투관침을 삽입하고, 충수 절제술의 난이도에 따라 치골 결합부 상부에 2 mm 혹은 5 mm 투관침을 삽입하였다 (Fig. 1). 환자를 20o Trendelenburg 자세를 취하고, 15o정도 좌측으로 기울였다. 충수를 Grasper를 이용하여 잡고, dissector를 이용하여 충수간막을 박리한 후 충수동맥을 Hem-o-lok (5 mm)으로 결찰하여 절개하였다. 충수의 기저 부까지 충수간막을 박리한 후, Endoloop를 이용하여 충수
기저부를 두 번 결찰하였고, 결찰부위 5 mm 상방에서 충수 를 절제한 후 절제된 면을 전기소작 하였다. 절제된 충수를 밖으로 적출 할 때 투관침 삽입부의 감염을 막기 위해 주로 장기 적출용 주머니(retrieval bag)로 10 mm lap bag을 쓰지 만 본 연구에서는 콘돔을 이용하여 절제된 충수돌기를 적 출하였다. 소독된 콘돔을 배꼽아래 투관침 삽입부를 통해 넣고 절제된 충수를 콘돔안에 넣어 배꼽 아래의 투관침 삽 입부를 통하여 제거하였다. 생리 식염수로 복강 내 세척 및 흡입을 시행한 후 수술 소견에 따라 염증의 정도가 천공성 이거나 충수주위 농양이 있는 경우 JP 배액관을 삽입하였 다(Fig. 2).
수술 후 항생제는 2세대 cephalosporin을 사용하였으며, 천공되었거나, 충수주위 농양이 있으면 metronidazole을 추 가 하여 사용하였고, 항생제 사용은 환자의 체온과 백혈구 수치가 정상으로 돌아왔을 때까지 사용하였다. 식이는 단 순 충수염이면 환자가 방귀가 나오면, 물을 먹게 하였고, 물 을 먹은 후 경과 관찰을 하여 이상이 없으면 다음날 연식부 터 식이를 시작하였다. 항생제를 끊고, 정상식이가 가능하 면 퇴원하였다.
1) 통계분석
통계분석은 SPSS 12.0을 사용하였고 chi-square test와 student t-test를 이용하였고, p value가 0.05 이하일 때 통계적 으로 유의성이 있다고 판단하였다.
결 과
441명의 환자 중 332명의 환자에서 복강경 충수절제술이 시도되었고, 325명(73.7%)이 복강경 충수절제술을 시행 받 았다. 개복 충수절제술은 109명(24.7%)였고, 복강경 충수절 제술을 받던 중 4명은 개복으로 전환하였고 그 비율은 1.2%
였다. 복강경 충수절제술을 시도한 332명의 환자 중 26명 (7.8%)에서 복강내 개복수술의 기왕력이 있었고 수술의 기 왕력이 있던 26명중 2명(7.7%)이 개복으로 전환하였다. 개 복으로 전환한 4명을 살펴보면, 2명은 전에 수술 받은 기왕 력이 있어 복강내 장유착이 심하였고, 나머지 2명 중 1명은
Table 1. Patient group
LA* OA† Conversion Ileocecectomy Total
Non complicated appendicitis Complicated appendicitis Other disease
Total
221 (73.9%) 96 (73.1%) 8 (72.7%)
325
76 (26.4%) 31 (23.7%) 2 (18.1%)
109
2 (0.7%) 2 (1.5%) 0 (0%)
4
0 (0%) 2 (1.5%) 1 (9.1%)
3
299 131 11 441
*LA = laparoscopic appendectomy; †OA = open appendectomy.
Table 2. Comparison of laparoscopic appendectomy and open appendectomy
LA (n=325) OA (n=109) p value
Wound infection Readmission Complication
Mean hospital stay (day) Mean operating time (min) Time to gas passage (hr) Time to liquid diet (hr) Time to solid diet (hr)
20 (6.1%) 7 (2.1%) 36 (11.1%)
4.9±2.8 55.8±19.8 25.3±17.8 36.4±20.8 58.2±29.4
6 (5.5%) 2 (1.8%) 10 (9.2%) 5.2±2.5 60.7±25.9 26.4±17.7 43.1±20.0 65.3±26.0
0.720 1 0.577 0.404 0.072 0.578 0.005 0.025
천공된 충수가 망과 심하게 유착되어 있어 개복하였다. 1명 은 수술 중 난소에 종양이 발견되어서 산부인과적 수술을 위하여 개복하였다. 3명(0.7%)이 복강경 충수절제술을 시행 받던 중 복강경 회맹장 절제술을 시행하였다. 회맹장 절제 술을 시행한 3명 중 2명은 충수주위 농양이 형성되어 있었 고, 이것이 회장말단부 및 맹장과 유착이 심하여 회맹장 절 제술을 시행하였으며, 1명은 장결핵으로 인한 맹장 천공으 로 회맹장 절제술을 시행하였다(Table 1).
