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통신저자：김 정 한
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오구 돌기 및 동반된 견봉 골절에 대한 치료
- 증례 보고-
최장석ㆍ김정한ㆍ곽희철ㆍ김상우
인제대학교 의과대학 부산백병원 정형외과학교실Concomitant Fracture of the Coracoid Process and the Acromion
- A Case Report -
Jang-Seok Choi, M.D., Jung-Han Kim, M.D., Heui-Chul Gwak, M.D., and Sang-Woo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Busan, Korea
Fractures of the acromial process or the coracoid process of scapula are rare, and this is usually the result of direct trauma to the shoulder. This type of fracture is often neglected, but it can be detected by performing careful evaluation. We report here on an unusual case involving a fracture of the coracoid process along with concomitant acromial fracture.
Key Words: Acromial fracture, Coracoid fracture
오구 돌기와 견봉의 골절은 흔치 않은 견갑골 질환이
다2,3,5). 이는 대개 직접적인 외상에 의해 주로 발생한
다 2,5,7). 오구 골절은 모든 견갑골 골절의 1% 또는 모든
골절 중 0.1%에 미치지 못할 정도로 드물며 이와 동반된 견봉 골절은 더욱 드물어2,5), 오구 돌기 및 동반된 견봉의 골절은 현재까지 국내에서는 보고된 증례가 없었으며 국 외에서도 지금껏 단 2예 만이 보고되어지고 있다. 따라서 이러한 손상의 형태에 대한 정확한 이해가 부족하여 진단 과 치료가 어려운 것이 사실이다 . 저자들은 오구 돌기 및 동반된 견봉 골절에 대해서 흔치 않은 1예를 경험하였 기에 문헌과 함께 이를 보고하고자 한다.
증례 보고
38세 된 남자 환자로 좌측 견갑부에 부종과 동통이 있 어 본원 정형외과 외래로 내원하였다. 내원 6일 전 운전 자 교통사고로 증상이 발생하여 지역 병원에서 입원 가료
중에 정확한 진단을 받지 못하고 보존적 치료 시행하였으 나 증상 호전 없어 검사 및 치료 위해 내원 하였다. 과거 력상 특이 사항은 없었으며 이학적 검사상 좌측 견갑부에 동통을 동반한 부종이 있었으며 외부 창상은 없었다. 좌 측 견관절 운동은 동통으로 제한되었으며 발열음은 관찰 되지 않았다. 단순 방사선 검사상 좌측 견갑골의 견봉 근 위부 및 관절면을 침범하는 관절와의 골절 소견이 관찰되 었다(Fig. 1). 3차원 입체 전산화 단층 촬영에서 동일한 소견이 관찰되었다(Fig. 2).
수술은 beach chair를 이용하여 앙와위 자세로 시행 하였고 견봉 골절에 대해서는 견갑골 후방에서 견갑골의 골극에서 견봉에 이르는 부위까지 5 cm 정도의 피부 절 개를 통해 승모근의 일부를 박리하고 골절 부위에 도달하 였고 재건 금속판을 이용한 내고정을 시행하였으며, 내 고정 시행후 오구 돌기의 간접적 정복의 소견이 보이지 않아, 오구 돌기 근위부 골절에 대해서는 최소 절개창을
Fig. 1. (A) Shoulder true AP shows a fracture of proximal portion of coracoid process, and (B) lateral view shows fracture of proximal acromion and minimally displaced fracture of glenoid involving articular surface. (C) Preoperative axillary lateral view shows a combined fracture of acromion.
Fig. 2. (A) Anterior view of 3D-CT image shows the fracture of proximal portion of coracoid process. (B) Posterior view of 3D-CT image shows the fracture of base of acromion.
이용해 오구 돌기의 근위부를 촉지하여 도수 정복이후 유 관나사를 이용한 내고정술을 시행하여 분리된 2개의 요 소를 모두 수술적으로 고정하였다.
