Vol. 8, No. 4, December, 2001
전신성 홍반성 루푸스에서 발생한 만성 결절성 통풍 2예
조선대학교 의과대학 내과학교실 류마티스내과
조영신・양종태・고희관
─A b s t r a c t─
Two Cases of Chronic Tophaceous Gout in Systemic Lupus Erythematosus.
Young-Shin Cho, M.D., Jong-Tae Yang M.D., Hee-Kwan Koh, M.D.
Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea
Gout and systemic lupus erythematosus(SLE) are relatively common diseases in rheumatism. But the case of coexistent gout and SLE is extremely rare. The rarity is that may be due to misdiagnosis and disparity of the epidemiology. It is suggested that immulonogic milieu in SLE and therapy for SLE may have a negative effect on the manifestations of gout. Especially, hyperuricemia that not caused by nephritis, renal failure, use of diuretics, alcohol drinking and other risk factors in premenopausal women is extremely rare. We experienced two cases of chronic tophaceous gout in female patients with SLE who did not have other hyperuricemic risk factors.
Key Words : Systemic lupus erythematosus, Gout
＜접수일 : 2001년 8월 1일, 심사통과일 : 2001년 9월 13일＞
※통신저자 : 고 희 관
광주광역시 동구 서석동 588번지 조선대학교 의과대학 내과학교실
Tel : 062) 220-3139, Fax : 062) 234-9653, E-mail : [email protected]
서 론
통풍과 전신성 홍반성 루푸스는 류마티스 질환 중 에서 흔히 볼 수 있는 질병이나, 이 두 질환이 동시 에 발현하는 경우는 매우 드물다1 ). 이는 루푸스 환자 에서 통풍을 진단하지 못하거나 두 질환간에 역학적 인 차이가 있기 때문이다2 ). 이외에도 루푸스의 면역 학적 이상 상태와 루푸스에 대한 치료자체가 통풍의 발생을 억제하기 때문에 두 질환이 공존하는 것은 아 주 드문 것으로 알려져 있다3 , 4 ). 특히 고요산혈증을 초래할 수 있는 신부전, 이뇨제의 사용, 음주 등의 위험인자가 없는 폐경기 이전의 젊은 루푸스 여자 환 자에서 결절성 통풍이 발생하는 것은 드물며4 ), 아직 국내에는 루푸스 여자 환자에서 통풍이 동반된 증례 는 보고된 바 없었다. 저자들은 고요산혈증의 위험인 자가 없는 루푸스 여자 환자에서 발생한 만성 결절성 통풍 2예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
증례 1
환이자 : 나 미, 30세, 여자
주이소 : 다발성 결절을 동반한 급성 관절통 현병력 : 내원 8년 전인 2 2세 때 구강 궤양, 다발 성 관절염, 협부 발진, 광과민성, 항핵항체 양성으로 루푸스로 진단을 받고 항말라리아제와 p r e d- n i s o l o n e을 하루 5 m g에서 1 0 m g을 투여받았고 간
헐적으로 e t o d o l a c으로 치료받았다. 내원 3년 전에 처음으로 급성 통풍 발작이 우측 제 1중족지관절에 서 발생하였고 그 후 2 ~ 3번 급성 통풍발작이 있었 고 발작할 때마다 비스테로이드성 소염제로 치료하 였으며 내원 2년 전 혈중 요산이 1 6 . 7 m g / d l로 증가 되어 a l l o p u r i n o l를 투여하였으나 투여 2개월 후부 터 외래 추적을 중단하고 임의로 p r e d n i s o l o n e을 매일 5 m g에서 1 0 m g을 복용해 왔다. 내원 1년 전 부터 수지와 족지 및 주관절에 결절이 발생하였고 내원 1일 전 우측 주관절과 우측 발목관절에 홍반을 동반한 동통성 종창이 발생하여 입원하였다.
과거력 : 고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 고지혈증 등 을 진단 받은 적은 없으며 생리주기는 규칙적이고 생리양도 정상적이었다.
사회력 : 음주력이나 흡연력 등은 없었고 특별한 직업은 없었다.
가족력 : 특이사항 없었다.
