Vol. 13, No. 3, September, 2006
서 론
전신홍반루푸스는 원인 불명의 만성 염증성 자가 면역질환으로 여러 장기를 침범하여 다양한 임상증 상을 나타낸다. 망막의 침범은 3.3%에서 28%로 보 고마다 차이가 있으며 (1,2), 흔한 소견은 면화반
(cotton-wool spots), 망막출혈, 유두부종이고 질병의 활성도와 비례해서 증가되는 경향이 있다. 망막병변 은 루푸스 신염이나 뇌 침범 등 주로 질병의 활성기 에 잘 나타나며, 대개 질병의 후기에 발생하는 것으 로 알려져 있다 (3). 전신홍반루푸스에서 초기 증상 으로 망막병증을 나타난 예는 외국의 보고도 드물며 국내에서는 Song 등의 보고가 유일하다 (4). 본 저자
망막병증을 초기 증상으로 발현한 전신홍반루푸스 2예
제주대학교 의과대학 내과학교실, 의학과*, 제주대학교병원 안과**
강우헌․김진석․최준환*․김민정**
= Abstract =
Two Cases of Systemic Lupus Erythematosus Presenting Earlier as Retinal Microangiopathy
Woo-heon Kang, M.D., Jinseok Kim, M.D., Jun-hwan Choi*, Min-jung Kim, M.D.**
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Cheju National University, Department of Medicine, College of Medicine, Cheju National University*, Departement of Ophthalmology, Cheju National University Hospital**, Jeju, Korea
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune inflammatory disease of unknown eti- ology, which affects skins, joints and other parts of body. Retinopathies associated SLE occur in 3.3% to 28% of cases, the incidence rising with the severity of systemic disease, and generally are found late in the disease. The most common findings described are cotton wool spots, retinal hemorrhages, and optic disc edema. We report two cases of SLE who had retinopathies as early manifestation of disease.
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＜접수일：2006년 4월 4일, 심사통과일：2006년 7월 31일＞
※통신저자：김 진 석
제주시 삼도 2동 154번지 제주대학교 의과대학 내과학교실
Tel：064) 754-1110, Fax：064)754-1109, E-mail：[email protected]
들은 시력감소를 주소로 내원하여 망막병증의 원인 을 찾던 중 전신홍반루푸스로 진단된 2예를 경험하 였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례 증례 1
환 자: 35세 여자
주 소: 1개월 전 발생한 시력감소
현병력: 내원 2개월 전 발열, 오한, 근육통으로 방 문한 인근 병원에서 갑상선염 진단받고 2주간 치료 후 호전되었다고 하였다. 내원 1개월 전 시력감소를 주소로 안과를 방문하여 안저검사상 다발성 망막출 혈, 면화반, 망막혈관 이상 소견으로 망막혈관염으로 진단되어 치료 중 38oC 이상의 고열이 지속되어 외 래에서 항생제, 해열제를 복용하였으나 호전이 없어 내과로 전과되었다. 최근에 탈모가 생기고 구강 궤 양이 생겼다고 하였다.
과거력: 어머니가 고혈압이 있는 것 이외에 특이 소견은 없었다.
신체검사 소견: 내원 당시 혈압, 맥박, 호흡수는 정상이었지만 체온은 38.7oC로 상승되어 있었고, 병 색을 띠고 있지는 않았다. 결막은 창백하였으나 공 막의 황달은 없었다. 구강 궤양이 있었으며 편도나 인두의 발적은 없었다. 흉부 청진상 호흡음, 심음은 정상이었다. 복부 진찰상 간 및 비장은 만져지지 않 았으며 사지 검사상 관절의 압통 부종은 없었으며
피부에 발진은 관찰되지 않았다.
검사소견: 내원 당시 혈액학적 검사 소견은 백혈 구 2,800/mm3 (림프구 1,180), 혈색소 10.3 g/dL, 혈소 판 380,000/mm3이었고, direct Coombs' 검사 양성, ESR 88 mm/h, 항핵항체 1：160 (speckled), anti- dsDNA 항체 8.57 IU/mL (정상＜5.3), anti-Sm 항체 양성, anti-RNP 항체 양성을 보였고 ANCA는 음성이 었다. 루푸스항응고인자는 음성, anti-cardiolipine IgM 항체와 IgG 항체는 음성으로 항인지질증후군과의 연 관성은 없었다. C3 49 mg/dL (정상 65∼135), C4 10 mg/dL (정상 13∼45), CH50 23.5 U/mL (정상 23∼
46)이었고, 소변 검사는 정상이었으며, 류마티스 인 자는 음성이었다.
