반월상 연골 이식술시 합병증 및 동반손상에 따른 치료
경희대학교 의과대학 정형외과학교실
윤경호・배대경・임찬택・정비오
Intra- and Post-Operative Complication and Concomitant Surgeries in Meniscus Transplatation
Kyoung Ho Yoon, M.D., Dae Kyung Bae, M.D., Chan Teak Lim, M.D., Bi O Jeong, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
Purpose: This study analyze the differences of each operative method, the complications and the clinical results after meniscal transplantation.
Materials an Methods: We retrospectively analyzed twenty-one patients who underwent meniscal transplantation from Jan. 1999 to Jan. 2003. Ten cases were medial, and eleven cases were lateral. The mean period from the total meniscectomy to the meniscal transplantation was three years and one month (from twelve days to ten years and two months), the mean follow-up period was one year and six months (from seven months to three years and seven months), and the mean age of patients was 32.5 years (from nineteen years to forty four years). About seven cases were isolated total meniscectomy state, five cases were combined with injury of anterior cruciate ligaments, four cases with cartilage defect, and the other five cases with both the injury of anterior cruciate ligaments and cartilage defect. The functional and clinical results were evalu- ated by using Lysholm knee scoring system, and the complications before and after operation were also analyzed.
Results: In the consideration of operative methods, sixteen cases were operated by a key hole method and five cases with both reconstruction of the anterior cruciate ligaments and the medial meniscal transplantation simultaneously or in sequence by a bone plug method. Two out of seven cases received only a meniscal transplantation without any concomitant surgery showed the prob- lem of uneven tension of transplanted meniscus due to the size mismatch of the meniscus, and one case demonstrated the postoperative partial ankylosis.
Out of nine cases with cartilage defect, eight cases with additional autologous chondrocyte implantation did not show any complications, but one case with the high tibial osteotomy pre-
* Address for Correspondence : Kyoung Ho Yoon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
#1 Hoeki-dong, Dong dae mun-gu, Seoul, 130-702, Korea
Tel : 82-2-958-8350, Fax : 82-2-964-3865, E-mail : kyoungho@khmc.or.kr
서 론
최근 슬관절 손상의 빈도가 증가하고 있고, 특히 외상에 의한 반월상 연골 파열은 운동선수 뿐 만 아 니라 일반인에게서도 임상에서 흔히 볼 수 있다. 또 한 전방 십자 인대 파열 등과 같은 인대 손상 시 반 월상 연골 손상을 동반하는 경우가 많다. 반월상 연 골은 관절면의 접촉 면적을 증가시켜 연골에 가해지 는 부하를 감소시키고 충격을 흡수하여 슬관절에 이 차적인 안정성을 제공하는 중요한 작용을 한다2 , 7 , 1 3 ). 과거에는 반월상 연골의 중요성이 알려지지 않아 반월상 연골 손상시 우선적으로 반월상 연골을 제거 하였으나 반월상 연골 절제 후 슬관절( m e n i s e c- tomized knee)의 자연적 경과 및 생역학적 연구 의 결과로1 , 8 , 9 , 1 7 )
현재는 가능하면 봉합술을 시행하는 것이 사실이다. 반월상 연골 봉합술이나 부분 절제 술이 언제나 가능한 것은 아니며 어떤 경우는 반월 상 연골 아전 절제술이나 전 절제술을 시행할 수밖
에 없는 경우가 있다. 이러한 경우 정상적 슬관절의 해부학 및 생역학적 기능을 회복하기 위한 노력으로 반월상 연골 이식술이 슬관절 증상이 있는 환자에게 시행되어 비교적 좋은 결과를 얻고 있지만, 동반손 상에 따른 수술적 방법 및 결과에 영향을 미치는 요 소등에 대한 연구는 극히 드믈다. 따라서 저자들은 반월상 연골 이식술을 시행함에 있어 동반손상에 따 른 수술적 방법의 차이와 합병증, 그리고 술 후 결 과에 대해 비교, 분석하고자 하였다.