수술 후 재활 치료는 술 후 3주까지 팔걸이를 이용하여 고정하였으며, 술 후 3일부터 시계추 운동을 시작하였으 며, 견관절의 강직을 방지하기 위해 3주 이내에 수동적 운동과 보조적인 능동운동을 시작하였다. 술후 3개월째 추시 관찰 단순 방사선 검사 및 관절 운동 범위에 대한 이학적 검사상 방사선학적 골유합 소견과 함께 관절 운동 및 기능의 회복을 얻었으며(Fig. 3), 이후 동시에 근력 강화 운동을 시작하였다.
고 찰
견갑골의 오구 돌기 골절은 흔치 않은 손상으로 이는 단독 또는 동반된 손상을 가진다1). 이러한 골절들은 대개 직접적인 손상 또는 이두박근의 폭발적인 수축에 의해 발 생된다2,4). 또한 견봉 쇄골 분리, 쇄골 골절, 상 견갑골 골절, 견봉 골절, 견갑골 골극 골절, 견갑부 탈골, 회전근 개 손상 또는 관절와 골절 등과 같은 다양한 동반된 손상 을 가질 수 있다2,5). 이 중 견봉 골절과 동반된 경우는 매우 희귀하며 이는 상부 견갑 현수 복합체 요소의 이중 분리 중 한 가지 형태로 알려져 있다3,4). 저자들의 증례에 있어서도 오구 돌기 골절 뿐만 아니라 관절와의 침범과 함께 견봉 골절이 동반되었다.
상부 견갑 현수 복합체(SSSC, Superior Shoulder Suspensory Complex)은 두 가지 지주골 사이에 존재하 는 골 및 연부 조직으로 구성되는 구조물로4), 상부 지주 골과 하부 지주골로 구성되어지며 상부 지주골은 쇄골의 중간부이며 하부 지주골은 견갑골의 체부와 극돌기부로 구성되어 있다3,4). 이러한 상부 견갑 현수 복합체는 쇄골 -견봉 쇄골 관절-견봉 지주골, 쇄골-쇄골 오구 인대- 오구돌기 연결, 세 돌기-견갑체부 접합(clavicular-AC joint-acromial strut, clavicular-CC ligamentous- coracoid linkage, three process-scapular body) 등 의 세 가지 단위로 분류 된다(Fig. 4)3). 이들 각각의 요소 는 하나의 복합체를 형성하여 견갑부의 안정성에 중요한 역할을 각각 가지고 있고 근, 건 및 인대 구조물에 대해서 부착 부위를 제공하며, 제한적이지만 오구-쇄골 인대
Fig. 3. Radiographs made 3 months after open reduction and internal fixation demomstrates healing of the tractures.
Fig. 4. The three struts shoulder suspespensory complex is composed of (A) the acromio-clavicular joint-acromial strut, (B) the clavicular-coracoclavicular ligamentous-coracoid linkage and (C) the three- process-scapular body junction.
와 견봉-쇄골 관절의 중요한 운동을 제공하고, 상지와 체간 사이의 안정성을 유지하게 한다3,5). Goss 등3)은 SSSC (Superior Shoulder Suspensory Complex) 모델 을 이용하여 견갑부 불안정성을 규정하였고 상부 견갑 현 수 복합체 고리의 단일 분리는 안정적인 손상이라 하였으 며 2개 이상의 분리는 불안정성을 초래한다 하였다4). 따 라서 상부 견갑 현수 복합체 요소의 단일 분리는 해부학 적으로 안정하여 보존적 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있 으나 상부 견갑 현수 복합체의 2개 이상의 분리는 보존적 치유시 회복기간이 길고 불유합, 부정 유합으로 인한 후 유증을 남길 수 있어 수술적 치료가 권장된다3). 이중 분리의 형태는 2개의 골-연부 조직 고리 골절, 2개의 고리 인대 파열, 양 지주골의 골절 또는 고리 분리 를 동반한 지주골의 골절 등으로 다양하게 나타난다. 특
히 관절와, 견봉, 오구 돌기는 모두 상부 견갑 현수 복합 체의 구성 요소이므로, 오구 돌기 골절이나 견봉 골절이 있을 경우 상부 견갑 현수 복합체의 이중 분리를 고려해 야 한다3). 이러한 오구 돌기 골절은 모든 골절의 0.1%에 불과하고 견봉 골절을 동반한 경우는 더욱 드물다5). 본 연구의 증례에 있어서도 심한 외상에 의해 전방 견관절을 가격 당한 손상이었으며 손상의 형태에 있어서도 견봉 골 절과 오구 돌기 골절이 있었다.
