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목 적 : 요추관 협착증으로 후외방 유합술을 시행하는 환자에게 표준화된 의료지침(critical pathway, CP)을 개발하여 의료의 질 향상과 비용 효과 를 달성할 수 있는지를 확인해 보고자 하였다.
대상 및 방법 : 척추 유합술을 받은 25명의 환자를 대조군으로, 척추 유합술 환자 중 CP를 적용한 25명의 환자를 실험군으로 하였다. Oswestry dis- ability index를 사용하여 환자의 신체기능 상태를, quality patient care scale을 사용하여 환자의 만족도를 조사하였으며, 재원일수와 진료비를 두 군 간에 비교하였다.
결 과 : 신체기능 상태는 Oswestry disability index로 측정한 결과, 실험군과 대조군 사이에 통계적인 유의한 차이는 없었다. 환자의 만족도는 실험 군이 일반 간호에 대해서는 대조군과 비교해서 차이가 없었으나 척추 유합술과 관련된 특수 간호에 대한 환자의 만족도는 실험군에서 통계적으로 유의한 향상을 보였다. CP를 적용한 실험군의 재원일수와 진료비가 대조군보다 다소 감소되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 투약 과 처치료에 있어서는 실험군이 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
결 론 :CP의 적용으로 의료의 질을 높이고 환자의 비용 부담을 줄이는 효과를 얻을 수 있었다.
색인 단어 : 요추관 협착증, 후외방 유합술, Critical pathway
392
요추 후외방 유합술을 시행한 척추관 협착증 환자의 Critical Pathway 적용 효과
박혜옥∙조규정*∙김려섭∙고석면∙김재철∙옥찬명
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
특정 사례 집단에 대해 한정된 시간 내에 의료팀이 협조하여 환자에게 행해지는 여러 가지 치료 효과를 향상시키는데 초점을 둔 건강 관리 전달 체계를 사례 관리라 하는데, 이는 의료비 상 승과 의료 수요자 증가에 따라 의료 기관이 비용 효과적인 환자 관리 방법을 모색하는 일환으로 발전되었다. 임상 표준 지침이 라고도 불리는 critical pathway (이하 CP)는 이러한 사례 관 리의 한 방법으로서 환자에게 행해지는 모든 진료 활동을 일일 단위로 표준화시킨 환자 관리 지침으로, 의사와 간호사를 포함 한 의료팀이 협의하여 임상 경과와 활동을 챠트화하고 실행 평 가하는 시스템이다.
CP를 이용한 사례 관리는 크게, (1) 의료와 간호의 질 향상, (2) 비용 효과를 도모하는 효율성(재원 일수 및 비용 감소) 제 고, (3) 의료진간의 협동과 지속적 의료 및 의료진 직무 만족도 향상의 세 가지 목표를 가지고 있으며, 궁극적으로 환자 만족도 의 향상도 CP의 성취 목표에 포함되고 있다.
본 연구에서 척추 유합술 환자를 위한 CP 개발을 시도한 이
유는 척추관 협착증으로 수술을 요하는 환자가 증가 추세에 있 고, 특히 노인 환자에게 많은 퇴행성 협착증 치료에 유합술이 널리, 그리고 빠르게 자리잡고 있기 때문이다. 척추 유합술은 척 추 질환을 치료하는 보편화된 수술 방법으로 비교적 회복 과정 이 예견 가능하여 표준화된 사례 관리가 가능하다. 일반적으로 입원 기간이 긴 편으로 CP 개발과 적용으로 입원 기간을 단축 시킬 수 있으며 환자가 주로 노인들로 집중적인 교육을 통해 수 술 후 회복을 촉진시키고 신체 기능 상태를 향상시키는 효과를 기대할 수 있다.
따라서 본 연구의 목적은 척추관 협착증으로 요추 후외방 유 합술을 받는 환자의 표준화된 의료 지침을 개발하고 이를 환자 에게 적용하여 신체 기능 상태, 입원 기간 동안 환자의 만족도, 재원 일수와 진료비에 차이가 있는지 분석함으로써 CP의 유효 성을 조사하는데 있다.
