골다공증은 고령 인구에서 매우 흔한 근골격계 질환으로 골밀도 가 감소되고 이로 인해 골절도 발생할 수 있는 것이 특징이다. 골 다공증 치료제로 여러 가지 약제들이 사용되고 있고, 그 중에서 비스포스포네이트(bisphosphonate)는 파골세포의 활성 감소 또는 세포자멸사를 초래하여 골 흡수를 억제시키는 약제로 세계적으 로 가장 많이 사용되는 치료제이다.1) 비스포스포네이트의 안정성 에 대한 연구들이 많지만 장기간 사용으로 인해 비전형적 골절이 발생할 수 있다는 보고들도 많았으며 이는 주로 대퇴골의 전자하 부위에 나타났다.2) 그러나 척골에 발생한 비전형적 골절은 국내 에서는 물론 해외에서도 드물게 보고되었고, 국내 학술지에 보고 된 경우는 없었다.
지금까지 보고된 증례에서는 모두 7년 이상의 비스포스포네이
트 복용력을 보이는 70세 이상의 여자 환자들에서 특별한 외상력 없이 척골에 비전형적인 골절이 나타났다. 1예를 제외하고 모든 증례에서 척골에 비전형적인 골절이 진단되기 이전에 대퇴골 또 는 척추에 골절 병력이 있었다. 저자들은 3년간 비스포스포네이 트(alendronate, 70 mg/wk)를 복용 후, 다른 부위에 골절 병력이 없 이 발생한 좌측 척골의 비전형적인 골절 1예를 경험하여 문헌고 찰과 함께 보고하고자 한다.
증례보고
81세 여자 환자가 내원 전날 손수레를 밀며 가다가 좌측 팔을 손 수레의 손잡이에 살짝 부딪힌 이후에 좌측 전완부에 통증이 발생 하여 영남대학교병원 외래에 내원하였다. 환자는 간헐적으로 좌 측 전완부에 통증이 있었다고 하였다. 이전에는 농사를 지었지만 그만둔 지는 10년 이상 된 상태였다. 과거력상 3년 전부터 지역 1 차 의료기관에서 골다공증 진단하에 매주 alendronate 70 mg을 주 1회 경구 복용하였다. 골다공증 이외에 고혈압 병력으로 칼슘 채 널 차단제(calcium channel blocker)를 복용 중이었고, 수술을 받거
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 53 Number 3 2018 Received August 23, 2017 Revised September 11, 2017
Accepted September 24, 2017 Correspondence to: Sam-Guk Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Medical Center, 170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 42415, Korea
TEL: +82-53-620-3640 FAX: +82-53-628-4020 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1135-5179
3년간 비스포스포네이트 복용 후 척골에 발생한 비전형적 골절
류승민 • 윤두형 • 박삼국
영남대학교병원 정형외과
Atypical Fracture of the Ulna Associated with 3 Years of Bisphosphonate Medication
Seung Min Ryu, M.D., Doo Hyung Yoon, M.D., and Sam-Guk Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Medical Center, Daegu, Korea
There have been many studies regarding the relationship between long-term use of bisphosphonate and atypical femoral fractures in the literature. However, studies regarding atypical fractures of the upper limbs are severely limited, especially in Korea. Here, we report an atypical fracture of the ulna in a patient with bisphosphonate medication for a relatively short period of 3 years without any history of fractures at other sites.
Key words: ulna, fracture, osteoporosis
나 골절이 있었던 병력은 없었다. 본원 내원 당시 환자의 혈청 칼 슘, 인, 부갑상선 호르몬 및 비타민D의 수치는 정상이었다. 대퇴 부 및 요추부 골밀도 검사에서 T점수는 각각 -4.3점, -3.6점이었다.
내원 당시에 단순 방사선 소견상 척골 근위부 1/3 지점에 횡적 골절이 보였고, 골절 부위의 가장자리가 경화되어 있었다(Fig. 1).
