Vol. 11, No. 4, December, 2004
서 론
다발성 단신경염은 하나 또는 그 이상의 단일신경 다발의 변성에 의해 말초 신경질환으로 사지의 감각 운동 신경을 비대칭적으로 침범하며, 혈관염을 주
병리 기전으로 한다1). 이는 당뇨나 다발성 신경 압 박, 류마티스 관절염, 루푸스, 전신 경화증과 같은 결체조직에 의한 이차성 혈관염에 동반되며, 당뇨나 다발성 신경 압박이 없을 경우 대부분 결절성 다발 성 동맥염과 같은 전신성 혈관염이 중요한 원인으로 여겨지고 있다1). 전신성 홍반성 루푸스에서 혈관염
다발성 단신경염을 초기증상으로 발현한 전신성 홍반성 루푸스 1예
이화여자대학교 의과대학 내과학교실
김 수 현․장 지 은․이 지 수
= Abstract =
A Case of Systemic Lupus Erythematosus Presenting as Mononeuritis Multiplex
Su-Hyun Kim, M.D., Ji-Eun Chang, M.D., Jisoo Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Ewha Womans University College of Medicine, Seoul, Korea
Mononeuritis multiplex is a peripheral neuropathy characterized by degeneration of one or more named nerve trunks in association with the systemic vasculitides. Mononeuritis multiplex occurs rarely in systemic lupus erythematosus (SLE) patients and usually develops as a late complication of the disease. When mononeuritis multiplex occurs as a presenting feature of SLE, the diagnosis is often delayed causing considerable morbidity. We describe a patient who presented with mononeuritis multiplex as an initial manifestation of SLE.
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Key Words: Mononeuritis multiplex, Systemic lupus erythematosus
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＜접수일：2004년 3월 15일, 심사통과일：2004년 9월 20일＞
※통신저자：이 지 수
서울특별시 양천구 목동 911-1 이화여자대학교 의과대학 내과학교실
Tel：02) 2650-6164, Fax：02) 2655-2076, E-mail：[email protected]
은 흔히 동반되는 합병증이나 맥관벽 혈관의 혈관염 에 의한 다발성 단신경염은 드물다. 특히 루푸스 환 자에서 다발성 단신경염은 주로 후기 합병증으로 나 타나고 질병 초기 증상으로 발현되는 경우는 매우 드물다2). 저자들은 다발성 단신경염을 초기증상으로 발현한 전신성 홍반성 루푸스 환자 1예를 경험하였 기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 이O숙, 여자, 33세
주 소: 오른쪽 발목의 심한 통증과 운동장애 현병력: 내원 2주 전부터 양측 손가락과 손목에 이
주성 관절통이 있었으며, 내원 4일 전부터 외상력 없이 갑자기 오른쪽 발목의 심한 통증과 부종, 운동 장애로 내원하였다.
과거력 및 가족력: 내원 2개월 전 요추부와 경추부 염좌로 입원 치료를 받았고, 유산, 사산 등의 산과문 제나 당뇨병, 고혈압, 혈관질환의 과거력은 없었다.
이학적 소견: 입원 당시 활력 징후는 혈압 120/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4oC 였고, 급성 병색이었다. 결막은 창백하였고 윗입술점 막에 한 개의 구강 궤양이 있었다. 흉부와 복부에 특이 소견은 없었다. 우측 손목에 부종은 없었으나 압통이 있었고, 오른쪽 발이 전체적으로 부어 있었 으며 양측 발목의 압통과 종창이 있었다. 우측 비골
Fig. 1. Nerve conduction velocity (A) Right (B) Left. Both of N. fibularis and N. tibialis, Right were shown as
compound motor-action potential, at the both of N. fibularis, sensory nerve action potentials were not developed, and at the SEP (skin-stimulation evoked potential), popliteal fossa potential was not shown withA B
No. Stim site/Rec site mA ms/Div uV/Div iweeps/Rejec TOENNIES A N tibialis right / P d-PFp F 55 10.0 8.00 300 / 37 ~
F N tibialis right / Cz-Fz 0 10.0 1.60 501 / 192 ~ E N tibialis right / T12-Ic 0 10.0 4.00 501 / 192 ~ D N tibialis right / PFd-PFp 0 10.0 8.00 501 / 192 ~ C N tibialis right / Cz-Fz 55 10.0 1.60 300 / 37 ~ B N tibialis right / T12-Ic 55 10.0 4.00 300 / 37 ~
No. Stim site/Rec site mA ms/Div uV/Div iweeps/Rejec TOENNIES G N tibialis left / P d-PFp F 25 10.0 4.00 550 / 14 ~
L N tibialis left Cz-Fz / 10.0 1.60 410 / 80 ~ K N tibialis left T12-Ic / 25 10.0 4.00 410 / 80 ~ J N tibialis left PFd / -PFp 25 10.0 8.00 410 / 80 ~
25 10.0 1.60 550 / 14 ~
H N tibialis left / T12-Ic 25 10.0 4.00 550 / 14 ~
신경과 경골신경 분포부위의 지각과민 증상이 있었 고 발목관절의 배측 굴곡과 엄지발가락의 신전에 장 애가 있었다.
