대한혈액학회지 : 제 37 권 제 2 호 2002년 □ 증 례 □
1)
서 론
종양 세포의 이소성 아밀라제 생성으로 인한 고아밀 라제혈증은 1951년 Weiss 등1)에 의하여 폐암에서 처음 기술된 이래 여러 종류의 종양에서 보고되었고, 다발성골 수종의 고아밀라제혈증은 1988년 Matsuzaki 등2)에 의해 처음 보고된 이후 현재까지 수 예가 보고되어 있을 뿐이 며 국내 보고는 아직 없다. 고아밀라제혈증을 동반한 다 발성골수종은 광범위한 골수외 조직의 침범, 골수외 종양 과 광범위한 골파괴가 특징적이며, 대부분에서 비정상 핵
접수 : 2001년 11월 6일, 수정 : 2002년 3월 30일, 승인 : 2002년 5월 8일
책임저자 : 송홍석, 계명대학교 의과대학 내과학교실 Tel : 053)250- 7436, Fax : 053)250- 7434 E- ma il : s hs7436 @ds mc.or.kr
형이 보이고 생존기간도 짧다.3) 최근 저자들은 IgG Kappa형의 아밀라제 생성 다발성골수종 1례를 경험하였 기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자 : 권○순, 여자 63세 주 소 : 요통
현병력 : 외상의 병력없이 3주간의 요통으로 지역병원 에서 골수천자상 형질세포증가증으로 전원되었다.
신체검사 소견 : 내원 당시 환자는 혈압 160/ 90mmHg, 체온 36. 2℃, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분이었으며 결 막은 창백하였다. 심폐음은 정상이었고 복부는 정상 장음 이었고 압통은 없었으며 간이나 비장의 종대도 없었다. 흉 부와 요추의 이행부분에 압통이 있었고 신경학적 이상은
아밀라제를 생성하는 Ig G K app a형 다발성골수종 1례
한동대학교부속 선린병원 내과1, 계명대학교 의과대학 내과학교실2, 유전의학연구소3
김경천1ㆍ이홍석2ㆍ장용석2ㆍ이원식2ㆍ송홍석2 , 3
Amylase-Producing IgG Kappa Type Multiple Myeloma
Kyoung Che on Kim, M. D.1, Hong Se ok Le e , M.D.2, Yong Se ok J a ng , M. D.2, Won S ik Lee , M. D.2 a nd Hong S uk Song , M.D.2 , 3
D ep artm ent of I nt ernal M ed icin e1, S unlin H osp ital, H andong Un iv ers ity , P ohang , K or ea, D ep artm ent of I nt ernal M ed icin e2, I ns t it ut e of M ed ical Cy tog en et ics3
and Dongsan M edical Center, K eimyung University, School of M edicine, Taeg u, K orea
Amylase - produc ing multiple mye loma is a ra re d is o rde r a nd has poor prognos is . Its c ha racte rist ic s a re e levation of s a liva ry type a mylas e , exte ns ive extra med ulla ry s pread , ex- te ns ive bo ne de struction, s horte r s urviva l time , a nd a bno rma l ka ryotype . Rec e ntly, we have expe rie nced a cas e of a mylase - produc ing IgG ka ppa type mult iple mye loma in a 63- yea r- old wo ma n. On ad miss ion, s e rum a nd urine a my- la se was 8,450 U/ L a nd 169 ,710U/ L, 85% a nd 86% of whic h was dete rmined to be the s a li- va ry type , res pe ctive ly. The othe r ca use of
hype ra myla se mia had not be e n dete cte d . The pres e nce of immunoglo bulin a nd a mylas e in the mye lo ma ce lls was de mo nstrate d immuno- histoc he mic a lly. Bo ne ma rrow a s piration s mea r revea le d 59. 1% plas ma c e lls . The cytoge netic study of bo ne ma rrow ce ll s howed norma l ka ryotype . The patie nt d ie d 3 mo nths afte r c he mothe ra py with me lpha la n a nd pred niso- lone . (Ko re an J He m ato l 2002 ;3 7 :158 ～160)
K e y W o rd s : Hype ra myla s e mia , Multip le mye lo ma , Che mot he ra py
158
대한혈액학회지 : 제37 권 제2 호 2002년 159
없었다.
