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합병성 충수염에서의 복강경 충수돌기 절제술의 유용성
한림대학교 의과대학 강동성심병원 외과학교실
이종석ㆍ김주섭ㆍ이삼열ㆍ김두진ㆍ정진철ㆍ박찬흔ㆍ박준호
Feasibility of Laparoscopic Appendectomy for Complicated Appendicitis
Jong Seok Lee, M.D., Joo Seop Kim, M.D., Samuel Lee, M.D., Doo Jin Kim, M.D., Jin Cheol Jung, M.D., Chan Heun Park, M.D., Jun Ho Park, M.D.
Department of Surgery, Kangdong Scared Heart Hospital, University of Hallym College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Laparoscopic appendectomy (LA) is now widely practiced in most medical centers, yet there is no consensus regarding the indications and advantages of LA over the conventional technique. Various reports have demonstrated conflicting results about the merit of LA. Especially, com- plicated appendicitis was initially considered as a contrain- dication for LA. However, with the improvements of laparo- scopic instruments and the technical proficiency, the choice of the operative approach mostly depends on the surgeon’s experience or the patient’s preference. Here we compared the outcome of LA versus open appendectomy (OA) overall and specifically in the patients with complicated appendicitis.
Methods: From January 2007 to December 2007, the records of 495 patients with the diagnosis of appendicitis were retrieved from the computer database for analysis. All the patients had given informed consent for LA or the OA technique and the patients chose the operative method. The two groups were compared with respect to the patients’
demographic data, the clinical outcomes, the cost and the
type of pathology.
Results: During the study period, 195 patients (39.4%) underwent LA and 300 patients (60.6%) underwent OA. There were 53 cases (27.1%) of complicated appendicitis and 105 cases each (35%) in the LA and OA groups, respectively. The patients of the LA group revealed a significant female prevalence, a shorter hospital stay, less use of analgesics, a lower complication rate and a higher cost (p<0.005), and also a comparable operation time to the OA group. As for the complicated appendicitis, there was benefit for only the hospital stay.
Conclusion: Usually LA has more advantage than OA except cost. Even in complicated appendicitis, LA is feasible without increase of complication.
Key words: Laparoscopic appendectomy, Complicated appendicitis
중심단어: 복강경 충수제거술, 합병성 충수염
※ 통신저자：김주섭, 서울시 강동구 길1동 445번지 우편번호：134-701
한림대학교 의과대학 강동성심병원 외과학교실 Tel：02-2224-2222, Fax：02-2224-2570
E-mail：[email protected]
이 논문은 2008년 대한 내시경복강경외과학회 춘계학술대회에서 포스터 발표되었음.
서 론
최소 침습 수술이 각광을 받으면서 복강경 수술은 외과 의 거의 전 분야에 적용되고 있으며, 양성질환에서부터 악 성종양에 이르기까지 외과의 거의 모든 수술에 이용되고 있다.
복강경 수술이 외과의 주요 수술법으로 등장하면서, 급 성 충수염에서 1983년 Semm1이 복강경 충수돌기절제술을 처음 시행한 이후, 복강경 수술이 개복수술의 많은 부분을 대신하게 되었으며, 두 수술 간의 비교에 대한 연구도 다수 진행 되었다.2,3
복강경을 이용한 충수돌기 절제술 시행에 있어, 그 방법 은 병원마다 다소 차이는 있지만, 현재 국내에서도 많은 병 원에서 시행하고 있다. 또한, 많은 연구에서 개복술과 비교 하였을 때 수술 후 통증의 감소나 병원 재원일수의 감소 등에서 유의성 있는 이점이 밝혀졌다.4,5
그러나, 괴사 혹은 천공이나 농양을 동반한 합병성 충수 염에서 복강경 수술의 적용의 장단점에 대해서는 아직 논 란이 있다.6-10
본 병원에서는 2006년부터 단순 충수염 환자들에서 복강 경 충수돌기 절제술을 본격적으로 시행하였으며, 2007년부 터 합병증 동반이 의심되는 환자에 있어서도 복강경 수술 의 적응증을 확대하여 시행하였다. 본 연구는 2007년 이후 충수염으로 진단받고 수술 받은 환자를 대상으로 의료기록 을 중심으로 후향적인 연구를 통해서 복강경과 개복 충수 돌기 절제술을 비교 하였고, 병리학적으로 괴사성 이상의 변화를 보이는 합병성 충수염에서 복강경 수술과 개복술의 결과를 비교 분석 하였다.