연구 대상 및 방법
실험군의 대상자는 25명으로 1999년 12월부터 2000년 4월까 지 본원에서 요추 후외방 유합술을 시행 받은 환자로 요추관 협 착증 환자 중 척추 수술의 기왕력이 없고 기타 다른 증상이 없 는 환자로 선정하였다. 대조군의 대상자 역시 25명으로 성별, 나이, 증상 발현 기간, 신체 기능 상태 면에서 실험군과 동질한 392
392 통신저자 : 조 규 정
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 032-890-3661∙FAX: 032-890-3047 E-mail: [email protected]
*본 논문은 2001년 제 45차 대한 정형외과학회 추계 학술대회에서 발표되었음.
환자로 CP 시행 전 1999년 5월에서 9월까지 동일한 수술을 받 고 퇴원한 환자로 선정하였다. 두 집단 모두 대상자를 여성으로 하였으며, 평균 나이는 실험군이 59.2세, 대조군이 60.4세이었다.
증상 발현 기간은 실험군이 6.6년, 대조군이 5.1년으로 실험군이 길었으나 통계상 유의한 차이는 없었다. 유합 범위는 실험군에 서 1분절이 13명, 2분절이 10명, 3분절이 2명이었으며, 대조군 에서 1분절이 9명, 2분절이 12명, 3분절이 4명으로 대부분 한 개 혹은 두 개의 분절에서 유합술을 시행하였다. 실험군과 대조 군 모두를 수술 후 합병증이 없는 환자 중에서 선정하였다.
CP 개발은 통합적인 환자 관리 체계에 초점을 두어 만들었으 며 예비 CP 작성, 전문가 집단에 의한 타당성 조사, 사전 교육 및 적용을 거쳐 완성하였다3,4). CP의 구성은 측정 및 관찰, 식 이, 투약, 검사, 처치, 배액, 교육, 활동, 평가의 8개 영역으로 결 정하였고 시간 축은 수술 1일전 입원에서 수술 6일 이후를 퇴원 시점으로 하였다. 이렇게 작성한 예비 CP 항목의 적절성 여부
를 검증하기 위해 타 병원 정형외과 전문의 3인과 수간호사 2인 에게 의뢰하여 내용을 수정하였다. 최종적으로 수정한 CP를 임 상에서 적용하기 위해 의사의 지시 내용을 일원화하고 그 표준 화된 내용을 의료진에게 교육하였으며, 병원 전산 처방 시스템 과 관련된 항목은 세트 처방으로 입력하여 담당 전공의가 바뀌어 도 환자에게 동일하게 적용될 수 있도록 준비하였다(Table 1).
