Tuberculosis in Patients with Systemic Lupus Erythematosus: Single Center Retrospective Study

전신성 홍반성 루푸스 환자와 신장이식 환자에서 발생한 결핵의 임상적 특징 비교

가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 류마티스 내과, 신장 내과*

김충현․김완욱․양철우*․정영옥․도주호․고혁재 김해림․윤종현․이상헌․박성환․방병기*․김호연

= Abstract =

Tuberculosis in Patients with Systemic Lupus Erythematosus:

Single Center Retrospective Study

Choong-Hyun Kim, M.D., Wan-Uk Kim, M.D., Chul-Woo Yang, M.D.*, Young-Ok Jung, M.D., Ju-Ho Do, M.D., Hyeok-Jae Ko, M.D., Hae-Rim Kim, M.D., Chong-Hyeon Youn, M.D., Sang-Heon Lee, M.D., Sung-Hwan Park, M.D., Byung-Kee Bang, M.D.*, Ho-Youn Kim, M.D.

Division of Rheumatology and Nephrology*, Kang-Ｎam St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul

Objective: To compare the incidence and clinical characteristics of tuberculosis (tbc) between patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and kidney transplantation (KT) recipients.

Methods: Six hundreds and twenty-two patients who were diagnosed as SLE from 1990 to 2001 in Kang-Nam St. Mary's hospital were reviewed, retrospectively. As a control group, 347 kidney transplant recipients in the same center were evaluated. The extent of tbc was categorized into two groups: (1) limited disease (2) extensive disease. Cumulative steroid dosage and disease activity index including SLEDAI, serum complement levels, and anti-dsDNA titers were compared between the two groups.

Results: The cumulative incidence rate of tbc was similar in both groups (37 cases and 5.7%

in SLE versus 17 cases and 4.9% in KT). Mean interval from SLE diagnosis or KT to tbc development was not different between the two groups. The most common site of tbc was lung/pleura, and the others included lymph nodes (2 cases), knee joint (1), bone marrow (1), Vol. 10, N o. 3, Septem ber, 2003

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＜접수일：2003년 1월 25일, 심사통과일：2003년 6월 7일＞

※통신저자：김 호 연

서울시 서초구 반포동 505번지 강남성모병원 류마티스 내과

Tel：02) 590-2278, Fax：02) 537-4673, E-mail：[email protected] 본 논문은 한국과학재단 SRC 연구비(R11-2002-098-00000-0)로 이루어졌음.

서 론

전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythematosus, 이하 SLE)는 T 세포의 결함과 비정상적인 자가항체 의 생성 등과 같은 면역계의 이상과 더불어 신장염, 뇌신경 증상, 늑막염, 혈관염 등 다양한 장기의 파괴 와 기능저하를 특징으로 하는 자가면역 질환이다. 다 수의 SLE 환자에서는 질병의 조절을 위해 부신피질 호르몬과 면역억제제의 투여가 필요한데, 이러한 약 제의 사용은 질환 자체가 지닌 면역계 이상과 더불 어 감염성 질환의 위험성을 증가시킬 수 있다. 특히 탐식 세포 기능이상(phagocytic function)과 같은 effector cell response의 결함은 세포 면역계의 방어능 력을 저하시켜 결핵을 포함한 다양한 기회 감염의 위험성을 증가시킨다¹⁾. 최근 감염성 질환은 SLE 환 자에서 가장 중요한 사망원인이 되고 있으며²⁾, 그 빈 도와 위중도는 SLE의 자체의 질병 활성도와 비례한 다고 보고되고 있다. 따라서 질병의 활성도를 억제하 면서도, 약제 자체에 의해 증가될 수 있는 감염의 위 험성을 고려한 적절한 면역 억제제의 사용은 SLE 치 료에서 고려되어야 하는 필수적인 요소 중 하나이다.

결핵은 SLE에서 비교적 흔히 발생하는 감염성 질 환의 하나로서 일부 국가에서는 SLE의 주요한 이환 율과 사망률의 원인으로 알려져 있다^3,4). SLE 환자에 서 발생하는 결핵은 폐에 국한된(limited) 형태보다는

속립성(miliary) 또는 과진행성(far-advanced) 형태로 발생하는 경우가 흔하며 이러한 양상은 면역억제제 의 사용 뿐 아니라 질병의 활성도와 관련이 깊다고 보고되었다^3,4). 그러나 Duffy 등⁵⁾은 SLE 환자에서 감 염의 위험성은 유병기간이나 스테로이드의 용량과는 상관이 없었으나 SLE disease activity index (SLEDAI)와 강한 상관 관계를 보인다고 하여 SLE 활성도 자체 가 감염을 결정짓는 주요한 인자임을 시사하였다.

