대한외과학회지：제 75 권 제 2 호
□ 원 저 □
Vol. 75, No. 2, August, 2008
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책임저자：최윤미, 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 400-711, 인하대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 032-890-2738, Fax: 032-890-3560
E-mail: [email protected]
접수일：2008년 3월 19일, 게재승인일：2008년 5월 7일 이 논문은 2008년도 인하대학교의 연구비 지원에 의해 수행되었음.
소아의 천공형 충수염에서
복강경 충수절제술 및 개복 충수절제술의 비교
인하대학교 의과대학 외과학교실
박재영ㆍ최윤미ㆍ윤민영ㆍ최선근ㆍ허윤석ㆍ이건영 김세중ㆍ조영업ㆍ안승익ㆍ홍기천ㆍ신석환ㆍ김경래
Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Perforated Appendicitis in Children
Jae-Young Park, M.D., Yun-Mee Choe, M.D., Min-Young Yun, M.D., Sun Keun Choi, M.D., Yoon-Seok Hur, M.D., Keon-Young Lee, M.D., Sei-Joong Kim, M.D., Young Up Cho, M.D., Seung-Ik Ahn, M.D., Kee-Chun Hong, M.D., Seok-Hwan Shin, M.D., Kyung-Rae Kim, M.D.
Department of Surgery, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea
Purpose: Appendectomy is the most common emergent surgical operation in children. Laparoscopic appendectomy is currently a popular procedure in children, but pediatric laparoscopic appendectomy is controversial for its efficacy and safety, especially for perforated appendicitis. We compared the efficacy and safety between laparoscopic appendectomy (LA) and open appendectomy (OA) for treating perforated appendicitis of children.
Methods: This study involved a total of 69 patients who underwent appendectomy for perforated appendicitis at our institution between March 2005 and September 2007, and these patients were less than 15 years old.
There were 41 patients in the LA group and 28 patients in the OA group. The demographic data, operative time, length of the hospital stay, bowel movement, pain control and complications were assessed.
Results: There was no significant difference between the LA and OA groups with respect to gender, age, the operation time, the length of the hospital stay, bowel movement and pain control. There was one complication (2.4%) in the LA group and four complications (16.6%) in the OA group, but there was no significant difference (P=0.062). There was no wound infection.
Conclusion: Laparoscopic appendectomy for the children with perforated appendicitis is a safe procedure. Yet we need further high quality randomized trials to compare the 2 techniques. (J Korean Surg Soc 2008;75:116-119) Key Words: Laparoscopic appendectomy, Perforated appendicitis, Children
중심 단어: 복강경 충수절제술, 천공형 충수염, 소아
서 론
급성 충수염은 소아에서 응급복부수술을 요하는 가장 흔
한 질환이다. 급성 충수염은 기본적으로 개복수술이 기본 술식이었으나, 1983년 Semm(1)에 의해 복강경 충수절제술 이 시행된 이래 소아에서도 복강경 술식으로 수술하는 시 도가 이루어졌고, 많은 연구에서 복강경 술식으로 재원기 간이 짧아지며 수술 후 동통이 감소하고, 창상감염과 흉터 를 감소시킨다는 결과를 보였다.(2-4) 현재는 복강경 충수 절제술이 소아의 급성 충수염에서 새로운 치료방법으로 인 정되어 널리 쓰이고 있다. 그러나 천공형 충수염에서 복강 경수술에 대한 적합성은 복강경수술을 하여 합병증을 증가
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시킨다는 연구가 있는 등 아직까지 논란이 많은 상태이 다.(5-7)
이에 저자들은 소아의 천공형 충수염에서 복강경 술식의 적합성과 안전성을 알아보기 위해 기존의 개복 술식과 비 교를 시행하였다.
방 법
2005년 3월부터 2007년 9월까지 2년 6개월간 인하대병원 소아외과에서 천공형 충수염으로 충수절제술을 받고 조직 학적으로 확인된 만 15세 이하의 소아 69명을 대상으로 후 향적 연구를 하였다. 연구기간 동안 소아 천공형 충수염 환 자 중 연구 제외 대상은 없었다. 후향적 연구이기에 연구대 상 기간 중 수술 술기의 결정기준은 명확히 정립되어 있지 않았지만, 2005년에는 천공형 충수염의 환자에서 개복수술 을 시행하였고, 2006년부터는 수술 전 신체 검사나 방사선 검사에서 소장의 마비성 장폐색 증상이 심한 경우를 제외 하고는 복강경 술식을 선택하였다. 천공형 충수염은 수술 중 육안적으로 천공이 확인된 경우, 조직학적으로 천공이 확인된 경우를 포함시켰고 충수 주위 농양이 있었던 경우 도 포함하였다. 총 69건의 수술 중 22건(31.9%)은 외과 전공 의가 소아외과 전문의의 감독하에 수술하였고, 47건(68.1%) 은 소아외과 전문의가 수술하였다.
