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임신 중 충수염에 대한 복강경 수술과 개복 수술의 비교
충남대학교 의과대학 외과학교실 박 치 우ㆍ설 지 영
A Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy during Pregnancy
Chi-Woo Park, M.D., Ji-Young Sul, M.D.
Department of Surgery, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea Purpose: Although it has been reported that a laparoscopic
appendectomy is as safe as open surgery, the safety of a laparoscopic appendectomy during pregnancy has not yet been established. Our study aimed to compare a laparoscopic appendectomy with an open appendectomy, and to ascertain the safety and feasibility of laparoscopic surgery in the management of acute appendicitis during pregnancy.
Methods: Between January 1999 and December 2006, 61 pregnant women with acute appendicitis underwent surgery at our hospital. There were 46 patients in the open appendectomy group (OA group) and 15 patients in the laparoscopic group (LA group). Patient data was evaluated for operation time, hospital stay, postoperative complications, use of tocolytics, and fetal outcome including abortion, premature delivery, birth weight, gestation duration, intrauterine growth retardation, congenital malformation and neonatal mortality.
Results: All laparoscopic appendectomies were performed
without conversion to open surgery. There were no significant differences between the two groups for operation time, a patient undergoing an abortion, premature delivery, birth weight, and presence of a congenital malformation. Tocolytic medication was not administered to any patient in the LA group. Hospital stay was much shorter, and the postoperative complications were not noted in the LA group of patients.
Conclusion: For appendicitis during pregnancy, a laparo- scopic appendectomy seems to be safe for the mother and fetus, and stable results were indicated in the third term of pregnancy if the operation was performed carefully. If prospective randomized controlled trials are performed for a larger population, statistically significant results are expected.
Key words: Pregnancy, Laparoscopic appendectomy, Open appendectomy
중심단어: 임신, 복강경 충수절제술, 개복 충수절제술
※ 통신저자：설지영, 대전시 중구 대사동 640 우편번호：301-721
충남대학교병원 외과
Tel：042-280-7182, Fax：042-257-8024 E-mail：[email protected]
서 론
복강경 충수 절제술의 안전성과 효율성은 이미 알려져 있지만, 임신 중 급성 충수염에서의 복강경 충수 절제술의 안전성은 아직 확립되어 있지 않다. 임신 중인 산모는 생리 적, 해부학적 변화가 발생하기 때문에 임신 중 급성충수염 의 진단은 일반적인 급성 충수염에 비하여 어렵고,1 임신 중 충수염과 관련된 합병증으로 유산 및 조산 5∼6%, 태아 사망률 8.7%, 산모 사망률 0.9%로 보고되고 있어 태아와 산 모의 안전에도 영향을 미치고 있다.2,3 1990년대 초반까지도 임신은 복강경 수술의 금기로 남아 있었으나, 임신 중 급성 충수염에 복강경 충수 절제술을 시행한 증례가 보고되면 서, 금기에 대한 적응증이 완화되기 시작하였다.4-6 이후, 임 신 중 삼분기 전체에서 합병증 없이 복강경 충수 절제술을
성공한 증례들이 발표되었고,2,13 Bennett 등7은 복강경적 접 근이 태아에 대한 조작을 최소한으로 하면서 복강 내 탐색 을 가능하게 하기 때문에 이소성 충수의 경우 위치를 파악 하고 절제하는데 있어 더 유리하다고 발표하였다.
반면 Amos 등8은 복강경 충수 절제술 후 발생한 유산에 대하여 보고하여 그 안전성에 의문을 제시한 바 있고, 또 다른 연구에서는 복강경적 접근 시 트로카 삽입이나 이산 화탄소 주입으로 태아가 위험에 노출될 수 있다고 하는 등,9 아직까지 임신 중 복강경 충수 절제술의 안전성에 대한 합 의가 이루어지지 않은 상황이다.
이에 본 저자들은 복강경 충수 절제술에 대한 저자들의 경험과 그 안정성을 바탕으로,10 임신 중 급성 충수염에서 복강경 충수 절제술의 적응증을 확대 적용한 후 그 결과를 개복 충수 절제술 후의 임신의 결과와 비교하여 복강경 충 수 절제술의 안전성을 평가하고, 향후 임신 중 충수염 치료 의 지침이 되고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1999년 1월부터 2005년 12월까지 약 7년간 충남대학교
Table 1. Demographics of the patients Open (range)
Laparoscopy
(range) p
Number of patients 46 15
Age 29.0 (21∼33) 28.3 (20∼33) 0.567
*GA at diagnosis (weeks) 26.9 (5∼40) 18.5 (6∼34) 0.281 Perforated appendicitis 9 (19.5%) 1 (6.6%) 0.413
Trimester 0.025
First 5 (10.9%) 4 (26.7%) Second 21 (45.7%) 10 (66.7%) Third 20 (43.4%) 1 (6.6%)
*GA = gestational age.