SLE 환자에서 결핵의 발생 빈도와 양상에 영향을 주는 인자가 무엇인지는 아직 분명하지 않다. 특히 면역억제제의 사용과 질병 자체가 지니는 면역계 이 상이 결핵의 발생과 양상에 어떤 영향을 줄 것인가 관해서는 직접적인 연구가 없다. 이에 저자들은 장 기간 강력한 면역억제제의 투여가 필요하였던 신장 이식 수여자를 대조군으로 정하고 이들과 SLE 환자 간에 결핵의 유병률과 임상적 특징을 비교함으로써 SLE에서 결핵의 위험성, 양상(pattern) 및 중증도에 영향을 주는 인자 등을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 1. 연구 대상

1990년 1월부터 2001년 12월까지 12년간 가톨릭 대학교 의과대학 강남성모병원 류마티스 센터를 방 문한 환자 중 1982 미국 류마티스학회 진단기준 (American College of Rheumatology classification crite- central nervous system (1), kidney (1), colon (1), liver (1), and skin (1) in SLE. In contrast, most of tbc (16/17) developed exclusively in the lung and pleura in KT recipients. Cumulative doses of prednisolone 1 or 6 months before tbc diagnosis were not different between the two groups.

Interestingly, extensive disease tended to be more frequent in SLE patients than in KT recipients although immuno-suppressants such as cyclosporine and azathioprine were more frequently administered in KT recipients. There were no differences in disease activity index including SLEDAI, complement levels, and anti-ds DNA titers at the time of tbc diagnosis as well as in the cumulative doses of steroid between extensive and limited diseases of tbc in SLE.

Conclusion: The cumulative incidence rate of tbc was higher in SLE patients than in general population. The patterns of tbc tended to be more extensive in SLE compared to KT recipients in whom a stronger immuno-suppression was required, suggesting that immune dysfunction implicated by SLE itself may play an important role in determining the incidence and patterns of tbc infection.

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ria)⁶⁾을 만족하면서, 3∼6개월 간격으로 외래에서 추 적관찰이 가능하였던 SLE 환자 622명 중 결핵이 발 생한 환자들을 대상으로 하였고 대조군은 면역 억제 제의 장기 투여가 필수적인 대표적인 환자 집단인 신이식 수여자로 정하여 동일 기간에 강남성모병원 에서 신장 이식 수술을 받은 347명의 환자들 중에서 결핵이 발생한 환자들을 이용하였다.

2. 연구 방법

이들 환자들을 대상으로 하여 의무기록 및 X-선 사진을 후향적으로 조사하였다. 대상환자들의 인구 학적 특성, SLE 진단 후 결핵이 발생할 때까지의 기 간, 결핵 발생 전 1개월 및 6개월 간의 누적 스테로 이드 용량, cyclophosphamide의 사용 여부, SLE 진단 시 SLEDAI, 혈청 C3, C4, 그리고 Far assay로 검사 된 항 ds DNA 항체 역가 등이 조사에 포함되었다.

대조군으로 이용된 신이식 수여자들을 대상으로 인 구학적 특성, 면역 억제제의 사용유무 및 면역 억제 제의 종류, 결핵의 양상이 같은 기준으로 조사되었 다.

결핵의 진단은 미생물학적으로 항산성균(acid-fast bacillus; AFB) 도말 검사상 양성 및 배양 검사상 양 성인 경우, 방사선학적으로 전형적인 폐결핵 소견이 있는 경우, 그리고 조직학적 검사로 확진된 경우로 하였으며 결핵이 임상적으로만 의심되는 경우는 모 두 제외하였다. 결핵의 중증도는 침범 범위에 따라 국한성(limited)과 광역성(extensive)의 두 군으로 나누 었다⁴⁾. 국한성은 미만성(diffuse) 혹은 속립성 양상의 폐 결핵이 아니면서 한 군데 국한된 결핵이거나, 미 만성이 아닌 폐결핵과 한 군데 폐외 결핵이 있는 경 우로서 정의하였다. 반대로 폐외 결핵의 존재유무에 상관없이 미만성 혹은 속립성 양상의 폐결핵이거나 폐결핵의 존재 유무에 상관없이 두 군데 이상의 인 접하지 않은 장기에 결핵이 있는 경우를 광역성으로 정의하였다.