실험군 개개 환자에게 CP를 적용하는 준비로서 환자가 수술 1일 전에 입원할 수 있도록 수술 전 기본 검사를 외래에서 완료 하였다. 환자가 입원하면 환자를 위한 수술 전, 수술 후 안내서 를 사용하여 진료 일정에 대한 전체적인 개요를 설명하고 환자 가 치료 과정에 능동적으로 참여하도록 이끌었다. 의사의 처방 내용은 특이 사항이 없는 한 세트 처방대로 적용되었다. 수술 후 5일 시점에 항생제 투여가 끝나고 6일 이후 퇴원이 가능함을 환자에게 알려준 후 퇴원하면 CP 적용은 끝나게 되었다. 그러 나 일부 환자는 통증, 활동 정도, 퇴원 후 자신을 돌봐 줄 여건
수술 전 1일 수술당일:수술 전 수술당일:수술 후 수술 후 1일
1. 측정및관찰 V/S q 8 hr V/S q 8 hr V/S q 4 hr V/S q 4 hr
통증관찰(back, leg) Op* wound oozing 여부 Op wound oozing 여부
자신문제에대한이해정도 Pain of Op wound, Pain of Op wound,
Leg sensory, motor, circulation Leg (SMC)
2. 식이 NRD�→MNNPO� NPO� NPO→SOW‖ 연식→상식
3. 투약 5% D/S 1,000 mL H/S 1,000 mL 5% D/S 1,000 mL with 5% D/S 1,000 mL with Dicknol 90 mg IM prn Cetrazole 2G IV Traumeel 2A IV Traumeel 2A IV Dulcolax sup. 2Tb Pre-medication Cetrazole 2 g q 12 hr Cetrazole 2 g q 12 hr
Netromycin 150 mg in NS q 12 hr Netromycin 150 mg in Bisolvon 4 mg q 12 hr NS q 12 hr
Curan 100 mg q 12 hr Bisolvon 4 mg q 12 hr
prn meds Curan 100 mg q 12 hr
prn meds 4. 검사및 검사예약 OP site clip marking L-spine AP×2 CBC & Diff Count at OR¶ CBC
LS spine AP L-spine Lat×3 Electrolytes at OR & ward at 9 pm Electrolyte 수술 전검사확인 (portable at OR) ABGA prn) Chest AP for old age Admission panel 5. 처치 Skin preparation Foley catheter Cold humidification Bladder training
Brace adjustment insertion at OR PCA (IV Baxter) Cold humidification
Inspirometer 연습 Op: PLF** Mobility exercise Ankle pumping
Blood Preparation Hemo-vac×2 (positioning) exercise
6. 배액 Foley cath, drainage Foley cath. drainage
Hemo-vac drainage Hemo-vac 양 관찰
7. 교육 병실 및 수술 일정 안내 Deep breathing & active coughing Deep breathing &
수술 동의서 수술 전 교육 수술 후 자세 (supine, log-roll turning active coughing
운동, 보조기 착용 안내 technique) Bladder training 교육
가능하면 목욕 Hemo-vac 관리 Ankle pumping exercise
8. 활동 BR�� BR BR with supine position Semi-Fowlers’position
BR/Log-rolling
9. 평가 Stable V/S Stable V/S Stable V/S
수술 전 검사: WNL�� OP wound bleeding (-) SMC (+) Clean wound
병실 & 수술 안내 이해 SMC (+) I/O balance (+) I/O balance (+) Coughing
수술 전 교육 이해 S-alb<3.0, albumin 20% Gas passing (+) &
협의 진료 해결 Effective breathing pattern Bowel sound (+)
Coughing Table 1-1.Critical Pathway Posterolateral Fusion for Lumbar Spinal Stenosis
*Op: operation, �NRD: normal regular diet, �MNNPO: mid-night NPO, �NPO:nothing per os. ‖SOW: sips of water, ¶OR: operating room, **PLF: postero- lateral fusion, ��BR: bed rest, ��WNL: within normal limit.
등에 따라 CP 적용 완료 시점보다 더 길게 입원하는 경우가 발 생하였다.
