무지외반증에서 생체흡수성 나사못으로 고정한 변형 마우 절골술의 결과

www.jkfas.org 판 같은 비흡수성 재질의 삽입물을 사용한다. 기존의 티타늄 합금 등으로 만들어진 비흡수성 재질의 나사를 이용하여 고정하게 되 면 강한 고정력을 얻을 수 있으나 피질골의 강도 차이로 생기는 응 력 방패 효과로 골 치유 과정에 영향을 줄 수 있고, 나사 제거를 위 한 추가 수술이 필요할 수 있다. 생체흡수성 나사는 시간에 따라 흡수되어 일정시간이 지나면 몸에 남지 않고, 삽입물을 제거할 필 요가 없으며 영상 검사에서 교란을 일으키지 않는다는 장점이 있 다. 그러나 무지외반증의 중족골 절골술에서 생체흡수성 나사못을 적용한 결과의 국내 보고는 아직 없다. 이에 본 연구에서는 Mau와 Lauber¹⁾가 고안한 절골술에 근위부의 족저방향으로 추가 절골을 가하는 방법으로 더 많은 교정각을 얻을 수 있는 수술법인 변형 마

서 론

보존적 치료에 호전이 없는 무지외반증의 수술적 치료를 위해 저자들마다 다양한 교정 방법을 사용하고 있다. 교정을 위한 절골 기법에는 차이가 많지만 고정은 대부분 K-강선, 금속나사와 금속

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Purpose: The purpose of this study was to analyze the clinical results of application of bioabsorbable screws in hallux valgus surgery us-

ing modified Mau osteotomy.

Materials and Methods: We retrospectively reviewed medical records of 25 patients. Operations were performed between May 2013

and January 2014. We performed 33 modified Mau osteotomies and fixed using bioabsorbable screws. Mean age of patients was 52 years (range 19 to 71). Mean follow up duration was 13.2 months (range 12.3 to 18.9). The clinical evaluations included pain visual analogue scale (VAS) score, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score, and satisfaction score. Weight bearing anteroposte- rior radiographs were taken for measurement of hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal angle (IMA), and distal metatarsal articular angle (DMAA). All radiographs were evaluated in order to detect complications related to bioabsorbable screws such as osteolysis, cyst formation, and fixation failure.

Results: The mean pre- and postoperative pain VAS scores were 4.0 and 1.7 (p<0.05). The mean AOFAS score improved from 52.6 to

82.8 (p<0.05). Preoperative HVA and IMA were 31.2 and 13.9, respectively. Postoperative HVA and IMA were 5.2 and 6.2 (p<0.05). The DMAA increased from 7.8 to 9.9 (p<0.05). There was one case of superficial wound infection and one loss of correction, and no case of osteolysis, cystic formation around the screw, or deep infection. All patients showed union without fixation failure.

Conclusion: The clinical and radiological evaluation of this study demonstrates reliable results without fixation failure or allergic reac-

tion. The use of bioabsorbable screw appears not to be inferior to metal screw fixation in hallux valgus surgery.

Key Words: Hallux valgus, Modified Mau osteotomy, Bioabsorbable screw

무지외반증에서 생체흡수성 나사못으로 고정한 변형 마우 절골술의 결과

김상환, 윤영필

대전우리병원 정형외과

Results of Modified Mau Osteotomy Fixed with Bioabsorbable Screws in Hallux Valgus

Sanghwan Kim, Young-Phil Yune

Department of Orthopedic Surgery, Daejeon Woori Hospital, Daejeon, Korea

Received February 27, 2015 Revised June 25, 2015 Accepted July 24, 2015 Corresponding Author: Young-Phil Yune

Department of Orthopedic Surgery, Daejeon Woori Hospital B/D, 70 Munjeong-ro 48beon-gil, Seo-gu, Daejeon 35262, Korea

Tel: 82-42-829-0891, Fax: 82-42-478-9114, E-mail: yuneyp@naver.com Financial support: None.

Conflict of interest: None.

(AOFAS) score를 시행하고 수술 후 만족도 조사를 하였다. 족부 체 중부하 단순 방사선 촬영을 통해 무지외반각(hallux valgus angle), 제 1, 2중족골간 각(first intermetatarsal angle)과 중족골 원위 관절 면각(distal metatarsal articular angle, DMAA)을 측정하여 변형 마 우 절골술의 결과를 비교 분석하였다. 또한 생체흡수성 나사와 관 계된 이물 반응의 유무와 골 유합 과정을 관찰 기록하였다. 단순방 사선 촬영에서 고정물의 이동, 고정물 주변의 골 소실, 낭종과 가 관절 유무를 관찰하고, 외래 경과 관찰하면서 생체흡수성 나사의 이물 반응에 의한 골수염, 누공, 수술 부위 통증이나 부종 발생 유 무를 기록하였다.

