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합병성 충수염에서 시행된 복강경 충수절제술 및 개복 충수절제술의 비교
한림대학교 의과대학 외과학교실, 1병리학교실
박성수ㆍ김해성ㆍ류병윤ㆍ김홍기ㆍ이정훈ㆍ이진원ㆍ최영희1
Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis
Sung Soo Park, M.D., Hae Sung Kim, M.D., Byoung Yoon Ryu, M.D., Hong Ki Kim, M.D., Jung Hoon Lee, M.D., Jin Won Lee, M.D., Young Hee Choi, M.D.1
Departments of Surgery and 1Pathology, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea Purpose: The value of laparoscopic appendectomy for
complicated appendicitis is still controversial. The purpose of this clinical study was to evaluate the efficacy of laparoscopic appendectomy in patients with complicated appendicitis.
Methods: This study involved a total of 108 consecutive patients who had undergone appendectomy for complicated appendicitis between January 2008 and August 2009. Those patients were divided into two groups; laparoscopic appen- dectomy (LA) and open appendectomy (OA). The demographic data, the incidence of drainage tube insertion, the operative time, the duration of pain, the time to a soft oral diet, the hospital days and the complication rate for the two groups were analyzed.
Results: There were no significant differences of the opera- tive time (OA group: 65.2±27.31 min vs the LA group:
64.6±23.6 min) (p=0.233). However, in the LA group, there
were benefits for number of drainage tube insertions (OA group: 48/60 vs the LA group: 8/48) (p＜0.001), the use of analgesics (OA group: 3.2±3.9 times vs the LA group: 1.4±1.3 times) (p＜0.001), the time to start a soft diet (OA group:
2.8±1.3 days vs the LA group: 1.4±1.3 days) (p=0.020), the hospital stay (OA group 7.5±3.4 days vs LA group 3.7±2.2 days) (p=0.040) and the complication rate (OA group: 18/60 vs the LA group: 8/48) (p＜0.001).
Conclusion: These results suggest that laparoscopic appendectomy for treating complicated appendicitis is a safe procedure that may prove to have significant clinical advantages over open appendectomy.
Key words: Appendicitis, Laparoscopy, Appendectomy 중심단어: 충수염, 복강경, 충수절제술
※ 통신저자：김해성, 강원도 춘천시 교동 153 우편번호：200-060
한림대학교 의과대학 외과학교실 Tel：033-240-5179, Fax：033-243-6413 E-mail：[email protected]
서 론
1889년 McBurney1에 의해 개복 충수돌기절제술이 처음 소개된 이후 급성충수염은 외과영역에서 가장 많은 응급수 술이 되었다. 지역적인 차이는 있겠지만 일반적으로 급성 충수염의 20∼30%는 천공성 혹은 괴저성 충수염을 포함하 는 합병성 충수염으로 보고되고 있다.2 합병성 충수염은 수 술 후 창상감염, 복강 내 농양 등의 수술 후 합병증이 흔히 발생하여 새로운 수술 방법의 필요성이 대두되었다. 최근 널리 이용되고 있는 미세침습 수술인 복강경 충수돌기절제 술은 1982년 Semm3에 의해 도입된 이래 단순 충수염에서는 표준 술식이 되어가고 있으며 Chung 등4과 Garbutt 등5은 단 순 충수염에 있어 복강경 수술이 수술 후 감염 및 통증이
적고 재원기간이 짧으며 미용효과가 있어 개복술에 비해 더 좋은 수술이라고 기술하였다.
그러나 합병성 충수염의 경우 연구자에 따라 다른 결과 를 보이고 있으며 합병성 충수염을 가진 환자의 경우 복강 경 충수절제술 시 개복수술에 비하여 복강 내 농양이 발생 할 위험이 높아진다고 하였고6,7 반면 복강경 충수절제술이 개복술에 비하여 수술 후 부작용이 증가하지 않아 개복술 의 대안적 수술 방법이라고 기술하기도 하였다.8-10 합병성 충수염에서의 복강경 수술은 여전히 논란의 여지 가 있으며 이에 저자들은 합병성 충수염에서 복강경 및 개 복 충수절제술의 결과를 비교분석하기 위해 본 연구를 진 행하게 되었다.