3. 통계 분석

두 군 간의 비교는 SPSS package version, 10.0을 이용하여 chi-square test와 Mann-Whitney U test 및 t-test로 분석하였으며, p값이 0.05 이하인 경우 유의 성이 있는 것으로 판정하였다.

결 과 1. 결핵의 발병률

전체 622명의 SLE 환자 중 37명의 환자에서 결핵 이 발생하였고 신이식 수여자 347명 중 17명에서 결 핵이 발생하여 12년간 각각 5.7%와 4.9%의 누적 발 병률을 보여 두 군 간에 차이는 없었다(p＞0.05)(그 림 1).

2. 인구학적 특성

대상 환자들의 남녀 비는 SLE 군과 신이식 수여 자 군에서 각각 4：33, 8：9로 SLE 군에서 여자에 많았으며(p＜0.01)，SLE로 진단 시 나이는 평균 28

±9.2세, 신이식 당시의 나이는 39±9.2세로 SLE 군 에서 더 젊었다(표 1). SLE 발병 또는 신이식 시행 후부터 결핵 발생 때까지의 평균 기간은 각각 39.2

±65.2개월, 40.8±53.1개월로 차이가 없었다(p＞0.05).

두 군 간에 결핵 발생 전 사용된 치료약물의 종류와 빈도를 비교한 결과 SLE 군에서는 주로 prednisolone 및 hydroxychloroquine이 사용되었고 8명(21.6%)의 환 자에서 cyclophosphamide 충격 요법이 사용된 반면, 신이식 수여자 군에서는 17예 모두에서 prednisolone 과 cyclosporine이 투여되었고 이 중 15예(88.2%)에서 는 azathioprine과 병용투여되어, 신이식 수여자에서

Fig. 1. Cumulative incidence rate of tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) and kidney transplantation (KT) reci- pients. Cumulative incidence rate of tubercu- losis was no difference in both group.

보다 빈번하게 강력한 면역 억제제(cyclosporine, aza- thioprine 혹은 cyclophosphamide)가 투여되었다(p＜

0.001). 그러나 결핵 발생 전 투여된 prednisolone의 6 개월 및 1개월간의 누적 용량은 SLE 군에서 각각 1873±1594 mg, 550±614 mg, 신이식 수여자에서 각 각 1480±1205 mg, 290±262 mg로써 SLE 환자에서

많은 경향을 보였으나 통계적인 차이는 없었다(p=

0,708, p=0.211)(표 1).

3. SLE 환자와 신이식 수여자에서 결핵의 양상

결핵의 침범 범위를 비교한 결과 신이식 수여자 군에서 15명이(88.2%) 국한성, 2명이(11.8%) 광역성 의 양상을 보인 반면, SLE 환자에서는 24명(65.1%) 이 국한성, 13명(34.9%)이 광역성을 보여 SLE에서 보다 심한 결핵 형태인 광역성 결핵이 많은 경향을 보였으나 통계적인 유의성은 없었다(p=0.106)(그림 2).

결핵이 침범한 장기를 보면 신이식 수여자의 경우 17건의 결핵 중 폐 또는 늑막을 침범한 경우는 16예 인 반면 임파선을 침범한 경우가 1예에 불과하여 거 의 대다수에서 폐에 국한된 결핵의 양상을 보였다.

반면 SLE 환자의 경우 폐 또는 늑막을 침범한 경우 가 31예, 임파선을 침범한 경우가 2예, 그리고 골-관 절, 중추신경계, 신장, 대장, 간, 및 피부를 침범한 경우가 각각 1예로서 모두 9예(23.3%)에서 폐 이외 의 장소에 결핵이 발생하였다(표 2).