본 연구는 공용기관생명윤리위원회(institutional review board) 의 승인을 받았다

2. 수술 방법 및 수술 후 관리

모든 환자에서 변형 마우 절골술을 시행하고 poly-L-lactic acid (PLLA)로 만들어진 생체흡수성 나사(Bio-Compression screw; Ar- threx, Naples, FL, USA)를 이용하여 고정을 시행하였다. 본 연구에 서 시행한 변형 마우 절골술은 더 많은 교정각을 얻기 위해 골간단 근위부의 족저방향에 추가 절골을 하였다(Fig. 1). 근위 골간단 족 저방향 추가 절골면을 따라 회전시키면 중족골이 길어지기 때문에 외측에 삼각형으로 골을 잘라내고(Fig. 2) 족저골편을 회전시키고 2개의 생체흡수성 나사로 고정하였다(Fig. 3). 무지외반각의 교정 이 불충분한 경우에는 근위지골에 Akin 절골술을 시행하였다. 수 술 술기와 수술 후 재활은 모든 환자에게 동일하게 적용하였다.

수술 후 소독 및 드레싱은 매 2일마다 실시하였다. 무지는 탄력 붕대를 이용하여 교정된 자세를 유지하도록 하였다. 수술 후 8주 간 수술 후 신발(postoperative shoe)를 착용하였으며 초기에는 후 족부에 무게 중심을 둔 부분 체중부하만 허용하였다. 수술 2주 후 부터 점진적으로 체중부하를 하도록 하였고 수술 후 3개월에는 스 우 절골술의²⁾ 고정에 생체흡수성 나사못을 이용하여 치료한 결과

를 분석하여 그 치료 효과에 대하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

2013년 5월부터 2014년 1월까지 본원에 내원한 무지외반증 환 자 중 보존적 치료에 반응하지 않아 수술을 시행한 환자 중 최소 1 년 이상 경과관찰이 가능하였던 25명의 환자(33예)를 대상으로 하 였다. 임신 가능성 있는 여성, 이전 수술 병력이 있는 환자는 제외 하였다.

환자의 평균 나이는 52세(범위, 19~71세, 표준편차 14.2)였고, 남자는 2예, 여자는 31예였다. 체질량지수(body mass index)는 평 균 23.4 kg/m² (범위 17.2~31.2 kg/m², 표준편차 3.7)이었다. 모 든 환자를 대상으로 수술 전후 이학적 검사, 통증 visual analogue scale (VAS) 점수, American Orthopaedic Foot and Ankle Society

Figure 1. Modified Mau osteotomy is characterized by a second cut through the plantar metaphyseal cortex.

Figure 2. An additional triangular cut was made on distal fragment to prevent the metatarsal lengthening.

Figure 3. This intraoperative photograph shows the fixation of modi- fied Mau osteotomy with the bioabsorbable screws.

www.jkfas.org 이나 부종은 없었다(Table 3).

고 찰

무지외반증 수술적 치료 기법은 130가지 이상이 알려져 있을 정 도로 다양하여 절골술 선택에 있어 신중해야 한다.³⁾

중족골 근위부를 길게 절골하는 무지외반증의 수술 기법 중 Ludloff 절골술은 절골면이 원위 족저부를 향하여 견고한 고정이 되지 않으면 지면 반발력에 의해 중족골 두가 위로 들리고 배굴 부 정유합이 발생할 수 있다.⁴⁾ 또한 절골면의 방향에 따라 중족골 두 의 상방 전위와 회내를 유발할 수 있다. 반면 Mau 절골술은 지면 반발력에 의해 절골부가 압착되어 안정적이지만 회전 중심이 원위 부에 있어 교정력이 상대적으로 적고, Ludloff 절골면과 반대로 기 울어 나사 고정 후 중족골 두의 하방 전위와 회외를 유발할 수 있다.

Unal 등⁵⁾의 중족골 간부 절골술의 생역학적 비교 연구에 의하 면 변형 마우 절골술은 교정각이 증가할 뿐 아니라 고정 후 충분 한 안정성을 제공한다고 한다. 변형 마우 절골술은 근위 골간단 족 포츠 활동을 허용하였다.

3. 통계

통계적 분석은 SPSS를 이용하여 t-test를 통해 수술 전후 임상 및 방사선학적 계측의 유의성을 평가하였다. 유의 수준이 0.05 이하 일 때 통계적으로 의의가 있는 것으로 판정하였다.