검사소견: 말초혈액검사에서 혈색소 8.9 mg/dL, 헤 마토크릿 27.8%, 백혈구수 3,800/mm3 (호중구 64%, 림프구 17%), 혈소판 48,000/mm3이었다. 적혈구 침강 속도 48 mm/hr, C 반응 단백 3.5 mg/dL이었다. 생화 학 검사에서 총 단백질 7.0 g/dL, 알부민 3.3 g/dL, Glucose 91 mg/dL, BUN 22 mg/dL, Creatinine 0.7 mg/dL, AST 13 IU/L, ALT 9 IU/L였다. 소변검사, 전 해질 검사는 정상이었다. C3, C4는 107 mg/dL, 14.6 mg/dL로 정상이었다. 자가항체 검사에서 항핵항체 (1：320, speckled type)는 양성이었다. Lupus an- ticoagulant는 48.5 sec (정상범위: 31∼44 sec)로 양성 이었고 항cardiolipin항체는 음성이었다. ANCA, 항 DNA, 항Sm 항체, 항SSA 항체, 항SSB 항체, 항RNP 항체는 음성이었다.
신경전도검사: 양측 비골신경과 오른쪽 경골신경은 복합근 활동전위 감소를 보였고, 양측 표재성 비골신 경에서 감각신경활동전위가 보이지 않았다. 양측 후 경골 신경체포성 전위유발 검사상 표재성 잠복기가 지연되면서 슬와부 전위를 보이지 않았다(그림 1).
근전도검사: 양측 전경골근과 장비근에서 간섭양상 감소와 증가된 탈신경전위를 보였다.
방사선학적 소견: 흉부 및 발 단순 방사선 사진은 정상이었다. 골스캔에서 오른쪽 발 전체에 동위원소 Tc99m의 섭취 증가를 보였고 엄지발가락도 섭취 증 가 소견을 보였다.
치료 및 경과: 환자는 구강궤양, 관절염, 혈액질환 (백혈구 감소증, 혈소판 감소증), ANA 양성으로 전 신성 홍반성 루푸스로 진단하였으며, 특징적인 신경 전도 및 근전도 검사 소견으로 루푸스와 동반된 다 발성 단신경염으로 진단하였다. 루푸스 활성도와 다 발성 단신경염을 조절하기 위해 cyclophosphamide 500 mg을 정주하였으며 스테로이드 1 g 충격요법을 시행하였다. 고용량 스테로이드와 cyclophosphamide 투여 후 구강 궤양과 관절통은 소실되었고 백혈구 9,600/mm3 (호중구 81.1%, 림프구 14.1%), 혈소판 173,000/mm3로 회복되었으며 발의 통증과 이상감각 도 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 3개월 후 스테로이드 감량 중 좌측 고관절의 무혈성 괴사가 발생되어 인
공 관절 치환수술을 시행 받았다. 다발성 단신경염 치료를 위해 Euro-Lupus Nephritis Trial에 근거하여 cyclophosphamide 500 mg을 2주 간격으로 6회 투여 하였고3), 스테로이드를 감량하여 현재 calcort 6 mg 과 azathoiprine 100 mg의 유지 투여 중으로 운동 장 애 없이 우측 엄지발가락에만 지각 과민이 남아 있 는 상태이다.
고 찰
다발성 단신경염은 하나 이상의 신경을 침범하는 중간 크기 혈관염으로 상하지의 운동신경손상을 특 징으로 한다. 상지보다 하지의 특정 신경근을 침범 하며 근육심부에 작열감이 나타나고 근쇠약감, 동통, 감각이상이 발생한다4). 시간이 경과하게 되면 침범 부위에 운동신경증상도 나타나며, 다른 신경근도 진 행성으로 침범하여 다발성 단신경염의 특징적인 증 상이 나타나게 된다.