안저 검사 소견: 주 혈관의 협착 및 동정맥 교차 소견을 보였으며, 동맥경화 및 정맥 확장 소견이 나 타나며, 면화반과 출혈, 황반부종의 변화가 관찰되었 다(그림 1A).
치료 및 경과: 백혈구와 림프구 감소, direct Coombs' 검사 양성 등 혈액학적 이상, 항핵항체 양성, anti- dsDNA 항체와 anti-Sm 항체 양성, 구강 궤양으로 미 국류마티스학회 진단 기준에 합당하여 전신홍반루푸 스로 진단하였고, SLEDAI (SLE disease activity index)는 망막병변에 의한 시력장애 8점, 탈모 2점, 구강 궤양 2점, 백혈구감소 2점, 보체감소 2점, 발열 2점으로 총 18점이었다. 프레드니솔론을 1 mg/ kg으 로 치료를 시작하여 일주일째 열이 소실되었고, 망 막혈관염은 유리체 출혈로 진행하여 유리체 절제술
Fig. 1. (A) Fundus color photograph of left eye, before treatment; Venous sheathing or cuffing was noted. It is a characteristic sign of retinal vasculitis. Multiple cotton-wool spots were also seen in funduscopy. (B) After treatment; Vasculitis was improved and there were multiple marks of photocoagulation.
A B
및 안저광응고술 시행 후 호전되어 현재 추적 관찰 하고 있다(그림 1B).
증례 2
환 자: 24세 여자
주 소: 1주일 전 발생한 시력 감소
현병력: 내원 2개월 전 어지러움, 두통, 전신 위약 감을 호소하였으나 별 다른 치료 없이 관찰하던 중 내원 1주일 전 시력 감소를 주소로 인근 병원을 방 문하여 망막 출혈이 의심된다고 듣고 타 안과를 방 문하여 검사 중 수축기 혈압이 170 mmHg, 이완기 혈압이 100 mmHg으로 고혈압성 망막혈증이 의심되 어 내과로 전과되었다. 내원 전날 심한 두통과 구토 증세가 있었다.
과거력: 내원 3년 전 충수 절제술을 받은 것 이외 의 특이 소견 없었다.
신체검사: 내원 당시 활력 징후로 혈압이 170/100 mmHg으로 상승되어 있는 것 이외에 맥박, 체온, 호 흡수는 정상이었다. 급성 병색을 띠었고 결막은 창 백하였으나 공막의 황달은 없었다. 구강 궤양은 없 었으며, 흉부 청진상 호흡음, 심음은 정상이었다. 복 부 진찰상 간, 비장은 만져지지 않았고 장음은 정상 이었다. 사지 검사상 관절의 압통, 부종, 피부의 발 진은 없었으나 경골 앞 함요부종이 관찰되었다.
검사 소견: 내원 당시 혈액학적 검사소견은 백혈구 3,400/mm3 (림프구 1,020), 혈색소 6.9 g/dL, 혈소판 83,000/mm3, 항핵항체 1：640 (speckled), anti-dsDNA 항체 997.50 IU/mL, anti-Sm 항체 1541 AAU, anti-
Fig. 2. Left eye, before treatment; Fundoscopic examination showed multiple hemorrhage, papil- ledema and macular edema (A). Retinal fluroscein angiography showed papilledema and macular edema in preenhancement (B). Postenhancement of fluroscein angiography showed unclear disc margin, flame shape hemorrhage of 4 major vessels and cotton wool patch (C). After IV methyprednisolone pulse therapy; Fundoscopic finding of the eye lesions was improved (D).
A B
D
C
RNP 항체 양성, ANCA는 음성이었다. C3/C4 46/2 mg/dL로 감소되어 있었고, 소변검사에서 단백뇨 3+, WBC 10-20/HPF, RBC 10-20/HPF이었고, 두경부 단 층 촬영 결과는 정상이었다.
안저 검사 소견: 양안에 심한 유두부종 및 황반부 종 소견을 보였으며, 망막전반에 다발성 면화반 및 불꽃모양의 출혈이 관찰되었다(그림 2A).
형광 안저 혈관 조영술: 조영제가 들어가기 전 흑 백 촬영 사진에서 우안의 유두부종과 황반부종소견 이 잘 나타나며, 주요 4개의 혈관 주변에 불꽃모양 의 출혈과 면화반이 보였다(그림 2B). 조영제가 들 어간 후 유두부종으로 인해 원반경계(disc margin)가 불분명하고, 주요 4개의 혈관 주변에 불꽃모양의 출 혈에 의한 차단(block) 소견과 면화반으로 인한 형광 염색소견이 관찰되며, 황반허혈 소견은 보이지 않았 다(그림 2C).