복강경 충수절제술은 전신마취하에 배꼽 바로 아래 약 1 cm 가량의 피부를 절개한 후 복막을 열고 복강 안쪽을 확인 후 11 mm 투관침을 삽입하였고 환아의 나이에 따라 8∼12 mmHg의 압력으로 이산화탄소로 기복을 형성하였 다. 5 mm 30도 복강경으로 복강 내를 관찰하고 수술자와 제1조수는 환아의 좌측에 위치하였다. 배꼽절개의 길이는 11 mm이지만, 수술 중 충수를 꺼내기 위해서는 치골 직상 부의 5 mm 투관침으로 복강경을 이동하여야 하기 때문에 5 mm 복강경을 사용하였다. 치골 직상부와 McBurney point 에 5 mm 투관침을 각각 삽입하여 복강 내에 고인 삼출액과 농양이 있으면 흡인을 먼저 시행하고 충수돌기가 잘 노출 되도록 환아를 20도 가량 Trendelenberg's position으로 하고 20도 가량 좌측으로 수술테이블을 기울여서 수술을 시작하 였다. 모든 환자에서 투관침은 3개 사용하였다. 충수간막은 전기소작으로 하는 것을 기본으로 필요 시 5 mm Endoclip (Tyco, Norwalk, USA)을 사용했고, 기저부는 Endo-loop liga- ture (Ethicon, Sommerville, NJ, USA)를 이용하여 이중 결찰 을 하고, 절제된 충수돌기는 Lapbag (Sejong Medical, Paju,
Korea)을 이용하여 배꼽 직하방 절개를 통해 복강 외로 제 거하였다. 복강 내 세척이나 배액관 설치는 복강 내 전반적 인 복막염이 있을 때만 한정적으로 시행하였다.
대상환자들은 개복수술을 시행 받은 집단과 복강경 수술 을 시행 받은 집단으로 나누어, 수술시간(피부절개에서 피 부봉합까지의 시간), 마취시간, 수술 후 입원기간, 식사개시 기간, 수술 후 가스배출날짜, 합병증, 수술 후 첫 24시간 이 내 진통제 사용 여부, 수술 후 총 진통제 투여 횟수를 SPSS 프로그램으로 student t-test 및 Chi-square test를 사용하여 분 석 하였고 P값이 0.05 이하에서 통계적으로 유의하다고 판 단하였다.
결 과
천공형 충수염 환자는 연구기간 동안 69명으로, 복강경 수술을 시행한 경우가 41예(59.4%), 개복수술을 시행한 경 우가 28예(40.6%)였다. 각 군에서 남녀 성비는 복강경군은 남：여 1：1.05, 개복군은 남：여 1：1.8이었고, 나이는 복 강경군에서 평균 8.3 (±3.2)세, 개복군에서는 9.4 (±3.9)세로, 두 군 간의 유의한 차이가 없었다. 평균 수술시간 및 마취시 간은 복강경군에서 63.5분/93.7분, 개복군에서 70.4분/95.8분 으로 복강경군에서 약 7분 정도 수술시간이 짧았으나 통계 적으로 유의하지는 않았다. 수술 후 입원기간은 복강경군이 7.3 (±1.4)일, 개복군이 6.7 (±2.0)일이었고, 가스배출까지의 기간은 복강경군이 1.5 (±0.9)일, 개복군이 1.8 (±0.8)일 이었 고, 식사 개시기간은 복강경군이 2.8 (±0.9)일, 개복군이 2.8 (±1.0)일이었다. 수술 후 24시간 이내에 통증조절을 시행한 경우는 복강경군에서 63%, 개복군에서 67%였고, 수술 후 총 통증조절 횟수는 복강경군에서 평균 2.07 (±2.08)회, 개 복군에서 평균 1.93 (±1.61)회로 두 군 간의 통계적 차이는 없었다. 수술 후 환아들은 2세대 cephalosporin, aminoglyco- side, metronidazole의 삼제요법으로 항생제 치료를 하였고, 평균 항생제 투여기간은 복강경군에서 6.9 (±1.5)일, 개복군 에서 6.5 (±2.1)일로 두 군 간의 통계적 유의성은 없었다 (Table 1).
