노인의 흔한 배뇨장애
서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실
정 성 진
Figure 1. 나이에 따른 방광 유순도 변화[5].
배뇨장애는 노인들의 삶의 질을 감소시키고 요로계에 각 종 질병을 유발할 수 있는 노인 건강 문제 중 하나이며, 나 이가 들어감에 따라 빈도가 증가한다. 환자의 삶의 질을 중 시하는 최근의 의료경향과 맞물리어 노인 환자의 치료에서 그 임상적 중요성이 점차 커지고 있는 분야이기도 하다. 배 뇨근 수축력이나 방광 용적의 감소와 같은 하부요로의 변화 에 의한 요속 감소와 소변을 참는 능력 등의 변화는 나이가 들어감에 따라 발생할 수 있는 생리적 변화이기도 하다. 불 수의적 배뇨근수축의 발생률이 높아지고 잔뇨량이 증가되는 변화가 관찰되기도 하며, 야간 수면 중에는 항이뇨호르몬의 분비가 감소함으로써 요량이 증가되어, 수면장애와 더불어 삶의 질을 더욱 악화시키는 인자로 작용한다. 남성의 경우 전립선비대증에 의한 방광출구폐색이 노인 배뇨장애의 중요 원인이며, 여성의 경우, 과민성방광과 요실금이 주요 노인 배뇨장애 원인으로 작용한다. 다른 한편으로는 노인에서 발 생하는 여러 신경계 질환에 따른 배뇨근과 요도괄약근의 기 능 변화가 배뇨장애를 유발하기도 한다. 특히, 장기요양시설 의 노인들에서는 여러 신체적, 정신적 제약에 따라 적절한 배뇨장애의 진단 과정을 수행하기 어려워 배뇨장애 증상이 방치되기도 하고 정도의 차이는 있지만 약 40-80%가 요실금 을 경험한다고 보고되고 있다[1].
본 강의에서는 일반적인 노인들의 배뇨장애에 대해서 알 아보고 이러한 질환군에서 약물 사용 시 주의사항 등에 대 해서 이야기하고자 한다.
노화에 따른 배뇨근의 변화와 임상양상
노화는 거의 모든 생리적 기능 감소를 유발시키지만, 특 히 하부요로증상이 두드러지며 요역동학검사에서는 방광용 적 및 유순도의 감소, 불수의적 배뇨근수축 증가, 요속의 감
소, 요도압력의 감소(특히 여성), 배뇨 후 잔뇨량의 증가가 나타난다[2]. 그러나, 지금까지 이에 대한 연구는 많지 않은 데, 이는 노인 환자의 특성 상 요역동학검사 등 검사 과정이 제한적일 수 있고, 검사 결과가 나오더라도, 배뇨증상이 순 수하게 노화에 의한 변화인지, 아니면 어떤 질병에 의한 기 능부전인지 여부를 감별하기가 어렵기 때문이다. 또한 배뇨 기능에 영향을 줄 수 있는 여러 다른 약물들을 복용하는 경 우가 많기 때문에 연구결과에 혼란을 줄 수 있다. 부검을 통 한 한 연구에서는 노인 여성의 방광에서 콜라겐의 함유량이 높았으나, 반대로 남성에서는 오히려 낮았고, 이는 전립선비 대증에 의한 방광출구폐색 때문에 평활근의 증가로 인한 것 으로 추정되었다[3]. 최근에 실험동물을 이용한 연구에서는 고령일수록 방광용적, 배뇨 후 잔뇨량, 배뇨량과 배뇨횟수, 기저 방광압력, 자발적인 활성이 증가되나 배뇨압력은 감소 하였고, 약물이나 전기에 의한 배뇨근 자극에 덜 반응하며, 조직학적으로 요로상피가 얇아지고, 배뇨근의 크기가 감소 하며, 콜라겐의 양이 증가했다고 보고하였다[4].
임상적으로 하부요로증상의 원인은 방광출구폐색(전립선 비대증), 요도괄약근의 약화(복압성요실금), 배뇨근과활동성
(과민성방광) 또는 배뇨근저활동성(수축력 저하) 범주로 나눌 수 있다.
방광출구폐색(전립선비대증): 노인 남성에서 많은 배뇨장 애의 원인으로 작용하며, 약뇨, 요주저, 잔뇨감 등의 배뇨증 상을 초래하며 배뇨근과활동성을 일으키기도 한다.
요도괄약근의 약화(복압성요실금): 노인 여성 요실금의 원인 중 흔한 것으로, 젊은 여성이 주로 요도의 과운동성으 로 인해 복압성요실금 증상이 생기는 것에 반해, 노인 여성 에서는 많은 부분이 내인성요도괄약근 기능부전으로 인해 복압성요실금 증상이 생길 수 있다. 이는 골반의 수술적 원 인과 기타 요도점막의 위축이나 나이에 따른 자연적인 요도 폐쇄압의 감소 때문으로 생각되고 있다.