Table 2. Clinical outcomes of the patients during immediate postoperative period
Open Laparoscopy p
Operation time (range, min)
93.4 (40∼150) 92.0 (70∼140) 0.872 Hospital stay (day) 8.3 4.1 0.000
Complication* 8 0
Wound infection 6 0 0.001
Postoperative ileus 1 0
*Complications do not include obstetric complications.
병원에서 임신 중 급성 충수염으로 충수 절제술을 시행 받 고 조직학적으로 확진 된 환자 61명을 대상으로 의무기록 을 후향적으로 추적 조사하였다. 대상 환자들을 개복 수술 군(이하 개복군)과 복강경 수술군(이하 복강경군)으로 나누 어 연령과 진단 당시의 임신 기간, 수술 시간, 수술 후 입원 기간, 수술 후의 합병증을 비교함과 동시에 수술 방법에 따 른 임신 합병증의 유무를 단기와 장기 결과로 나누어 관찰 하였다. 단기 임신 결과는 수술 직후부터 30일 이내에 자궁 수축 억제제(UtopaⓇ) 사용 여부, 유산, 조기 분만 등의 항목 으로, 장기 임신의 결과는 각각의 수술 방법이 궁극적으로 태아에 미치는 영향이 다른 지를 보기 위하여 총 임신기간, 분만 후 신생아의 출생 시 체중, 자궁 내 태아발육 지연, 선 천성 기형의 유무, 태아 사망률의 항목으로 조사하였다.
수술은 미국 SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)의 ‘임신 중 복강경 수술 지침’에 따랐 으며,11 양 군의 환자들은 모두 수술 전, 수술 중, 수술 후 동일한 처치와 감시를 받았고, 특히 수술 후에는 산부인과 분만실에서 태아 감시장치 하에 산부인과 전문의에 의하여 감시되었다. 심부정맥혈전을 방지하기 위하여 탄력스타킹 을 착용시켰으며, 전신 마취와 기관 내 삽관이 모든 환자에 게 시행되었고, 마취 후 환자의 체위는 임신 주수에 따라 앙와위에서 좌측와위까지 필요에 따라 다양한 각도로 조절 하였다. 자궁과 다른 복강 내 기관의 손상을 피하기 위하여 자궁 기저부에서 5 cm 이상의 제대 상부(임신 주수가 높을 수록 심와부에 가까운 위치)에 하산씨 방식(open Hasson technique)으로 10 mm 트로카를 삽입하여 기복을 만든 후 내시경 삽입구로 사용하였으며, 복강경으로 복강 내부를 보면서 안전하면서도 수술이 용이한 두 곳을 골라 2개의 5 mm 트로카를 삽입하여 수술을 진행하였다. 태아에 대한 영향을 최소화하기 위하여 복강 내 기압은 되도록 10 mmHg 이하로 유지하였고, 간혹 공간 확보가 되지 않을 시 12 mmHg까지 올려 사용하였다. 절제된 충수 조직은 복강 경용 주머니(Lap-bagⓇ, 세종기업, 경기도 파주시, 대한민국) 에 담아 제대 상부 열창을 통해 제거하였다. 자궁수축 억제 제는 수술 전 예방적으로 사용하지 않았으나 수술 후 자궁 수축의 증후가 보이는 경우 치료적으로 사용하였다.
통계 처리는 SPSS version 11.5 통계 프로그램을 사용하였 으며, 비 모수 검정 Mann-Whitney test, Chi-square 검정, Correlation를 적용하여 p-value 0.05 이하인 경우를 통계학 적 의의가 있는 것으로 판단하였다.
결 과 1) 연구 대상
1999년 1월부터 2005년 12월까지 약 7년간 충남대학교 병원에서의 분만 건수는 7985명(자연분만 4623명, 제왕절 개 3362명)이었으며, 이 중 61명이 임신 중 급성 충수염으로
판명되어 본원 내원 임신부 매 131명 당 한 명의 비율로 임 신 중 충수염의 진단을 받은 것으로 나타났다. 임신 중 충수 염 61명의 환자 중 개복군은 46명, 복강경군은 15명이었다.