합병증은 복강경군에서 1명(복강 내 농양), 개복군에서 4 명(복강 내 농양 2명, 상처 감염 2명)이었으나 통계적으로 유의성이 없었다(Table 2). 복강 내 농양이 발생한 3명은 모 두 수술 시에 배액관 설치를 하지 않은 환아로, 모두 재입원 하여 1명은 경피적 배농술과 항생제 요법으로, 2명은 항생 제 요법만으로 완쾌되어 퇴원하였고, 상처 감염이 있던 2명
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Table 1. Comparison of laparoscopic appendectomy (LA) and open appendectomy (OA) in perforated appendicitis of children
LA (n=41) OA (n=28) P-value Age (year)
Sex (M：F) Operative time (min) Anesthetic time (min) Length of hospital stay
(days) Time to bowel
movement (days) Analgesic use (yes) Analgesic use (times) Antibiotics (days)
8.3 (±3.2) 20：21 63.5 (±20.3) 93.8 (±22.1) 7.3 (±1.4)
1.5 (±0.9)
63%
2.07 (±2.08) 6.9 (±1.5)
9.4 (±3.9) 10：18 70.4 (±24.9) 95.9 (±26.3) 6.7 (±2.0)
1.8 (±0.8)
67%
1.93 (±1.61) 6.5 (±2.1)
0.182 0.204 0.217 0.720 0.188
0.229
0.998 0.758 0.384
Table 2. Comparison of postoperative complications LA (n=41) OA (n=28) Wound infection
Intra-abdominal abscess Total
0 (0%) 1 (2.4%) 1 (2.4%)
2 (8.3%) 2 (8.3%) 4 (16.6%)
은 외래에서 치료하였다. 복강경군에서는 외래 추적 시에 도 상처감염이 없었다.
집도의에 대한 비교를 보면, 총 69건의 수술 중 22건(31.9%) 는 외과 전공의가 소아외과 전문의의 감독하에 수술하였고, 이중 개복군 1예(4.5%)에서 상처감염이 있었다. 총 수술 건 수 중 47건(68.1%)은 소아외과 전문의가 수술하였으며, 이 중 4예(8.5%)에서 수술 후 합병증(복강경군에서 복강 내 농 양 1건, 개복군에서 복강 내 농양 2건과 상처감염 1건)이 발생하였다.
고 찰
개복 충수절제술에 대한 복강경 충수절제술의 장점으로 는 수술 흉터가 적게 남고, 수술 후 통증이 적고, 장 운동 및 일상 운동 능력 회복시간이 짧다는 점, 창상부위 감염이 거의 없다는 점과 넓은 수술 시야를 확보할 수 있어 진단이 애매한 경우나 다른 질환을 동반한 경우 이에 대한 추가적 진단 및 치료가 가능하다는 점을 들 수 있다.(3-9) 본 연구에 는 포함시키지 않았지만, 본원에서도 수술 전 급성 충수염 진단으로 복강경 수술을 시도하려다가 메켈 게실염으로 진 단해 수술한 경우와 크론병으로 우측 결장 천공이 진단되 어 수술한 경우도 있었다. 복강경 수술의 단점으로는 수술 시간이 개복 시보다 대체로 길다는 점과 복강경 기구를 사 용함으로써 생기는 수술비의 상승을 들 수 있고 소아에서 는 사회로 조기 복귀하는 것이 경제적 추가이익이 적다고 해서 장점으로 보기 힘들다는 의견이 있다.(10-12) 천공형 충수염에서는 수술 후 복강 내 농양 및 수술 중
인접 장기 손상을 우려하여 개복 수술을 시행하는 것이 좋 다는 의견이 있다. Horwitz 등(13)은 소아에게 있어서 합병 증이 동반된 충수염의 복강경하 절제 후 복강 내 농양형성 이 3배 이상 상승하므로 복강경 술식은 소아에게 피해야 한다고 주장하였다. 그러나, Sauerland 등(14), Chung 등(15), Garbutt 등(16)의 meta-analysis에서, 수술 후 복강 내 농양 발 생의 빈도가 1% 내외로 복강경 충수 절제술에서 약간 높은 것으로 나타나나 통계적으로 유의한 수준을 나타내는 연구 결과는 찾아 보기 힘들다. 오히려 Varlet 등(17)은 복강경 술 식에서 복강 내 농양을 포함한 합병증이 더 적다고 보고하 였다.