신이식 수여자 중 광역성 양상을 보인 2명의 환자 중 1예는 미만성 폐결핵이었고 1예는 두 장기에 결 핵이 침범된 환자였다. SLE 환자 중 광역성 양상을 보인 환자(n=13)에서 결핵의 발병 양상을 보면 10예 의 환자는 미만성 혹은 속립성 양상의 폐결핵을 보 였고 3예의 환자는 두 장기에 결핵이 침범된 환자였 Table 1. Baseline characteristics of tuberculosis in pa-

tients with SLE and KT recipients. Immuno- suppressants such as cyclosporine and aza- thioprine were more frequently administered in KT recipients

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Patients with Recipients p value SLE of KT

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Male：Female 4：33 8：9 ＜0.01

Age at diagnosis (year) 28±9.2 39±11.7 0.02 Mean interval (month) 39.2±65.2 40.8±53.1 NS Dose of steroids (mg)*

6 month cumulative 1873±1594 1480±1205 0.708 1 month cumulative 550±614 290±262 0.211 Use of immune CP-P CsA (100%) ＜0.001 suppressant (21.6%) AZP (88.2%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Note; SLE: systemic lupus erythematosus, KT: kidney transplantation, CP-P: cyclophosphamide, CsA: cyclos- porine A, AZP: azathioprine, NS: not significant, *1 and 6 month cumulative steroid dose before onset of diseases.

Table 2. Involved site of tuberculosis in SLE and KT recipients. Extrapulmonary tuberculosis was more frequently developed in SLE patients

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Patients with SLE Recipients of KT ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Lung/pleura 31 16

Lymph node 2 1

Joint 1 0

Bone 1 0

CNS 1 0

Kidney 1 0

Colon 1 0

Liver 1 0

Skin 1 0

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Fig. 2. Patterns of tuberculosis in patients with syste- mic lupus erythematosus (SLE) and kidney transplantation (KT) recipients. Extensive di- sease was more frequently developed in lupus erythematosus (SLE) patients, but there was no statistical significance.

다. 2예는(patient 4, 15) 결핵과 관련된 호흡 부전으 로 사망하였으며 1예는(patient 6) SLE와 관련된 심 부전으로 사망하였다(표 3). 4예에서 cyclophospha- mide 충격 요법이 시행되었고 이 중 1예(patient 15) 는 4차례 cyclophosphamide 충격 요법 후 발생한 속 립성 폐결핵으로 사망하였다.

4．SLE 환자에서 결핵의 양상에 영향을 주는 인자

SLE 환자에서 결핵의 발병 양상의 미치는 인자를 조사하기 위해 국한성(n=24)과 광역성(n=13) 결핵의 두 군으로 나누어 나이, 질병의 활성도 및 투여 약 물을 비교한 결과, 두 군 간에 나이, SLE 진단 시의 C3, C4의 농도, 항 ds DNA 항체 역가 등에서 차이 를 보이지 않았다. 결핵 발생 전 6개월 및 1개월 간 의 누적 prednisolone 용량은 광역성에서 각각 2,296

±1526 mg과 795±787 mg, 국한성에서 각각 1,590±

1,627 mg과 366±375 mg으로 광역성에서 많은 경향 을 보였으나 통계적 의의는 없었다(p=0.074)(표 4).

5. SLE 환자와 신이식 수여자에서 항 결핵 약물에 대한 반응

결핵의 치료에는 SLE 환자와 신이식 수여자 모두 에서 최소 Isoniazid, Ethambutol, Rifampin을 포함하

Table 3. Characteristics of SLE patients who had extensive disease

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Duration Use of Sites of Drugs for Result of Sex Age (yr)

(month) CP-P tuberculosis tuberculosis treatment ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Patient 2 F 22 1 No Miliary PTB IRE Alive

Patient 3 F 29 96 Yes Diffuse PTB IREP Alive

Patient 4 F 14 11 No Miliary PTB REP Died

Patient 6 F 27 25 Yes Miliary PTB IREP Died

Patient 8 F 41 58 Yes Bone/kidney IREP Alive

Patient 13 F 26 345 No Diffuse PTB IREP Alive

Patient 15 F 44 4 Yes Miliary PTB IREP Died

Patient 16 F 28 6 No Diffuse PTB IREP Alive

Patient 18 F 36 18 No Miliary PTB IREP Alive

Patient 19 F 27 0 No Knee/spine IRE Alive

Patient 24 M 21 2 No Miliary PTB IREQ Alive

Patient 31 F 26 0 No Miliary PTB IPS Alive

Patient 35 F 24 0 No Miliary PTB/CNS IREP Alive

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Isoniazid, R: Rifampin, E: Ethambutol, P: Pirazinamide, S: Streptomycin, Q: Quinolone.

Table 4. Comparisons of tuberculosis between limited and extensive diseases in SLE patients.