신체 검진 소견 : 내원 당시 활력징후는 정상이었 으나 급성 병색을 보였고 두경부에서 월상안이 관찰 되었다. 양측 제 1,2,3 수지와 제 1족지와 제 1중족 지관절(그림 1) 및 우측 주관절에서 다발성으로 결 절이 관찰되었고. 우측 주관절과 우측 발목관절의 관절 및 관절주위에 압통과 홍반성 종창이 동반되어 관절운동의 심한 제한이 관찰되었다.
검사실 소견 : 내원 당시 혈액검사에서 백혈구 1 0 , 1 5 0 / m m3, 혈색소 12.9g/dl, 혈소판2 9 5 , 0 0 0 / m m3, 적혈구 침강속도 100mm/hr, C-반응성 단백질 11.6mg/dl (정상, 0~0.5), Cholesterol 121mg/dl이
Fig. 1. Whitish elevated tophi on the right metatarsophalangeal joint and great toe
Fig. 2. An aggregate of dissolved urate crystals is surrounded by reactive fibroblasts (H&E stain, ×4 0 0 )
였으며, 혈청생화학검사 및 소변검사에서 특이 사항은 없었다. 혈청 요산은 1 2 . 7 m g / d l이었고, 일반식이를 시행하면서 측정한 2 4시간 요산배설은 3 8 2 m g로 감소 되어 있었다. 항핵항체 양성(1:640, speckled pat- t e r n )이었고, 항 d s D N A항체 4.7IU/ml (정상, 0~7) 혈청보체 C3: 146mg/dl (정상, 50~120), C4:
3.2mg/dl (정상, 25~50), CH50: 35U/ml (정상, 2 5 ~ 5 0 )이었다.
방사선 소견 : 수부 및 족부에서 특이한 골미란 등 은 관찰되지 않았다.
조직검사 소견 : 우측주관절과 발목관절에서 관절 천자를 시행하였으나 활액은 채취되지 않았으며 피 하결절에서 얻은 조직을 편광현미경으로 관찰하였을 때 음성 이중 굴절성을 띄는 반짝이는 바늘모양의 요산나트륨결정들이 보였다. 일반 염색에서는 용해 된 요산결정이 뭉쳐져 있었고 이 주위로 섬유아세포 가 둘러 쌓여있는 것이 관찰되었다(그림 2 ) .
임상경과 : 루푸스와 동반된 만성 결절성 통풍으 로 진단하고 a l l o p u r i n o l과 b e n z b r o m a r o n e및 c o l c h i c i n e을 투여하면서 1 7개월 동안 추적관찰 중 이다. 이후에 측정한 2 4시간 요산 배설은 6 0 6 m g으 로 증가하였고, 급성 통풍발작은 보이지 않고 있으 며 피하결절은 점차 감소하고 있다.
증례 2
환이자 : 안 이, 46세, 여자
주이소 : 다발성 결절을 동반한 급성 관절통 현병력 : 3 0세 때 다발성 관절염, 월경과다, 혈
변, 피부자반이 있어 혈소판 감소증을 동반한 루푸 스로 진단 받았다. 36세 때에 루푸스 신염이 있었으 나 단기간의 스테로이드 치료 후 호전되었고 신증의 재발은 없었다. 이 후 p r e d n i s o l o n e을 매일 5 m g을 투약 받았고 이뇨제는 사용하지 않았다. 37세부터 병원에 내원을 하지 않고 임의로 p r e d n i s o l o n e을 매일 5 m g을 복용하면서 별 다른 증세 없이 지내던 중 3 9세 때부터 양측 수지에서 결절이 관찰되었으며 피부 천공 시에 치약과 같은 하얀 물질이 나왔고 당 시 관절통은 없었다. 43세 때부터 간헐적인 통풍 발 작이 손가락에 있었으며 내원 당일 근위지 및 원위 지 관절에 다발성 결절과 함께 좌측 두번째 및 네번 째 근위지관절에 동통을 동반한 종창으로 본원 외래 에 처음 내원하였다.
과거력 : 고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 고지혈증 등 을 진단 받은 적은 없었으며 생리주기는 규칙적이고 생리양도 정상적이었다.
개인력 : 음주력이나 흡연력 등은 없었다.
가족력 : 특이사항 없었다.