골절의 양상을 정확하게 평가하기 위해 컴퓨터 단층촬영(com- puted tomography)을 시행하였고, 근위골편 및 원위골편에서 골 수강이 절반 정도 막혀 있었다(Fig. 2). 비스포스포네이트 복용으 로 인한 비전형적인 골절을 의심하고 다른 부위에 골절을 평가
하기 위해 뼈스캔(bone scan) 검사를 시행하였다. 뼈스캔 검사에 서 좌측 척골과 우측 대퇴간부의 외측에 방사성 요오드의 섭취율 이 증가하여 골절이 의심된다는 소견이 나왔다(Fig. 3). 우측 대퇴 골에도 단순 방사선 검사를 추가로 시행하였고, 대퇴간부의 전방 피질골의 비후 소견과 함께 불완전 횡적 골절 소견이 나타났다 (Fig. 4).
수술은 팔신경얼기블록(brachial plexus block) 마취하에 앙와 위(supine) 자세로 지혈대를 시행 후 진행하였다. 척골능선(ulna crest)을 따라 피부절개를 시행한 뒤 척측수근굴근(flexor carpi ul- naris)과 척측수근신근(extensor carpi ulnaris) 사이로 접근하여 골 절 부위를 관찰하였다. 수술장 소견 역시 방사선 소견과 마찬가 지로 근위 및 원위부 골절편 가장자리가 경화되어 있었고, 양측 골편의 골수강은 완전히 막혀 있었다. 소파술(curettage)로 경화된 가장자리를 제거하였으며 막혀 있는 골수강은 재관통시킨 후 3.5 mm Narrow LCP (Synthes, Oberdorf, Switzerland)를 이용하여 고 정하였다(Fig. 5).
술 후 대퇴골의 불완전 횡적 골절의 보존적 치료를 위해 부갑 상샘 호르몬(parathyroid hormone)을 처방하기로 하였다. Teri- paratide 600 µg/mo를 3개월간 투여하였고 더 처방하려 하였으나 환자의 경제적인 사정으로 중단하였다. 술 후 3개월 단순 방사선
Figure 1. Anteroposterior and lateral radiographs show a minimally displaced fracture of the left proximal ulna. Cortical thickening and marginal sclerosis are observed at the transverse fracture line.
Figure 2. Sagittal image of computed tomography also shows cortical thickening and marginal sclerosis at the transverse fracture line.
Figure 3. Whole body bone scan shows focal hot uptake in the left proximal ulna (arrows) and right femur shaft (arrows). Intravenous injection of the bone scan agent (technetium-99m methoxy diphosphonate) was performed at the right forearm (arrowheads).
사진에서 골절 부위에 골유합이 진행되고 있는 것을 확인할 수 있었고, 술 후 6개월에 완전히 골유합되었다. 술 후 1년까지 추시 관찰하였고 좌측 척골은 골유합이 잘 유지되고 있었고 우측 대퇴 골은 완전골절로 진행되지 않고 처음과 큰 차이 없이 유지되고 있었다(Fig. 6). 환자는 좌측 상지와 우측 하지에 불편감과 통증은 호소하지 않았고 좌측 주관절 운동 범위는 건측과 차이가 없었다.
고 찰
비스포스포네이트는 전 세계에서 가장 널리 처방되는 골다공증 치료제 중 하나이고, 약제의 안정성과 효과는 많은 연구에서 입 증되어 있다.3) 비스포스포네이트는 골 흡수를 억제해서 골광물
을 증가시켜 폐경기 여성에서 골절의 위험성을 줄여준다.3) 하지 만 비스포스포네이트 장기간 복용과 대퇴골의 비전형적 골절과 의 관련성은 2000년대 이후로 많이 발표되었고 그 정확한 기전은 아직 정립되지 않았다.4) 여러 가지 이론이 있지만 가장 널리 받아 들여지는 이론은 비스포스포네이트의 장기간 복용으로 인해 골 의 회전율이 장기간 억제되고 골의 재형성이 감소되어 미세한 손 상들이 결국 피로골절, 즉 비전형적 골절을 일으킨다는 것이다.5) 이러한 비전형적 골절은 주로 대퇴골에서 많이 발생하고 대퇴골 의 비전형적인 골절은 많이 연구되었지만 상지에서의 비전형적 인 골절은 연구된 바가 거의 없다.