이상과 같이 CP를 적용한 실험군과 적용하지 않은 대조군을 비교하기 위해 환자의 신체 기능 상태를 Oswestry disability index로 조사하였고 환자의 만족도, 재원 일수 및 진료비를 조 사하였다. Oswestry disability index2)는 통증의 정도, 개인 위 생에 대한 자신 돌보기, 물건 들기, 걷기, 앉아 있기, 서 있기, 수면, 성생활, 사회생활, 여행의 10개 항목 중 성생활, 여행 항 목은 국내 환자에게 적용하기 곤란하여 제외하였다. 각 항목에 는 6개의 다른 정도의 일상 생활의 장애가 기술되어 환자가 자 신에게 알맞은 설명을 선택하도록 하였으며, 0에서 5까지 점수 를 주고 이를 합하여 백분율로 표시하였다. 수술 전 및 퇴원 시 에 조사하였다. 입원 기간에 받은 의료에 대한 환자의 만족도는 quality patient care scale9)을 사용하여 조사하였다. 이 도구는
0에서 4까지 5점 척도 문항으로 구성되었으며 현실적으로 적절 하지 않은 2문항을 제외한 나머지 37문항에 대한 환자의 만족 정도를 질문하였다. 재원 일수는 의무 기록을 통해 입원일에서 퇴원일까지의 재원 일수와 수술 후 재원 일수를 산출하여 두 군 을 비교하였다. 진료비 산정은 우리 나라의 의료 수가가 행위별 수가 체계로 되어 있기 때문에 환자 측면의 진료비 부담 감소를 사례 관리의 목표로 정하는 것이 합리적이라고 판단하여 상급 병실 차액, 지정 진료비 등 CP 적용과 관련 없는 항목은 비교 에서 제외하였다. 또한 척추 병변에 따라 차이가 나는 유합술의 재료비, 수술비는 CP 세부 항목의 실시와는 별도이므로 진료비 비교에서 제외하였다.
실험군과 대조군의 동질성 검정에서 나이와 증상 발현 기간은 t-test로, CP 적용의 실험 처치 효과를 조사한 변수는 연속 변 수로서 신체 기능 상태, 의료의 질, 환자 만족도, 재원 일수 및
수술 후 2일 수술 후 3일 수술 후 4일 수술 후 5일 수술 후 6일
1. 측정및관찰 V/S q 8 hr V/S q 8 hr V/S q 8 hr V/S q 8 hr V/S q 8 hr
Pain of OP wound, Op wound 상태 퇴원기준에 의거 사정
Leg (SMC) Pain of OP wound, Op wound 상태
Leg (SMC)
2. 식이 상식 상식 상식 상식 상식
3. 투약 5% D/S 1,000 with 5% D/S 1,000 with 5% D/S 1,000 with 5% D/S 1,000 with Somalgen 1T tid traumeel 2A IV traumeel 2A IV traumeel 2A IV traumeel 2A IV Combizyme 1T tid Cetrazole 2 g q 12 hr Cetrazole 2 g q 12 hr Cetrazole 2 g q 12 hr Cetrazole 2 g q 12 hr Rinlaxer 1T tid Netromycin 150 mg Netromycin 150 mg Netromycin 150 mg Netromycin 150 mg Prepulsid 1T tid
in NS q 12 hr in NS q 12 hr in NS q 12 hr in NS q 12 hr prn) Tridol 1A IM prn) Tridol 1A IM prn) Tridol 1A IM prn) Tridol 1A IM
4. 검사 CBC CBC
Electrolyte
5. 처치 Bladder training Simple dressing PCA 제거 Simple dressing Brace 착용
Ankle pumping Brace 착용 Brace 착용 Brace 착용 Stitch-out at 외래
exercise Ankle pumping POD #14
Both leg exercise exercise Both leg exercise
6. 배액 Hemo-vac 양 관찰 Hemo-vac 양 관찰
Drain<100 mL: 제거 Foley cath. 제거
7. 교육 Deep breathing & (퇴원 교육 시작) Home exercise, 퇴원과정 퇴원: 수술 6-7일
active coughing activities of daily 외래방문 및 검사에 외래방문: 퇴원 후 5일
living 교육 대한 교육 Stitch-out
보조기 착용 기간 및 3-4주간: Walking
운동 교육 exercise
8. 활동 Semi-Fowler’s & Ward ambulation Ward ambulation Ward ambulation Ward ambulation sitting position with brace with brace with brace with brace Ankle pumping
exercise Both leg exercise
9. 평가 Stable V/S Stable V/S Stable V/S Stable V/S 퇴원 절차 숙지
Infection sign (-) SMC (+) Brace 착용 상태, 피부 Infection sign (-) 외래 방문 및 검사에 Wound discharge (-) Infection sign (-) 상태, 배변 상태 확인 Wound discharge (-) 대한 이해 Albumin check Wound discharge (-) 활동량 증가 및 활동에 Pain (-) 퇴원약 복용에 대한
Pain evaluation Brace 착용 상태 따른 통증 증가 여부 활동량 증가 (+) 이해
Self-voiding 확인 응급시 병원 연락이나
방문 숙지 Table 1-2.Critical Pathway Posterolateral Fusion for Lumbar Spinal Stenosis
진료비는 unpaired t-test로 분석하였다. 분석 결과의 유의 수준 은 p<0.05로 채택하였다.