결 과

대상 환자의 수술 후 평균 추시 기간은 13.2개월(표준편차 1.4, 범위 12.3~18.9개월)이었다. 수술 전 통증 VAS 점수는 평균 4.0점 에서 수술 후 평균 1.7점으로 감소하였다(p<0.05). AOFAS 점수는 수술 전 평균 52.6점, 수술 후 82.8점이었다(p<0.05, Table 1). 수술 후 최종 추시에서 환자의 수술 후 만족도는 매우 만족 14예(42%), 만족 12예(36%), 보통 7예(21%), 불만족이라고 표현한 환자는 없 었다.

단순 방사선 사진에서 무지외반각, 제 1, 2중족골간 각과 DMAA 를 평가하였다. 평균 무지외반각은 수술 전 31.2도에서 5.2도로, 평균 제 1, 2중족골간 각은 수술 전 13.9도에서 6.2도로 감소하였 다(p<0.05). 평균 DMAA는 수술 전 7.8도에서 수술 후 9.9도로 증 가하였다(p<0.05, Table 2).

추시 기간 동안 표층 창상 감염 1예, 교정 소실 1예의 합병증이 발생하였으나 최종 추시에서 생체흡수성 나사의 파손 없이 절골 부위의 골 유합을 얻었다.

단순방사선 촬영에서 고정물의 이동, 고정물 주변의 골 소실, 저 음영의 낭종과 가관절 등의 합병증은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 생 체흡수성 나사의 이물 반응에 의한 골수염, 누공, 수술 부위 통증

A B

Figure 4. (A) Preoperative weight bearing anteroposterior radiograph of 50-year-old man shows hallux valgus in the left foot. (B) Radiograph at postoperative 18 months shows improved alignment of the hallux and screw holes fixed with Bio-Compression screws (Arthrex, Naples, FL, USA).

Table 1. American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Score AOFAS score Preoperative Postoperative p-value

Pain 24.2±5.6 35.2±5.7 <0.001

Function 27.2±5.1 35.8±3.8 <0.001

Alignment 1.2±2.9 11.8±3.9 <0.001

Total 52.6±8.5 82.8±8.6 <0.001

Values are presented as mean±standard deviation.

Table 2. Radiographic Results

Variable Preoperative Postoperative p-value

HVA (^o) 31.2±7.8 5.2±3.7 <0.001

IMA (^o) 13.9±3.4 6.2±4.0 <0.001

DMAA (^o) 7.8±3.8 9.9±3.3 <0.001

Values are presented as mean±standard deviation.

HVA: hallux valgus angle, IMA: intermetatarsal angle, DMAA: distal metatarsal articular angle.

Table 3. Complications Related to Operation

Complication No. of cases

Correction loss Osteolysis

Cyst formation around screw Pseudoarthrosis

Superficial infection Deep infection

Surgical site persistent pain

1 0 0 0 1 0 0

이다. 둘째, 다른 절골부위 고정방법과의 비교 없이 생체흡수성 기 구만의 임상 결과를 조사하였다. 따라서 변형 마우 절골술에서 일 반 나사와 생체흡수성 나사와의 비교 연구가 필요할 것이다. 셋째, 본 연구에서 변형 마우 절골술이 수술 기능적 및 방사선학적 측면 에서 좋은 결과를 보여주었지만 다른 근위 절골술과의 비교 연구 가 아니라서 다른 술식과의 우열을 판단하기 어렵다. 앞으로 다른 절골술과의 차이에 대해서 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결 론

생체흡수성 나사를 이용한 변형 마우 절골술은 임상적 및 방사 선학적 계측에서 좋은 결과를 보였다. 생체흡수성 나사는 골 유합 을 위한 안정성을 제공하며, 시간에 따라 흡수되고, 추가적인 내고 정물 제거 수술이 필요하지 않다. 추시 기간 동안 나사의 흡수에 따른 생체 반응, 감염 등은 관찰되지 않아 중족골 고정에 있어 선 택 가능한 유용한 재료로 생각된다. 다만 단기 추시만으로 흡수성 나사의 안정성을 판단하기에는 우려의 여지가 있을 수 있으며 장 기적으로 그 결과를 확인하는 것이 필요하다. 생체흡수성 나사의 성분을 잘 알고 활용하며, 환자에게 보다 적합한 치료를 위해 강하 고 안전한 고정물 연구가 필요할 것으로 생각된다.