대상 환자의 평균 연령은 개복군 29.0세, 복강경군은 28.3세 로 차이가 없었고, 진단 당시 임신 기간은 개복군이 26.9주 로 18.5주인 복강경군보다 길었으나 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다. 개복군 46명 중 천공성 충수염은 9명이었고 복강경군은 15명 중 1명이었다. 임신 분기에 따르면 개복군 은 제 1삼분기 5예(10.9%), 제 2삼분기 21예(45.7%), 제 3삼 분기 20예(43.4%)로 복강경군의 제 1삼분기 4예(26.7%), 제 2삼분기 10예(66.7%), 제 3삼분기 1예(6.6%)와 비교하여 통 계학적으로 의미 있는 차이가 있어 보이지만, 이의 해석에 는 복강경군의 수가 적다는 점, 제 3삼분기 후반에 가까울 수록 복강경 수술 시 공간의 확보가 힘들다는 점, 또한 아직 까지 합의는 되지 않았지만 3삼분기에서 복강경 수술을 금 기 시 하는 경향이 있다는 점, 그리고 본 연구가 후향적 연 구라는 점이 모두 고려되어야 할 것으로 사료된다(p=0.025) (Table 1). 복강경 수술군 중 임신 제 3삼분기에 시행했던 1예는 임신 34주에 복강경 충수절제술을 시행하여 수술 직 후 합병중 없이 임신 38주에 정상분만으로 3.4 kg의 정상아 를 출생하였다.
Table 3. Postoperative gestational outcomes
Open (%) Laparoscopy (%) p
Tocolysis 16 (34.8%) 0 0.008
Abortion 1 (2.2%) 0
Preterm delivery 4 (30.4%) 2 (12.5%) 0.251
First 0 0
Second 1 (2.2%) 0
Third 3 (8.7%) 0
Table 4. Long-term fetal outcomes
Open Laparoscopy p Mean gestation age at delivery
(weeks)
38.2 38.5 0.271
Birth weight (kg) 3.1 3.4 0.210
Congenital malformation 0 0
IUGR 2 0
Fetal Loss 0 1
2) 수술 결과
(1) 수술 시간: 복강경군 모두 개복수술로의 전환 없이 수 술을 마칠 수가 있었다. 평균 수술 시간은 개복군 93.4분(40
∼150분), 복강경군 92분(70∼140분)으로 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다(p=0.872) (Table 2).
(2) 수술 후 입원 기간: 평균 입원 기간은 개복군 8.3일, 복강경군 4.1일로 복강경군에서 의미 있게 짧게 나타났다 (p=0.000) (Table 2).
(3) 수술 후 합병증: 분만 결과와 관련 없는 합병증으로 창상 감염, 장마비 등이 관찰되었다. 장마비의 정의는 3일 이상 가스 배출을 못하면서 복부 통증, 복부 팽만, 및 구토 등이 동반되는 것으로 하였다. 창상 감염은 개복군에서 6예 (13%)가 있었으나, 복강경군에서는 한 예도 없었으며 (p=0.001), 장마비는 개복군의 천공성 충수염 수술 환자 중 1예에서 관찰되었으나, 복강경군에서는 단 한 예도 없었다 (Table 2). 천공성 충수염 환자의 수가 개복군에서 많았던 것도 한 요인으로 볼 수가 있다.
3) 단기 임신 결과
(1) 자궁 수축 억제제 사용 여부: 수술 후 자궁 수축 억제 제는 개복군에서 16예(34.8%) 사용하였으나, 복강경군에서 는 한 예도 사용하지 않아 통계적으로 의미가 있었다 (p=0.008). 자궁 수축 억제제는 평균 4.3일(1∼36일)사용한 것으로 조사되었다(Table 3).
(2) 수술 직후 유산 및 조기 분만: 수술의 직접적인 영향 으로 인한 분만관련 합병증 여부를 알기 위하여 수술 직후 혹은 수술 후 한달 이내 유산 및 조기 분만을 조사한 결과, 개복군에서 1예의 유산(2.2%)과 4예의 조기 분만(8.7%)이 있었으나, 복강경군에서는 유산이나 조기 분만은 관찰되지 않았다(p=0.210). 개복군에서 유산된 예는 쌍태아 임신 19 주에 충수 절제술을 시행하고 수술 직후 자궁수축 억제제 를 사용하였으며 수술 3주 뒤인 임신 22주에 조기 분만으로 태아 사망한 경우이다.