성별과 연령 분포를 보면 전체 441명 중 남자가 236명 (53.5%), 여자가 205명(46.5%)였다. 복강경 충수절제술을 시 행 받은 325명중 남자는 162명(49.8%), 여자가 163명(50.1%) 였다, 개복한 환자군에서 109명 중 남자가 73명(67.0%)였 고, 여자가 36명(33%)였다. 남자 236명 중에서 68.6%가 복 강경 충수절제술을 시행 받았고, 여자 205명 중에서는 79.5%가 복강경 충수절제술을 시행 받아 여자가 복강경 충 수절제술을 선호하는 경향을 보였다.
복강경 충수절제술과 개복 충수절제술을 비교해 보면 창 상감염, 재입원, 합병증, 재원기간의 차이가 없었다. 수술시 간은 복강경 충수절제술에서 평균 55.8±19.8분으로 개복 충 수절제술의 60.7±25.9분 보다 짧았으나 유의하지는 않았다 (p=0.072). 첫 번째 식이 시간은 복강경 충수절제술에서 58.2±29.49시간, 개복 충수절제술 65.3±26.0시간으로 통계 적으로 유의하게 빠른 식이를 할 수 있었다(p=0.025) (Table 2).
단순 충수염에서 복강경 충수절제술을 한 군과 개복 충 수절제술을 한 군을 비교해 보면 재원기간, 창상감염, 재입
원, 합병증의 차이는 없었다. 수술시간은 복강경 충수절제 술을 한 군은 52.3±19.7분이고 개복 충수절제술을 한 군은 57.0±24.8분으로 복강경 충수절제술을 한 군이 짧았으나 유 의하지 않았다(p=0.136). 첫 식이 시간은 복강경 충수절제 술에서 47.6±16.9시간이고, 개복 충수절제술에서 55.0±15.7 시간으로 복강경 충수절제술에서 유의하게 빨랐다(p=0.001).
합병증이 동반된 충수염에서도 창상감염, 재입원, 합병증 의 차이는 없었다. 수술시간은 복강경 충수절제술을 한 군 은 62.8±17.4이고 개복 충수절제술을 한 군은 66.9±26.8으로 복강경 충수절제술을 한 군이 짧았으나 유의하지 않았다 (p=0.464). 첫 식이 시간은 복강경 충수절제술에서 77.9±
24.0시간이고, 개복 충수 절제술에서 88.1±21.4시간으로 복 강경 충수절제술에서 짧았으나 유의하지 않았다(p=0.536).
재원기간은 복강경군에서 6.3±1.7일 개복군에서 7.6±2.6일 로 복강경군에서 유의하게 짧았다(p=0.03) (Table 3).
합병증은 전체 충수절제술을 시행 받은 환자 중 46명 (10.6%)에서 발생하였다. 복강경군에서 317명중 36명 (11.1%), 개복군에서는 10명(9.2%)에서 합병증이 발병하였 고 통계적 유의성은 없었다. 단순 충수염에서는 복강경군 에 17명(7.7%), 개복군이 4명(5.3%)발생하였으며, 통계적 유 의성은 없었다. 합병성 충수염에서는 복강경군에서 18명 (18.8%), 개복군에서 6명(23%) 발생하였으며 통계적 유의성 은 없었다. 재입원 사유는 복강경군에서 창상감염 3명, 발 열 1명, 장마비 3명이었고, 개복군에서 창상감염 1명, 장마 비 1명이었다.