대상 및 방법 1) 대상
2008년 11월부터 2009년 12월까지 14개월 동안 한림대학 교 의과대학 춘천성심병원에서 급성 충수염으로 진단받고 단일 술자에 의해 시행된 충수돌기절제술 중 조직병리검사
Table 1. Clinical characteristics
Open Laparoscopic p value
Age (years)
Sex (Male：Female) Co-morbidity (case)
Abdominal surgery history (case) BMI* (kg/m2)
Pathologic type
WBC† (mm3)
Mean
Median (range)
Gangrenous Perforated Preoperative
24 hour after operation
42.8±23.2 42.50 (4∼91)
32：28 12
5 24.1±4.4
7 53 15,480.5±6,360.3
8,898.8±3,421.2
27.1±16.2 21.50 (5∼71)
15：32 2 6 22.1±3.0
10 38 13,345.8±4,649.6
8,477.3±3,418.9
0.017
0.022
＜0.001 0.477 0.070 0.467 0.116 0.320 0.785
*BMI = body mass index; †WBC = white blood cell count.
에서 괴사성이나 천공성 충수염으로 확진된 108명의 의무 기록을 바탕으로 후향적으로 분석하였고 108명의 환자 중 개복 충수돌기절제술은 60명에서 시행되었고, 복강경 충수 돌기절제술은 48명에서 시행되었다.
합병성 충수염은 감염이 충수를 벗어나 농양이나 복막염 을 유발하는 상태로 조직병리검사에서 괴사 혹은 천공이 확인된 경우로 정의하였으며 충수주위 농양을 복강경 충수 절제술로 시행한 2예가 있었으나 주위 조직과 유착되어 덩 어리를 형성하여 수술 시간이 길어져 본 연구에서 제외하 였고 경피적 배액술 후 간헐기 충수절제술(interval appen- dectomy)을 시행한 예는 없었다.
2) 방법
모든 환자는 개복술과 복강경 수술에 대하여 환자에게 설명 후 선택하도록 하였고 전신 마취하에 수술이 시행되 었다. 수술 집도는 50예 이상의 단순 충수염에 대한 복강경 충수돌기절제술의 경험이 있는 한 명의 술자가 진행하였 다. 개복술은 Rocky-Davis 절개를 이용하여 통상의 방법으 로 진행되었다. 복강경 충수돌기절제술은 환자는 전신 마 취하에 앙와위를 취한 후 배꼽 아래에 Veress 침을 삽입하 고 이산화탄소를 주입하여 10∼12 mmHg 압력의 기복을 만 들었다. 기복 형성 후 5 mm 투관침을 배꼽 아래 삽입하였 다. 환자를 15o의 Trendelenberg 위치와 좌측으로 15o 정도 경사지게 위치하였다. 5 mm 직경의 복강경을 이용하여 복 강내를 관찰한 후 정중선에서 치골 결합부 2∼3 cm 위에 11 mm 직경의 투관침과 좌하복부의 복직근 외측에 5 mm 크기의 투관침을 삽입하였다. 혈관의 결찰은 복강경용 클 립(Endo ClipⓇ, Tyco Health Care, Norwalk, USA)을 이용하였 으며 충수 간막은 Harmonic scalpelⓇ (Ethcon, Cincinnati, USA)을 사용하여 박리하였다. 충수돌기 기저 부위는 EndoloopⓇ (Ethcon, sommerville, NJ, USA)로 2번 결찰하였 고, 절제된 충수돌기는 11 mm 투관침을 통해 빼내거나,
Lap-bagⓇ (SJM, Paju, Korea)에 담아 11 mm 투관침을 제거 하고 빼냈다. 500∼1,000 cc의 생리 식염수로 복강내 세척을 하였고 수술 소견에 따라 배액관을 골반에 거치하였다. 배 뇨관은 복강경 수술의 경우 골반강내 시야의 확보를 위해 마취 후에 삽입하여 수술을 마친 후 마취에서 깨어나기 전 에 제거하였고, 개복술에서는 삽입하지 않았다. 수술 후 항 생제 치료는 2세대 cephalosporin과 metronidazole을 사용하 였다. 백혈구 수가 일만 이하로 감소하고 수술 후 보행과 식이가 가능하고 배액관이 제거되면 퇴원을 권유하였다.
3) 통계방법
합병성 충수염 환자를 복강경군과 개복군으로 나누고 각 군에 대한 환자의 특성, 수술 시간, 진통제 사용 횟수, 합병 증, 식이 시작일을 비교 하였다. 두 군간의 비교는 DBSTAT version 4.1 (DBSTAT Co., Chuncheon, Korea)을 이용하였고 연속변수는 median과 range를 이용하였다. 평균±표준편차 로 표시하였으며 p값이 0.05 이하인 경우에 유의한 차이가 있다고 해석하였다.
