췌장에 발생한 악성 말초신경초종양
서울대학교 의과대학 외과학교실
권
권유유진진,, 이이승승은은,, 황황대대욱욱,, 임임창창섭섭,, 장
장진진영영,, 김김선선회회
Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) is rare, soft tissue, spindle cell sarcoma of an ectomesenchymal origin. MPNSTs frequently occur in the extremities and trunk, whereas there has been only one previous report of MPNST originated from the pancreas. A 55-yr-old previously healthy man was admitted for a pancreas head mass, which was detected during a routine health inspection. Fine needle aspiration biopsy showed atypical cells that were suspicious for malignancy. On open exploration, a 2.6cm sized hypervascular well capsulated mass was seen between the duodenal first portion and the pancreas head, and so enucleation was performed. The tumor was composed with spindle cells without a typical storiform pattern and the cells were positive for mesenchymal antigen, S-100 and vimentin, whereas they were negative for epithelial membrane antigen and cytokeratin. It was concluded that the tumor was a MPNST with perineural cell differentiation. Primary MPNST of the pancreas is extremely rare and performing immunohistochemical staining is necessary for making its diagnosis.
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor of the Pancreas: A Case Report
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine
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Keeyy WWoorrddss :: Pancreatic tumor, Peripheral nerve sheath tumor 중
중심심 단단어어 :: 췌장 종양, 말초신경초종양
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책임저자
Sun-Whe Kim, M.D., Ph.D.
Professor
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul, 110-744, Korea.
Tel: 82-2-2072-2315 Fax: 82-2-745-2282,
e-mail: sunkim@plaza.snu.ac.kr
Received: 2008. 10. 20 Accepted: 2008. 11. 14
서 론
악성 말초신경초종양 (Malignant peripheral nerve sheath tumor;MPNST) 은 악 성 신 경 초 종 (malignant neurilemmmoma, malignant schwannoma) 등으로 알려져 있는 매우 드문 연조직 육종으로 외배엽성 간엽세포에서 기 원한다1. 대개는 주 신경원과 말초신경, 말초신경막에서 일 차성으로 기원하며2,340~50%는 제1 type의 신경섬유종증 (neurofibromatosis type 1, von Recklinghausen’s disease) 환자에서 섬유종의 악성화로 인해 발병하기도 한 다고 알려져 있다.4~6일반적으로 사지 및 두경부에 발생하고
내장 기관에서 발생하는 예는 극히 드문 것으로 알려져 있 다. 저자들은 신경섬유종증이 없는 건강한 환자에서 췌장두 부 종양을 절제한 후 악성 말초신경초종양으로 확진된 예를 경험하였기에 보고하고자 한다.
이전에 건강했던 55세 남자가 건강검진 상 발견된 췌장 두 부의 종괴를 주소로 내원하였다. 환자는 당뇨, 고혈압, 간염 은 없었고 이전에 수술한 과거력도 없었다. 복부 신체검사상
증 례
카페오레 반점 및 피부 결절 등의 신경섬유종증을 의심할 만한 병변은 없었으며 검사실 소견 상에도 이상 소견은 없 었다. 컴퓨터 단층촬영 상 췌두부에 3.0 x 2.7cm 크기의 경 계가 좋은 다낭성 종괴가 관찰되었고 장액성 낭선종이 의심 되었다(Fig. 1). 자기공명영상 상에서는 T2 강조영상에서 약간 높은 신호강도를 보이고 밝게 보이지 않아 낭성 종양 의 가능성은 낮을 것으로 생각되었으며 신경내분비 종양과 같은 과혈관성 종양으로 추정되었다(Fig. 2). 내시경초음파 검사상 십이지장과 연관이 없는, 췌장 두부에서 기시한 과혈 관성, 다낭종성 종양으로 보였으며(Fig. 3) 미세침 흡인생검 이 시행되었다. 조직검사 결과 악성으로 의심되는 비정형성 상피 세포들이 관찰되어 수술적 절제를 시행하였다. 개복 시 췌두부에서 기시한 피막으로 싸인 2.6cm 크기의 과혈관성 종괴가 췌두부와 십이지장의 제1부위 사이에서 관찰되었다.