검사실 소견 : 말초혈액검사에서 혈색소 5. 3g/ dL, 헤마 토크리트 15. 5%, 백혈구 6, 100/ μL, 혈소판 108, 000/ μL 였다. 뇨검사상 이상 소견은 없었다. 생화학검사에서 칼슘 12. 2mg/ dL, 인 4. 5mg/ dL, 혈액뇨소질소 37mg/ dL, 크 레아티닌 3mg/ dL, 총단백 10. 1gm/ dL, 알부민 3. 5g/ dL, ALP 103IU/ L, AST 23IU/ L ALT 10IU/ L, β2- micr o- globulin 14. 0μg/ mL였으며. IgG 5, 160. 9mg/ dL, IgA 114. 7mg/ dL, IgM 101. 3mg/ dL, IgD 0. 7mg/ dL, IgE 86. 3g/ dL였다. Bence-Jones 단백은 음성이었고, 24시간 총단백량은 3. 2g이었다. 혈청 아밀라제는 8, 450U/ L, 혈 청 지방분해효소 3. 2U/ mL, 소변 아밀라제 169, 710U/ L이 었다. 혈청과 소변에서 아밀라제 동위효소 분석 결과상 타 액형의 아밀라제가 혈청 아밀라제의 85%, 소변 아밀라제 의 86. 3%를 차지하였고 아밀라제-크레아티닌 청소율은 5. 2%였다. 혈청 단백전기영동검사에서 감마분획에 M-단 백질이 4. 8gm/ dL으로 증가되어 있었고, 면역전기영동검 사에서는 IgG Kappa 경쇄가 관찰되었다.
골수검사 소견 : 골수도말 및 조직검사상 미성숙 형질세 포가 59. 1%로 증가되어 있었다 (Fig. 1) .
염색체검사 소견 : 염색체검사에서 46, XX로 정상 소견 이었다.
면역조직화학염색 소견 : 환자의 골수에서 배양한 형질 세포를 아밀라제에 대한 다클론성 항체를 이용한 면역조직 화학염색에서 형질세포의 염색질이 강하게 염색되었다
(Fig. 2) .
방사선 소견 : 두개골 단순촬영에서 다수의 골 용해성 병변 이 있었다. 척추의 자기공명영상촬영에서 제 4 흉추에 압박 골절이 있었다. 복부 초음파에서 췌장은 정상 소견이었다.
치료 및 경과 : 아밀라제 생성 다발성골수종으로 진단하 여 입원 제 10일째부터 melphalan 10mg/ m2/ day와 pre- dnisolone 60mg/ m2/ day의 용량으로 2차례 복합항암화학 요법을 실시하였고 혈청 아밀라제는 입원 제 10일째 8, 450 U/ L, 제 15일째 6, 763U/ L, 퇴원 후 제 9일째 8, 250U/ L 였다. 이후 외래 추적이 되지 않았으며 3개월 후 환자는 사 망하였다.
고 찰
이소성 고아밀라제혈증을 나타내는 다발성골수종은 일 반적인 다발성골수종과 비교하여 첫째 타액형 아밀라제 동 위효소가 증가되어 있고, 둘째 광범위한 골수외 침범 및 골 수외 종양, 셋째 방사선학적으로 광범위한 골파괴가 있고, 넷째 염색체 검사에서 이상핵형이 많고, 다섯째 예후가 일 반적인 다발성골수종보다 불량한 것이 특징이다.4)
다발성골수종의 이소성 아밀라제 생성으로 인한 고아밀 라제혈증은 고칼슘혈증에 의한 급성췌장염, 면역글로불린 증가에 의한 대아밀라제혈증과 감별해야하며, 고아밀라제 혈증을 유발하는 다른 염증이나 종양의 증거가 없어야 한 다. 이학적 및 방사선학적 소견에서 급성췌장염의 증거가 없는 점, 소변 아밀라제의 증가와 아밀라제-크레아티닌 청 소율이 정상인 점이 감별진단에 도움이 된다. 또한 아밀라 제 동위효소 분석 및 염색체 분석도 감별진단에 이용할 수 있다.4)
다발성골수종에서 이소성 아밀라제 생성 기전은 명확히 규명되지 않았지만 정상 조직에 소량 존재하는 아밀라제가 종양 유전자에 의해서 과다 생성되는 것으로 추정된다.