결 과 1) 환자의 임상적 특성
개복군의 평균 연령은 42.8±23.2세였고 복강경군은 27.1±
16.2세였다. 두 군간의 연령은 통계적으로 유의하였다.
(p=0.017) 남녀의 성비는 개복군이 32：28이었으며 복강경 군은 15：32로 복강경군에서 여성의 비율이 유의하게 높았 다(p=0.022).
개복군의 동반질환은 총 12예였으며 고혈압과 당뇨가 함 께 있는 경우 1예, 고혈압이 있는 경우 10예, 당뇨가 동반되 어 있는 경우 1예이었고 복강경군의 경우에 고혈압 2예가 있었다. 복부수술 과거력에서는 개복군의 경우 제왕절개 2 예, 자궁적출술 2예, 횡행결장암에 대한 우측 결장반절제술
Table 2. Comparison of operative results
Open Laparoscopic p value
Operation time (min)
Analgesics (times)
Diet (day)
Hospital day
Drain (case)
Mean
Median (range) Mean
Median (range) Mean
Median (range) Mean
Median (range)
65.2±27.3 60.00 (30∼145)
3.2±3.9 2.00 (0∼20)
2.8±1.3 3.00 (1∼9)
7.5±3.4 7.00 (3∼23)
48
64.6±23.6 60.00 (30∼139)
1.4±1.3 1.00 (0∼6)
1.4±1.3 1.00 (1∼5)
3.7±2.2 3.00 (1∼14)
8
0.631
＜0.001
0.020
0.040
＜0.001
Table 3. Complications
Open Laparoscopic p value Intra-abdominal abscess
Ileus
Intestinal obstruction Wound infection Wound hematoma Total
0 8 2 1 7 18
1 2 0 0 0
3 ＜0.001
1예로 총 5예가 있었으며 복강경군에서는 제왕절개 3예, 자 궁절출술 3예으로 총 5예가 있었다.
2) 조직병리 소견(Table 1)
개복군에서 괴저성은 7예였고, 천공성이 53예였다. 복강 경군은 괴저성이 10예, 천공성은 38예였다. 두 군에서 괴저 성과 천공성의 비율은 비슷하였다.
3) 배액관(Table 2)
배액관은 충수절제술 후 복막을 닫기 전에 장액혈액성의 삼출액이 있거나 천공성 충수염이 확인되고 충수돌기 주위 장기의 염증 및 유착으로 인해 수술 후 농양이 생길 가능성 이 높다고 판단되었을 때 시행하였으며 개복군에서 배액관 을 거치하지 않은 경우는 12예였고 거치한 경우는 48예였 다. 복강경군은 배액관을 거치하지 않은 경우가 40예였고 거치한 경우가 8예였다. 개복군이 복강경군 보다 배액관을 거치하는 경우가 통계적으로 유의하게 높았다(p＜0.001).
4) 수술시간(Table 2)
개복군의 평균 수술 시간은 65.2±27.31분이었고 복강경 군은 64.6±23.6분으로 두 군간에 유의한 차이는 없었다(p=
0.233).
5) 진통제 사용(Table 2)
개복군의 평균 진통제 사용 횟수는 3.2±3.9회이고 복강경 군은 1.4±1.3회로 복강경군이 통계적으로 유의하게 진통제 사용이 적었다(p＜0.001).
6) 수술 후 첫 연식 시작일 및 퇴원일(Table 2)
수술 후 첫 연식 시작일은 환자의 복부청진 시 정상 장음 이 확인되고 가스배출이 된 시점부터 시행하였고 퇴원은 생체 징후가 정상이고 연식 후에 복부통증이 없으며 퇴원 시 시행한 일반혈액검사 소견 상 백혈구 및 중성구 백분율 이 정상이며 수술 후 합병증이 없는 경우에 시행하였다. 개 복군의 첫 연식 시작일의 평균 일 수는 2.8±1.3일이고 복강 경군은 1.4±0.8일이었다. 두 군간의 첫 식이 일 수는 복강경 군에서 빨랐으며 통계적으로도 유의한 수준을 보였다 (p=0.020). 평균 퇴원일도 복강경군은 3.7±2.2로 개복군의 7.5±3.4일보다 유의하게 일찍 퇴원하였다(p=0.040).
7) 합병증(Table 3)
수술 후 합병증은 개복군에서 18예가 있었고, 복강경군 에서 3예가 있었다. 개복군의 경우 장마비 8예, 창상감염 7 예, 장폐색 2예, 창상 혈종 1예가 있었으며 복강경군에서는 장마비가 2예 있었고 복강 내 농양은 1예가 있었다. 두 군간 의 합병증은 통계적으로도 의미있게 복강경군이 적었다(p
＜0.001).