배뇨근과활동성(과민성방광): 불수의적 수축으로 정의되 는 배뇨근과활동성은 성별에 관계없이 가장 흔한 노년 층의 하부요로 장애이며, 절박뇨, 빈뇨, 야간뇨, 절박성요실금 등 과 같은 저장증상과 관련이 있다. 하부요로증상에 상관없이 노인의 25-75%에서 요역동학검사 상 배뇨근과활동성이 관 찰되며, 이는 전립선비대증이나 부분적인 탈신경화에 의한 방광흥분도의 증가가 원인일 수도 있다[6].
배뇨근저활동성(수축력 저하): 배뇨근수축력이 신경계와 근육계의 변화, 특히 무산소증과 관련되어 감소하게 되며, 수축이 정상적인 배뇨에 필요한 기간 동안 유지되지 못한다.
배뇨근저활동성으로 발생하는 일류성요실금은 노년 층의 약 10% 정도에서 일어난다고 보고되기도 하였다.
노인의 흔한 배뇨장애
전립선비대증
일반적으로 노년의 남성에서 전립선비대증이 하부요로증 상의 가장 흔한 원인이지만, 그 외에도 전립선암, 방광경부 구축, 요도협착, 방광결석, 방광종양, 만성전립선염과 신경인 성방광 등 다양한 질환이 하부요로증상을 일으킬 수 있다.
따라서 간단한 초기 검사와 추가적인 검사를 통해 정확한 진단을 하는 것이 중요하다. 초기 검사에는 병력청취, 신체 검사, 증상평가, 임상병리검사, 요류검사 등이 있고, 추가적 으로 영상학적 검사, 요역동학검사, 내시경검사 등을 통하여 정확한 진단을 할 수 있다.
진단 검사
병력청취
하부요로증상을 주소로 내원한 환자에서 현 병력을 자세 히 청취하고 과거 병력, 수술력, 요도협착의 가능성이 있는 요도 손상이나 요도염, 도뇨관 삽입 등의 기왕력, 혈뇨와 같 은 소변의 이상이나 배뇨곤란의 과거력, 신경인성방광이 의 심되는 신경학적 증상이나 최근 발생한 성기능장애 여부 및 복용하고 있는 약물을 파악한다. 또한, 하부요로증상에 대한 병력청취 뿐만 아니라 방광기능을 악화시키거나 다뇨를 일 으킬 수 있는 일반적인 건강상태 및 환자의 정신적인 상태 역시 자세히 파악하는 것이 중요하다.
신체검사
직장수지검사는 항문에 손가락을 넣어 전립선을 직접 만 져보는 검사로, 전립선비대증 뿐만 아니라 전립선암, 급성 전립선염, 전립선 결핵 등 전립선에 발생하는 질병을 진단하 는데 신뢰도가 높은 중요한 일차적 검사이다. 아울러 항문 괄약근의 긴장도를 알 수 있으므로 신경인성방광의 감별 진 단에도 유용하다. 직장 전벽에 있는 전립선을 만져볼 때에는 크기, 모양, 표면, 딱딱한 정도, 압통의 유무와 주위조직, 정 낭 등의 상태를 주위 깊게 관찰해야 한다. 정상 전립선은 크 기가 호두만 하여 가로, 세로가 각각 약 3.5-4 cm이고 무게가 약 20 gm 정도로서 방광에 인접한 부위의 가로가 더 길고 반대측은 짧으면서 뾰족한 듯 만져진다. 직장 내에서 만져지 는 부분은 전립선의 일부인 후엽과 좌ㆍ우측엽이고 중엽과 전엽은 만져지지 않는다. 정상 경도는 주먹을 쥐었을 때 엄 지손가락 근방의 손바닥을 만질 때와 비슷하며 탄력성이 있 고 표면은 매끄러우며 편평하다. 전립선비대증에서는 크기 가 증가되고 표면은 매끄럽고 편평하며 탄력성이 있으나 압 통은 없다. 급성 전립선염의 경우에는 부드럽고 다소 뜨거우 며 심한 압통을 느끼게 된다. 전립선암이나 전립선결핵, 전 립선결석 등의 경우에는 돌처럼 단단하게 만져지며 표면이 불규칙하거나 딱딱한 결절이 만져진다[7].
