간에 발생한 낭종형의 악성 섬유 조직구종

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대한소화기학회지 1999;34:131 - 135

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서 론

악성 섬유조직구종(malignant fibrous histiocytoma; MFH)은 연부조직에 발생하는 육종 중 가장 흔 하며,1 주로 사지나 후복막강, 복강, 흉부, 피부, 폐, 두경부에 발생하는 것으로 알려져 있다.2 그러나 간

접수: 1998년 7월 6일, 승인: 1998년 9월 27일

연락처: 정운태, 660-280, 경상남도 진주시 칠암동 92번지 경상대학교병원 내과

Tel: (0591) 750-8617, Fax: (0591) 758-9122

의 악성 섬유조직구종은, 1985년 Conran과 Stodker 등에 의해 최초로 보고된 이후,1 최근까지 극히 드 물게 보고되었으며, 국내 문헌상으로는 고형성 종괴 형태로 보고된 1예가 있으나,3 낭종형은 보고된 바 가 없다. 이에 저자 등은 간에 발생한 낭종형의 악 성 섬유조직구종 1예를 경험하였기에 보고하는 바 이다.

증 례

56세 여자 환자가 10일 전부터 심해진 우상복부 통증과 발열을 주소로 내원하였다. 과거력에서 내원

간에 발생한 낭종형의 악성 섬유 조직구종 1예

경상대학교 의과대학 내과학교실, 조직병리학교실*

김흥업・정경원・강정훈・김기홍・이종덕・정운태・조중현・이정희*

Ma li g n a n t F i b ro u s H i s t i o c y t o m a o f t h e Li v e r w i t h Cy s t i c Ch a n g e

He u n g U p Ki m , M.D., Gy e on g Wo n J e o n g , M.D., J u n g H u n Ka n g , M.D., Ki H o n g Kim , M.D., J o n g D e o g Le e , M.D., Wo o n Ta e J u n g , M.D.,

J u n g H y u n J o , M.D. a n d J e o n g H e e Le e , M.D.*

Departments of Internal Medicine and Pathology*, Gyeongsang National University College of Medicine, Chinju, Korea

Malignant fibrous histiocytoma (MFH) of the liver is very rare. We report a case of MFH of the liver with cystic change. A 56-year-old woman was admitted with abdominal pain on right upper quadrant and fever. Liver function tests showed nomal profiles and the concentrations of alpha fetoprotein (αFP), carcinoembrionic antigen (CEA) and CA 19-9 were 1.46 ng/mL, 4.53 ng/mL and 350 ng/mL, respectively. An abdominal computed tomography disclosed a 8.7×7.4 cm sized cystic mass with multiple internal septa in the left lobe of the liver. Histological examination of the resected tumor showed large pleomorphic cells, spindle cells with interspersed myxoid material, and occasional giant cells. Immunohistochemically, tumor cells were strongly positive for vimentin and alpha 1-antitrypsin, but negative for cytokeratin and epithelial membrane antigen. The myxoid material was positive for alcian blue-PAS stain. (Kor J Gastroenterol 1999;34:131 - 135)

Key Words: Malignant fibrous histiocytoma, Cystic type, Liver

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27년 전 유방암으로 우측유방절제술을 시행받았으 며, 내원 24년 전 자궁근종으로 자궁적출술을 시행 받았다. 7년 전 우상복부 통증으로 내원하여, 복부 전산화단층촬영과 낭종 흡인 및 세포진 검사에서 단순 간낭종으로 진단받았고, 4년 전에도 같은 증상 으로 내원하였으며, 추적 복부 전산화단층촬영에서 종괴의 크기가 약간 증가하였으나, 전반적으로 형태 의 변화는 없었고, 종양표지자검사에서 특이 소견이 없어 역시 단순 간낭종으로 진단받았으나 이후 추 적 관찰이 되지 않았다.