임상 경과: 백혈구, 혈색소 및 혈소판 감소, 항핵항 체 양성, anti-dsDNA 항체와 anti-Sm 항체 양성, 3+
이상의 단백뇨를 보여 미국류마티스학회 진단 기준 에 합당하여 전신홍반루푸스로 진단하였고, SLEDAI 는 총 33점(점수; 망막병변에 의한 시력장애 8, 루푸 스 두통 8, 혈뇨 4, 단백뇨 4, 농뇨 4, 보체 감소 2, anti-dsDNA 항체 증가 2, 혈소판 감소 1)이었다. 내 원 9일째 혈청 알부민은 3.6 g/dL, 24시간 단백뇨 1696 mg, 크레아티닌 청소율 23.5 mL/min을 보여 이 후 신장 조직검사를 실시하였고 제4형 루프스 신염 으로 진단되었다.
치료 및 경과: 메틸프레드니솔론을 정맥 내로 하 루 1 g씩 3일간 투여하고 이후 mycophenolate mofetil 을 500 mg, 프레드니솔론을 1 mg/kg 쓰면서 시력을 회복하였고 안저소견도 호전되었으며(그림 2D), 치 료 3개월째 백혈구 8,600/mm3, 혈색소 13.1 g/dL, 혈 소판 360,000/mm3, 요단백 음성, C3/C4 177/37 mg/
dL, anti-dsDNA 항체 12.8 IU/mL로 호전되었으며, 프 레드니솔론 용량을 줄이면서 추적 관찰 중이다.
고 찰
다발성 망막 혈관 병증은 심각한 시력장애를 초래 할 수 있는 질환으로, 매년 인구 10만 명당 1∼2명이 발생하며, 원인으로 45%는 특발성이며 나머지 55%는
전신홍반루푸스를 비롯하여 베체트병, 사르코이드증, 결절다발동맥염, 타카야수병과 같은 전신성 염증성 질환에서 나타난다고 알려져 있다 (5).
전신홍반루푸스는 원인이 알려지지 않은 전신 질 환으로 기본적인 병태 생리는 면역 복합체의 침착, 보체의 활성화, 염증 반응의 결과로 알려져 있다 (6).
전신홍반루푸스의 안구침범은 증상이 가벼운 건조 증후군에서부터 망막혈관염을 포함한 심한 파괴성 염증상태까지 다양하게 나타난다. 망막병변은 예후 가 양호하다고 알려져 있으나 일부에서 심각한 시력 장애를 동반할 수 있다. 보고자마다 차이가 있지만 3.3∼28%의 유병률을 보이며 대개 질병의 후기에 나타나는 것으로 알려져 있다. Ushiyama 등의 보고 에 의하면 69명의 전신성 루푸스 환자를 대상으로 조사하여 7명(10%)의 망막병증을 확인하였고 이들의 루푸스의 유병기간은 평균 65개월이었다. 이들 환자 들은 망막병증이 없는 환자에 비해 신장과 뇌침범이 의미있게 많았고, 질병의 활성도도 높았으며, 7명 중 6명에서 항인지질증후군이 동반되었다 (7). 본 증례 들은 초기증상으로 시력악화를 주소로 내원하여 망 막혈관병증을 진단받고 발열 등 전신증상이 있어 이 에 대한 검사 중 전신성 홍반성 루푸스로 진단된 환 자들로, 항인지질증후군과의 동반은 없었다. 이 환자 들의 첫 증상이 망막병변이라고 말하기는 어려우나 이들의 루푸스 활성도가 첫 번째 환자의 SLEDAI는 18점, 두 번째 증례는 35점으로 비교적 높은 활성도 를 나타내어, 질병의 활성도와 연관되어 망막병변이 초기증상으로 같이 나타난 것으로 추정할 수 있다.
Giorgi 등은 루푸스 망막병변을 두 가지 형태로 분류하였는데 첫째는 고전적 망막병증으로 주병변은 망막 내 출혈, 면화반(cotton wool spot)과 유두부종 을 특징으로 하고, 두 번째는 동맥과 정맥을 포함하 여 망막혈관의 폐쇄가 나타나는 경우이다 (8). 고전 적 망막병증의 특징적 조직병리학적 소견은 미세경 색과 연관된 망막모세혈관의 혈관염 또는 혈관벽의 섬유소성괴사이고, 이러한 병변은 질병의 활성도와 연관이 있다고 알려져 있으며, 혈관벽에 면역복합체 침착에 의한 면역복합체 연관 혈관병증으로 여겨지 고 있다. 안구염증이 없이 망막병변이 나타나는 경 우도 있는데 고혈압, 부신피질호르몬 사용과 루푸스 의 지질대사이상으로 인한 죽상경화의 악화로 발생
할 수 있다. 이러한 고전적 망막병증은 스테로이드 를 비롯한 면역억제제 치료에 잘 반응하며, 시력에 대한 예후가 양호하다. 망막혈관 폐쇄는 루푸스 망 막병변의 드문 형태로 고전적 망막병증이 예후가 좋 은 것과 달리 심한 시력장애를 유발할 수 있다. 전 신홍반루푸스 환자가 항인지질증후군 동반되어 있을 때 호발하는 것으로 알려져 있다 (9). 망막병변의 병 인이 염증성에 의한 혈관병증과 혈관폐쇄에 의한 경 우가 종종 혼재되어 있는 경우도 있으며 정확히 구 분을 하는데 어려움이 있다. Giorgi 등은 망막병증의 병인이 염증에 의한 경우와 죽상경화의 악화에 의한 경우, 혈전색전증에 의한 경우에 치료와 예후가 다르 므로 이에 대한 구분이 꼭 필요하다고 주장하였다.