고 찰
1983년 Semm에 의하여 복강경 충수절제술이 처음 시도된 뒤 많은 외과의사들에 의해서 복강경 충수절제술이 시도 되었다. 복강경 충수절제술과 개복 충수절제술을 비교한 많은 연구들에 있어서 복강경 충수절제술이 미용적으로 우 수하고 통증이 적고, 재원기간이 짧다는 보고들이 있다.2-4 대부분의 충수 절제술은 10 mm 복강경 1개와 5 mm 투관 침 2개를 이용하여 시행되었다. 본 연구는 10 mm 복강경을 사용하지 않고 5 mm 복강경과 5 mm 투관침 3개 또는 5 mm 2개, 2 mm 투관침 1개를 사용하여 시행하였다. 이는 절개창을 더 작게 하여 미용적인 효과를 크게 하기 위해서
Table 3. Comparision on uncomplicated & complicated appendicitis
Uncomplicated Complicated
LA (n=221) OA (n=76) p value LA (n=96) OA (n=26) p value
Wound infection Readmission Complication Hospital days (day) Operating time (hr) Time to liquid diet (hr) Time to solid diet (hr)
8 (3.6%) 4 (1.8%) 17 (7.7%) 4.0±1.5 52.3±19.7 29.0±13.0 47.5±16.9
2 (2.6%) 2 (2.6%) 4 (5.3%) 4.1±1.2 57.0±24.8 32.6±11.7 54.9±15.7
0.680 0.648 0.666 0.690 0.1361 0.0003 0.001
12 (12.5%) 3 (3.1%) 18 (18.8%)
6.3±1.7 62.8±17.4 52.2±19.1 77.9±24.0
4 (15.4%) 0 (0%) 6 (23%)
7.5±2.6 66.9±26.8 62.0±18.1 88.1±21.4
1 1 0.419 0.030 0.464 0.021 0.536
였다.
Jane등7의 meta-analysis통한 연구에서 보면, 복강경 충수 절제술에서 개복으로의 전환은 평균 11% (0∼20%)으로 보 고하였지만, 본 연구에서는 이보다 낮은 4명(1.2%)이 개복 으로 전환하였다. 2명은 기왕의 수술로 인한 유착으로, 1명 은 염증으로 인한 장유착으로, 1명은 산부인과적 질환으로 개복으로 전환 하였다. 본 연구에서 복강경으로 수술을 시 도한 332명의 환자 중 26명에서 개복수술을 받은 적이 있었 는데 개복수술을 받은 환자 중 2명(7.7%)에서 개복을 하였 고, 개복수술 받은 기왕력이 있는 환자에서도 개복술로의 전환비율이 낮아 개복수술 기왕력이 있어도 복강경 충수절 제술을 시도해 볼 수 있다고 생각된다.
오,5 정 등6의 연구에서 충수주위 농양 환자에서 복강경 충수 절제술과 개복 충수절제술을 비교하였을 때, 개복술 에 비하여 복강경 충수절제술이 수술 시간이 많이 걸리지 만 입원 기간 단축과 작은 창상의 장점이 있으며, 농양 발생 빈도는 차이가 없고, 합병증도 비슷한 결과를 보여, 충수 주 위 농양에서도 복강경 수술이 적용 가능하며 안전한 수술 방식이라는 결론을 얻었다.
수술시간은 이등8의 연구에서는 복강경군에서 55.9±19.1 분 개복군에서 53.9±17.4분이었고, 정 등6의 연구에서는 복 강경군에서 수술시간이 68.3분 개복군에서 62.2분으로 두군 모두 통계적 유의성은 없다고 보고하였다. Martin 등9의 연 구에서는 복강경군에서 수술시간이 더 길다고 보고하였고, Chung 등10의 17개의 문헌을 분석한 meta-analysis에서 복강 경군에서 수술시간이 더 길다고 보고하였다. 본 연구에서 수술시간은 복강경군에서 55.8±19.8분이었고, 개복군에서 60.7±25.9분이 소요되었다. 충수염을 단순 충수염과 합병증 이 동반된 충수염으로 나누어 보면 단순 충수염에서는 복 강경군은 52.3±19.7분이고 개복군은 57.0±24.8분이었다. 합 병증이 동반된 충수염에서 복강경군은 62.8±17.4분, 개복군 은 66.9±26.8분으로 수술시간에서 5 mm 투관침을 사용한 복강경군이나, 개복군의 차이는 없었고, 10 mm 투관침을 이용한 다른 연구의 수술 시간과 큰 차이를 보이지 않았다.
창상감염에 있어서 많은 연구자들에 있어서 복강경군에
서 창상감염이 유의하게 낮다고 보고하였다.7,8,10-12 본 연구 에서는 개복군과 복강경군의 창상감염의 차이가 없었다.
전체 충수절제술을 받은 환자 중 46명(10.6%)에서 합병증 이 발생하였다. 재입원 사유는 복강경군에서 창상감염 3명, 발열 1명, 장마비 3명이었고, 개복군에서 창상감염 1명, 장 마비 1명이었다. 정 등6의 연구에서 천공 및 충수주위 농양 이 합병 된 충수염환자의 경우 개복군은 27%에서 복강경군 은 5.2%에서 합병증 발생을 보고하였고, Davis 등4은 복강 경군에서 5.4%, 개복군에서 7.5%의 합병증 발생을 보고하 였다. 본 연구에서는 개복군 9.2%, 복강경군 11.1%였다. 단 순 충수염과 합병성 충수염으로 나누었을 때 단순 충수염 에서 개복군은 4명(5.3%), 복강경군은 17명(7.7%)였고, 합병 성 충수염에서 개복군은 6명(3%), 복강경군은 18명(18.8%) 였다.