신체 검진 소견 : 내원 당시 활력 징후는 정상이었 다. 양측 모든 수지의 근위지관절과 우측 제 2,3 원 위지관절 및 좌측 제 2,3,4 원위지관절에 다발성 피 하결절이 보였으며(그림 3) 좌측 두 번째 및 네 번 째 근위지관절에 약간의 열감 및 홍반을 종창이 관 찰되었다. 검사실 소견: 내원 당시 혈액검사에서 백 혈구 8 , 2 0 0 / m m3, 혈색소 11.8g/dl, 혈소판 2 0 9 , 9 0 0 / m m3, 적혈구 침강속도 63mm/hr, C-반 응성 단백질은 음성이었고, Cholesterol 184mg/dl 를 보였고, 그 외 혈청생화학검사와 소변검사에서는 특이 사항 없었다. 혈청 요산치는 8 . 7 m g / d l으로 증 가되어 있었고, 일반식이를 시행하면서 측정한 2 4시 간 요산배설은 9 4 3 m g이었다. 항핵항체 양성 (1:640, homogenous pattern)이었고, 항 d s D N A항체 항 d s D N A항체 38.9IU/ml (정상, 0~7) 혈청보체 C3: 59.8mg/dl (정상, 50~120), C4: 10.5mg/dl (정상, 25~50)이었다.
방사선 소견 : 특이 소견 없었다.
조직검사 소견 : 피하결절에서 획득한 조직을 편 광현미경으로 관찰하였을 때 음성 이중 굴절성을 띄 는 반짝이는 바늘모양의 요산나트륨결정을 보였다.
임상경과 : 루푸스와 이에 병발한 결절성 통풍으 로 진단하고 a l l o p u r i n o l과 c o l c h i c i n e을 8개월 동 Fig. 3. Multiple whitish tophi on all proximal
interpahlangeal joints and several distal interphalangeal joints
안 투여하고 있으며, 이 후로 급성 통풍발작은 없었 고 피하결절은 점차 감소하고 있다.
고 찰
루푸스와 통풍이 동반되어 나타나는 경우는 매우 드물며, 이는 우선 발생역학에서의 차이를 들 수 있 다. 통풍의 경우 고령의 남자에서 흔하며, 루푸스의 경우에는 젊은 여성에서 흔하기 때문이다. 하지만 이러한 역학적인 추정치는 미국에서 연간 1 0 0예 정 도가 발생할 것으로 추정되나2 ) 실제로 두 질환이 공 존하는 경우는 1 9 8 1년 M o i d e l과 G o o d이2 )처음으로 통풍이 동반된 루푸스 증례를 발표한 이후, 7년간 보고된 경우도 1 4예 정도이다4 ). 역학적인 추정치와 실제 발병하는 증례의 차이가 심한 것은 루푸스의 면역학적인 이상과 루푸스의 치료와 연관이 있을 것 으로 생각된다2 ).
면역학적인 연관성에서 가장 먼저 고려할 것은 보 체이다. 통풍성 관절염의 병태생리에서 중요한 역할 을 하는 보체는 루푸스의 질병 활동이 활발하면 그 농도가 감소하여 요산나트륨결정에 대한 염증반응을 억제하기 때문에 통풍의 증상발현이 적다5 ). 활액내의 요산나트륨결정에 의한 정상적인 염증반응은 C3를 포함한 보체의 대량소모를 유발한다. 이는 급성통풍 발작이 있는 관절강내 활액에서 C3 농도를 측정하면 감소된 것으로 알 수 있다. 또한 보체는 요산나트륨 결정의 식작용을 촉진하고 화학주성을 유발함으로서 통풍의 급성 염증을 일으킨다. 이렇듯 활액내의 보체 는 요산에 의한 염증반응의 중요한 매개체이다. 요산 에 의한 염증이 일어나기 위해서는 활액내의 보체농 도가 거의 정상에 가깝게 유지되어야 한다. 하지만 루푸스의 경우 활액내 보체가 매우 감소되어 있고 이 것이 요산에 의한 염증반응을 억제한다6 - 8 ). 감소된 보 체 이외에도 루푸스는 기본적으로 백혈구 감소가 있 으며 이는 주로 림프구 감소에 기인하지만 중성구 감 소와 함께 기능의 저하가 동반된다9 ). 이 또한 루푸스 와 통풍이 병발하였을 때 요산 결절에 대한 염증반응 을 억제하며, 따라서 본 증례들의 경우처럼 통풍발작 은 루푸스의 질병 활성도가 미약할 때 발생한다1 0 , 1 1 )
. 루푸스의 치료와 관련되어 통풍 발작이 감소되기 도 한다. 첫째는 스테로이드의 항 염증효과 때문이 다. 스테로이드는 세포 표면에 있는 Fc 수용체를 감
소시켜서 탐식세포의 이주와 화학주성을 억제한다.