주위 장기들에 침윤은 없이 약간 유착이 되어 있는 상태였 고 우후방으로는 위십이지장 동맥과 유착이 있었다. 피막 손 상 없이 충분한 절제연을 유지하면서 종괴 적출술을 시행하 였다. 동결절편 검사상 신경 내분비 종양이 의심되는 소견이 었으나 동결 절편으로는 악성 가능성을 완전히 배제할 수 없었다. 육안상 절제된 종괴는 2.8x2.4x2.3cm 크기로 피막 에 둘러싸인 단단한 구형이었고 단면상 균일한 양상의 노란 색을 띠고 있었다(Fig. 4). 조직학적으로 약호산성 세포질이 풍부한 다염성 방추형 세포가 다발모양으로 분포하고 있었 으며 세포핵은 길쭉하며 끝으로 갈수록 점점 가늘어지는 형 태였다(Fig. 5). 세포 분열상은 10개의 고배율 시야에서 4 개 정도 관찰되었으며 절제연에 종양의 침습은 없었고 혈관
이나 림프관, 신경주위에서도 침습소견은 관찰되지 않았다.
종괴는 조직학적 검사상 방추상 세포와 유사 분열 등의 형 태를 보였으나 소용돌이 모양의 배열 등 특징적인 형태가 잘 관찰되지 않아 감별 진단을 위해 면역화학 검사를 시행 하였다. 중간엽 표지자인 vimentin과 신경 표지자인 S-100 과 CD56에 양성이었고 (fig 6-a, 6-b) 상피 표지자인 cytokeratin에는 음성을 보여 조직, 면역학적 검사상 악성 말초신경초종양으로 진단되었다. 환자는 술후 10일째에 특 별한 합병증 없이 퇴원하였다. 술후 방사선 치료나 항암화학 요법 등의 보조적 치료는 시행하지 않았으며 현재 재발 증 거 없이 술후 3개월째 추적관찰 중이다.
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Fiigg.. 11.. Contrast-enhanced computed tomography scan showing well-defined exophytically growing mass with rim-enhancement and multifocal cystic foci on the head of the pancreas.
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Fiigg.. 22.. MRI scan demonstrating well-defined mass with slightly high SI and high/low enhancement in T2W image.
고 찰
악성 말초신경초종양 (MPNST)은 과거에 악성 슈반세포 종이라고 불리며 발생기원이 슈반세포에서만 기원한다고 생각해 왔으나7,8말초신경섬유초를 이루는 슈반세포, 섬유 아세포, 신경주변세포 등에서 복합적으로 기원함이 알려져 1987년 WHO가 악성 슈반세포종, 악성 신경섬유초종, 신경 육종, 신경섬유육종 등으로 불렸던 종양을 통합하여 명칭한 것이다.8 악성의 진단은 10 HPF당 5개 이상의 mitotic count를 보일 때, 세포의 이형성이 증가한 경우, 종양에 괴 사가 있을 때, 종양의 경계가 침윤성일 때, 주변 조직에 침습 이 있는 경우 등에서 내릴 수 있다.8
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Fiigg.. 33.. EUS scan showing hypervascular multicystic lesion originating from the head of the pancreas.