There was no differences in disease activity index including SLEDAI, complement levels, and anti-ds DNA titers at the time of tbc diagnosis as well as in the cumulative doses of steroid between extensive and limited diseases of tbc in SLE

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Limited Extensive p value disease disease

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C3 (mg/dL) 42.7±14.1 57.5±34.8 NS C4 (mg/dL) 16.4±5.6 15.4±10.6 NS Anti-ds DNA

83.4±49.4 46.2±42.4 NS (u/mL)

SLEDAI 16.6±8.9 17.5±7.3 NS At tuberculosis. Dx.

C3 (mg/dL) 61.8±30.5 52.6±38.3 NS C4 (mg/dL) 18.9±12.0 20.3±16.5 NS Steroid dose (mg)*

6 month cumulative 1590±1627 2296±1526 0.261 1 month cumulative 366±375 795±788 0.074 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Note; SLE: systemic lupus erythematosus, Dx: diag- nosis, NS: not significant, *1 and 6 month cumulative steroid dose before diagnosis of tuberculosis.

는 3제 병합요법이 사용되었다. 결핵 치료 후 신이 식 수여자 군에서는 결핵과 관련된 사망이나 재발된 환자는 없었으며 1명의 환자가 전이성 악성 종양으 로 사망하였다. 반면 SLE 군에서는 3명의 환자에서 결핵이 재발하고 3명의 환자가 사망하였는데 이 중 2예의 사망원인은 속립성 결핵과 관련된 급성 호흡 부전 중후군이었다. 결핵의 재발이나 결핵과 관련된 사망을 치료 실패라고 정의하였을 때 SLE 군에서 약 14%의 치료 실패율을 보였다.

고 찰

결핵은 질환의 조절에 있어서 세포 면역 반응을 필요로 하는 대표적인 감염 질환으로 세포 면역을 저해하는 다양한 상태, 특히 면역억제제의 투여가 위험인자로 작용한다. 예를 들어 부신 피질 호르몬 의 투여는 림포카인의 효과를 억제하고 Fc수용체의 기능을 억제하며 단핵구-대식세포 기능을 저하시킴 으로써 결핵의 위험 요인으로 작용한다고 알려져 있

다^8-10). 이식 후 거부반응의 예방 목적으로 사용하는

사이클로스포린 역시 인터루킨-2와 종양괴사인자-감 마의 생성을 억제하며 림프구의 증식과 대식세포의 기능을 억제시킴으로써 결핵의 발생에 중요한 요인 이 된다¹¹⁾. 신장 이식 후 결핵의 발생 빈도는 서구 선진국에서 1∼4%의 유병률을 보이고 있는데^12,13) 그 주요 원인으로 사이클로스포린이 지목되고 있다^14,15). 류마티스 질환을 가진 환자는 일반 인구집단보다 높은 결핵 유병률을 보이는데 이는 사용된 스테로이 드의 용량과 관계가 있다고 알려져 있다⁷⁾. 본 연구 의 결과 역시 prednisolone과 면역 억제제가 투여되 었던 SLE 환자와 신이식 수여자에서 12년간 각각 5.7%와 4.9%의 결핵의 누적 발병률을 보여 각각 0.48%, 0.41%의 연평균 발병률을 보여 1994년부터 1998년까지 5년간 한국에서 일반인을 대상으로 시행 된 신환자의 누적 발병률 0.32% (연평균 발병률 0.06%) 보다는 높은 결과를 보였다(보건복지통계연 보, 보건복지부). 그러나 신이식 수여자에게 보다 강 력한 면역 억제제가 빈번히 투여되었음에도 불구하 고 오히려 SLE 환자에서 결핵의 발생빈도가 높은 경향을 보였다. 이러한 결과는 SLE에서 면역억제제 의 사용과 더불어 질환 자체가 지니는 세포 면역기

능의 이상이 결핵의 발생을 증가시키는 요인으로서 작용함을 시사한다.

본 연구는 SLE 환자에서 신이식 수여자에 비해 폐 외 결핵, 광역성 결핵 등과 같은 심한 형태의 결 핵이 보다 흔하게 발생하는 경향을 보여준다. 이는 SLE에서 폐에 국한된 결핵보다는 미만성 결핵 형태 가 흔하다고 지적한 이전의 결과^3,4)를 뒷받침한다.

또한 한국인 SLE 환자와 류마티스 관절염 환자에서 결핵의 발생을 비교한 결과 SLE 환자에서 결핵 발 생률, 폐외 결핵, 심한 폐결핵의 빈도가 보다 높다고 보고한 윤 등¹⁶⁾의 보고와도 일치한다.