아직 비스포스포네이트 복용에 있어서 기간에 따른 위험 편익 비를 체계적으로 연구한 보고는 거의 없었고, 저자들마다 약 복 Figure 4. Lateral radiograph of the right femur shows diffuse cortical
thickening and incomplete fracture in the right femoral shaft (arrow).
Figure 5. Anteroposterior and lateral radiographs of the left forearm taken postoperatively.
Figure 6. (A) Anteroposterior and lateral radiographs of the left forearm taken 1 year postoperatively show bone union of the ulna fracture. (B) Lateral radiograph of the right femur taken 1 year after the initial forearm injury show no definite change (arrow).
A B
용 후에 대퇴골에 비전형적 골절이 발생하는 평균 시기를 다르게 보고하였다. 대퇴골의 비전형적 골절이 발생한 시기를 Neviaser 등2)은 평균 83개월, Schilcher와 Aspenberg6)는 평균 70개월로 보고 하였고, Giusti 등3)은 다른 문헌들을 참고한 종설에서 평균 60개월 로 정도로 다양하게 보고하였다. 척골에도 젊은 운동선수에서 발 생한 피로골절을 제외하고, 비스포스포네이트와 관련된 비전형 적인 골절이 발생할 수 있으며 전 세계적으로도 드물게 증례들이 보고된 바가 있다. Tan 등7)이 전 세계 7예의 증례보고를 분석한 결과 비스포스포네이트 복용 후 약 7년에서 15년 뒤에 척골에 비 전형적 골절이 발생하였고, 대퇴골보다 수년 더 오랫동안 복용해 야 골절이 발생하는 것으로 결론 내렸다. 본 증례의 경우 특이하 게 비교적 단기간인 3년간 비스포스포네이트를 복용했으나 척골 에 비전형적 골절이 발생했다. 좀더 연구가 필요하겠지만 3년 이 하의 단기간의 비스포스포네이트 복용력에도 비전형적 골절이 나타날 수 있다는 점을 생각해야 할 것으로 판단된다.
Tan 등7)의 보고에 의하면 7예의 비전형적 척골 골절에서 이전 에 대퇴골 골절 병력이 없었던 환자는 2예뿐이었다. 2예 중에서 Chiang 등8)이 보고한 1예에서는 이전에 척추에 압박골절 병력이 있었으며, Tang과 Kumar9)가 보고한 단 1예의 증례에서만 이전의 골절 병력이 전혀 없이 척골에 비전형적 골절이 발생하였다. 보 고된 척골의 비전형적 골절 증례들 모두 7년 이상의 장기간의 비 스포스포네이트 복용력이 있었으며, 대부분의 증례에서 대퇴골 과 척추에 골절이 먼저 발생하고 척골에도 비전형적인 골절이 발 생한 것으로 생각된다. 본 증례의 경우는 다른 부위에 골절의 병 력 없이 척골에만 비전형적 골절이 발생한 경우로, 다른 부위에 골절이 없더라도 비스포스포네이트를 복용하는 환자라면 전완부 에 지속적인 통증을 호소하는 경우 한번쯤은 의심해보아야 할 것 으로 생각된다.
Tan 등7)의 보고에 의하면 7예의 척골의 비전형적 골절은 모 두 70세 이상의 고령 여성에서 특별한 외상력 없이 발생하였고, 1 예를 제외하고는 모두 alendronate를 7년 이상 복용하고 있었다.
Stathopoulos 등10)이 발표한 1예의 증례에서는 zolendronate를 9년 동안 복용하였다. 본 증례의 경우는 alendronate 70 mg을 주 1회 복용하고 있던 81세 여성이었지만 기간은 3년밖에 되지 않았다.