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Fiigg.. 55.. a) Tumor cells with abundant, faintly eosinophilic cytoplasm and elongated nuclei. (H & E, original magnification X400) b) Hyperchromatic spindle tumor cell arranged in fasciculated pattern. (H & E, original magnification X100)
a) b)
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Fiigg.. 44.. Well-circumscribed and homogeneously tan-yellow colored solid mass without capsule invasion
악성 말초신경초종양은 진단 당시 평균연령이 70대이며, 신경섬유종증 환자에서 발생한 경우는 30-40대로 젊은 나 이에 발생하고, 신경섬유종증 환자의 주된 사망원인으로 알 려져 있다.9전체 연부조직 육종의 5-10%를 차지하며 대부 분이 상하지와 체부의 연부조직에서 생기지만 1차성으로 복부에 생기는 경우는 매우 드물며 특히 췌장에서 기원한 증례는 현재까지 단 4례만 보고된 바 있다.10-13상기 증례에 서는 모두 술전 전산화 단층촬영상 췌장에 비교적 경계가 명확한 낭성의 종괴로 보였다. 이 중 2례는 췌장두부에 발생 하여 췌십이지장 절제술이 시행되었고10,11나머지 2례는 췌
체부에 발생하여 췌미부 절제술이 시행되었다.12,13
진단은 조직학적인 소견 및 면역조직화학 염색으로 이루어 진다. 조직학적 소견은 고색소성 세포핵과 증가된 세포분열 을 보이는 방추형 모양 세포들이 특징적으로 나타나나 이것 만으로는 많은 경우에서 단상 활막육종 (monophasic synovial sarcoma), 평활근 육종 (leiomyosarcoma) 또는 섬유육종 (fibrosarcoma)과 같은 방추형 세포 육종과 비슷 한 조직학적 특징을 보여서 감별진단이 어려울 수가 있다.14 따라서 S-100 단백질, vimentin, NSE, neurofilament 등 의 표지자에 대한 면역조직화학 염색을 통하여 신경세포 기
참 고 문 헌
1. D'Agostino AN, Soule EH, Miller RH.
Sarcoma of the peripheral nerves & somatic soft tissues associated with multiple neurofibromatosis (Von Recklinghausen's disease). Cancer 1963; 16:1015-1027.
2. Cashen DV, Parisien RC, Raskin K, Hornicek FJ, Gebhardt MC, Mankin HJ.
Survival data for patients with malignant schwannoma.
Clinical Orthop Relat Res 2004; 426:69-73.
3. Hirose T, Scheithauer BW, Sano T.
Perineural malignant peripheral nerve sheath Tumor (MPNST): A clinicopathologic, immunohistochemical and ultrastructural study of seven cases. Am J Surg Pathol 1998; 22:1368-1378.
4. Brasfield RD, Das Gupta TK.
Von Recklinghausen's disease: A clinicopathological study. Ann Surg 1972; 175:86-104.
5. Evans DG, Baser ME, McGaughran J, Sharif S, Howard E, Moran A.
Malignant peripheral nerve sheath tumors in neurofibromatosis. J Med Genet 2002; 39:311-314.
6. Nambisan RN, Rao U, Moore R, Karakousis CP.
Malignant soft tissue tumors of nerve sheath origin. J Surg Oncol1984, 25:268-272.
7. Wanebo JE, Malik JM, VandenBerg SR, Wanebo JH, Driesen N, Persing JA.
Malignant peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 28 cases. Cancer 1993; 71:1247-1253.
8. Ducatman BS, Scheithuer BW, Pierpgras DG, Reiman HM, Ilstrup DM,
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors. A Clinicopathologic Study of 120 Cases. Cancer 1986; 57:2006-2021.
9. Doorn PF, Molenaar WM, Butler J, Hoekstra HJ.
Malignant peripheral nerve sheath tumors in patients with and without neurofibromatosis. Eur J Surg Oncol 1995; 21:78–82.
10. Eggermont A, Vuzevski V, Huisman M, De Jong K, Jeekel J.
Solitary malignant schwannoma of the pancreas: report of a case and ultrastructural examination. J Surg Oncol 1987;36:21-25.