대상 및 방법 1) 대상
2007년 1월 1일부터 12월 31일까지 한림대학교 강동성심 병원에서 급성 충수염으로 진단 받고 수술을 시행한 496명 의 환자를 대상으로 하여, 개복적 충수돌기절제술 및 복강 경 충수돌기절제술 군을 나누어 비교 분석하였고, 이중 병 리학적으로 괴사성 이상의 합병성 충수염으로 진단받은 158명의 환자를 복강경수술 군과 개복수술 군으로 분류하 여 후향적으로 비교 분석 하여 유의한 차이를 살펴보았다.
이중 복강경 충수돌기 절제술 시행 중 심한 유착으로 인해 서 개복술로 전환한 1명에 대해서는 연구에서 제외 하였다.
수술 방법은 복강경적 술식과 개복적 술식을 모두 설명 한 후 환자 및 보호자가 결정하도록 하였으며, 그리고 복강 경 수술 설명시 개복술 전환에 대해 다시 설명하였다. 수술 전 대부분의 환자는 복부초음파 혹은 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다.
합병성 충수염은 조직학적으로 괴사성 혹은 천공성 변화 를 보이거나, 충수돌기 주위 농양을 동반한 환자로 정의 하 였다.11
2) 방법
(1) 수술 방법: 개복 충수돌기 절제술의 경우 척추 마취 혹은 전신마취 하에서 수술을 시행하였고 복강경 충수돌기 절제술의 모든 환자는 전신마취 하에 수술을 시행하였다.
수술의 집도는 대부분 전공의들에 의해서 진행되었고, 개복술은 저년차 전공의(전공의 2, 3년차 중심)가 진행 했 고, 복강경 수술은 고년차 전공의(전공의 4년차 중심)가 진 행하였다.
개복술은 McBurney 혹은 Rocky-Davis 절개를 이용하여 기존의 표준 술식으로 진행하였다.
복강경 충수돌기 절제술은 전신마취를 한 다음 환자를 앙와위를 취하게 한 다음 3개의 투관침(3 trochar technique) 을 이용하여 시행되었는데, 배꼽 바로 아래쪽에 1∼3 cm의 절개를 시행한 후 Veress 침을 이용하여 이산화탄소로 기복 (pneumoperitoneum)을 만든 후 11 mm 투관침을 삽입하였 고, 5 mm 혹은 10 mm 직경의 복강경을 이용하여 복강 내를 관찰한 후 정중선에서 치골 결합부(symphysis pubis) 바로 위와 다른 한 곳은 두 투관침 사이에 5 mm 투관침을 삽입 후 수술을 진행하였다. 초음파 절삭기구(Harmonic scalpel, Ethicon, sommerville, NJ, USA)을 이용하여 충수간막(meso- appendix)을 박리하였고, 충수돌기의 기저부위는 봉합고리 (endoloop, Ethicon, sommerville, NJ, USA)를 이용하여 이중 결찰 하였다. 적출된 장기는 장기적출용 비닐 주머니 (Lap-bag, SJM, Paju, Korea)을 이용하여 11 mm 투관침을 통 해 조직을 복강에서 빼냈다. 육안적인 천공 혹은 농양의 형
성이 있는 경우는 3번째 투관침을 통해 Jackson-Pratt 배액관 을 삽입하였다.
퇴원기준은 수술 후 3일째 합병증 없이 보행과 식이가 가 능하고 백혈구 수치가 1만 이하로 떨어진 경우 퇴원을 권유 하였지만 퇴원을 강제 하지는 않았다.
3) 자료 분석
수술 후 개복 군과 복강경 군으로 구분하였고, 조직검사 결과에 따라 구분한 군에서 환자의 일반적인 특성 및 입원 기간, 수술시간, 경구 식이 투여 시작일, 진통제 투여횟수, 술 후 혈중 백혈구 수치 등과 술 후 발생한 합병증 등을 비 교하였다. 두 군간의 비교는 Window SPSS (version 13.0, SPSS inc., Chicago, IL) 프로그램을 이용하여 independent T-test와 Chi-square를 이용하였고, 비모수적인 검정은 Mann-Whitney u-test와 Fisher exact test를 시행하였고, 통계 학적 유의 수준은 p-value 0.05미만인 경우로 하였다.
결 과
1) 전체 복강경 군과 개복 군의 비교(Table 1)
(1) 성별 및 연령분포: 15세 미만의 소아환자 93명을 포함 한 총 495명의 환자 중 복강경 충수돌기 절제술은 195명 (39.4%)이였으며, 개복적 충수절제술은 300명(60.6%)에서 시행되었다.
전체 복강경 군에서의 남, 녀 비는 1：1.6이고, 전체 개복 군에서 남, 녀 비는 1：0.6으로 복강경군에서는 여자의 비 율이 높았고, 개복 군에서는 남자의 비율이 높았다(p=0.001).