결 과
환자의 신체 기능 상태를 측정한 Oswestry disability index 는 수술 전에 대조군은 평균 53.06±16.38점, 실험군은 58.20±
12.94점으로서 실험군이 약간 높은 점수를 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었고, 퇴원 시점에서는 대조군이 47.04±10.38 점, 실험군이 45.49±8.47점으로 나타났는데 역시 유의한 차이는 없었다. 수술 후 1년이 경과한 시점에서의 신체 기능 상태는 대 조군이 9.98점, 실험군이 10.0점으로 나타나 차이는 없었다. 또 한 CP 적용이 환자의 임상 결과에 미치는 효과 측면으로 수술 전후의 Oswestry disability index 감소를 비교하면 실험군은 12.71±14.56점, 대조군은 6.02±19.63점으로 실험군의 신체 기 능 상태 회복 점수가 높으나 그 차이가 통계학적으로 유의하지 는 않았다(Table 2). 또한 실험군과 대조군 모두에서 후유증이 나 합병증은 발생하지 않았다.
환자의 만족도는 quality patient care scale에서 정신 사회학 적, 신체적, 일반적 간호, 의사 소통, 전문적 간호 등 요인별 점 수와 전체 점수로 나누어 두 군을 비교하였다. 특히 전문적 간 호에서는 척추 유합술에 관한 특수한 항목을 세분하여 추가로 적용하였다. 전체 점수는 실험군이 평균 112.60±27.64점, 대조 군이 104.38±23.31점으로서 실험군의 점수가 약간 높았으나 유 의하지는 않았으며 일반적 간호에서도 차이가 없었다. 그러나 척추 유합술과 관련된 간호에 대한 환자의 만족도 결과는 실험 군이 대조군에 비해 유의한 차이를 보였다. ‘수술 후 복용할 약,
자세 유지, 보조기 착용 등에 대해 설명들은 것에 만족한다’의 점수는 실험군 3.50±0.69점, 대조군 3.00±0.93점으로 실험군의 만족도가 높았으며(p=0.047), ‘퇴원 후 요양할 동안 일상 활동 의 변화와 운동에 대해 간호사가 설명해 주었다’의 점수는 실험 군 3.30±0.92점, 대조군 2.54±1.28점으로 유의한 차이를 보였 다(p=0.028)(Table 3).
환자의 재원 일수는 전체 입원 기간(입원일-퇴원일)과 수술 후 1일에서 퇴원 일까지로 조사하였다. 총 재원 일수는 실험군 이 평균 11.80±3.33일, 대조군이 12.76±4.15일, 수술 후 재원 일수는 실험군이 평균 9.6±2.87일, 대조군이 10.04±3.55일로 실험군이 적었으나 유의한 감소는 아니었다(Table 4).
진료비에 있어서는 CP 적용 시기에 발생한 의료보험 수가 변 동을 대조군 진료비에 반영하여 실험군과 비교하였다. 총 진료 비는 실험군이 평균 1554.63±268.91천원, 대조군이 1721.70±
379.94천원으로 진료비가 감소하였으나 유의하지는 않았다. 항 목별 진료비를 보면 재원 기간과 마찬가지로 병실료는 두 군간 에 차이가 없었으며, 검사, 마취, 비급여 진료비도 차이가 없었 다. 반면에 투약료는 실험군이 480.83±48.57천원, 대조군이 553.42±121.29천원으로 유의한 감소가 있었으며(p=.011), 처 치료 역시 실험군이 99.25±40.70천원, 대조군이 182.91±82.70 천원으로 유의하게 감소하였다(p=.000)(Table 5).