또한 다른 증례와 달리 저 에너지의 외상이 있었지만 전완부에 골절이 생길 정도의 외상은 아니었다. 단순 방사선과 수술장 소 견에서 명백한 비전형적 척골골절의 양상을 보여 비전형적인 골 절로 진행되고 있던 중에 저 에너지 손상에 의해 골절이 좀더 빨 리 발생한 것으로 생각된다.
척골의 비전형적인 골절은 전 세계에 발표된 모든 증례에서 근 위 1/3 부위에 횡적으로 발생하였다. 그리고 환자가 수술을 거부 하여 보존적 치료를 시행하였던 2예에서 불유합 소견이 있었지 만,7) 관혈적 정복술과 금속 내고정술을 시행한 군에서는 모두 골 유합을 얻었다. 본 증례의 경우도 척골의 근위 1/3 부위에 횡적 골
절이 발생하였고 관혈적 정복술과 금속 내고정술을 시행하여 6 개월째 골유합을 얻었으며, 1년 동안 특별한 합병증 없이 추시 관 찰하였다.
저자들은 3년간 비스포스포네이트 복용 후 발생한 척골의 비 전형적 골절 1예를 경험하였다. 비스포스포네이트를 처방할 때에 는 3년 이상 복용할 경우 비전형적 골절의 위험성에 대해 충분히 환자들에게 인지시켜야 하고 정기적으로 단순 방사선 촬영을 통 해 추시관찰해야 할 것으로 생각된다. 또한 대퇴골이나 척추 등 에 골절이 없던 환자에서도 척골에 먼저 비전형적 골절이 발생할 수 있음을 알고 간헐적인 전완부 통증을 호소한다면 척골의 비전 형적을 의심하고 검사해야 할 것으로 판단되어 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclosure.
REFERENCES
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4. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochan- teric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Re- search. J Bone Miner Res. 2014;29:1-23.
5. Saita Y, Ishijima M, Mogami A, et al. The incidence of and risk factors for developing atypical femoral fractures in Japan.
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6. Schilcher J, Aspenberg P. Incidence of stress fractures of the femoral shaft in women treated with bisphosphonate. Acta Orthop. 2009;80:413-5.
7. Tan SH, Saseendar S, Tan BH, Pawaskar A, Kumar VP. Ulnar fractures with bisphosphonate therapy: a systematic review of published case reports. Osteoporos Int. 2015;26:421-9.
8. Chiang GS, Koh KW, Chong TW, Tan BY. Stress fracture of the ulna associated with bisphosphonate therapy and use of
walking aid. Osteoporos Int. 2014;25:2151-4.
9. Tang ZH, Kumar VP. Alendronate-associated ulnar and tibial fractures: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong).
2011;19:370-2.
10. Stathopoulos KD, Kosmidis C, Lyritis GP. Atypical fractures of the femur and ulna and complications of fracture healing in a 76-year-old woman with Sjögren's syndrome. J Musculo- skelet Neuronal Interact. 2011;11:208-11; quiz 211.
3년간 비스포스포네이트 복용 후 척골에 발생한 비전형적 골절
류승민 • 윤두형 • 박삼국
영남대학교병원 정형외과
골다공증 치료제인 비스포스포네이트(bisphosphonate)의 장기간 복용과 대퇴골의 비전형적인 골절의 관련성은 많이 연구되었다. 하 지만 상지에서의 비전형적인 골절은 매우 드물게 해외에 보고되었고 국내 학술지에는 보고된 바가 없다. 저자들은 비교적 단기간인 3년간 비스포스포네이트를 복용 후, 다른 부위에 골절 병력이 없이 발생한 척골의 근위부 비전형적인 골절 1예를 경험하여 문헌고찰 과 함께 보고하고자 한다.
색인단어: 척골, 골절, 골다공증
접수일 2017년 8월 23일 수정일 2017년 9월 11일 게재확정일 2017년 9월 24일 책임저자 박삼국
42415, 대구시 남구 현충로 170, 영남대학교병원 정형외과
TEL 053-620-3640, FAX 053-628-4020, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0002-1135-5179
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