증상평가
증상설문지를 통하여 환자의 증상을 정량화할 수 있는데, 일반적으로 국제전립선증상점수(IPSS)가 주로 이용된다. 일 반적으로 증상점수가 7 이하면 경도, 8-19이면 중등도, 20-35
이면 중증으로 구분한다. 하부요로증상을 호소하는 환자에 서 저장증상(특히 야간뇨)을 호소하는 경우, 추가적으로 배 뇨일지를 시행하여 환자의 배뇨양상을 파악하는 것이 필요 하며, 배뇨일지로 24시간 요량, 배뇨횟수, 배뇨간격, 배뇨분 포, 요실금이 일어나는 시간과 유발요소, 기능적 방광용량을 측정할 수 있다. 배뇨일지로 측정한 배뇨횟수는 환자의 병력 을 통해 알게 된 배뇨횟수보다 임상진료에서 더 합리적이고 정확하다. 빈뇨나 야간뇨 같은 저장증상의 주 원인은 요량의 증가나 기능적 방광용량의 감소이므로, 배뇨일지를 정확하 게 기록하여 배뇨의 양과 횟수를 양적으로 측정함으로써 이 의 구분이 가능하다.
임상병리검사와 요류측정
요검사는 하부요로증상이 있는 모든 환자에서 필수적인 검사로서 염증과 감염이 동반된 경우에 백혈구와 적혈구, 세 균을 관찰할 수 있다. 전립선특이항원 (PSA)은 전립선암의 진단에 매우 유용한 검사로, 하부요로증상을 호소하는 노인 남성의 경우, 임상적으로 필수검사로 시행되고 있다. 혈청 크레아티닌 검사는 하부요로폐색으로 인해 신기능의 손상을 알아보기 위해 시행된다. 잔뇨 측정과 더불어 요류검사를 시 행하는 것은 하부요로증상 환자에서 폐색 정도의 평가와 치 료 후의 추적에 사용된다. 간단하고 정확하며 비침습적인 검 사로 하부요로증상이 있는 환자에서 폐색여부를 감별하는데 초기검사로 유용하다. 정상인의 경우 최대요속은 20-25 mLl/sec 이상이고 종 모양을 보인다. 전립선비대증 환자에서 는 최대요속이 감소되고 배뇨시간이 지연된다. 그러나 최대 요속은 배뇨량과 밀접한 관계가 있으므로 적어도 150 mL 이 상 배뇨해야만 정확하게 평가할 수 있다. 또한 최대요속은 나이가 증가함에 따라 감소하는 경향이 있기 때문에 이와 같은 요소들을 염두에 두고 요류검사의 결과를 판독하여야 한다. 요류는 하부요로의 저항뿐 아니라 배뇨근의 수축력에 의해서도 결정되기 때문에 하부요로폐색 없이 배뇨근수축력 에 장애가 생긴 경우에도 최대요속이 감소될 수 있다.
영상학적 검사
경직장초음파검사를 통하여 전립선의 크기를 정확히 알 수 있으며, 전립선암의 진단에 도움을 얻을 수 있다. 따라서 경직장초음파검사는 많은 경우에서 시행되고 있다. 하부요 로증상을 호소하는 환자에서 상부요로의 영상학적 검사를
시행할 필요는 없으나, 재발성 요로감염의 과거력, 요석 혹 은 이행상피 종양의 과거력, 이전 요로계 수술의 기왕력, 혈 뇨 및 신기능 장애가 있는 경우에서 상부요로의 영상학적 검사가 필요하다.
요역동학검사
요역동학검사는 초기 검사는 아니나, 수술을 시행하기 전 이나, 진단이 모호할 때 또는 초기 약물치료에 반응이 없을 때 시행하여 많은 도움을 얻을 수 있다. 환자의 배뇨장애 원 인이 하부요로폐색에 의한 것인지 또는 배뇨근수축력의 장 애에 의한 것인지를 감별하는 데 압력요류검사를 포함한 요 역동학검사가 방광의 수축력과 요류를 동시에 측정하므로 유용하다.
내시경검사
하부요로증상을 호소하는 환자에서 일차적 평가로서의 내시경검사는 필요치 않으나, 현미경ㆍ육안적 혈뇨, 요도협 착의 과거력, 방광암, 하부요로계 수술의 기왕력 등이 있는 경우에 시행함으로써 치료방침을 정하는 데 도움을 얻을 수 있다.
치료
전립선비대증 치료의 목적은 하부요로증상을 개선하고 합병증을 예방하여 삶의 질을 향상시키는 것이다. 일반적으 로 방광출구폐색 감소를 위하여 알파-1 차단제를 사용하며, 진행의 예방을 위해서 5-알파 환원효소억제제를 사용한다.