평균 연령은 두 군에서 차이를 보이지 않았다.
(2) 병리학적 소견: 조직의 병리학적 소견에 따라 충수돌 기는 정상 및 화농성 변화, 그리고 합병증성 충수돌기염에 서는 괴저성, 천공성 및 충수주위농양으로 분류하였다. 병 리학적으로 괴사성 이상의 소견을 보인 합병성 충수염은 총 158명(31.2%)이었다. 이중 복강경 충수돌기 절제술은 53/193명(27.1%)이었고, 개복적 충수절제술은 105/300명 (35%)이었으며 그 비율은 1：2 였다. 개복 군에서 유의하게 충수돌기 주위 농양이 많았다(p=0.002). 그 외에 두 군간의 병리학적인 소견은 차이가 없었다.
(3) 수술 시간: 복강경 군과 개복 군의 평균 수술 시간은 평균 70분대로 통계학적으로 차이가 없었다(p=0.256).
(4) 수술 후 회복의 임상양상: 술 후 재원기간에 있어서 복강경 군은 평균4.5일(±1.99)이었고, 개복 군의 경우 5.49 일(±4.75) 보다 평균 하루 정도 더 짧았다(p=0.002).
술 후 사용한 진통제의 투여 횟수에 있어서 복강경 군의 경우 평균 1.36회 사용으로 개복 군의 경우 1.82회의 사용보 다 투여 횟수가 적었다(p=0.027).
술 후 환자가 연식 식이를 시작한 날까지의 시간과 술 전 및 술 후의 백혈구 수치는 두 군간에 유의한 차이가 없었다.
Table 1. Summary of result (laparoscopic appendectomy vs open appendectomy)
Laparoscopic Open p value
Patients Age
Gender (M/F) Pathology finding Suppurative Gangrenous Perforated Abscess
Preoperative WBC count
Postoperative 2nd day WBC count Operation time (minute)
Hospital stay (day) Frequency of use analgesics Day until diet start (day) Complication
Cost (ten thousand won)
195 29.53±14.64
75/120
143 (73%) 35 (18%) 7 (4%) 11 (6%) 13,332.91±4,702
7,353.72±2,227 77.3±33.2 (min) 4.52±1.99 (day)
1.36±1.80 1.49±0.69 (day)
9*
134.34±35.21
300 31.49±17.16
174/116
195 (65%) 50 (17%) 13 (4%) 42 (14%) 13,553.89±4,619
7,214.87±2,099 73.1±44.0 (min) 5.49±4.75 (day)
1.82±2.78 1.61±0.89 (day)
27† 107.46±46.75
p=0.175 p=0.001 p=0.002
p=0.6 p=0.48 p=0.256 p=0.002 p=0.027 p=0.139 p=0.027 p=0.002
*Wound infection = 8, Intra abdomen abscess = 1; †Wound infection = 10, Ileus = 10 (no bowel movement durng 72 hours and air-fluid level on abdomen x-ray), Abscess = 7.
Table 2. Summary of result (laparoscopic appendectomy vs open appendectomy in complicated appendicitis)
Laparoscopic Open p value
Patients Age
Gender (M/F) Pathlogic finding Gangrenous Perforated Abscess
Operation time (minute) Hospital stay (day) Frequency of use analgesics
Day until diet start after operation (day) Complication
Cost (ten thousand won)
53 28.7±1.91
25/28
35 (66%) 7 (13%) 11 (31%) 94.71±5.74 (min) 5.5±0.33 (day)
1.92±0.28 1.83±0.11 (day)
4 case† 210.32±32.35
105 32.96±1.59
69/36
50 (48%) 13 (12%) 42 (40%) 83.48±4.55 (min) 6.58±0.47 (day)
2.57±0.37 1.90±0.11 (day)
15 case‡ 165.46±46.21
p=0.112 p=0.025 p=0.0014*
p=0.129 p=0.02 p=0.686 p=0.250 p=0.556*
p=0.002
*Fisher exact test; †Wound infection = 3, Abscess = 1; ‡Wound infection = 5, Ileus = 5, Abscess = 5.
수술 후 합병증은 복강경 군에서 9명(4.6%)으로 나타났 고, 개복 군에서는 27명(9%)으로 개복 군에서 유의하게 합 병증이 많았다(p=0.027).
비용적인 측면에서는 복강경적 술식이 개복 술식보다 유 의하게 평균 30만원 정도가 더 높았다.