대상 및 방법
반월상 연골 전 절제술을 시행 받고 본원에서 2 0 0 0년 1월부터 2 0 0 3년 1월까지 반월상 연골 이 식술을 받은 2 1명, 21예를 대상으로 하였다. 이 중 내측 반월상 연골 이식술을 시행한 경우가 1 0예, 외측 반월상 연골 이식술을 시행한 경우가 1 1예였 고 남자가 1 9예 여자가 2예였다. 반월상 연골 전
sented an intraarticular fracture. The Lysholm knee score showed 93.8 in isolated injuries, 92.6 in combined injury at the last follow-up, and statistically no significant differences were found.
C o n c l u s i o n: Even though key hole technique can be effective for meniscal transplantation, bone plug technique is alternative method in medial meniscal deficient knees assocaiated with anterior cruciate ligament injuries. accurate sizing is most important to maximize the chon- droprotective effect of the graft.
Patients who have combined with cartilage defect or ligament instability should be treated with concomitant surgery such as reconstruction of the ligament and autologous chondrocyte implantation.
Key Words: Knee, Meniscal transplantation, Complication, Concomitant surgery
Table 1. Matrials and method
Group I Group II Group III Group IV
No. of cases 7 5 4 5
Av. Age 34.6 Y 26.8 Y 35 Y 33 Y
Av. F/U 20.6 M 23.6 M 9.6 M 6.7 M
Duration 52.8 M 24.2 M 45.5 M 19.8 M
Men/Women 6 / 1 5 / 0 3 / 1 5 / 0
MM/LM 2 / 5 3 / 2 3 / 1 2 / 3
Op. technique key hole bone plug / key hole key hole bone plug / key hole
절제술 후 이식술을 시행까지의 평균기간은 3년 1 개월( 1 2일~ 1 0년 2개월)이었고 술 후 평균 추시 기간은 1년 6개월( 7개월~ 3년7개월)이었으며 평균 연령은 3 2 . 5세( 1 9세~ 4 4세)였다. 동반손상 여부 에 따라 각각 4군으로 구분하여 분석하였다. 이 중 반월상 연골 이식술을 단독으로 시행한 경우가 7예 (group I), 전방 십자 인대 손상이 동반된 경우가 5예(group II), 연골 결손이 동반된 경우가 4예 (group III), 전방 십자 인대 손상과 연골 결손이 함께 동반된 경우가 5예(group IV)였다( T a b l e 1). 이식될 반월상 연골의 크기는 수술 전 슬관절 전,측면 단순 방사선 촬영을 통하여 전후, 좌우 크
기를 측정한 후 결정하였다(Fig. 1). 술 전과 최종 추시시 Lysholm knee scoring system을 이용 하여 기능적 및 임상적 결과를 평가하였고 수술 전 후 발생된 합병증을 분석하였다. 21예 중 7례는 술 후 3개월에서 2년 사이에 이차적 관절경술( s e c o n d look arthroscopy)를 시행하여 반월상 연골의 치 유여부, 퇴행성 변화의 발생 및 파열 그리고 주위 연골의 변화여부를 관찰하였다. 통계분석 방법은 동 반손상에 따른 결과 분석을 위해 K r u s k a l l - W a l l i s t e s t를 사용하였고 내측 및 외측 반월판 연골 및 수 술적 방법의 차이에 따른 결과 분석을 위해 M a n n - Whitney test를 이용하여 분석하였다.
결 과
1. 수술 방법
수술 방법으로 1 6예에서 key hole method를 사용하였으며 5예에서는 bone plug method를 사용하였다. key hole method를 사용한 1 6예 중 반월상 연골 이식술을 단독으로 시행한 경우( g r o u p I )가 7예(Fig. 2), 전방 십자 인대 손상이 동반되어 전방 십자 인대 재건술과 동시에 시행한 경우 (group II)가 2예, 연골 손상이 동반되어 자가 연 골 이식술과 함께 시행한 경우(gorup III)가 3예, Fig. 1. Preoperative plannning-accurate sizing by simple
knee AP and lateral rontgenogram
Fig. 2. This picture shows insertion of allograft lateral meniscus by key hole technique.