알려진 진행의 위험인자인 큰 전립선이나 전립선특이항원 1.4 ng/mL 이상이면, 일반적으로 5-알파 환원효소억제제를 병용한다. 대개 알파-1 차단제는 약물복용 후 4주, 5-알파 환 원효소억제제는 3개월 후에 증상점수표 및 요속을 측정하여 약물의 반응여부를 판정한다. 치료에 반응이 없는 경우는, 증상점수표 등을 이용하여 주된 failure 증상을 판단하여, 과 민성방광의 증상이 우세한 경우는 생활양식 변화, 행동치료 및 항무스카린성 약물치료 등을 추가로 시행한다. 전립선비 대증 환자에게 항무스카린성 약물의 병용 사용에 대해서는, 아직 standard recommendation이 정립되지는 않았으나, 기존 알파-1 차단제에 add-on하는 방식과 초기부터 병용 사용하는 방식이 있다. 이러한 약물치료에 반응이 없거나 합병증이 발 생하면 수술이나 최소 침습치료를 고려할 수 있다. 이 때는
방광출구폐색이 불분명하거나 최고 요속이 10 mL/sec 이상 일 경우는 압력요류검사를 시행하여 폐색여부를 감별해야 한다. 만일 폐색이 분명하지 않을 경우에는 침습적 수술의 효과가 떨어질 가능성을 미리 상의하여야 한다.
대기요법(watchful waiting)
대기요법은 하부요로증상을 가진 환자에서 어떠한 중재 도 하지 않고 치료자가 환자를 주기적으로 관찰하는 것이다.
증상의 정도와 그 증상을 받아들이는 환자의 태도는 매우 다양하게 나타나기 때문에 환자가 불편을 느끼거나 합병증 이 생기기 전까지는 대기요법을 하는 것은 타당한 치료전략 의 하나이다. 대기요법을 시행할 수 있는 대상은 경증의 증 상 (IPSS ≤7)이거나 환자가 불편감을 느끼지 않거나, 경미하 게 느끼는 환자들이다. 대기요법을 하였을 때 1년에 85%의 환자가 증상의 변화가 없으나 5년에 64%의 환자에서 증상 이 악화된다. 대기요법을 시행할 경우, 생활양식의 개선은 수분섭취량의 감소, 시간제 배뇨, 배뇨에 영향을 주는 약물 복용을 하는 경우 복용방법의 변화 혹은 영향이 적은 다른 약물로의 교체, 변비의 치료, 필요한 경우 이중배뇨 등이 있 다[8].
약물치료
하부요로증상을 가진 전립선비대증 환자에서 주로 사용 되는 약물은 알파-1 차단제와 5-알파 환원효소억제제이다.
알파-1 차단제(alpha blocker): 전립선을 비롯한 하부요 로에는 알파 아드레날린수용체가 많이 분포하고 있으며 이 들이 분포해 있는 전립선평활근이 전립선요도의 압력과 긴 장을 유발하는 한 요소로 작용하기 때문에 알파수용체를 차 단하여 전립선비대증의 증상을 호전시키는 방법이다. 따라서 doxazosin, tamsulosin, alfuzosin, terazosin, silodosin, naftopidil 과 같은 알파-아드레날린 길항제들이 방광출구폐색을 경감 시키는 작용을 한다. 미국비뇨기과학회 임상지침에 따른 메 타분석의 결과, 이러한 약물들은 모두 AUA symptom index 에서 4-6점의 비슷한 증상개선을 보인다고 하였다. 부작용은 두통, 어지러움증, 무력증, 기립성 저혈압, 비충혈 및 사정장 애 등이 있으며, 드물기는 하지만 심하면 실신을 할 수도 있 다. 물론, 개개인의 특성, 나이 등에 따라 이러한 부작용의 차이가 있을 수 있으니 주의를 요한다. 알파 1A 수용체에 선 택성이 있는 tamsulosin은 다른 알파 차단제에 비해 심혈관
계의 부작용이 적은 반면 사정장애가 많이 발생한다[9].
5-알파 환원효소억제제: Finasteride와 dutasteride가 흔히 사용된다. 5-알파 환원효소억제제는 전립선 내에서 testosterone 이 실제로 작용하는 form인 강력한 dihydrotestosterone으로 변화하는 것을 저해하여, 치료시작 6-9개월 내에 전립선 용 적을 감소시킨다. 따라서 최대요속이 호전되며 하부요로증 상이 경감된다. 3,047명을 대상으로 한 MTOPS 연구에서 finasteride로 치료한 환자들은 급성요폐와 하부요로증상에 대한 수술의 필요성이 의미있게 줄어든 반면 doxazosin으로 치료한 환자들은 급성요폐와 수술을 예방하지 못하고 단지 2-2.5년 연기할 수 있는 것으로 나타났다[10]. Dutasteride 역시 비슷한 결과를 보인 연구가 발표되었다[11]. 2010년에는 Roehrborn 등이 4,844명을 대상으로 dutasteride와 tamsulosin을 4년간 연구한 CombAT 연구를 발표하였다. 이 연구는 기존의 MTOPS 연구보다 더 전립선비대증 진행의 위험이 높은 환자들을 대 상으로 하였다. 4년간의 연구에서 두 약물을 병용하는 경우 에 tamsulosin을 단독으로 사용하는 경우보다 더 급성요폐, 수술 등의 위험도가 감소하였고, 증상의 개선은 단독으로 사 용하는 경우보다 병용하는 경우에 더 유의하게 이득이 있었 다. 이 연구에서는 특히, 증상개선 속도를 평가하였는데, 병 용을 한 경우가 3개월째에 dutasteride 단독군보다, 9개월째에 tamsulosin 단독군보다 더 유의한 증상 개선이 이루어졌다.