REFERENCES

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101 Hirvensalo E, Böstman O, Törmälä P, Vainionpää S, Rokkanen P. Chevron osteotomy fixed with absorbable polyglycolide pins1 저방향 추가 절골면을 따라 회전시키면 중족골이 길어지고 수술

후 중족골 두 통증이 생길 수 있어 이를 예방하기 위해 원위 골편 의 외측에 삼각형으로 골을 잘라내어 중족골의 길이를 맞추었다.²⁾ DMAA는 수술 전 7.8도에서 수술 후 9.9도로 통계적으로 유의하게 증가하였다. 이는 변형 마우 절골술이 중족골의 회전을 유발하기 때문이다.

금속 고정물은 뼈보다 강성이 강하고 피하조직으로 튀어나온 나 사 때문에 내고정물 제거술이 필요하기도 하다. 수술 후 고정물에 의한 스트레스 쉴딩(stress shielding) 등의 문제를 없애고자 생체흡 수성 재질의 고정물에 대한 연구가 1960년대부터 이루어져 왔다.⁶⁾ 생체흡수성 물질이 천천히 가수분해되고 약화되어야 치유과정의 뼈가 정상적인 재형성과 골 밀도를 가지게 된다. 생체흡수성 내고 정물은 적은 하중이 가해지고, 골 유합이 빨리 진행되는 작은 뼈의 고정에 알맞아 무지외반증의 중족골 절골술 고정에 생체흡수성 내 고정물을 적용되어 왔다.⁷⁾ 본 연구의 생체흡수성 나사에 사용된 PLLA는 매우 느리게 흡수되는 특성을 갖고 있으며 일반적으로 완 전히 흡수되는 데 30개월 이상의 시간이 소요된다.⁸⁾ 이는 절골부 위 치유에 충분한 기간 동안 고정력을 제공할 것이다.

생체흡수성 고정 기구는 인체 내에서 연부조직 감염부터 골 융 해에 이르는 이물질 반응을 일으킬 수 있다. Böstman과 Pihla- jamäki⁹⁾는 무지외반증의 원위 갈매기 절골술, 요골두 골절 등에서 생체흡수성 고정 기구를 사용한 2,528명의 환자 중 108명에서 이 물질 반응이 있었으며, polyglycolic acid를 이용한 기구는 5.3%, polylactic acid를 이용한 기구에서는 0.2%의 부작용을 보고하였다.

Hirvensalo 등¹⁰⁾은 원위 갈매기 절골술을 polydioxanone (PDS) 코 팅된 2 mm polyglycolide pin으로 고정했을 경우 2.5%의 감염을 보고하였다. 그러나 Deorio와 Ware¹¹⁾는 원위 갈매기 절골술을 하 나의 흡수성 PDS 핀으로 고정한 모든 환자에서 감염, 골 융해와 불 유합 등의 합병증 없이 충분한 고정을 얻었다고 하였다. 변형 마우 절골술에서 금속 내고정물과 생체흡수성 고정물의 생체역학 직접 비교연구는 없으나 여러 연구에서 무지외반증 근위부 절골술 후 생체흡수성 고정물을 사용하고 기존 금속 내고정물과 비슷한 생역 학적 결과를 보고하고 있다.^12,13) 본 연구에서 발생한 표층 창상 감 염 환자는 수술 3일째부터 절개 부위 발적과 종창이 생겼으나 단순 상처 드레싱 처치만으로 수술 3주째 다른 후유증 없이 치유된 사례 로 생체흡수성 나사와 관련이 적은 수술 부위 감염으로 생각된다.

추시 관찰 기간 동안 발생한 교정 소실 1예는 부분 체중부하만 허용하던 수술 후 2주경 넘어지면서 같은 쪽 제 2중족골 간부 골절 이 발생되는 수술 부위의 충격으로 교정 소실이 일어난 것으로 생 체흡수성 나사못의 파손은 관찰되지 않았으며 고정력의 문제는 아 닌 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 후향적 연구로 상대적으로 추시 기간이 짧다는 점이다. 향후 연구에서는 인체 내에서 생체흡수성 재질의 충분한 변화를 관찰하기 위해 장기간의 추시가 필요할 것

www.jkfas.org otomy utilizing absorbable polydioxanon pins1 Foot Ankle Int1 1995;16:346-501

131 Winemaker MJ, Amendola A. Comparison of bioabsorbable pins and Kirschner wires in the fixation of chevron osteotomies for hallux valgus1 Foot Ankle Int1 1996;17:623-81

Foot Ankle1 1991;11:212-81

111 Deorio JK, Ware AW. Single absorbable polydioxanone pin fixation for distal chevron bunion osteotomies1 Foot Ankle Int1 2001;22:832-51

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