그리고 염증과 관련된 혈관투과성을 억제하고 삼출 을 억제한다. 이러한 효과는 요산나트륨결정에 대한 적절한 염증반응을 억제하여 통풍발작을 억제하는 결과를 낳게 된다1 2 ). 따라서 루푸스와 통풍이 동반된 대부분의 환자들은 루푸스 진단 후에 통풍을 진단 받았다. 본 증례들의 경우에서도 루푸스로 진단 받 은 지 각각 5년과 8년 후에 통풍의 임상양상을 보였 고, 증례 2에서는 통풍결절의 침착이 임상적으로 확 인될 때까지도 통풍의 급성 발작이 없었다.
하지만 소량의 스테로이드를 사용한다고 해서 통풍 발작을 모두 억제하지는 못한다. 증례들은 고찰해 보 면 대부분의 환자에서 통풍발작이 있을 때 저 용량의 스테로이드를 사용 중이었거나 감량 중이었다.
M o d e l과 G o o d2 )의 증례에 의하면 환자는 하루 prednisolone 60mg에서 2 0 m g으로 감량 중에 증상 이 발생하였다. 대부분의 증례에서 약 4명 중 3명은 통풍의 증상이 나타났을 당시에 저 용량의 스테로이 드를 사용하고 있었으며, 이 용량은 요산나트륨결정 에 의한 통풍의 임상발현을 억제하지 못하였다1 0 ). 본 증례들의 경우 하루 5 m g의 p r e d n i s o l o n e을 투여 중에 통풍발작이 나타나서 기존의 보고와 일치함을 알 수 있었다.
여러 가지 면역학적인 요인과 루푸스의 치료로 인 해 통풍발작이 감소되지만, 루푸스는 고요산혈증을 유발하는 다양한 요소를 갖고 있다. 신증이나 신기 능 장애 혹은 이와 동반된 고혈압과 이들의 치료에 사용되는 이뇨제 투여가 그러한 원인으로 작용할 수 있다. 문헌상에서 루푸스에서 통풍이 병발한 증례를 살펴보아도 일반적인 루푸스에 비하여 여성의 빈도 가 높지 않고, 고령이며4 , 1 0 ), 통풍 발현 전에 루푸스 에 이환된 기간이 길었고, 대부분의 증례에서 신증 이 동반된 경우였으며, 경증의 신기능 장애를 보였 다. 2/3에서 고혈압이 동반되었고 대부분 이뇨제를 복용한 환자들이었다1 1 ).
젊은 여성에서 고요산혈증의 특별한 위험인자 없이 통풍이 발생하는 경우는 매우 드물며, 이번 증례들의 경우처럼 통풍의 발생위험이 낮은 루푸스에서 통풍이 발생한 경우는 이제까지 보고된 증례가 없었다.
루푸스 환자가 급성 관절통을 호소할 때 대부분은 질병자체의 악화에 기인한 것으로 생각된다. 하지만 다른 원인에 의한 관절통인지도 고려해야 한다. 특
히 루푸스의 질병 활성도가 낮은 경우에는 더욱 주 의를 기울여야 하며 일반적인 루푸스 관절염 양상과 는 다르게 하지에 주로 분포하고 일측성일 경우에는 드물지만 통풍의 동반여부도 고려해야 한다6 ). 특히 루푸스의 유병기간이 오래되었고 고혈압이나 신증이 동반된 경우, 이뇨제 등을 사용하고 있던 환자들에 서는 통풍의 동반 가능성을 의심해야 한다1 1 ).
요 약
저자들은 루푸스 여자 환자에서 통풍의 위험인자 가 없이 발생한 만성 결절성 통풍 2예를 경험하였기 에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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