고 찰
Critical pathway는 clinical pathway, Care Maps, care pathway 등으로 불리며2), 환자를 치료하는 일정 기간 동안 일 어날 수 있는 예측 가능한 모든 문제점들을 도식화하고 표준화 함으로써 담당하는 의료진이 바뀌더라도 효율적이고 일관성 있 는 의료를 제공하는 것을 말한다. 따라서 부적절한 처치와 투약 Characteristics Exp. Group Cont. Group
Mean±SD Mean±SD p
At preoperation 58.20±12.94 53.06±16.39 .224 At discharge 45.49±14.56 47.04±10.38 .566 Difference score 12.71±14.56 6.02±19.63 .177 Table 2.Oswestry disability index
Score of Satisfaction
Exp. Group Cont. Group Mean±SD Mean±SD p Total score 112.60±27.64 104.38±23.31 .298 Psychosocial nursing 21.70±5.27 21.13±4.63 .706 Physical nursing 26.55±7.96 24.25±5.91 .292 General care 20.85±5.29 19.63±5.04 .437 Communication 18.25±4.85 16.58±4.96 .268 Professional nursing 25.25±5.81 22.79±5.86 .172 Postoperation care 3.50±0.69 3.00±0.93 .047 Discharge care 3.30±0.92 2.54±1.28 .028 Table 3.Patient satisfaction by quality patient care scale
Characteristics Exp. Group Cont. Group Mean±SD Mean±SD p Total charge (1,000 ＼) 1,554.63±268.91 1,721.70±379.94 .091 Room 268.63±109.43 258.21±84.00 .713 Laboratory 294.25±172.8 270.96±125.02 .596 Medication 480.83±48.57 553.42±121.29 .011 Anesthesia 185.17±19.82 184.42±23.52 .905 Treatment 99.25±40.70 182.91±82.70 .000 Non-insurance 226.50±84.45 257.58±71.07 .175 Table 5.Medical charge
Characteristics Exp. Group Cont. Group Mean±SD Mean±SD p Length of stay (day) 11.80±3.33 12.76±4.15 .371 POD1-Discharge 9.60±2.87 10.04±3.55 .632 Table 4.Length of stay
의 사용을 줄이고 비용과 재원 일수를 감소시키며 의료의 질을 높일 수 있게 된다. Pearson 등6)은 CP 적용의 목적을 다음과 같이 정리하였다. 첫째, 치료의 방침이 불필요하게 변할 때 최선 의 치료를 선택한다. 둘째, 예상되는 입원 기간 동안 검사와 처 치의 사용을 표준화한다. 셋째, 치료 단계별로 소요되는 시간을 감소시키기 위해 각 단계의 상호관계를 조정한다. 넷째, 의료팀 개인별로 주어지는 역할을 전체적인 치료 관점에서 이해하도록 한다. 다섯째, 처치 단계별로 자료를 수집하는 방법을 제시하는 기본 틀을 제공한다. 여섯째, 의사와 간호사의 기록 부담을 경감 시킨다. 일곱째, 환자의 치료 방침을 환자와 가족에게 설명하고 교육하여 환자의 만족도를 향상시킨다.
시간의 한계를 두고 적절한 의료와 간호 내용으로 효율적인 환자 관리를 시도하는 CP 적용은 의료비용을 경감시키는데 중 점을 두므로 자칫 환자가 아직 퇴원할 상태가 되지 않았거나 혹 은 환자의 퇴원 의지와 상관없이 무리하게 퇴원시킬 가능성을 배제하기 어렵다고 보아 퇴원 시점에 실험군과 대조군의 신체 기능 상태가 다르지 않음을 확인하고자 하였다. Oswestry dis- ability index로 수술 전과 퇴원 시점에 신체 기능 상태를 측정 한 결과 두 군간에 차이는 없었다. 이는 환자 회복에 차질을 주 지 않으면서 CP를 효율적으로 적용하고자 한 연구의 의도를 확 인시켜 주었다.