다발성 단신경염은 주로 전신성 혈관염의 일환으 로 나타나며 류마티스 관절염, 루푸스, 전신 경화증 과 같은 결체조직 질환에 동반되어 발생하는 경우가 많다. Hellmann 등은 류마티스 질환과 동반된 다발 성 단신경염의 연구에서 36%의 환자에서 루푸스를 동반하고 있는 것을 보고하여 루푸스가 다발성 단신 경염에서 흔히 동반되는 결체조직 질환으로 기술하 였다1). 그러나 다발성 단신경염 발생 전에 결체조직 질환을 진단 받은 경우가 31%에 불과하며, 22%의 환자에서는 후향적 의무기록 조사결과 검사기록이나 임상증상이 결체조직질환을 의심해 볼 수 있는 상황 이었으나 진단되지 않은 것으로 나타나서 임상에서 동반 질환 여부를 찾는 노력이 부족한 것으로 분석 되었다1). 본 증례에서처럼 다발성 단신경염이 초기 증상으로 발생한 환자에서는 반드시 루푸스를 포함 한 결체조직 질환 동반 여부를 확인해야 한다.
루푸스 환자에서의 말초 신경병증은 약 2∼21%의 환자에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 진행성 대칭성 신경운동증, 다발신경병증, 신경근증, 다발성 단신경염 등이 포함된다5-8). 루푸스 환자에서 발생하 는 다발성 단신경염은 매우 드문 신경학적 증상으로 Feinglass 등5)은 말초 신경병증을 보인 15명의 루푸 스 환자 중 5명에서 다발성 단신경염을 보고하였으
며, Mok 등6)은 정신 신경학적 증상을 보인 루푸스 환자 19% 중 1.5%에서 다발성 단신경염을 보고하였 다. 다발성 단신경염은 주로 루푸스 경과 중 발생하 며, 평균 질병유병기간이 75개월 정도는 지나야 나 타나는 것으로 알려져 있어 본 증례에서처럼 루푸스 초기 증상으로 발현하는 경우는 매우 드물다1). 대부 분의 경우 루푸스의 활동성이 높은 경우 다발성 단 신경염이 발생하므로 조기 진단과 적극적인 치료가 성공적인 치료에 필수적이다. 루푸스 환자에서 다발 성 단신경염의 치료는 아직 확립되어 있지 않으나, 다른 결체조직질환에 동반되는 전신성 혈관염의 치 료와 마찬가지로 고용량의 스테로이드와 cyclopho- sphamide의 병합요법이 널리 사용된다9). 신경증상의 호전은 치료 시작 2개월에서 4개월 사이에 나타나기 시작하며 일 년 이내에 85%에서 의미 있는 증상 호 전을 보인다10). 신경의 경색은 회복하는 데 오래 걸 려 신경 장애의 빠른 향상보다는 신경병의 진행을 막는 것이 성공적인 치료의 지표가 될 수 있으며 용 량을 줄이는 동안 질병의 악화에 대해 주의를 요한 다. 본 환자에서도 루푸스 활성도 조절과 다발성 단 신경염을 치료하기 위해 cyclophosphamide 500 mg의 2주 간격 정주요법과 고용량 스테로이드의 투여로 치료를 시작하여 2개월째부터 통증이 감소하였고 현 재 운동 장애 없이 감각 이상만 남아 있는 상태로 신경병의 증상은 호전되었다. 조기에 다발성 단신경 증을 진단하고 치료하는 것이 진행성 신경병증으로 인한 장애를 예방하는데 매우 중요하다고 하겠다.
루푸스 환자에서의 다발성 단신경염은 전신성 괴 사성 혈관염의 결과로 발생하는 것으로 알려져 있 다. 루푸스의 병리기전에 관여하는 면역복합체가 신 경에 혈류를 공급하는 맥관벽 혈관에 염증을 일으켜 신경 허혈을 유발한다12). 루푸스에서의 혈관 손상 기전에 관여하는 인자로는 matrix metalloproteinase (MMP)와 항인지질항체 등이 알려져 있다. Mawrin 등은 MMP-3와 MMP-9이 루푸스 환자의 혈관벽에서 상향 조절되어 혈관 손상을 일으킨다고 보고하였다13). Yoshikawa 등은 허혈성 말초신경염이 루푸스 항응고 항체와 관련이 있다고 보고하였고14), Harel 등은 루 푸스 항응고항체와 항카디오리핀 항체가 양성인 환 자에서 음성인 환자보다 신경질환율의 발생률이 높 다고 보고하여 다발성 단신경염의 발생기전에 항인
지질항체가 관여함을 시사하였다15). 본 환자에서도 루푸스 항응고항체가 양성으로 다발성 단신경염의 발생에 기여했을 가능성이 있으나 직접적인 인과 관 계는 확인하기 어려웠다. 루푸스 환자에서 다발성 단신경염이 발생하는 경우 전신성 괴사성 혈관염, 항인지질항체 증후군을 반드시 감별진단에 포함시켜 야 할 것이다.
요 약
저자들은 다발성 단신경염이 초기증상으로 발현한 전신성 홍반성 루푸스 환자를 cyclophosphamide와 스 테로이드 충격요법으로 치료하여 호전을 보인 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.
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