고 찰
복강경 수술이 소개된 이후 복강경 담낭절제술은 기본 술식으로 자리잡고 있고 복강경 위절제술, 대장절제술 등 으로 적응증이 확대되고 있으며 췌장 및 간절제술에도 적 용되고 있어 외과영역에서 보편화 되고 있다.
단순 충수염의 경우에 개복술이 단순하고 효과적인 술식 이지만 미세침술적 수술의 발달과 함께 복강경 충수 절제 술이 표준 술식으로 서서히 자리잡고 있는 상황이다.
합병성 충수염에 대해서 Bonanni 등11과 Frazee 등12은 수 술 후 부작용이 증가하여 복강경 충수 절제술은 상대적인 금기라고 기술하였다. 하지만 최근에 합병성 충수염에 대 한 연구에서 복강경 충수절제술이 빠른 회복과 수술 후 통 증 및 부작용이 더 적다고 보고 되고 있다.
본 연구에서는 합병증이 있는 충수염 환자에게 보호자 및 환자 동의 하에 복강경 수술을 진행하였으며 두 그룹간 에 성별, 나이에 유의한 차이를 보이고 있었고 수술 후 통 증, 재원기간, 수술 후 합병증, 연식기간에 있어 복강경군에 서 유의한 잇점을 보이고 있음을 확인할 수 있었다.
두 그룹간을 비교하였을 때 연령 및 성별에는 유의한 차 이를 보이고 있었으며 여성 및 낮은 연령군에서 복강경에 대한 선호도가 높은 것으로 확인되었다(Table 1). 이는 본 연구가 무작위 비교 연구가 아니었고 수술술식을 설명한 후 보호자 및 환자가 선택하도록 하였으며 낮은 연령군 및 여성에서 미용효과를 고려하여 복강경 충수절제술을 선호 하는 경향이 있었던 반면 고연령군에서 복강경 수술의 고 비용에 대한 선입견과 미용효과에 대한 관심이 상대적으로 적어 나타난 결과로 해석된다.
여러 논문에서 두 그룹간의 수술시간은 다르게 보고되고 있다. Goutaro 등13은 합병성 충수염에 대해 복강경을 이용 한 충수 절제술 시에 개복술에 비하여 수술시간이 더 증가 되었다고 한 반면 Maria 등14은 복강경을 이용한 충수 절제 술이 합병성 충수염에서도 수술시간이 짧았다고 보고 하였 고 복강경 시술에 대한 학습곡선에 관련된다고 하였다. 본 조사에서는 복강경군 64.6±23.6분, 개복군은 65.2±27.31분 으로 거의 같은 시간 분포를 보였다. 본 연구의 시술을 시행 한 시술자가 단순충수염 환자의 복강경 시술에 대한 학습 곡선을 충분히 습득하였다는 점과 복강경 시술 시 복강내 의 시야확보가 유리하여 염증이 심할수록 변형된 해부학적 구조를 파악하기 쉽고 충수의 위치가 다르다고 하더라도 쉽게 찾을 수 있으며 복강경 수술 경험이 쌓일수록 복강경 설치에 필요한 소요시간이 짧아 두 그룹간의 의미 있는 차 이가 없었던 것으로 생각된다.
Fukami 등15이 합병성 충수염에 대한 두 그룹간의 비교연 구에서 수술 후 진통제 사용횟수에서 복강경군이 유의하게 낮은 결과를 보여주고 있었는데 본 연구에서도 진통제 사 용횟수에 대한 비교에서 개복군의 평균 진통제 사용 횟수 는 3.2±3.9회이고 복강경군은 1.4±1.3회로 복강경군이 통계 적으로 유의하게 진통제 사용이 적었다(p＜0.001). 이는 복 강경 시술 후 절개부위가 1 cm 이하로 작을 뿐 아니라 추후 발생한 창상감염도 적었으며 개복수술의 경우에 창상을 수 술자의 판단에 따라 지연봉합한 경우가 있기 때문에 개복 군에서 진통제 사용횟수가 유의하게 증가된 것으로 생각된 다.