(3) 장기 임신 결과: 각각의 수술방법이 장기 임신 결과에 미치는 영향을 보기 위하여 총 임신기간, 신생아의 출생 시 체중, 선천성 기형의 유무, 자궁 내 태아발육 지연, 태아 사 망률의 항목으로 조사하였다. 개복군에서는 수술 직후 유 산 및 조기 분만된 4예와 수술 당시 수술과 관계없이 태아 의 선천성 이상이 밝혀져 치료적 유산을 시행한 1예를 제외 한 41예가 대상이 되었고, 복강경군에서는 15예 모두 대상 이 되었다.
각 군에서 분만 시의 임신 기간을 분석한 결과 개복군은 평균 38.2주에 분만하였고, 복강경군은 평균 38.5주에 분만 하여 통계학적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다 (p=0.271) (Table 4). 신생아 출생 시 체중은 개복군 3.1 kg, 복강경군 3.3 kg로 차이를 보이지 않았고(p=0.210), 두 군 모
두 선천성 기형을 보인 예는 없었다. 자궁 내 태아발육 지연 이 개복군 2예에서 있었지만, 복강경군에서는 관찰되지 않 았으나 대상의 수가 적어 의미를 알 수는 없었다. 태아의 사망은 복강경군에서만 1예 관찰되었는데, 이는 임신 21주 에 복강경 충수절제술을 시행 받고 수술 직후에도 자궁수 축 억제제를 사용하지 않고 잘 지내던 중 임신 35주에 융모 양막염이 발생되어 조기분만 직후 태아가 사망한 경우로 수술 방법과는 관계가 없는 것으로 보여진다.
고 찰
비록 흔하지는 않지만 급성충수염은 임신 중 수술을 요 하는 비산과적 응급 상황 중 가장 흔하고, 1,500∼2,000 임 신당 하나 꼴로 발생하며 전체적인 발생률은 약 0.05∼
0.13%로 임신하지 않은 다른 군과 차이를 보이지 않는다고 한다.12 본 연구에서 나타난 임신 중 충수염의 빈도는 본원 에 내원한 임신부 131명당 한 명꼴로 발생한 것으로 나타나 다른 보고들에 비하여 발생률이 매우 높게 나왔지만,12 이는 지역 특성 상 대부분의 환자가 합병 임신인 3차 병원임을 감안하면 이해가 가능하다.
임신 중 충수염이 진단된 경우 즉각적인 수술적 치료만 이 산모와 태아 모두의 안전을 도모할 수 있다. 최근 충수염 에 대한 복강경 수술의 장점이 보고되면서 임신 중 충수염 에도 복강경 수술을 적용하는 예가 늘게 되었고, 그 과정 중에 여러 가지 장단점들이 제기되었다. 임신 중 복강경 수 술의 장점으로 주장된 것은 수술 후 통증의 감소로 진통제 사용이 줄면서 태아에 대한 위험도도 감소하고, 상처의 합
병증 발생도 줄면서, 수술 후 산모의 저호흡과 심부정맥혈 전 발생을 억제하여 산모의 회복이 빠르다는 점이며, 임신 중 복강경 수술의 단점 혹은 위험성으로 제기된 것은 수술 중 트로카나 베레스침 사용으로 인한 자궁의 손상, 복압 증 가로 인한 조기 분만의 증가 가능성, 기복형성에 사용되는 이산화탄소에 의한 태아의 산증 발생으로 태아의 위험도가 증가될 가능성이 있다는 것이었다.13,14 실제 Amos 등은 임 신 중 발생한 급성복증으로 복강경 수술을 시행한 7예 중 4예의 태아 사망을 보고하여 그 가능성을 뒷받침하였으나,8 이후 이와는 다른 좋은 결과를 보이는 보고들이 점점 많아 지고 있다. 즉 임신 중 충수염에서 복강경 수술을 한 군과 개복 수술을 한 군 사이에 수술 시간이나 수술과 관련된 합병증에 차이가 없고, 특히 임신 결과에서도 유산이나 조 기분만, 태아의 사망률, 선천성 기형 사이에 차이가 없었음 을 보고하고 있다.13-15
본 연구에서도 복강경군이나 개복군 모두 수술 시간의 차이는 없었지만, 수술과 관련된 합병증에서 비록 비교 대 상의 수가 적어 의미는 없었어도 복강경군에서 한 예의 합 병증을 보이지 않아 가능성을 보여 주었고, 특히 입원 기간 에서는 복강경군에서 현격히 짧은 소견을 보여 회복이 빠 름을 알 수 있었다. 이는 수술 상처가 작은 것과 통증의 감 소 등이 관여할 것으로 판단된다.