복강경군에서 58.2±29.3시간에 첫 식이를 하였고, 개복군 은 65.3±26.0였고 복강경군에서 유의하게 식이가 빨랐다.
단순 충수염에서는 복강경군에서 첫 식이가 47.5±16.9시간, 개복군에서 55.0±15.7시간이었고 복강경군에서 더 짧았다 (p=0.001). 합병성 충수염에서 복강경군이 77.9±24.0시간, 개복군이 88.1±21.8시간이었고 통계적 유의성은 없었다. 본 연구에서는 환자의 장운동이 돌아온 것을 확인한 후 활력 징후가 안정 된 후에 물을 처음 먹기 시작하였고, 물을 먹은 후 12시간 이상 경과 관찰하여 이상이 없으면, 연식을 시작 하였다. 이 때문에 다른 연구들 보다 다소 늦게 식이를 시작 하는 경향이 있었다.
Mahir 등13의 연구에서 복강경군에서 평균 재원기간은 1.6일, 개복군에서 3.7일로 유의하게 복강경군에서 재원 수 가 짧았음을 보고하였고, Raphael 등의 meta-analysis연구에 서 복강경 군에서 재원기간이 3.1일 개복군에서 3.5일로 복 강경군에서 재원기간이 짧음을 보고하였다. 이 등8의 국내 연구에서는 복강경군의 평균 재원기간이 5.3일 개복군이 5.7일이고 통계적 유의성은 없었지만, 단순 충수염에서는 복강경군이 4.7일, 개복군이 5.6일로 보고하였고 유의하게 복강경군에서 재원기간이 짧음을 보고하였다. 본 연구에서 는 이 등7의 연구와 비슷한 결과를 보였는데, 복강경군에서
Fig. 3. Post-op wound (supra-umbilicus & LLQ using 5 mm trocar, suprapubic using 2 mm trocar).
평균 재원기간이 4.9일, 개복군에서 5.2일이었다. 단순 충수 염과 합병성 충수염으로 나누었을 때, 단순 충수염에서 복 강경군이 평균 재원기간이 4.0일, 개복군이 평균 4.1일 이였 으며 두 군간의 통계적 유의성은 없었다. 합병성 충수염에 서 비교해보면 복강경군에서 재원기간 평균이 6.29일, 개복 군에서 7.5일이였고 복강경군에서 유의하게 재원기간이 짧 았다. 외국에서보다 국내의 연구에서 재원기간이 길었던 것은 환자들이 장기입원을 선호하는 경향이 있고, 방어적 인 진료 측면 때문이라 사료된다. 본 연구에서 합병성 충수 염에서 복강경군의 재원기간이 짧았는데, 그 이유는 복강 내 세척이 용이하여, 개복시 보다 항생제 사용이 적었고, 빠 른 회복을 보였기 때문으로 사료된다.
5 mm 복강경을 사용한 복강경 충수절제술은 개복 충수 절제술에 비하여 수술시간, 창상감염, 합병증, 재입원, 재원 기간, 첫 식이의 차이가 없었다.
또한 절제된 충수를 밖으로 적출 할 때 투관침 삽입부의 감염을 막기 위해 주로 장기 적출용 주머니(retrieval bag)로 10 mm lap bag을 쓰지만 본 연구에서는 콘돔을 이용하여 절제된 충수돌기를 적출하였다. 콘돔을 사용하면 비용을 절감하고 5 mm 투관침 삽입부로 복강내에 삽입 할 수 있 고, 적출시 5 mm 창상을 확장하지 않아도 충분히 절제된 충수돌기를 체외로 적출 할 수 있기 때문에 10 mm 투관침 을 사용하지 않아도 된다는 장점이 있고 창상이 작아지는 이득이 있다.
결 론
5 mm 복강경을 이용한 복강경 충수절제술은 개복술에 비하여 안정성에는 차이가 없었다. 5 mm 복강경을 이용한
복강경 충수절제술은 최소 창상으로 미용적 효과가 뛰어나 며 적출용 주머니(retrieval bag)로 10 mm lap bag 대신 콘돔 을 사용할 수 있어 비용절감 측면에서도 이득이 있을 것이 다(Fig. 3). 아직 더 많은 증례와 연구가 필요 하지만 5 mm 복강경을 이용한 복강경 충수절제술은 충수절제술의 유용 한 수술법으로 사용될 수 있을 것으로 사료된다.
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