본 증례 환자들의 안저소견은 다발성 망막 내 출 혈, 유두부종, 면화반 등 전형적인 망막병증으로 질 병활성도와 연관된 염증성 혈관염에 의한 것으로 추 정되며 스테로이드 및 면역억제제 투여에 의한 결과 도 양호해 이를 뒷받침하고 있다. 전신홍반루푸스 환자에서 증상이 없거나 미약한 경우를 포함해 망막 병증이 있는 경우는 30%에 이른다는 보고도 있다 (10). 이러한 망막병증의 예방과 조기발견을 위해선 혈압조절, 지질대사 조절 및 질병활성도 조절 외에 정기적인 안저검사가 필요하다. 안저검사는 우리 몸 의 작은 혈관을 관찰할 수 있는 손쉬운 비침습적 방 법이다. 루푸스 망막병증은 질병활성도와 함께 전신 적 혈관손상을 반영하므로 정기적인 안저검사를 반 드시 시행해야 한다고 생각된다. 또한 망막 병증을 주소로 내원한 환자들에 있어서 발열 등 전신 질환 이 있는 경우 전신성 염증성 질환에 대한 검사가 반 드시 필요하다고 여겨진다. 본 환자들의 증례처럼 전신홍반루푸스에서 망막병변이 초기증상으로 올 수 있으며, 특히 40세 이하의 여성에서 망막병변과 함 께 전신증상이 동반된 경우 전신홍반루푸스를 반드 시 고려해야 하며, 이에 대한 역학적 자료가 부족하 므로 이에 대한 연구 또한 진행되어야 할 것으로 생 각된다.
요 약
본 저자들은 시력감소를 주소로 내원하여 망막병
증의 원인을 찾던 중 전신홍반루푸스로 진단된 2예 를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Gold DH, Morris DA, Henkind P. Ocular findings in systemic lupus erythematosus. Br J Ophthalmol 1972;
56:800-4.
2) Lanham JE, Barrie T, Kohner EM. SLE retinopathy:
evaluation by fluorescein angiography. Ann Rheum Dis 1982;41:473-8.
3) Stafford-Bradly FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Eas- terbrook M. Lupus retinopathy: Pattern, associations and prognosis. Arthritis Rheum 1988;31:1105-10.
4) Song YH, Kim CG, Kim SD, Kim YY, Choe JY.
Related articles, links systemic lupus erythematosus presenting earlier as retinal vaso-occlusion. Korean J of Intern Med 2001;16:210-3.
5) Chatzoulis DM, Theodosiadis PG, Apostolopoulos MN, Drakoulis N, Markomichelakis NN. Retinal peri- vasculitis in an immunocompetent patient with sys- temic herpes simplex infection. Am J Ophthalmol 1997;123:699-702.
6) Hall S, Buettner H, Luthra HS. Occlusive retinal vascular disease in systemic lupus erythematosus. J Rhematol 1984;11:846-50.
7) Ushiyama O, Ushiyama K, Koarada S, Tada Y, Suzuki N, Ohta A, et al. Retinal disease in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2000;59:705-8.
8) Giorgi D, Pace F, Giorgi A, Bonomo L, Gabrieli CB.
Retinopathy in systemic lupus erythematosus: Patho- genesis and approach to therapy. Hum Immunol 1999;
60:688-96.
9) Jabs DA, Fine SL, Hochberg MC, Newman SA, Heiner GG, Stevens MB. Severe retinal vaso-occulu- sive disease in systemic lupus erythematosus. Arch Opthalmol 1986;104;558-63.
10) Ermakova NA, Alekberova ZS, Kosheleva NM, Reshetniak TN. Characteristics of retinal vascular in- volvement in systemic lupus erythematosus. Vestn Optalmol 2005;121:31-6.