Fig. 3. This picture shows postoperative findings after medial meniscal transplatation with anterior cru- ciate ligament reconstruction & autologous chon- drocyte implantation of medial femoral condyle.
근위 경골 절골술과 함께 시행한 경우가 1예였으며 전방 십자 인대 손상 및 연골 손상이 동반되어 전방 십자 인대 재건술과 자가 연골 이식술을 시행한 경 우(group IV)가 3예였다(Fig. 3). bone plug m e t h o d를 사용한 5예의 경우는 내측 반월상 연골 이식술과 전방 십자 인대 재건술을 함께 시행한 경 우가 2예, 내측 반월상 연골 이식술과 전방 십자 인 대 재건술 및 자가 연골 이식술을 함께 시행한 경우 가 3예로 이식술시 key hole과 전방 십자 인대 재 건술시의 경골터널이 상충되어 bone plug m e t h o d를 사용하여 수술을 시행하였다.
2. 임상적 결과
Lysholm knee score는 술 전 6 0 . 4점에서 술 후 9 3 . 1점으로 현저히 개선되었고 E x c e l l e n t가 1 7예(81%), Good 4예( 1 9 % )였다(Fig. 4). 이는
각각의 군별로 수술 전 단독손상의 경우(group I) 가 6 3 . 4점, 전방 십자 인대 손상이 동반된 경우 (group II)가 6 2 . 6점, 전방 십자 인대 손상과 연골 손상이 동반된 경우(group III)가 5 6 . 0점, 연골결 손과 동반된 경우(group IV)가 5 7 . 8점에서 평균 1년 6개월의 최종추시시 각각 9 2 . 8점, 94.8점, 9 2 . 5점, 92.0점으로 수술 전에 비해 좋은 결과를 보였으나 각 군별로 결과의 차이를 보이지 않았다 (p=0.804)(Fig. 5). 내측 반월상 연골 이식술을 시행한 경우 최종추시시 Lysholm knee score는 9 0 . 0점, 외측 반월상 연골 이식술을 시행한 경우는 9 4 . 9점으로 이식연골 위치에 따른 결과의 차이는 없었다(p=0.132)(Fig. 6). 또한 key hole m e t h o d를 사용한 경우는 최종 추시시 평균 9 3 . 6 점, bone plug method를 사용한 경우는 평균 91.2 점으로 수술 방법에 따른 결과의 차이는 없었 다(p=0.153)(Fig. 7).
Fig. 4. Overall results of meniscal transplatation
Fig. 5. Overalls results according to associated injuries
Fig. 6. Overalls results according to site of meniscal transplatation
Fig. 7. Overalls results according to surgical technique meniscal transplatation
3. 수술 전후 합병증
동반 손상 없이 반월상 연골 이식술만을 시행한 7 예(group I) 중 2예에서 수술 중 이식 반월상 연골 의 크기 오차에 의한 반월상 연골의 긴장도가 균등 하지 않은 수술적 문제점이 발생하였다. 연골 결손 이 동반되어(Group III) 자가 연골 이식술을 동시 에 시행한 3예 중 1예에서 술 후 관절 부분 강직이 나타났고, 경골 절골술과 반월상 연골 이식술을 함 께 시행한 경우의 1예에서 관절 내 골절이 발생하였 다. 술 후 감염이나 면역반응, 감염성 질환의 전염 등의 합병증은 발생하지 않았다.
4. 이차적 관절경술 (Second look arthroscopy)
2 1예 중 7예에서 술 후 3개월에서 2년 사이에 이차적 관절경술을 시행한 결과 6례에서는 우수한 변연부 치유를 보였고 1예에서는 양호한 치유소견 을 보였다. 1예에서 이식 반월판 연골의 위축 및 퇴 행성 변화가 관찰되었으나 파열의 소견은 보이지 않 았고 주위 연골의 퇴행성 변화도 관찰할 수 없었다.