입원 당시 환자는 만성 병색을 보였고, 혈압 120/

80 mmHg, 맥박수 75회/min, 호흡수 20회/min, 체온 38℃이었다. 발열은 오후에 최고 39℃까지 상승하였 다가, 곧 정상 체온으로 회복되는 양상이었다. 결막 은 경도의 빈혈 소견을 보였으며, 공막의 황달 소견 은 없었다. 경부 림프절 비대는 촉지되지 않았으며, 흉부 진찰에서 특이 소견은 없었다. 복부 진찰에서 우상복부에서 압통성의 단단한 종괴가 손바닥 크기 로 촉지되었으며, 이동성 탁음은 없었다. 검사실 소 견은 다음과 같았다. 일반혈액검사에서 혈색소 9.2 mg/dL, 적혈구 용적 28%, 총백혈구 8.410/mm3, 혈 소판 373,000/mm3이었고, 간기능검사에서 총콜레스 테롤 122 mg/dL, total protein 7.3 g/dL, 알부민 4.4 g/dL, alkaline phosphatase 82 IU/L, aspartate aminotransferase 32 U/L, alanine aminotransferase 26 U/L 이었다. 혈청검사에서 B형 및 C형 간염 바이러스 감 염의 증거는 없었다. 혈청 αFP 1.46 ng/mL, CEA 4.53 ng/mL이었고, CA 19-9 350 U/mL이었다. 복부 초음파검사와 복부 전산화단층촬영에서 간좌엽에 8.7×7.4 cm 크기의, 비대칭적인 벽비후와 다발성 중격을 가진 낭성 종괴가 관찰되었으며(Fig. 1A, B), 혈관조영술에서는 중심부는 무혈관성이며 주변부는 과혈관성인 종괴가 인지되었다. 낭성 종괴에 대한 경피적 흡인검사에서 검체는 연녹색의 점액성 삼출 액으로 세포진검사에서 악성 세포는 보이지 않았고, 흡인액의 α-FP는 0.6 ng/mL, CEA 449 ng/mL, CA 19-9 251.1 U/mL이었다.

이상의 소견으로 악성 낭성 간종양 의심하에, 시 험적 개복술을 시행하였다. 수술 소견에서 복막강 내 소장끼리의 유착이 있었으나, 출혈이나 삼출의

증거는 없었다. 간의 중심부에 약 10×10 cm 크기 의 다중의 중격을 가지며 단단하고 주위에 고정된 낭성 간종괴가 있었고, 간 주변의 담낭, 십이지장, 횡행 결장, 대망에 유착되어 있었으며 전이가 의심 되어 고식적 위공장문합술만을 시행하고, 진단을 위 해 간 낭성 종괴의 충실성 조직 일부를 절제하였다.

병리 소견에서 절제된 조직은 황백색의 충실성 조직으로, H&E 염색에서 소용돌이 모양으로 배열 한 방추형 세포와 대형 다형성 세포가 관찰되었다.

일부에서는 종양세포 사이에 점액성 물질이 관찰되 었으며, 드물게 거대 세포도 관찰되었다(Fig. 2A).

그러나 세포질 내의 호산성 소구체(eosinophilic globule)나 혈관 내피의 이상 증식 등은 관찰되지 않았 고 주변의 일부 괴사조직에서 림프구의 침윤이 관찰 되었다. 종양세포의 면역조직화학적 염색에서 vi- Fig. 1. Radiologic finding of ultrasonography (A) and ab- dominal CT (B) of the liver mass. An 8.7×7.4 cm sized mass of the left lobe of the liver reveals multiple septae (arrow heads) with uneven wall thickening and inhomoge- neous cystic change is seen.

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김흥업 외 7인. 간에 발생한 낭종형의 악성 섬유 조직구종 1예 137

mentin (Fig. 2B)과 alpha 1-antitrypsin (Fig. 2C)은 강양성 소견을 보였으며, EMA와 S-100, cytokeratin 과 desmin은 음성을 나타내었다. 간질의 점액성 물 질은 alcian blue-PAS 염색에 양성 소견을 보였다.

이상의 소견으로 간에 발생한 낭성 변화를 보이는 소용돌이-다형성성 악성 섬유조직구종으로 진단하 였다.

환자는 수술 후 20일째에 간기능의 급격한 저하 와 패혈증으로 사망하였다.