2) 조직검사상 합병증성 변화를 보이는 환자에서 복강경 군과 개복 군의 비교(Table 2)
(1) 성별 및 연령분포: 합병증성 충수 돌기염에서 복강경 수술환자의 연령은 최하 5세에서 최고 63세까지로 평균은
28.7세(±1.91)였으며, 개복술의 경우 최하 4세에서 최고 66 세이고, 평균 32.96세(±1.59)로 통계학적으로 차이가 없었다 (p=0.112).
(2) 병리학적 소견: 합병증성 충수돌기염에서, 충수주위 농양으로 분류된 예가 복강경 수술에서 11명 및 개복술에서 42명으로, 개복술에서 많은 비율을 차지하였고(p=0.0014), 그밖에 괴저성이나 천공성인 경우에는 그 예가 비슷하였다 (3) 수술 시간: 합병증성 충수돌기염에서는 수술시간은 전체 충수돌기염 수술에 있어서의 평균인 70분대 보다 약 20분정도 더 소요되는 것으로 확인되었고, 복강경 수술의
경우 94.71분(±5.74), 개복수술 경우 83.48분(±4.55)이 소요 되는 것으로 확인되어 복강경 수술이 10분 가량 더 소요되 었으나 통계학적 유의성은 없었다.
(4) 수술 후 회복의 임상양상: 수술 후 재원기간에 있어서 복강경 수술은 5.5±0.33일이었고, 개복 수술일 경우 6.58±
0.47일로 개복수술일 경우 평균 하루 정도 더 소요되는 것 으로 확인되었다(p=0.02).
수술 후 사용한 진통제의 사용빈도와 연식 식이를 시작 한 날 까지의 통계학적 차이에 의한 유의성은 없었다.
수술 후 합병증은 합병증성 충수 돌기염에 있어서 복강 경 수술의 경우 4명, 개복수술의 경우 15명으로 확인되었 고, 두 군의 유의한 차이는 없었다.
고 찰
급성 충수염은 외과영역에서 응급수술을 요하는 가장 흔 한 질환으로 알려져 있다.12 복강경 충수돌기 절제술이 1983 년 독일의 산부인과 의사인 Semm1에 의해서 처음 소개된 이후에, 전세계적으로 널리 시행되는 보편적인 술 식으로 자리 잡았다. 그러나 기존의 개복술과 비교해서 복강경 수 술을 해야 하는 명확한 적응증이나, 이에 대한 합의가 이루 어 지지는 않고 있다.13
현재까지 많은 연구에 있어서 복강경 충수돌기 절제술이 재원기간과 술 후 통증 및 합병증 감소에 장점이 있다고 보고 되고 있으나,4,5 한편 다른 연구자들은 복강경 수술 자 체가 비교적 단순한 수술이고, 개복술 보다 특별한 장점이 없으며 비용측면에서 볼 때 의료 비용을 상승시킨다고 보 고하기도 했다.6-10
본 연구에서는 전체적으로 볼 때 복강경 충수돌기 절제 술에서 개복술 보다 술 후 재원 일수가 짧았고, 진통제 사용 횟수도 적었으며, 합병증의 발생도 적었다. 이는 기존의 연 구에서도 비슷한 결과를 나타내었다.
본 연구에서 다른 특징은 기존의 국내외 논문에서 비교 적 장기간 많은 수의 복강경 충수돌기 절제술에서 남녀 비 의 차이와 연령의 차이가 개복 군과 비교 해서 없었다고
했는데,14,16 본 연구에서는 통계학적으로 의미 있게 여자 환
자에서 복강경 시술이 많았고, 두군 간에 연령의 차이는 없 었다. 이는 본 연구가 무작위 비교 연구가 아니었고, 수술 술식을 설명한 후 환자 및 보호자가 선택하도록 한데 따른 것으로 생각된다. 특히 최근 복강경 수술 및 미세 침습 수술 이 일반인들에게도 널리 알려 져서, 미용에 관심이 많은 여 자 환자들이 선호 한데 따른 결과로 해석된다.