결론적으로 5-알파 환원효소억제제는 병의 진행을 예방하는 데 중요한 역할을 하고 장기 사용으로 증상 개선 효과도 있 는 것으로 생각된다.
항무스카린제: 2000년대에 들어서 전립선비대증 환자에 서 요절박, 빈뇨, 야간뇨, 절박성요실금 등 저장증상감소를 목표로 항무스카린제가 시도되고 있다. Abrams는 방광출구 폐색이 동반된 과민성방광 환자에 대한 항무스카린제의 사 용에 대한 연구에서, 약간의 잔뇨증가가 있었으나 임상적으 로 의미가 없었으며 저장증상에 효과가 있는 것으로 보고하 였다[12]. 이렇듯 대부분의 연구에서는 전립선비대증에서 항 무스카린제가 안전하게 사용되었다고 보고하였으나, 실제 다양한 폐색 정도, 나이, 배뇨근 상태를 가지는 임상진료에 서 장기간의 안전성은 아직 연구 중에 있다. 따라서 이 환자 군에서 항무스카린제를 사용할 경우, 신중한 추적관찰이 요 구된다.
Figure 2. 요실금의 분류.
생약요법(phytotherapy): 모든 임상지침에서 Pygeum africanum, Serenoa repens 등과 같은 생약요법은 아직 권장되 지 않는다. 비록 Serenoa repens (쏘팔메토) 의 효용성을 알아 보기 위한 여러 가지 무작위 연구에서 증상점수와 최대요속 을 개선시킨다는 보고는 있지만, 일반적인 약물과 비교하여 우세하지는 않으며, 장기효과에 대한 연구가 부족한 실정이 다. 저자의 의견으로는 무증상 환자에게는 사용 근거가 부족 하고, 생약으로 증상개선이 미미하다면 기존의 약물을 사용 하여야 할 것으로 생각된다. 기존 약물을 사용하고 있는 환 자들에서는, 중등도 이상의 증상 환자는 이득이 없으며, 경 증의 환자들에게 제한적으로 사용할 수 있을 것으로 생각한 다. 다만, 생약제제의 특성상 같은 약물이라 하더라도 성분 의 함량에 차이가 있을 수 있으므로 주의를 요한다.
수술적 치료
급성요폐 후 도뇨관 제거에 실패한 불응성 요폐, 재발성 요로감염, 지속되는 혈뇨, 방광출구폐색으로 인한 방광결석 그리고 합병증이 발생한 하부요로증상을 가진 환자에게서는 수술적 치료가 필요하다. 또한 임상진료에서는 환자가 장기 간의 약물 복용을 꺼리는 경우, 약물치료가 만족스럽지 않거 나 부작용으로 인해 약물치료를 지속할 수 없는 경우 등도 상의 후에 수술적 치료를 고려할 수 있다. 기존의 경요도전 립선절제술 (TURP)이 표준적 치료로서 간주되고 있으나, 최 근 들어 레이저를 이용한 PVP나 HOLEP 등이 적은 부작용 과 이환율을 보이면서 대등한 치료 효과를 보여서 시행이 증가하고 있는 추세이다.
요실금(복압성요실금, 과민성방광)
본인의 의사와 상관없이 소변이 나와 속옷을 적시는 증상 으로 우리나라 여성의 40%가 요실금을 경험할 정도로 흔한 질환이다. 일반적인 요실금은 3가지로 분류된다(Fig. 2).
복압성요실금
재채기, 웃음, 줄넘기, 달리기와 같이 배에 힘이 들어갈 때 소변이 새는 경우로 주로 여성에서 많이 발생되며 가장 큰 원인인 출산 시의 방광하부 조직 및 골반저근의 손상으로 인한 방광의 위치변동과 요도괄약근의 약화이다. 이외에도 염증, 과체중, 폐경 및 노화현상이 증상을 악화시킬 수 있다.
요실금수술이 완치의 목적으로 사용된다.
절박성 요실금(과민성방광의 심한 형태)
소변이 자꾸 마렵거나 마려운 순간 참지 못하고 속옷에 싸버리는 것이 주 증상이며, 방광근의 이상수축이나 신경손 상, 방광염 또는 과민성방광 등에 의하여 방광이 자극되어 나타나는 것이 원인이다. 주로 과민성방광의 심한 형태이며, 항무스카린제로 효과가 없을 경우, 2차적으로 천수신경조절 술을 시행해 볼 수 있다.