Ogawa 등9)은 오구 돌기 골절을 오구-쇄골 인대 부착 부위를 기준으로 하여 전방에 있는 것을 제 1형, 후방에 있는 것을 제 2형으로 나누며, 그 중 제 1형이 가장 흔하 고 불안정하며 관혈적 정복 및 내고정술이 필요하다. 상 당한 전위를 보이는 견봉 골절은 견봉 외의 상부 견갑 현 수 복합체 요소의 분리로 인한 불안정성에 기인하여 발생
오구 돌기와 동반된 비전위 견봉 골절에 있어서 오구 돌 기에 대해서 나사못을 이용한 관혈적 정복 및 내고정술을 시행한 증례를 소개하였으며 Lim 등5)은 전위된 오구 돌 기 및 동반된 견봉 골절에 대해 견봉 골절은 장력대 강선 을 이용한 관혈적 정복 및 내고정을 시행하였으며 오구 돌기에 대해서는 지연 나사를 이용한 내고정을 시행하여 좋은 결과를 보였다. 뿐만 아니라 Lecoq 등7) 회전근개 주위의 전위된 오구 돌기 및 견봉 골절은 회전근개 사이 의 감입의 위험을 줄이기 위해 관혈적 정복 및 내고정술 을 시행해야 한다고 하였다. 상부 견갑 현수 복합체의 이 중 분리에 있어서 Goss 등3)은 한 쪽 단위의 고정, 즉 견 봉 골절의 내고정만으로 만족할만한 결과를 얻는다고 하 였으나 Russo 등10)에 의하면 오구 돌기 및 관절와의 골 절에 있어서 부정 유합은 해부학적 상관 관계의 변형을 초래하여 오구 돌기하 감입을 초래할 수 있다고 하였다.
이에 저자들은 본 증례에 있어서 견봉의 단독 고정술에 비하여 수술시간이 길어지고 창상이 다소 커지는 단점은 있겠으나 오구 돌기의 부정 유합으로 인한 추후 발생 가 능한 오구 돌기하 감입을 막기위해 오구 돌기도 유관 나 사를 이용하여 고정하였다.
현재 환자는 술 후 6개월까지 추시 관찰 중이며, 최종 추시시 견갑부 동통은 없었으며, 관절 운동은 제한 없이 가능하였으며 무거운 물건을 드는 등의 작업에 불편해 하 지 않을 정도로 호전된 상태였다. 결론적으로 견갑부의 오구 돌기 및 동반된 견봉 골절은 매우 드문 증례로 응급 실에서 수상 당시 전후방 단순 방사선 영상에서 미리 발
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= 국문초록=
견갑골의 견봉 또는 오구 돌기 골절은 드물며, 그 중 두 개가 동시에 골절되는 경우는 매우 드물며, 대개 견갑부 의 직접 외상에 의해 발생한다. 이러한 골절은 간과하기 쉬우며 주의깊은 검사를 통해 발견되어 질 수 있다.
저자들은 수상 당시 단순 방사선 사진에서 미리 발견하기 어려운 견봉 골절을 동반한 견갑골의 오구 돌기 골절을 가진 흔치 않은 증례를 문헌과 함께 보고하는 바이다.