고 찰
반월상 연골은 기질 단백질로 구성된 고체면과 수 분으로 구성된 유체면으로 구성된 물질이다. 이러한 반월상 연골의 주요 기능은 슬관절의 부하를 전달하 고, 관절면의 일치도를 향상시키며 관절 접촉면을 증가시킨다. 슬관절 부하시 긴장력, 압박력 및 전단 력이 가하여 지는데 결국 이러한 힘은 환상 교원섬 유에 의하여 긴장력으로 변환되어 이러한 기능을 수 행하게 된다. 내측 반월상 연골은 관절 부하의 50%, 외측 반월상 연골은 관절 부하의 7 0 %가 전 해진다고 알려져 있다. Seedhom과 H a r g r e a v e s1 5 ) 의 연구에 의하면 1 6 ~ 3 4 %의 반월상 연골 절제시 3 5 0 %의 접촉력이 증가한다고 하였다. 이와 같이 반월상 연골 절제시 슬관절에 많은 부하가 전해져 퇴행성 변화가 나타나게 되는데 J o h n s o n9 ) 등은 4 4 0예의 1 7 . 5년 추시에서 7 4 %의 환자에서 방사
선 사진 상 퇴행성 변화가 나타났으며, 40%에서는 증상을 동반한 퇴행성 관절염으로 진단되었다고 보 고하면서 외측 반월상 연골이 내측 보다 더 나쁜 결 과를 보였다고 보고하였다. Yocum등2 0 )도 외측 반 월상 연골 절제술 후 3 8개월 추시에서 5 8 %에서만 만족할 만한 결과를 보였다고 보고하였다. 이와 같 은 퇴행성 변화로 반월상 연골 결손 슬관절의 정상 적 해부학 및 기능을 회복하기 위해 반월상 연골 이 식술이 시도되기 시작하였다.
반월상 연골 이식술은 M i l a c h o w s k i1 0 )등이 2 2예 를 시행 후 1 4개월의 추시 관찰 후에 3예를 제외한 8 4 %에서의 좋은 결과를 보고한 이래 G a r r e t t6 )등 은 4 3예에서 2년 7개월의 추시 후 8예에서만 심한 퇴행성 관절염과 이식 반월상 연골의 변성을 보고하 였고 2 8예에서는 이차적 관절경술을 통해 양호한 치유소견을 확인하였다. 하지만 N o y e s1 1 , 1 2 )등은 9 6 예의 반월상 연골 이식술을 시행한 후 3 0개월 후 모든 예에서 2차적 관절경술을 시행한 결과 단지 9 %에서만 치유가 이루어지고 3 1 %에서는 부분적인 치유가 이루어지었으며 5 8 %에서 실패를 보고하였 는데 이들은 반월상 연골의 전각부는 그대로 둔 채 후각부만 고정하는 수술방법이 문제였다고 분석하였 다. 이 밖에 G o b l e1 8 )등은 2년의 추시 후 9 6 %에서 C a m e r o n4 ), Rodeo1 4 )등도 각각 87%, 66%에서 만족스런 결과를 얻었다고 보고하였다.
현재는 반월상 연골 이식술은 반월상 연골 절제술 을 시행하고 심한 관절염 변화는 보이지 않고 동통 이 지속되는 슬관절을 대상으로 시행되어 지고 있으 며 결과 또한 점차 만족스러운 것으로 되어 있다.
그러나 반월상 연골 이식술의 이러한 좋은 수술결과 에도 불구하고 이식 반월상 연골 크기 결정 방법, 수술 방법, 동반 손상시 수술 방법 등에 대하여서는 아직도 논란의 여지가 많은 것이 사실이다.
반월상 연골 이식술시 수술 결과에 영향을 미치는 요소로는 먼저 정확한 수술 대상을 결정하는 것이 중요한데 언급한 바와 같이 반월상 연골을 제거한 5 0세 이하의 퇴행성 변화가 없는 동통이 있는 슬관 절의 경우가 가장 이상적인 수술 대상이며11,14) 이러 한 정확한 수술 대상 결정 외에도 이식될 반월상 연 골의 크기, 수술 방법, 동반손상 유무, 수술 후 재
활 방법 등이 수술 후 결과에 영향을 미치는 요소로 알려져 있다.