원임을 확인하고 확진을 내릴 수 있다.15-18 여러 표지자 중 가장 주목할 만한 것은 S-100 단백질이다. S-100 단백질 은 발현 양상이 비록 비특이적이긴 하지만 섬유육종이나 활 액세포육종과의 감별을 가능하게 하여 단일 결정인자로써 악성 말초신경초종양의 진단에 있어서 가장 재현성이 강한 표지자로 여겨지고 있다.15-18
치료는 종양의 완전한 수술적 절제가 가장 중요한 것으로 알려져 있다.6-8일반적으로 예후는 매우 불량하여 완전한 절 제 후에도 국소 재발이나 원격전이의 빈도가 매우 높다. 외 과적 절제 후 평균 16-22개월 뒤에 20-53%의 환자에서 원격전이가 발생하는 것으로 알려져 있다.18.19 원격전이가 발생하는 부위는 폐, 연부조직, 뼈, 간 복막강, 부신 등이
다.8,18.19수술 후에 이렇게 재발이 빈번함에도 불구하고 현재
까지 효과적인 보조적 방사선 치료나 항암 화학 요법은 알 려진 바가 없다. 일부 후향적 연구에서 술후 방사선 조사가 국소 재발을 줄여준다는 보고도 있으나 효과가 없다는 보고 도 있어서 아직까지 정해진 보조적 치료법은 없는 상태이
다.6, 8, 20예후에 영향을 미치는 인자로는 종양의 크기가 가장
중요하며 그 외에도 신경섬유종증의 동반 여부, 완전한 종양 의 절제유무가 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 본 증례와 같이 췌장에 발생한 악성 말초신경초종양은 보고된 예가 극 히 적고 또한 이들에 대한 술후 보조적 치료 및 장기 추적 관 찰 결과 등이 보고된 바가 없어서 절제 후의 예후를 예측하 기는 어렵다. 그러나 현재까지 악성 말초신경초종양의 치료 는 외과적 절제에 전적으로 의존하고 있는 만큼 적극적인 절제가 필요할 것으로 생각되며 향후 효과적인 술후 보조적 치료법의 개발에 노력해야 할 것이다.
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Fiigg.. 44.. a) Tumor cells immunoreactive for S-100 and b) Vimentin
a) b)
11. Pederson MV, Hede A, Graem N.
A solitary malignant schwannoma mimicking a pancreatic pseudocyst. Acta Chir Scand 1982;148:697-698.
12. Hirose T, Maeda T, Furuya K, Kiyasu Y, Kawasaki H.
Malignant peripheral nerve sheath tumor of the pancreas with perineurial cell differentiation. Ultrastruct Pathol 1998; 22:227-231.
13. Titus AS, Pinckard NB, Cook WJ, Vicker SM.
Solitary malignant peripheral nearve sheath tumor of the pancreas.
Hepatogastroenterology 1999; 46:514-517.
14. Matsunou H, Shimoda T, Kakimoto S, Yamashita H, Ishikawa E, Mukai M.
Histopathologic and immunohistochemical study of malignant tumors of peripheral nerve sheath (malignant schwannoma).
Cancer 1985;56:2269-2279.
15. Wick MR, Swanson PE, Scheithauer BW, Manivel JC.
Malignant peripheral nerve sheath tumor: an immunohistochemical study of 62 cases. Am J Clin Path 1987;87:425– 433.
16. Johnson MD, Glick AD, Davis BW.
Immunohistochemical evaluation of Leu-7, myelin basic protein, S-100 protein, glial fibrillary acidic protein, and LN3 immunoreactivity in nerve sheath tumors and sarcomas. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:155–160.
17. Daimaru Y, Hashimoto H, Enjoji M.
Malignant peripheral nerve sheath tumor (malignant schwannoma): an immunohistochemical study of 29 cases. Am J Surg Path 1985; 9:434–444.
18. Ramanathan RC, Thomas JM.
Malignant peripheral nerve sheath tumours associated with von Recklinghausen's neurofibromatosis. Eur J Surg Oncol 1999;25:190-193.
19. Baehring JM, Betensky RA, Batchelor TT.
Malignant peripheral nerve sheath tumor: the clinical spectrum and outcome of treatment.
Neurology 2003;61:696-698.
20. Ferner RE, Gutmann DH.