CP를 적용하는 사례 관리는 의료의 질과 통합적인 간호 제공 을 목적으로 한다는 점에서 환자에게 실질적인 임상 결과의 향 상이 뒤따라야 할 것으로 기대된다. 수술을 필요로 하는 증상을 가진 환자의 신체 기능 상태가 수술후에 회복되었는지 수술 전 후의 Oswestry disability index를 비교한 결과, 실험군의 회복 점수가 대조군보다 높았으나 CP 적용에 의한 임상 결과의 향상 으로 해석하기에는 통계적인 유의성이 없었다.
환자의 만족도는 자체적으로 의료 서비스 전체에 대한 설문조 사를 실시하는 경우가 많으며 이런 경우 대부분 간호사의 친절 도와 설명에 대한 만족 정도의 여부를 조사하고 있다. 환자의 만족도 측정 도구는 단순한 설문조사에서부터 건강 전달 체계의 접근 방법, 제공된 의료 내용, 대상자 등에 따라 사용되는 것이 다양할 뿐 아니라 측정에 따른 타당도의 의문이 제기되고 있으 나, 질적 향상을 위해서는 수요자인 환자의 반응을 조사하는 것 이 중요하게 인식되고 있다. 특히 간호에 대한 환자의 반응은 입원 경험 전체에 대한 만족도 판단에 기여한다고 본다. 본 연 구에서는 CP 적용이 일반적 간호에 대한 환자의 만족도를 향상 시키지는 못했으나 척추 유합술과 관련된 특수 간호에 대한 만 족도는 실험군이 높은 것으로 나타났다. Raper 등7)은 간호사의 교육 및 지식 정도가 환자의 만족도에 영향을 준다고 보고하면 서 간호사의 태도, 기술적 측면보다는 환자의 문제를 해결하는 질적 향상이 의료의 질 지표인 환자의 만족도를 높일 것이라 하 였다. 따라서 CP 적용을 통해 의료진을 집중적으로 교육함으로 써 수준 높은 간호를 기대할 수 있다.
사례 관리, 특히 CP를 적용하여 효과를 보고자 하는 목적은
경영 개선으로서 재원 일수를 감소시켜 병상 가동률을 높이는 것이다. 외국에서는 Disability related group (이하 DRG) 적 용으로 CP를 적용시키거나 다른 형태의 사례 관리를 시행한 경 우에 재원 일수 감소와 의료비 감축이 목적이기 때문에 대부분 의 연구 결과가 효과적인 것으로 보고되었다1,5,8). 이는 완전 회 복이 되지 않은 상태에서 퇴원할 경우 간호 요양 시설 등으로 옮겨가서 자가 간호가 가능해질 때까지 요양을 돕는 기관이 있 기 때문에 가능했을 것으로 본다. 그러나 본 연구의 대상은 척 추 질환 이외 타 부위에도 퇴행성 질환을 앓는 노인이 많으며, 수술 후 요양 기간 동안 활동의 제한이 있으므로 입원 치료가 더 이상 필요하지 않게 된 시점이라도 퇴원을 불안해하고 오래 입원하기를 원하는 환자가 많았다.