저자들은 반월상 연골 전 절제술을 시행받고 임상 적, 방사선학적으로 퇴행성 변화를 보이지 않으나 지속적인 슬관절의 동통을 호소하는 환자 2 1예를 대상으로 하였으며 인대 손상에 의한 슬관절의 불안 정성이 있거나 주위 관절 연골의 결손이 동반된 경 우 그리고 슬관절 부정정렬이 있는 경우에는 동반 손상에 대한 인대 재건술, 자가 유래 연골세포 이식 술, 절골술 등을 시행하였다.
이식 반월상 연골의 크기측정은 일반적으로 단순 방사선 사진을 이용하는데 이식될 반월상 연골 크기 는 제거된 반월상 연골과 5% 범위에 있어야 하며
6 , 1 8 , 1 9 )
이론적으로는 이러한 범위 이상의 크기오차는 이식된 반월상 연골의 생역학적 기능을 감소시키고 생존성을 감소시키게 된다. Benjamin3 )등에 의하 면 반월상 연골 이식술전 크기의 측정은 M R I를 통 한 방법이 단순 방사선 사진보다는 좀 더 정확하다 고 하였으나 두 방법 모두 5 mm 이내의 차이를 보 인 경우가 각각 83% 79%정도로 거의 비슷한 결과 를 보였고 따라서 향 후 좀 더 정확한 방법으로의 발전이 필요하다고 하였다. 본 연구에서도 방사선 사진을 통하여 측정한 2예에서 이식된 반월상 연골 크기에 오차가 발생하여 연골판의 긴장도가 균등하 지 않은 문제점이 발생하였다.
반월상 연골 이식술의 수술적 방법은 이식될 반월 상 연골과 골편을 함께 고정시키는 방법과 이식될 반월상 연골만을 고정시키는 방법으로 크게 2가지 로 구별되며 절개 또는 관절경을 통한 방법으로 구 분되어 질 수 있다. 이 중 대부분의 반월상 연골 이 식술은 현재 관절경을 통해 이루어지며 근위부 경골 절골술 등의 동반된 수술이 있는 경우 등에 한해서 절개를 통한 방법이 사용되고 있다. 이 중 내측 반 월상 연골 이식술에는 주로 S h e l t o n1 6 , 1 8 )
등에 의해 소개된 2개의 bone plug를 통해서 이식 반월상 연 골을 고정하는 bone plug method가 사용되고 외 측 반월상 연골의 경우는 하나의 골교( b o n e b r i d g e )를 이용하여 경골극의 터널에 삽입해서 고 정하는 key hole method5 )가 사용되고 있다. 저 자들은 외측, 내측 수술과는 상관없이 모두 k e y
hole method를 사용하였고 이는 좀 더 견고한 골 교의 고정을 통해서 이식된 반월상 연골의 안정성을 우선했기 때문이다. 하지만 전방 십자 인대 재건술 과 내측 연골판 이식술을 동시에 시행하는 경우는 경골 터널과 key hole이 상충되는 결과가 초래되 어 key hole method를 사용하려면 경골터널의 위치와 key hole의 위치를 조정하여야 하고 이것 이 불가능할 시는 bone plug method를 사용하여 야 할 것으로 사료된다.
결 론
수술 방법으로 key hole method가 유용하였지 만 전방 십자 인대 재건술과 내측 반월상 연골 이식 술을 동시 또는 순차적으로 시행하였을 경우에는 bone plug method가 사용되었다. 반월상 연골 이식술에 있어서 이식 반월상 연골 크기를 일치시키 는 것이 가장 중요하였으며 또한 연골 결손이나 인대 손상이 동반된 경우에는 자가 연골 이식술이나 인대 재건술을 함께 시행하여야 할 것으로 사료되었다.
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