복강경 충수돌기 절제술의 수술 시간도 전문가들 사이에 서 많은 논란이 있었고, 초창기의 보고들에 의하면 복강경 술식이 유의하게 많은 시간이 걸린다고 되어있다.17-19 이러 한 결과는 이후의 연구결과에도 어느 정도 나타나고 있다.20 그러나, 대체로 복강경 술식은 새로 소개 될 때에는 경험이
충분히 쌓이지 않아서 수술시간이 길어지는 것이 대부분이 며, 대부분의 복강경 충수돌기 절제술이 학습곡선(learning curve)이 필요한 전공의들에 의해서 시행되기 때문일 수 있 다.21 본 연구에서는 대부분 여러명의 전공의들에 의해서 시 행된 수술이라서 오류를 확실히 걸러내기 못하였다. 하지 만 수술시간에 대해서는 가장 최근의 다른 연구 결과에서 보면 술식과 수술자의 숙련도에 따른 수술시간의 차이가 어느정도의 학습곡선만 넘으면 차이가 없다고 보고 되고
있고,14,16 심지어 전공의들이 집도를 했지만 복강경 군에서
더 짧은 수술시간을 보고하기도 했다.16 이러한 결과는 최근 들어서 외과 영역에서 복강경 수술이 보편화 되고 있으며, 복강경 위절제술, 담낭절제술, 대장절제술 등의 적응증이 확대 되고 있고, 췌장 및 간 절제술에도 복강경 시술이 적용 되고 있는데 따른, 외과의사들이 복강경 술식에 친숙해진 결과로 생각되며, 본 연구 결과도 가장 최근인 2007년 동안 의 결과이고, 본원의 전공의들도 이러한 복강경 환경에 훈 련이 많이 되어서 비교적 짧은 learning curve를 보인 것으로 생각된다.
과거에는 합병성 충수염에서 복강경 충수돌기 절제술은 금기로 생각되었다.20,21 이러한 근거는 합병성 충수염에서 복강경 충수돌기 절제술을 시행할 경우 복강내 농양의 발 생 위험성이 높다는 보고들에 기인한다.
그러나, 최근의 다른 연구들에서는 합병성 충수염에서 복강내 농양은 복강경 충수돌기 절제술과 개복술에서 비슷 하고, 창상감염은 더 낮은 것으로 보고 되고 있다.14-16 본 연 구에서는 전체적인 술후 합병증은 복강경 군에서 4.6%이고 개복군에서 9%로 복강경 군에서 의미 있게 낮았고(p=0.027), 복강경 군의 합병성 충수염은 53명(27.1%)과 개복군의 합 병성 충수염 105명(35%)은 두 군간에 유의한 차이는 없는 상태에서 충수주위 농양은 개복 군에서 유의하게 나왔다.
이것은 수술 방법의 설명시 수술 전 검사결과가 수술방법 의 설명하는 의사의 태도와 환자 및 보호자의 선택에 영향 을 줬을 거라 생각된다. 수술 합병증의 비율은 각각 7.5%와 14.2%로 개복 군에서 높게 나온 것은 통계학적으로 의미는 없지만(p=0.556) 개복 군에서 합병증의 더 많이 나온 것은 복강경 군에서는 확대된 시야로 인해 복강내 염증성 삼출 물을 더 철저하게 제거했기 때문이라고 생각된다.18 합병성 충수염에서도 복강경 군에서 짧은 재원기간을 보이는 것은 진통제 투여나 수술시간과 관련성은 저자들의 예측과 다르 게 통계학적 연관성이 없어 보였다. 이러한 원인은 정확히 파악되지 않았지만 아마 환자의 심리적인 면이 작용했으리 라 생각되어진다.
본 연구는 또한 복강경 군과 개복 군의 환자 본인 부담 비용을 서로 비교 하였는데, 예상대로 복강경 군에서 평균 30만원 정도 더 지출한 것으로 나왔는데, 이 가격의 차이는 보험적용이 되지 않는 투관침 비용과 복강경 기구사용료가 반영된 차이로 생각된다. 이것은 각각의 병원 마다 조금씩
다를 수 있지만, 복강경 군에서 높은 비용을 지불한다는 외 국의 연구 결과와 일치 했다.13,16 이러한 비용적 측면은 국 내 논문에서는 잘 다루지 않지만, 향후 복강경적 충수돌기 절제술의 이점이 더욱 밝혀질수록 제도적인 지원의 문제가 대두 될 것으로 생각된다.
결 론
비록 본 연구는 무작위 비교연구는 아니어서 자료의 선 택 오류(selection bias)가 있을 수 있지만, 최근의 복강경 충 수돌기 절제술에서의 여성환자들의 선호를 알 수 있었고, 전체적으로 볼 때, 복강경 수술의 장점인 빠른 퇴원과 통증 완화, 수술합병증의 감소 등을 확인 할 수 있었다. 또, 합병 성 충수염에서도 재원 기간이 짧아지는 장점이 있었고, 특 별히 개복술 보다 단점은 없었다. 이상의 결과로 볼 때, 합 병성 충수염에서도 복강경 충수절제술은 시행될 수 있을 것으로 보이며, 다만 비용적인 측면에서 복강경 수술은 제 한 점이 있다고 보여진다.
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