SLE에서 광역성 결핵이 잘 발생하는 기전은 아직 분명하지 않다. 하나의 가설은 SLE의 병인과 관련된 종양괴사인자 알파의 결함이다^17-19). 결핵균이 주위로 확산되는 것을 저지하기 위해서는 육아종(granuloma) 형성이 필수적인데 이 과정에 종양괴사인자가 중요 한 역할을 한다고 알려져 있다^20,21). 따라서 종양괴사 인자의 생성에 결함이 있는 SLE 환자의 경우 결핵 이 미만성으로 확산될 가능성이 있다. 항종양괴사 인자를 투여한 일부 환자에서 SLE의 증상이 유발되 었다는 보고¹⁹⁾와 더불어 미만성 결핵의 발생이 증가 하였다는 보고²⁰⁾는 이러한 가설을 뒷받침 한다.

저자들은 질병의 활성도와 감염의 위험성이 서로 비례한다는 이전의 결과에 기초하여 질병의 활성도 와 결핵의 양상과의 관계에 대해 조사하였다. 그 결 과 결핵이 발생한 SLE 환자에서 국한성과 광역성 간에 C3, C4, 항 ds-DNA 항체 역가 및 SLEDAI에서 차이를 보이지 않았다. 또한 스테로이드 투여 용량 은 광역성에서 높은 경향을 보였으나 통계적 의의는 없었다. 따라서 SLE 자체가 결핵 발생의 위험인자이 기는 하나, 결핵 발생전 SLE 활성도가 결핵의 파급 양상에 영향을 주지 않을 것으로 보인다. 이러한 결 과는 SLE에서 발생한 결핵의 중증도와 SLEDAI 와 스테로이드의 용량과 순 상관계가 있다고 한 이전의 보고⁴⁾와 상반된다. 상반된 결과의 원인으로 대상환 자의 규모, 인구집단내 결핵의 유병률 및 치료에 대 한 반응, SLE 환자에서 주요 장기침범 등과 같은 임 상 양상의 차이, 연구 방법의 차이 등과 같은 다양 한 변수를 생각할 수 있다. 상술한 이견을 해소하기 위해 대규모 SLE 환자에서 결핵의 발병에 관한 전 향적 조사가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 신이식 수여자는 결핵과 관련된 사망 이 없었던 반면에 SLE 환자에서는 미만성 결핵으로 사망한 2명의 환자가 있었다. 이는 일반 인구집단 10만 명당 사망률 8.7임을 고려할 때 비교적 높은 사망률이며, 한국인 SLE 환자에서 결핵의 재발이 많 았다는 이전의 보고¹⁶⁾를 뒷받침해 준다. 보다 강력 한 면역 억제제가 투여되었던 신이식 수여자와 비교 하여 SLE 환자, 특히 광역성 결핵 환자에서 결핵의 재발과 치료 실패율이 높다는 결과는 SLE 자체에 내재되어 있는 숙주의 방어능력 결함을 시사한다.

향후 SLE 환자에서 결핵의 치료 효과를 높이고 재 발을 억제하기 위해서는 항결핵제의 치료 방법 및 기간을 달리할 필요가 있을 것으로 판단된다. 같은 이유로 광역성 결핵의 경우 특히 스테로이드의 장기 투여가 필요한 SLE 환자에서는 3제 요법 치료가 종 결된 후에도 재발 방지를 위해 1년 이상 Isoniazid의 예방적 투여도 생각해 볼 수 있을 것이다²¹⁾.

결 론

본 연구는 면역상태가 저하된 대표적인 두 집단인 SLE 환자와 신이식 수여자간의 결핵의 발병과 양상 을 비교하였던 것에 의의가 있으나, 연구 방법이 단 일 기관의 환자를 대상으로 시행된 후향적 조사이었 으며 대상환자가 적다는 한계를 지닌다. 요약하면, SLE 환자는 일반 인구집단보다 결핵의 누적 발병률 이 현저히 높았으며, 보다 강력한 면역 억제제가 투 여 된 신이식 수여자에 비해 광범위하고 심한 결핵 이 발생하는 경향을 보였다. 또한 치료 후 재발을 포함한 치료 실패의 가능성이 높은 경향을 보였다.

이상의 결과는 SLE 치료에 사용하고 있는 면역 억 제제 뿐 아니라 질환 자체가 지니는 숙주 방어능력 의 결함이 결핵의 위중도를 결정하는데 중요함을 시 사한다.

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