고 찰

간에 생기는 원발성 암은 상피세포에서 기원한 것과 간엽조직에서 기원한 것으로 나눌 수 있으며, 이 중 간엽조직에서 기원한 암으로는 angiosarcoma, hemangioendothelioma, leiomyosarcoma, malignant fibrous histiocytoma, lymphoma, osteosarcoma, rhab- domyosarcoma, mesenchymal sarcoma 등을 들 수 있 다.4

1981년부터 1990년까지 A.F.I.P에서 분석한 원발 성 간육종 232예에 대한 자료에서 angiosarcoma

(28%)의 빈도가 가장 많았고, 그 다음으로 epithe- lioid hemangioendothelioma, undifferentiated embryonal sarcoma, leiomyosarcoma 등이 많았으며, MFH 는 전체 원발성 간육종의 4.7%에 불과하였고, 평균 연령은 56세, 남녀 비는 6:5였다.5 간에 발생한 12예 의 MFH를 분석한 연구에서 평균 연령이 55.3세이 고 6 cm 이상의 크기를 가지며, 우상복부 동통 및 간종대를 동반하고, 내부의 출혈 또는 괴사성 저밀 도 병변을 포함하는 고형성 종괴의 특징을 보인다 고 보고되었다.6 일반적인 MFH에서 가장 흔한 조직 학적 유형이 소용돌이 및 다형성 세포형이었고, 질 병의 경과는 임상 상태 및 조직 소견과 잘 일치하였 다.2 가장 전이가 많은 부위는 폐(82%), 림프절 (32%) 그리고 간과 뼈 등이었으며, 전이율로 판정한 예후는 진단 당시 종양의 크기, 종양의 깊이에 비례 한다고 하였다.2 특히 일반적인 MFH의 전이율이 42%인데 비해 급・만성의 심한 염증을 동반한 경우 의 전이율이 22%임을 관찰하고 염증 소견이 심할수 록 예후가 좋다고 하였으며, 그 외 유사분열의 수나 유사분열의 정형성 정도는 환자의 예후에 큰 영향 을 미치지 않는다고 하였다.2,7 림프구와 형질구의 Fig. 2. H&E and immunohistochemical staining of cystic hepatic mass. The tumor shows large pleomorphic cells, spindle cells in storiform pattern, interspersed myxoid material, and rarely giant cells (H&E stain, ×100, A). The tumor cells are strongly positive for vimentin (Vimentin stain,×200, B) and alpha 1-antitrypsin (alpha 1-antitrypsin,×200, C) but, negative for EMA, cytokeratin, S-100 and desmin.

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심한 침윤을 보이는 간육종에서 이례적으로 종양 절제 1년 후 재발이나 전이가 없었다는 보고가 있었 으며,8 심한 염증 소견이 좋은 예후인자가 될 수 있 음을 예시하는 연구 결과도 있었다.9

간세포암의 3.9%에서 육종양 변화를 보이며,10 육 종과 육종양 변화를 가지는 간세포암과의 감별에는 면역조직화학적 염색법이 사용되고,11 육종일 경우 상피세포에 특징적인 cytokeratin number 8 (CK-8)5 과 EMA가 음성이고 간엽 기원 세포의 표지인 vimentin과 경우에 따라서 desmin에 양성으로 나타 난다.10,12,13

간에 발생하는 다른 간엽조직 육종과의 감별점으 로, undifferenciated embryonal carcinoma는 fibro- xanthosarcoma라고도 하며, 병리조직에서 성상 또는 방추상의 악성 세포가 점액양 간질 내에 퍼져 있고, 대부분 낭성, 괴사성, 출혈성 변형을 동반하며, 악성 세포는 대부분 이상한 형태의 핵을 가지고 유사분열 의 횟수가 증가되어 있는 다핵세포로서 소수에서는 eosinophilic globule을 갖는다.5 Angiosarcoma는 간 의 좌우엽에 수 cm 정도의 다양한 크기의 다발성 결 절이 산재하는 것이 특징이다. 병리조직에서 확장된 간정맥동의 내강이 비정상적으로 진한 핵을 가진 비 후된 내피세포로 구성되며, 점차 정맥동이 확장되고 악성의 내피세포가 그 내부를 채우게 되면서 간세포 는 위축된다.12 이러한 조직 소견으로 간엽조직성 육 종의 종류를 감별할 수 있다. 또 육종양 간세포성 간 암의 경우 육종성 조직 이외의 간세포성 간암조직이 공존하는 것으로 감별할 수 있다. 간에 발생한 MFH 의 예후는 나빠서, 전반적인 MFH의 2년 생존율 60%, 재발률 44%, 원격 전이율 42%로 보고되었고,2 간 절제 후 5개월 이내에 대부분의 환자가 사망하였 다는 연구 결과도 있으며,6 점액양 조직형의 예후가 가장 좋은 것으로 알려져 있다.2,14