Pearson 등5)이 슬관절 인공관절 치환술을 시행한 환자에 CP 를 적용한 결과 수술 후 합병증이나 재입원율의 차이 없이 평균 재원 일수가 평균 9일에서 7일로 감소하였으며, Choong 등1)이 대퇴골 경부 골절을 대상으로 연구한 결과 재원 일수가 평균 8 일에서 6.6일로 감소하였다. 본 연구에서는 CP를 적용한 실험군 의 재원 일수는 11.80일로서 대조군의 12.76일보다 조금 감소하 였으나 유의한 차이는 없었다. 다른 연구에 비해 차이가 뚜렷하 지 않은 원인을 분석하여 보면, 저자들은 퇴원 가능한 시기를 수술 후 6일 이후로 정했으나 환자 본인이나 가족이 퇴원을 원 하지 않는 경우에 무리하게 퇴원시키지는 않았다. 또한 대조군 의 조사 시기가 CP 개발 단계에서 적용 준비까지의 기간으로 재원 일수를 감소시키기 위한 목적이 이미 의료진에게 인식되기 시작한 시점으로 조기 퇴원이 일부 시행되고 있었기 때문이다.
한편 CP 적용으로 조기 퇴원을 유도할 경우 부작용도 발생하는 데 Tsahakis 등8)은 척추 유합술 환자에게 CP를 적용하여 재원 일수를 4.7±1.7일에서 2.9±1.0일로 급격하게 감소시켰으나 CP 가 적용된 환자들은 자신들이 받은 의료와 재원 일수에 대해 불 만족한 것으로 보고하였다.
우리 나라의 의료보험 수가 체계는 DRG 적용 상병 외에는 행위별 수가 체계로 되어 있기 때문에 의료 행위와 관련된 경비 를 감축하는 것이 병원 경영 개선에 직접적인 영향을 준다고 보 기 어렵고 병원 입장에서의 비용 효과를 연구자 개인이 정확하 게 분석하는 것이 현실적으로 가능하지 않으므로 환자 입장의 진료비 부담 감소를 사례 관리의 목표로 보았다. 연구 결과에서 지정 진료비 부분과 수술 관련 비용을 제외한 전체 입원 진료비 의 평균은 실험군이 대조군보다 감소하였는데 통계적인 의미는 없었다. 진료비의 항목 중 병실료는 두 군간에 차이를 보이지 않았으나 투약료와 처치료에서는 유의한 감소를 보였다. 이는 CP의 표준화된 지침으로 불필요한 처치나 투약을 줄였기 때문 으로 분석된다.
결 론
요추 후외방 유합술에 적용한 Critical pathway는 의료의 질
향상과 비용 효과의 목적을 달성하는데 유효하였다. 계획적이고 일관성 있는 표준화된 의료 지침과 통합적인 의료 제공은 환자 의 만족도를 향상시킬 수 있는 관리 방법으로 판단된다. 비록 본 연구를 통해 많은 항목에서 통계적으로 유의한 결과를 얻지 는 못하였지만 Critical pathway 적용이 정착될수록 효과가 증 대될 것으로 추정된다.
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Purpose :This study was conducted to identify the effects of the critical pathway (CP) on the quality of medical care, and to deter- mine means of reducing costs for lumbar posterolateral fusion in patient with lumbar spinal stenosis.
Materials and Methods :The subjects were 25 control patients with lumbar posterolateral fusion, and 25 experimental patients with application of CP. We compared the patients’functional status using the Oswestry disability index, patients’satisfaction by quality patient care scale, the length of hospitalization and the medical charges between the two groups.
Results : Differences between the Oswestry disability index of the experimental and control groups were not significant. No differ- ences were found between two groups regarding general care, but the experimental group was more satisfied with specific care related to spinal fusion. The mean length of stay of the experimental group was shorter than that of the control group, and the charge of medication and treatment of the experimental group was lower than that of the control group.
Conclusion :Critical pathway improves the quality of care and reduces medical charges.
Key Words : Lumbar spinal stenosis, Posterolateral fusion, Critical pathway
Effect of Critical Pathway of Lumbar Posterolateral Fusion in Spinal Stenosis
Hae Ok Park, RN., Kyu Jung Cho, M.D.*, Rye Sup Kim, M.D., Suk Myun Ko, M.D., Jae Cheol Kim, M.D., and Chan-Myung Ock, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Inha University Hospital, College of Medicine, Incheon, Korea
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