2 , 5 , 6)
Takeya 등6)이 이소성 아밀라제를 생성하는 다발성
Fig . 1. Bone ma rrow as pirate s hows les s conde ns ed chro- matin, promine nt nucleoli a nd prolife ration of immature plas- ma ce lls (Wright sta in, ×40).
F ig . 2 . Immunohistoche mica l sta in for a myla se s hows pos i- tive re action (a myla se sta in, ×200).
160 김경천 외 4인 : 아밀라제를 생성하는 IgG Ka ppa 형 다발성골수종 1례
골수종세포의 조면소포체에서 면역광학현미경검사로 아밀 라제의 반응을 확인하였으나 분비과립은 관찰할 수 없었던 점으로 보아 분비과립이 확인된 다른 이소성 아밀라제 생 성 종양7)과는 다른 방법인 면역글로불린의 배출과 유사한 방법으로 소포체에서 직접 아밀라제를 배출하는 것으로 생
각된다.3 , 6) Matsuzaki 등2)에 따르면 아밀라제 유전자좌와
인접해 있는 1p13 혹은 21번 염색체와 abl 종양 염색체 유 전자좌인 9q34 염색체 사이에 전위가 있으며, abl 종양 유 전자가 인접한 아밀라제 유전자를 활성화시켜 고아밀라제 혈증을 유발한다고 보고하였다. 종양에 의한 이소성 아밀 라제 생성은 대부분 타액형이며 췌장형의 이소성 아밀라제 생성은 유방암에서 1례가 보고되었다.5) 이소성 아밀라제 생성 다발성골수종은 IgA형이 제일 많았으며 모두 타액형 이소성 아밀라제가 증가하였다.8) IgG Kappa형은 5례 중 1 례였다.3)
이소성 아밀라제 생성 다발성골수종은 평균수명이 1년 이내로 예후가 매우 불량하다. 혈청 아밀라제 수치와 면역 글로불린 수치는 서로 비례하며, 혈청 아밀라제 수치가 높 을수록 빠른 임상경과를 취해 예후가 나빴고,3) 복합항암화 학요법 후 아밀라제 수치가 감소하였을 때 임상적으로 호 전을 보였다.6 , 8)
본 증례의 다발성골수종 환자는 높은 혈청 아밀라제 수 치 (타액형 아밀라제 분획 85%)와 다클론성 아밀라제 항체 에 형질세포가 강하게 염색되었으며, 고아밀라제혈증을 유 발하는 다른 염증이나 종양의 증거가 없어 이소성 아밀라 제 생성 다발성골수종으로 진단하였다. 그러나 광범위한 골수외 침범 및 골수외 종양이 없고 두경부와 흉추의 골 병 변외에는 뚜렷한 골파괴가 관찰되지 않고 정상 염색체 소 견을 보인다는 면에서 다른 이소성 아밀라제 생성 다발성 골수종과 차이가 있었다. 최초 혈청 아밀라제 수치가 높 고, 복합항암화학요법 (melphalan, prednisolone)으로 2회 치료 후 혈청 아밀라제 수치가 감소하였다가 다시 증가하 는 양상으로 보아 예후는 불량할 것으로 예상되었다. 이후 환자는 외래 추적 관찰이 되지 않았으며 치료 시작 3개월 후 사망하였다.
요 약
저자들은 이소성 고아밀라제혈증을 보이는 IgG Kappa 형 다발성골수종 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보 고하는 바이다.
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