일류성 요실금
방광내의 소변이 원활히 배출되지 못하여 방광이 충만된 상태에서 소변이 넘쳐서 흘러나오는 것으로 심한 전립선비 대증이나 신경인성방광이 주원인이다.
혼합성 요실금
한 가지가 아닌 두 가지 이상의 요실금이 복합되어 나타 나는 증상이다.
기본적인 검사로 신체검사, 병력 등에 대한 문진 및 소변 검사, 배뇨일기 작성, 요실금 유발검사, 패드검사 등이 있으 며, 기존 약물치료에 반응이 없거나, 수술을 앞 둔 경우는 요 역동학검사가 필요하다. 또한 필요 시 특수검사(초음파, 내 시경)를 시행한다.
복압성요실금에 대한 치료는 비침습적으로 골반저근운동, 전기자극치료, 바이오피드백, 체외전기장치료 등이 있으나, 환자가 의지를 가지고 꾸준한 치료를 유지해야 치료효과가 유지되며, 그렇지 않은 경우는 재발율이 높게 된다. 최근에 는 이에 대한 수술적 치료방법이 간단해졌으며, 높은 장기간 의 성공율과 매우 낮은 수술 부작용을 보여서, 임상적으로
많이 시행되고 있다. 주로 TVT (tension free vaginal tape), TOT (transobturator tape)를 이용한 방법이 주로 사용되고 있으며, 수술에 의한 합병증 및 수술시간을 단축하였고 재발율도 많이 감소하였다. 수술은 30분 정도로 짧으며 입원기간은 1-3일 정도이고, 재발율은 10% 미만으로 이전의 수술 법에 비하여 우수하다. 방광의 위치 변동이 심하거나 방광이 많이 처진 방광류가 동반된 경우에는, 이의 수술적 교정과 함께 시행된다.
과민성방광은 절박성 요실금 유무에 관계없이 요절박 (urgency)이 있는 것으로 정의된다. 대개 빈뇨와 야간뇨을 동 반하고, 이러한 증상을 일으킬 수 있는 감염이나 다른 기저 질환이 없어야 한다. 과민성방광의 증상개선에는 현재 많이 사용되고 있는 oxybutynin, trospium, propiverine, tolterodine, solifenacin, fesoterodine 등 약물치료가 주종을 이루고 있다.
그러나, 증상이 심하지 않은 경우에는 생활요법 개선, 방광 훈련 등을 통하여 증상개선이 이루어질 수도 있다. 대개의 약물치료가 70-80%의 효과를 보이지만 구갈, 변비 등 항무 스카린제의 부작용으로 적지 않은 경우에서 약물의 순응도 를 감소시키므로, 임상진료에서 이에 대한 management도 신 경을 써야 한다. 약물로 효과가 없는 경우, 2차 치료로 천수 신경조절술을 시행할 수 있고, 국내에서는 아직 승인이 되지 않았지만, 외국에서는 방광내 보톡스주입술을 시행하기도 한다.
야간뇨
노인의 배뇨증상 중 생활의 질을 떨어뜨리는 또 하나의 증상이 야간뇨이다. 학문적으로는 수면 중에 배뇨를 하기 위 해서 1회 이상 일어나는 경우를 말하나, 임상적으로는 2회 이상을 기준으로 한다. 노인에서의 야간뇨는 전립선비대증 뿐만 아니라, 다뇨, 당뇨, 신경인성 방광, 심부전, 다음증, 방 광저장기능 장애, 불면증, 또는 기타 정신과적 문제가 동반 되어 발생할 수 있다. 성별에 따른 야간뇨의 유병률은 차이 없는 것으로 알려져 있으며, 노인들의 72% 이상은 수면 중 에 적어도 한 번 이상의 야간뇨를 경험하고, 이 중 24%는 3회 이상 배뇨한다고 한다. 기본적으로 다뇨가 원인인 경우 는 이의 교정이 필요하고, 그 외에는 약물로 크게 세가지 기 전에 작용하여 증상을 호전시키게 된다. 야간요량에 영향을 미치는 항이뇨호르몬제, 방광 민감도와 야간 방광용적에 영 향을 미치는 항콜린성약물, 그리고 수면을 조절하는 수면제
등으로 증상개선을 시도한다. 야간다뇨란 대부분 노화에 따 라서 정상적으로 야간에 분비가 증가하는 바소프레신의 분 비가 상대적으로 감소하게 되고 신장에서 바소프레신에 대 한 민감도가 감소되어 야간에 소변 생성이 증가하게 되는 것이다[13]. DDAVP (Desmopressin)는 항이뇨효과가 있으면 서 혈관수축효과는 없는 유일한 합성 바소프레신 유사제로 야간다뇨에 효과적이다.