수술 후 연식까지의 시간이 두 그룹간에 차이가 없다고 기술한 연구가 있었으며16,17 Yoo 등18은 수술 후 연식을 먹
게 되는데 걸리는 기간은 복강경군이 2.56일(±1.09), 개복군 이 3.75일(±1.40)로 복강경군이 p＜0.001으로 유의하게 짧았 다고 보고하였다. 본 연구에서는 복강경군은 1.4±0.8일, 개 복군은 2.8±1.3일이었으며 p value=0.020으로 유의한 차이 를 보였다. 이는 복강경 시술이 복강내의 시야확보가 유리 하며 소장 및 맹장에 대해 상대적으로 낮은 자극을 주고 수술 후 농양 및 발생할 수 있는 출혈에 대해 확인 및 제거 가 가능하고 배액관을 정확한 위치에 삽입이 가능하기 때 문인 것으로 생각된다.
두 그룹간의 배액관을 거치한 경우를 살펴보면 복강경수 술을 시행한 경우에 48명의 환자 중 8명의 환자에게 배액관 을 거치하였으며 개복술의 경우에는 60명의 환자 중 48명 에서 배액관을 거치하였다. 이는 복강경 수술의 경우 골반 및 충수 주위에 위치하는 농양이나 염증성 산출물을 복강 내에 시야확보가 유리한 상황에서 세척 및 흡입을 시행하 여 배액관을 거치하지 않았기 때문이다.
Robert 등19은 두 그룹간의 비교에서 수술 후 입원기간이 차이가 없는 것으로 보고하였고 Lin 등20은 229명의 천공성 충수염환자에 대한 두 그룹간의 비교연구에서 입원기간이 복강경군이 개복군에 비해 p=0.0003으로 유의하게 낮다고 보고하였다. 본 연구에서는 복강경군의 입원기간은 3.7±2.2 일, 개복군의 입원기간은 7.5±3.4일으로 유의한 차이를 보 였는데 이는 연식까지의 기간이 복강경군이 짧을 뿐 아니 라 절개 부위가 적어 통증이 적고 복강경 수술 시에 배액관 삽입이 적었고 합병증의 비율이 개복군(30%)에 비해 복강 경군(8.3%)에서 낮은 비율을 보여 회복이 빨랐기 때문으로 생각된다.
합병성 충수염의 경우에 개복수술에 비해 복강경 수술 후 복강내 농양이 증가된다는 보고가 있으며6,7,11,12 다른 연 구에서는 개복군과 복강경군 간에 수술 후 복강내 농양 및 합병증에 차이가 없다는 보고가 있으나10 본 연구에서는 장 마비, 창상감염, 장폐쇄, 창상혈종, 복강내 농양 등의 수술 후 합병증이 복강경 군에서 유의하게 낮는 것으로 나타났 다. 특히 복강경군에서 수술 후 창상감염이 없었으며 복강 경 수술 시 세척과 흡입을 통해 농양 및 염증성 삼출액을 제거했을 뿐만 아니라 합병성 충수돌기를 Lap-bagⓇ (SJM, Paju, Korea)에 담아 제거하여 창상에 충수돌기가 접촉하는 것을 차단하였기 때문이다.
이에 비해 개복술은 합병성 충수염과 감염성 삼출액의 창상노출을 피할 수 없으며 이로 인해 개복군에서 60명의 환자 중 7예에서 창상감염이 발생하였다.
본 연구에서 복강 내 농양은 복강경군에서 1예, 개복군에 서 발견되지 않았으며 이는 개복군에서 배액관을 거치한 경우가 많아서 이로 인해 복강 내 농양 합병증이 상대적으 로 적었던 것으로 생각된다.
전체적으로 합병성 충수염에 대해 복강경 충수 절제술이 재원기간, 수술시간, 수술 후 통증 및 합병증에 대해 만족스
러운 결과를 가지고 있는 것으로 확인되었다. 하지만 후향 적 분석으로써 무작위 연구가 아닌 환자 및 보호자가 복강 경과 개복 수술간의 장단점을 들은 후에 수술방식을 결정 하도록 하였고 수술자의 환자 선택, 환자의 질병상황, 영양 상태 그리고 경제적 여건 등으로 인한 선택오차(selection bias)가 발생할 가능성이 있다. 따라서 앞으로 전향적 무작 위 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
본 연구 결과에서 합병된 충수염에서 복강경 수술이 개 복술에 비해 통증이 적고 재원기간, 연식까지 걸린 기간이 짧았으며 합병증 발생률도 낮았다. 또한 단일 술자에 의해 시행된 연구에서 다른 문헌 보고와는 다르게 수술 시간도 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라서 합병성 충수염에서 복강경 충수절제술이 개복술에 비해 안전하고 더 효율적인 수술법이라 할 수 있다.
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