국내에서는 1997년 간에 원발한 MFH 1예3를 발 표하였다. 여기서 간좌엽의 10 cm 크기의 종괴로 조 직학적 검사에서 소용돌이 및 다형성 세포형으로, 면역조직화학검사에서 PAS, alpha 1-antitrypsin, alpha 1-antichymotrypsin 그리고 vimentin에 양성 소 견을 보였다. 이 논문에서 저자들은 환자의 예후가 좋음에 주목하고, 조직 소견에서의 심한 염증반응이

예후를 좋게 한 설명 가능한 인자로 제시하였다.

이번 저자들이 경험한 증례에서는 상기 예와는 달리 간에 발생한 악성 섬유조직구종이 낭종의 형 태를 보였다. 내원 7년 전부터 단순 간낭종으로 추 적되었고 4년 전 동일한 증상으로 내원했을 당시 간 낭종의 크기가 증가된 것이 확인되었으나 이후 추 적 중단되었다. 신장의 단순 낭포성 병변을 동반하 였고 경과가 긴 것으로 보아 처음 진단받을 당시에 는 단순 낭종이었다가 질병의 경과 중에 악성을 획 득했을 가능성도 완전히 배제하지 못하며, 4년 전 내원 당시 이번과 같은 증상이었다는 것과 낭종의 크기가 커진 것으로 미루어 이미 병변이 진행 중이 었을 가능성도 생각할 수 있다. 면역조직화학검사에 서 EMA가 음성이고, vimentin이 강양성으로 상피성 암종보다는 육종에 합당하였고, 조직학적 소견에서 는 소용돌이-다형성 세포와 점액양형이 동시에 관 찰되었다. 기술한 대로 면역조직화학검사에서 육종 에 합당한 소견을 보였으나, 간세포성 간암의 경우 40%에서만 EMA 양성으로 나타나며, 육종양 간세 포성 간암일 경우에도 vimentin 양성으로 나타날 경 우가 있어 감별이 어려운 경우가 있다. 그러나 이 환자의 경우 암이 이미 진행되어 있어 병변의 모두 를 조직학적으로 관찰할 수는 없었으나 보이는 한 간세포성 간암의 조직 소견이 없었고, 임상적으로도 간세포성 간암의 위험인자를 관찰할 수 없어 이를 배제할 수 있으리라 생각되며, desmin 음성으로 가 능성은 적지만 근육종도 배제할 수 있을 것으로 생 각된다. MFH의 5% 정도에서 괴사로 인해 형성된 다발성 낭포성 병변을 갖는다고 알려져 있으나, 이 번 증례의 경우 수년 전부터 낭포성 병변으로 발견 되어 괴사에 의한 낭포 형성이 아닌 것으로 추측된 다. 광학현미경검사에서 소용돌이-다형성형과 점액 양형 그리고 일부 림프구에 의해 침윤된 소견이 동 시에 존재하여 광학현미경상으로는 뚜렷한 세부 감 별이 어려웠으나 전자의 양상이 더 두드러졌고, 면 역화학염색 결과를 고려하면 소용돌이-다형성형에 더 합당하다고 본다. 이 증례의 경우 염증 소견이 심하지 않고, 질병의 경과가 길며, 이미 전이의 소견 이 보였던 것 등을 예후를 나쁘게 한 인자로 생각할 수 있으나 수술 후의 좋지 않은 경과는 주로 종양의

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Kim et al. Malignant Fibrous Histiocytoma of the Liver with Cystic Change 139

악성화보다는 수술에 의한 영향으로 추측된다.

따라서 이 환자에서처럼 낭종성 간병변이 양성으 로 진단되었더라도 추적 중 좀 더 적극적인 검사를 하고, 낭종성 간병변이 커지고 간헐적 증상을 호소 할 때 감별할 질환 중에 MFH를 포함시켜야 하며, 경피적 흡인검사 및 이의 종양표지자검사와 종괴 부위의 간침생검 등 보다 적극적인 검사가 필요할 것으로 생각된다.

색인단어: 악성 섬유조직구종, 낭종형, 간

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