원인
야간뇨의 원인은 다양하다. 국제요실금학회는 야간뇨의 원인을 다뇨(24시간 소변량이 2500cc 이상인 경우), 야간다 뇨(노인에서는 야간뇨량이 33%를 넘는 경우), 방광 저장장 애(하부요로질환, 수면장애)로 분류하였으며, 이러한 여러 원인들은 단독 혹은 복합되어 나타날 수 있다.
진단
자세한 병력청취(수면, 요로증상, 수분섭취 습관, 심장질환, 약물, 요로수술 기왕력, 과도한 야간요량)가 정확한 진단에 중요하며, 환자가 야간뇨로 인하여 불편함을 호소하는지를 파악하여야 한다. 환자가 야간뇨로 인한 불편감을 호소하고 수분섭취 제한 등의 생활습관 교정에도 증상의 변화가 없 다면 24시간 배뇨일지(최소 3일 정도)를 기록하게 하여 배뇨 양상, 기능적방광용량, 평균 배뇨량, 총 배뇨량, 주간배뇨 분포 등을 알아본다. 방광 염증, 종양, 기능성 질환을 감별하 기 위해서 방광경 혹은 요역동학검사를 시행할 수 있다.
치료
경험적 치료법으로 저녁에 수분섭취 제한을 권유하고 있 으며, 약물치료법은 원인에 따라 결정되며, 흔히 항이뇨호르 몬제인 desmopressin과 항무스카린제를 사용한다. 야간다뇨 와 야간방광용량 감소를 동시에 가지고 있는 환자의 경우, 야간다뇨를 먼저 치료한다. 24시간 요량이 2,800cc 이상(또 는 40 mL/kg 이상)인 다뇨는 당뇨, 요붕증, Lithium에 의한 다음증/다뇨증, 일차적 갈증장애 등이 원인이 되므로 내과적 진료가 필요하다. 다뇨의 경우 수분섭취를 줄이고 인슐린을 투여하거나 보조적으로 적절하게 vasopressin을 투여한다. 노 인의 경우 단순히 수분을 제한하는 것은 야간다뇨를 줄이는 데 효과적이지 못하며, 항이뇨호르몬제가 야간다뇨에 효과 적이다. 야간다뇨를 호소하는 환자가 desmopressin을 복용한
Table 1. 배뇨에 영향을 미칠 수 있는 약물
Mechanism Medication
Decreased urethral pressure Antihypertensives: Prazosin, Terazosin, α-methyldopa, Reserpine Neuroleptics: Thioridazine, Chloropromazine, Haloperidol, Clozapine Benzodiazepines: Valium
Increased urethral pressure α-adrenergic agonist: Ephedrine, Pseudoephedrine, Phenylpropanolamine, Midodrine
Duloxetine, Venlafaxine Imipramine
Increased intravesical pressure
Excess urine production Diuretics: Furosemide, Hydrochlorothiazide Detrusor instability Bethanechol, Cisapride
Metoclopramide, cisapride
Incomplete bladder emptying Anticholinergics: Atropine, Oxybutinin, Glycopyrrolate, Propanthline, Tolterodine Tricyclic antidepressants: Imipramine, Doxepin
Calcium antagonist: Diltiazem, Verapamil, Nifedipine Potassium channel openers: Pinacidil, Cromakalim Antiparkinsonism agents: Benztropine, Trihexyphenidyl b-Blockers: Pindolol
Diospyramide Indirect effects
Cough ACE inhibitors: Enalapril
Constipation Iron, narcotics
Sedation Alcohol, sedatives, anxiolytics
경우, 약 35% 환자에서 야간뇨의 횟수가 50% 이상 감소하 며, 평균 야간뇨 횟수를 1.3회 감소시키는 것으로 알려져 있 다. 노인 남성에서 야간뇨 증상은 전립선비대증과 동반되는 경우가 많다. 알파차단제에 반응하지 않은 전립선비대증 환 자에서 desmopressin을 병합투여한 경우에 약 50%의 야간뇨 호전 효과를 보이기도 하였다. 저나트륨증 등의 desmopressin 약물 부작용은 5% 미만이지만, 노인의 경우에는 저나트륨증 에 유의해야 한다. 야간방광용적 감소 및 배뇨근불안정과 같 은 하부요로질환이 동반된 경우에는 항콜린성약물이 주로 사용된다. 항콜린성약물은 심한 과민성방광 증상이 동반되 거나, 야간다뇨가 없는 야간뇨 환자에서 효과적이었다. Trospium chloride는 혈관뇌장벽을 통과하지 않기 때문에 노인에서 안 전하게 사용할 수 있는 항콜린성약물이다. 불면증, 폐쇄성 중추성 무호흡증, 주기적 하지증후군(periodic legs syndrome), 안절부절 하지증후군(restless legs syndrome) 등의 수면장애
가 있는 환자는 야간 요의를 느껴 적은 양의 소변을 자주 보 게 된다. 이런 경우에는 배뇨일지만 본다면 방광의 저장장애 로 오인될 수 있다. 따라서 수면장애가 야간 배뇨의 원인인 경우에는 수면장애 치료가 필요하다.