본 연구에서도, 통계적 유의성은 확보하지 못했지만 복 강경군 1건(2.4%), 개복군 2건(8.3%)으로 복강경군에서 개 복군보다 복강 내 농양의 발생 건수 및 확률이 낮았다(P=
0.062). 또한 복강경군에서 발생한 복강 내 농양은 학습곡선 의 초기에서 발생한 것이며, 그 이후에는 발생하지 않았다.
이는 Esposito 등(4), el Ghoneimi 등(8)이 주장하는 것처럼 복강 내 농양이나 복막염 등의 합병증을 동반한 충수염의 경우, 복강경 술식을 통해 농양과 반응성 물고임의 전반적 인 제거가 가능하기 때문인 것으로 생각된다. 이로 인해 수 술 후 장 유착도 적다고 발표하였다. 본 연구에서는 수술 후 장 유착으로 인한 장폐색 증상을 보인 예는 없었다. 또한 수술부위 감염은 복강경군에서는 단 한 건도 발생하지 않 았으나, 개복군에서는 2명(8.3%)의 환자에서 발생했으며, 이는 여러 meta-analysis를 통해 통계적 유의성을 확보한 상 태이다.(14-16) 복강경 충수 절제술에서는 복벽과 충수와의 접촉이 적고, 피부절개가 작고, 복벽층 박리를 하지 않으며, 남겨진 봉합사가 없어 창상 감염이 적은 것으로 생각된다.
수술 집도의에 따른 합병증 발생률은, 소아외과 전문의가 시행한 경우의 발생률(8.5%)이 외과 전공의가 시행한 경우 의 발생률(4.5%)보다 높은 것으로 나왔다. 이것은 수술 전 신체 검사나 방사선 검사를 통해 충수염의 염증 정도가 심 한 경우나, 합병증이 생길 가능성이 큰 경우엔 소아외과 전 문의가 집도를 하였기 때문인 것으로 생각된다.
연구기간 동안 복강경 수술에서 개복으로 전환한 경우는
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2예가 있었다. 첫 번째 경우는 천공형 충수염에서 주변과의 유착이 심해 조직박리 중 출혈이 심하여 개복하였고, 두 번 째 경우는 유착이 심한 천공형 충수염에서 조직 박리가 쉽 게 되지 않아 개복한 경우였다. 두 경우 모두 초기 경험 중 에 포함되어 있었으며, 가능한 안전하게 수술을 진행하기 위해서 개복을 시행하였다.
Lintula 등(18), Meguerditchian 등(19)의 연구에서 복강경 충수 절제술은 개복 시보다 수술 시간이 길다고 보고하고 있다. 하지만 본 연구에서는 통계적 유의성은 없으나 복강 경군이 7분 정도 수술시간이 짧았고, 수술시간이 제일 긴 경우(120분)도 개복군에 포함되어 있었다. 이는 복벽이 두 꺼운 환자나 비전형적 위치에 충수가 있는 경우에, 넓고 뛰 어난 시야를 확보할 수 있는 복강경 충수 절제술이 수술 시간을 절약할 수 있었던 것에 기인한 것으로 생각된다. 또 한 앞으로 복강경 기구와 수술 술기의 발달을 통해 수술 시간은 더욱 줄일 수 있을 것이다. 마취 시간은 복강경군이 복강경 준비 시간이 좀 더 필요하기 때문에 오히려 더 길수 도 있을 것이라 예상되었지만, 본 연구에서는 복강경군이 평균 93.7분, 개복군이 평균 95.8분으로 별 차이가 없었다.
결 론
소아의 천공형 충수염에 대한 복강경 충수 절제술은 많 은 외과의들이 우려하는 수술 후 농양 형성 빈도나 수술 후 회복기간 등이 개복수술과 별 차이가 없는 것으로 나타 났다. 소아의 천공형 충수염에 대하여 복강경 충수 절제술 은 안전하고, 효과적인 술기로 생각되나, 향후 무작위 전향 적 연구와 다량분석이 필요할 것으로 생각한다.
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