수술 직후 임신과 관련된 합병증을 알 수 있는 단기 임신 결과에서, 자궁수축 억제제는 개복군에서 16예(34.8%)에서 사용한 반면 복강경군에서는 한 예도 없었는데 이는 복강 경군이 수술 시 노출과 시야가 좋아 자궁을 덜 자극하면서 충수를 찾아 내기가 쉽다는 점과 개복군에서 천공성 충수 염 등의 합병성 충수염이 많았었다는 점도 각각의 요인이 될 수 있을 것으로 사료된다.
1997년 스웨덴의 Reedy 등은 20년의 통계 자료를 사용하 여 임신 중 복강경 수술과 개복 수술이 태아에 미치는 영향 을, 출생 시 체중, 임신 기간, 자궁 내 태아발육 지연, 선천성 기형, 태아의 사망률 등의 항목으로 보고 하였다. 복강경 수 술 2181예와 개복 수술 1522예를 비교한 결과 수술 방법에 관계없이 임신 중 수술을 시행하였을 때 수술을 받지 않은 군에 비하여 출생 시 체중이 2,500 gm 미만이 경우가 많았 고, 37주 이전에 조기분만의 비율이 높았으며, 자궁 내 태아 발육의 지연이 관찰되었다고 하였으나, 태아의 사망률과 기형 발생은 복강경 혹은 개복 등 수술 방법에 따라 차이가 없다고 하면서, 결론적으로 임신 중 복강경 수술이나 개복 수술이나 태아의 임신 결과에 미치는 영향에는 차이가 없 음을 밝히고 있다.16 2001년 Lyass 등13이 발표한 또 다른 보 고에서는 분만 관련 합병증에 관하여 복강경 충수 절제술 이 더 좋은 결과를 보인다고 하였다. 이를 종합하면 임신 중 환자에서 복강경 수술이 태아나 산모의 위험을 더 증가 시키는 것은 아니며, 오히려 잘 선택하는 경우 더 좋은 결과 를 보일 수 있다는 것을 의미한다고 할 수 있다.
본 연구에서는 단기 임신의 결과, 유산 및 조기 분만은 개복군에서만 각각 1예와 4예가 관찰되었으나 비교 대상의 수가 적어 의미를 평가할 수는 없을 것이며, 장기 임신의 결과에서도 복강경군과 개복군 사이에 차이가 없어 임신 중 충수염에서 복강경 수술의 적용을 확대 시도해 볼 필요 가 있음을 시사하고 있다.
또한 임신 중 복강경 수술은 제 1삼분기, 제 2삼분기에 시행이 가능하고 일반적으로 제 3삼분기에는 금기 시 하였 으나,15 한 보고에서는 모든 삼분기에서 복강경 수술이 가능 함을 언급하였다.13 본 연구에서도 제 3삼분기인 임신 34주 의 환자에서 복강경 충수절제술을 아무런 합병증 없이 성 공적으로 시행하여, 임신 제 3삼분기라는 기간이 반드시 임 신 중 복강경 수술의 금기가 아니라는 것과 앞으로 제 3삼 분기에 좀 더 적극적으로 복강경 충수 절제술을 적용해 볼 수 있는 가능성을 보여 주었다.
결 론
임신 중 충수염에서 복강경 충수 절제술은 임신 중 복강 경 수술의 지침과 조건이 잘 지켜지는 경우 복강경 수술의 장점을 보이면서도 개복 충수 절제술만큼 안정성이 있으 며, 적절한 환자의 선택이 이루어지면 모든 임신 삼분기에 서도 복강경 수술이 가능할 수 있음을 알 수 있었다.
다만 본 연구는 임신 중 충수염의 발생이 상대적으로 적 어 대상 집단의 수가 3차 의료기관 7년의 자료임에도 불구 하고 매우 적고, 후향적 연구로 인한 한계가 있으므로, 임신 중 복강경 충수 절제술의 안정성이 합의를 이루기 위해서 는 향후 여러 의료기관과의 연계를 통한 전향적 공동 연구 등이 필요할 것으로 사료된다.
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