일차진료에서 노인에게 배뇨관련 약물 투여 시 고려사항
대부분의 노인들은 고혈압이나 당뇨, 관절염, 폐질환 등 으로 흔히 약물을 복용하며, 그런 약물들 중 배뇨에 영향을 미치는 약물들이 적지 않다(Table 1) [14]. 노인들은 복용 약 물이 많으며, 다른 이환 질환이 많고, 약물 대사가 저하되어 있는 경우가 많으므로 이러한 배뇨에 영향을 미칠 수 있는 약물의 작용도 증가할 수 있다. 따라서 노인에서는 다른 복 용 약물에 대한 병력청취도 중요하다.
다음은 일반적인 배뇨관련 약물 투여 시 고려사항을 정리 하였다. 알파-1 차단제는 3-5% 미만에서 발생하는 어지럼증 이 가장 흔한 부작용이고, 그 외에 기립성저혈압, 두통, 무기 력증 등이 발생할 수 있다. 일부 알파-1 차단제는 약하게 혈 압을 떨어뜨릴 수 있기 때문에 고혈압 약을 복용하는 환자 에서 약물조절이 필요할 수 있다. 항콜린제는 과민성방광을 호소하는 환자에 있어서 효과적인 약물이지만, 비억제성 방 광수축뿐만 아니라 정상적인 방광수축에도 영향을 줄 수 있 기 때문에, 배뇨근 수축력에 영향을 미쳐서 잔뇨량이 증가하 거나 방광출구폐색이 악화되어 급성요폐로 이어지는 경우가 있을 수 있다[15]. 특히 노인 환자에서는 이러한 가능성이 증 가할 수 있기 때문에 투여 시 주기적인 관찰이 요구된다. 항 콜린제는 방광뿐 아니라 다른 장기에도 작용하여 구갈, 변 비, 두통, 어지럼증 등의 부작용을 나타낼 수 있다. 또한 고 령의 환자에서 항콜린제의 사용은 시야장애, 녹내장의 악화, 인지장애 등을 일으킬 수 있으므로 주의하여야 한다. 5-알파 환원효소억제제의 경우 발기부전, 성욕감퇴, 여성화 유방, 사정장애 등의 부작용을 호소할 수 있으며, 이 약을 6-12개 월 복용한 환자에서 혈중 전립선특이항원치가 50% 가량 감 소한다는 사실을 알고, 이를 복용하는 환자는 혈중 전립선특 이항원치의 2배를 실제 수치로 간주하여 전립선암의 선별을 누락시키는 일이 없어야 한다[16]. 항이뇨호르몬제는 흔하지 는 않으나 두통, 오심, 어지럼증, 수분저류 또는 저나트륨혈 증 (혈중 나트륨 130 μmol/L이하)이 있을 수 있다. 저나트륨 혈증의 발생 위험도는 나이가 들수록, 그리고 기존 나트륨 농도가 낮을수록 높아진다. 특히 고령의 노인 환자의 항이뇨 호르몬 치료는, 치료 전과 치료 일주일 후의 혈중 나트륨을 측정하고, 이 후 주기적으로 측정하는 것이 권장된다. 금기 는 간경화, 신부전, 울혈성심부전 등이 있다[17].
결 론
노인에서 나타나는 하부요로증상은 매우 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있으므로, 비뇨기 질환뿐만 아니라 동반 타 질환이나 복용하는 약물에 대한 병력청취가 중요하다. 면 밀한 임상적 평가를 위해 환자의 증상, 신체검사, 남성에서 직장수지검사, 신경학적 검사, 요검사, 요배양검사, 일반혈액 검사와 같은 검사실검사, 요류검사와 잔뇨량 측정, 2-3일간 의 배뇨일지 등을 체크해보는 것이 좋다. 신경계의 이상 병
력이 있거나 반복되는 요폐, 치료에 반응하지 않는 하부요로 증상을 호소하는 환자에서는 요역동학 검사가 필수적이다.
특히 노인환자는 특징적으로 증상에 대해 표현을 잘 하지 못하거나 다른 질환에 의해 증상이 가려질 수 있는 가능성 이 있으므로 객관적인 증상을 규명할 수 있는 검사들이 선 별적으로 필요하며, 그에 따른 적절한 치료가 필요할 것이다.
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